Кровотечение язв желудка у детей

Желудочно-кишечные кровотечения требуют проведения экстренных врачебных мероприятий, поскольку, будучи даже небольшими, они могут быстро привести больного к смерти. Причины: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, разрыв варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка при портальной гипертензии (цирроз печени, тромбофлебитическая селезенка), эрозивный гастрит, ожог слизистой оболочки желудка при случайном проглатывании едких щелочей и концентрированных кислот, язвенные поражения тонкой и толстой кишок, брюшной тиф, дизентерия, язвенный колит, терминальный илеит, кишечная инвагинация, кровоточащий дивертикул Меккеля, трещины заднего прохода. Желудочно-кишечные кровотечения могут появляться при различных заболеваниях крови (гемофилия, геморрагический васкулит, болезнь Верльгофа, лейкозы, апластические анемии и др.).

Симптомы. Основной признак данного состояния — кровавая рвота или кровавый стул. Нередко они сочетаются. При постановке диагноза желудочно-кишечного кровотечения необходимо исключить заболевания, при которых возможно попадание крови в желудочно-кишечный тракт из других органов (верхние дыхательные пути, легкие и др.). При кровавой рвоте кровь густая, темного цвета или имеет вид кофейной гущи со сгустками. Иногда в ней содержатся остатки непереваренной пищи. Через 8—10 ч появляется «черный» стул. Во всех случаях желудочно-кишечного кровотечения необходим контроль за артериальным давлением и содержанием гемоглобина в крови.

Обильное кровотечение сопровождается жаждой, сухостью слизистых оболочек полости рта, быстро прогрессирующей слабостью с головокружением, а иногда и потерей сознания. Кожа при этом становится бледной, покрывается холодным потом, холодеют конечности. Больной или возбужден, или находится в прострации. Заостряются черты лица. Иногда появляются зевота, тошнота и повторные рвоты. Пульс учащается, слабого наполнения, затем становится нитевидным. Артериальное давление снижается, дыхание учащается.

Помимо указанных общих признаков, в зависимости от причин кровотечения отмечаются те или иные специфические симптомы Так, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается болевой синдром с определенной локализацией и типичным суточным сезонным ритмом при соответствующем анамнезе. Кровотечение может быть как при обострении заболевания, так и в период ремиссии. Обильные кровотечения наблюдаются у 5-12% детей с язвенной болезнью.

При портальной гипертензии вследствие цирроза печени отмечаются длительный «печеночный» анамнез, истощение больного, увеличение печени и селезенки, выраженный рисунок коллатеральных подкожных вен, сосудистые звездочки на коже, реже асцит и перемежающаяся желтуха. Функциональное состояние печени резко нарушено. При рентгенологическом исследовании пищевода с контрастной массой обнаруживаются варикозно расширенные вены, которые могут служить причиной обильной, иногда фонтаном, кровавой рвоты.

При тромбофлебитической селезенке отмечается быстрое, иногда с болевым синдромом увеличение селезенки, с таким же быстрым уменьшением ее после кровотечения; рецидивирующие носовые кровотечения и волнообразные увеличения селезенки с повышением температуры в анамнезе. Нередко наблюдается сочетанное увеличение селезенки и печени.

При эрозивном гастрите и ожоге слизистой оболочки желудка едкими щелочами и концентрированными кислотами — болевые ощущения по ходу пищевода, в подложечной области, гастритический анамнез или следы ожогов этими веществами на слизистой оболочке полости рта. В случае проглатывания щелочей и кислот может наблюдаться шок.

Инвагинация кишечника имеет типичную клиническую картину острого живота.

Кровотечения из желудка и кишечника в случаях геморрагического диатеза сочетаются с другими клиническими симптомами этих заболеваний: кожными кровоизлияниями, изменениями свертываемости крови, длительности кровотечения, ретракции кровяного сгустка, изменениями количества и качества тромбоцитов и др. Другие заболевания, сопровождающиеся желудочно-кишечными кровотечениями (неспецифический язвенный колит, брюшной тиф, дизентерия), имеют хорошо знакомую врачам клиническую симптоматологию. При кровотечениях из желудка часто отмечается кровавая рвота; из верхних отделов кишечника, в том числе из двенадцатиперстной кишки,- черный дегтеобразный стул; из нижних отделов кишечника — стул, содержащий мало измененную кровь.

Лечение. Во всех случаях кровотечения из желудочно-кишечного тракта показана госпитализация больного, так как даже небольшое кровотечение может перейти в профузное. Лучше госпитализировать детей в многопрофильную больницу, где наряду с терапевтическими, инфекционными и другими имеется детское хирургическое отделение.

Больному обеспечивают абсолютный покой. Осторожно производят транспортировку больного. Ребенок должен лежать на спине. На верхнюю половину живота кладут пузырь со льдом.

Проводят переливание одногруппной крови из расчета 10-15 мл на 1 кг массы (лучше переливать свежецитратную кровь или непосредственно от донора к реципиенту). При быстром снижении уровня гемоглобина до 70 г/л капельно переливают большие количества крови (до 250-400 мл). Внутривенно вводят 3-10 мл (в зависимости от возраста) 10% раствора хлорида натрия и 5-10 мл хлорида кальция.

Одновременно применяют большие дозы аскорбиновой кислоты, витаминов РР, К и др. Аскорбиновую кислоту вводят внутривенно или внутримышечно в виде 1% или 5% раствора аскорбината натрия до 100-300 мг в зависимости от возраста. Витамин РР назначают внутрь по 0,025-0,05 г 2-3 раза в день. Витамин К в первые дни кровотечения лучше вводить внутримышечно по 0,5-1 мл (1% раствор) в сутки в течение 3 дней.

Читайте также:  Можно ли есть ананас при язве желудка

При профузных кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка сразу же начинают капельно переливание одногруппной или 0 (I) группы крови или плазмы. Для сужения препортальных артериол и тем самым снижения давления в воротной вене капельно вводят 5-10 ед. питуитрина в 100 мл 5-10% раствора глюкозы. Можно также капельно вводить 6% раствор аминокапроновой кислоты (50-100 мл). При снижении артериального давления назначают 10% раствор кофеина, 1% раствор мезатона или 25% раствор кордиамина в возрастной дозировке.

При ожогах пищевода и ожогах желудка проводят энергичную противошоковую терапию. В случае ожога нашатырным спиртом или каустической содой промывают желудок 0,1% раствором соляной кислоты или теплой водой; уксусной эссенцией — кипяченой водой до исчезновения запаха уксуса; кислотами — 2-3% раствором двууглекислой соды через зонд, который предварительно смазывают растительным хорошо прокипяченным маслом.

В первые сутки после остановки кровотечения следует воздержаться от кормления ребенка — вводят внутривенно глюкозу в смеси с физиологическим раствором. Начиная со 2-х суток назначают диету Мейленграхта, состоящую из охлажденного молока, сливок, яиц, сливочного масла, хорошо протертых овощных пюре с тщательно измельченными и протертыми мясом или рыбой. Наряду с проводимыми мероприятиями осуществляют энергичную терапию основного заболевания.

При неэффективности терапевтических мероприятий и продолжении кровотечения необходима консультация хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении.

Женский журнал www.BlackPantera.ru: 
С. Шамсиев

Источник

Геморрагическая
болезнь новорожденного характеризует­ся
самопроизвольным продолжительным
кровотечением со сто­роны
желудочно-кишечного тракта, которое
появляется между 2-5 суток после рождения.
Заболевание связано с дефицитом
про­тромбина из-за недостаточности
или отсутствия витамина К, ко­торый
образуется в кишечнике при наличии
стабилизированной бактериальной флоры.
Наиболее частое клиническое проявление
заболевания — мелена новорожденного.
Причиной этих крово­течений чаше
всего служат эрозии слизистой оболочки
желудка и ДПК. Для клинической картины
характерны кровавые испражнения большим
количеством 3-4 раза в сутки.

Эзофагит. Наиболее
частой причиной эзофагита у новорожденных
и грудных детей бы­вает рефлюкс-эзофагит
из-за регургитации желудочно­го
содержимого. Он отмечается у детей с
ахалазией, укорочением пищевода, грыжами
пищеводного отверстия диафрагмы.
Началь­ным симптомом бывает рвота,
часто с примесью крови. Частое по­ступление
желудочного сока в пищевод вызывает
развитие в нем язв, являющихся источником
кровотечения.

Гастрит —
воспаление слизистой оболочки желудка.
У ново­рожденных описан идиопатический
язвенный гастрит, который быстро
прогрессирует и может закончиться
перфорацией стенки желудка. Наиболее
вероятными причинами возникновения
язвен­ного гастрита бывают стрессовые
поражения пищеварительного тракта
вследствие асфиксических или гипоксических
состояний новорожденного. Можно выделить
три механизма воз­никновения стрессовых
язв желудка и желудочно-кишечных
кровотечений у детей.

Во-первых,
любое гипоксическое состояние
новорожденного ведет к повышению уровня
катехоламинов, которые вызывают
сосудистый спазм и ишемию слизистой
оболочки желудка. Недо­статочное
кровоснабжение слизистой оболочки
желудка особенно опасно потому, что она
подвергается действию пищеварительных
соков.

Во-вторых,
в стрессовом изъязвлении же­лудка
важную роль играют глюкокортикоиды,
простагландины и серотонин, уровень их
при стрессе возрастает.

В-третьих,
большое значение в возникновении
стрессовых язвен­ных кровотечений
имеет коагулопатия, развивающаяся
особенно часто при токсических состояниях.

В
периоде новорожденности в 50% случаев
язвы локализуются в желудке, в 20% — в
двенадцатиперстной кишке и в 30% —
со­четанное поражение двенадцатиперстной
кишки и желудка, В возрасте от 2 недель
до 1 года жизни язвы желудка составляют
15%, двенадцатиперстной кишки — 56%.

Удвоение
желудка может
быть в виде кисты или быть трубчатой
формы. Указанные образования выстланы
желудочным или ки­шечным эпителием,
редко представлены тканью поджелудочной
железы и склонны к изъязвлению и
кровотечению. Другой причи­ной
кровотечения может быть задержка
желудочного содержимо­го с развитием
воспалительного процесса и изъязвлением.

Незавершенный
поворот кишечника с
непроходимостью. Сочетание сдавления
двенадцати­перстной кишки слепой или
идущими от нее тяжами с заворотом средней
кишки называют синдромом Ледда. Причиной
кровотечения при данной патологии
служит инфаркт кишки вследствие нарушения
кровоснабжения при завороте сред­ней
кишки.

Язвенно-некротический
энтероколит новорожденных.
При стрессовых состояниях возникает
перераспределение крови, увеличение
ее объема в жизненно важных органах и
уменьшение в других органах, в частности
кишечнике.

Макроскопически
отмечается вздутие кишечника, слизистая
обо­лочка в раннем периоде поражения
выглядит резко утолщенной, темно-красного
цвета в более поздних стадиях слизистая
обо­лочка становится серо-грязной с
единичными и множественными изъязвлениям«.

Клинически
у новорожденных обнаруживают метеоризм,
срыгивание, рвоту, водянистый стул с
примесью слизи, зелени и крови.

Удвоение
тонкой кишки встречается
чаще, чем удвоения других отделов
пищеварительной трубки. Дупликации
располагаются на брыжеечном краю или
боковой стенке кишки

Клинические
симптомы при удвоении тонкой кишки
обусловле­ны сдавлением просвета
основной трубки, нарушением ее
кро­воснабжения и патологическими
изменениями стенки смежной кишки или
дупликации, воспалением брюшины. Одним
из наибо­лее частых осложнений удвоения
тонкой кишки служит кровоте­чение,
которое может быть массивным.

Читайте также:  Как узнать язву желудка по анализу крови

Синдром
Маллори-Вейсса —
это повреждение слизистой обо­лочки
желудочно-пищеводного соединения
вследствие усиленной рвоты, тупой
травмы. Это заболевание редкое для
детей, но мо­жет развиваться в любом
возрасте. Повторяющаяся сильная рвота
приводит к разрывам слизистой оболочки
желудка и последующе­му выделению
крови в рвотных массах.

Грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы бывают
двух ти­пов: эзофагеальные, при которых
вместе с кардиальным отделом желудка
кверху смещается пищевод, и параэзофагеальные,
когда желудок смещается кверху, но
пищевод остается фиксированным В
клинической картине при этом вице грыж
доминируют призна­ки, обусловленные
деформацией и травмой желудка в грыжевых
воротах Одним из ведущих симптомов
служит рвота с кровью Геморрагический
синдром характеризуется как «синдром
эзофагеального кольца». Происхождение
кровотечения и анемии связано с
забрасыванием кислого желудочного
содержимого в пищевод и перегибом
желудка в эзофагеальном кольце. Как
правило, хими­ческие и механические
влияния комбинируют с травмой нервных
стволов, что ведет к дистрофическим
процессам не только в слизи­стой
оболочке, но и в более глубоких тканях
пищевода и желудка.

В
группе от 1 до 3 лет наиболее частыми
причинами желудочно-кишечного кровотечения
у детей из верхних отделов ЖКТ есть
пептические язвы желудка и ДПК.

В
данной возрастной группе язвенное
поражение желудка и две­надцатиперстной
кишки по клиническому течению отличается
от язв у детей старшего возраста. Они,
как правило, острые и протека­ют очень
тяжело. Начало их всегда острое. Язвенный
дефект про­никает в мышечный слой,
затрагивая целостность кровеносных
сосудов, что приводит к массивным
кровотечениям и перфорации органа.
Большинство пептических язв у детей
связаны со стрес­сом, особенно
травматическим, В литературе описываются
язвы, возникающие у детей вследствие
перенесенной ожоговой травмы (язвы
Курлинга), черепно-мозговой травмы (язвы
Кушинга).

Причиной
желудочно-кишечного кровотечения у
детей из нижних отделов ЖКТ в возрас­те
от 1 до 3 лет служат полипы
кишечника.
Более 90% всех случаев полипов толстой
кишки у детей приходится на ювениль­ные
(гамартомные) полипы. Гамартомные полипы
— это узловые образования, которые
возникают из-за наруше­ния эмбрионального
развития тканей толстой кишки. Излюблен­ная
локализация ювенильных полипов — прямая
и сигмовидная кишки. Размеры полипов
колеблются от нескольких миллиметров
до 3 см. Поверхность их покрыта слизью,
легко кровоточит при травмировании
плотными каловыми массами. Полипы также
могут изъязвляться и вести к кровотечению
с развитием гипохромной анемии. Тяжелым
осложнением служит перекручива­ние
ножки полипа с последующим его некрозом
и кровотечением. Генерализованная форма
ювенильных полипов ЖКТ, характери­зующаяся
диареей, кровотечением,
гипопротеинемией, отеками и
асцитом у детей до 2 лет, в 100% случаев
заканчивается летально.

Дивертикул
Меккеля —
выпячивание стенки нижней трети
под­вздошной кишки, являющейся остатком
не полностью редуци­рованного
желточного протока. В 40% всех случаев
осложнений дивертикула Меккеля
обнаруживается обильное желудочно-кишечное
кровотечение у детей в возрасте до 2
лет. До 85% причиной кровотече­ния
служит эктопия слизистой оболочки
желудка и значительно реже — эктопия
ткани поджелудочной железы и
двенадцатиперст­ной кишки. Язвы, как
правило, образуются на границе
эктопи­рованной и нормальной слизистой
оболочки. Для дивертикула Меккеля
характерны повторяющиеся через
определенные проме­жутки времени
кровотечения. Обильные повторные
кровотечения нередко приводят к
анемизации ребенка.

Болезнь
Дьелафуа —генетически
обусловленная аномалия развития сосудов
подслизистой оболочки с наличием эрозии
необычно крупной артерии, форми­рования
острой язвы с массивным желудочно-кишечным
кровотечением у детей.

В
структуре всех кровотечений у детей из
верхних отделов желудочно- кишечного
тракта болезнь Дьелафуа бывает наиболее
редким этиологическим фактором, составляя
0,3%. Наиболее вероятной причиной
заболевания служит нарушение ангиогенеза
с формиро­ванием выраженной сосудистой
аномалии подслизистой оболочки желудка
в виде расширения артерий.

При болезни Дьелафуа
характерна локализация патологического
процесса в проксимальном отделе желудка,
на задней стенке по малой кривизне (80%
всех случаев).

Клинически
болезнь характеризуется внезапным
началом с отсут­ствием боли в животе
и массивным желудочным кровотечением.
Рецидивирующие желудочные кровотечения
наблюдаются у 15— 100% больных, что служит
отличительной чертой этого патологи­ческого
процесса.

У
детей старше 3 лет наиболее вероятной
причиной желудочно-кишечного кровотечения
из верхних отделов ЖКТ служат варикозные
вены пищевода.
У 85% детей кровотечение из вен пищевода
возникает в возрасте 5-10 лет, служит
одним из частых клинических
проявлений синдрома
портальной гипертензии.

Причиной
кровотечения из варикозных вен пище­вода
служит их разрыв из-за гипертонического
криза в портальной системе, патологических
(эрозивных и язвенных) из­менений
слизистой обо точки желудка и пищевода
или нарушения свертывающей системы
крови,

Клиническая
практика свидетельствует, что
предвестниками кро­вотечения бывают
признаки резкого ухудшения состояния:
усили­вается слабость, становится
заметной бледность кожи и слизистых,
появляются жажда, сухость во рту,
иктеричность склер. Нарастает тахикардия,
снижаются наполнение пульса, падает
артериальное давление. Абсолютным
симптомом кровотечения служит появляющаяся
рвота алой кровью или «ко­фейной
гущей». Рвота алой кровью свидетельствует
о массивности кровотечения из вен
кардиального отдела. Рвотный рефлекс
вы­зывается быстрым наполнением
желудка. Именно поэтому в рвот­ных
массах содержится неизмененная кровь.

Читайте также:  Симптомы острого язвы желудка

Через
несколько часов появляется дегтеобразный
стул. При профузных желудочно-кишечных
кровотечениях у детей стул в виде
«малинового желе» может появиться в
течение ближайших минут. Это зависит
от степени выраженности рвотного
рефлекса и скорости поступления крови
в кишечник.

Эозинофильная
гастроэнтеропатия —
хроническое рецидиви­рующее заболевание,
при котором эозинофилы образуют
крупно­клеточные воспалительные
инфильтраты в желудочно-кишечном тракте.

Клинические
проявления зависят от протяженности
эозинофиль­ной инфильтрации (диффузный
или местный тип) и глубины по­ражения
органа (слизистая, мышечная или серозная
оболочки). Может поражаться весь
пищеварительный тракт, но наиболее
часто — желудок и тонкая кишка. Вовлечение
е патологический процесс слизистой
оболочки желудка или тонкой кишки
сопрово­ждается кровотечением.
Эозинофильная инфильтрация мышечной
оболочки может вызвать стриктуры полого
органа. Аллергическая природа заболевания
составляет до 70% всех случаев, в частности,
рассматриваются роль пищевой аллергии,
а также высокая чув­ствительность к
иммуноглобулину Е).

Клинические
симптомы эозинофильной гастроэнтеропатии
могут включать рвоту, боль в
животе, отставание в физическом разви­тии,
частый жидкий стул с примесью крови,
анемию и гипопротеинемию.

Желудочно-кишечное
кровотечение у детей при синдроме
Пейтца-Егерса встречается
у 19% больных в возрасте 10-15 лет. Синдром
Пейтца-Егерса (полипоз
кишечника) представляет врожденное
наследственное за­болевание, которое
характеризуется множественными полипами
в тонкой (иногда в толстой) кишке и
мелкопятнистой коричне­вой пигментацией
слизистой оболочки полости рта, кожи,
губ, век. Полипы расцениваются как
гамартомы стенки кишки, содер­жащие
все элементы кишечной слизистой оболочки.
Причиной кровотечений служит перекрут
полипов с развитием инфарктов, изъязвлением
слизистой оболочки кишки.

Семейный
полипоз толстой
кишки характеризуется
разраста­нием слизистой оболочки
толстой кишки с образованием множе­ственных
аденоматочных полипов с ножкой. У
некоторых больных встречаются лимфоидная
гиперплазия фолликулов тонкой кишки и
лимфоидные полипы толстой кишки. У 5%
нелеченых детей к 5 годам развивается
аденокарцинома

Синдром
Гарднера представляет
собой разновидность семейного
аденоматозного полипоза толстой кишки
в сочетании с подкож­ными опухолями,
эпидермоидными и сальными кистами,
костны­ми опухолями челюстей и костей
черепа.

Причиной
кровотечения у детей из нижних отделов
пищеварительного тракта может быть
синдром Таркота — вариант семей­ного
аденоматозного полипоза толстой кишки
и злокачествен­ной опухоли центральной
нервной системы — медуллобластомы. Это
опухоль из недифференцированных
нейроэктодермальных эмбриональных
стволовых клеток, которые обладают
двойной потенцией дифференциации в
сторону невральных и глиальных элементов,

Неспецифический язвенный
колит —
заболевание толстой кишки, в основе
которого лежит воспаление кишки с
нагноением, изъязвлением и склеротическим
рубцеванием. Дети составляют около 10%
общего числа больных и 5% больных моложе
10 лет.

Клиническая
картина язвенного колита проявляется
учащением стула, носящего кровянисто-слизистый
характер, схваткообраз­ными болями
в животе, периодическим повышением
температуры тела, снижением аппетита.
Характерные признаки — общая сла­бость,
анемия, истощение, задержка физического
развития.

Макроскопически
слизистая оболочка толстой кишки
полнокров­на, отечна, с множественными
поверхностными и более глубокими язвами,
сливающимися между собой и образующими
обширные язвенные поля. Между язвами
располагаются псевдополипы — участки
сохранившейся отечной слизистой
оболочки.

Пороки
развития сосудов ЖКТ относятся
к редким причинам желудочно-кишечного
кровотечения у детей. Однако они должны
быть приняты во внимание при дифференциальной
диагностике забо­леваний, являющихся
причиной кровотечения. В соответствии
с существующей классификацией
рассматриваются две группы сосудистых
патологий ЖКТ: гемангиомы и сосудистые
мальформации.

Гемангиомы
— сосудистые опухоли, характеризующиеся
быстрым ростом, гиперплазией эндотелия,
повышенным числом тучных клеток, и
рассматриваются как сосудистые
мальформации, кото­рые не подвергаются
обратному развитию.

Сосудистые
мальформации обычно проявляются с
момента рож­дения ребенка и растут
пропорционально его росту. Морфологи­чески
они характеризуются наличием эмбриональных
зачатков капиллярных, артериальных,
венозных и лимфатических сосудов. Все
врожденные пороки развития сосудов
можно разделить на ве­нозные,
артериовенозные мальформации, аневризмы
и лимфати­ческие мальформации.

Венозные
мальформации ЖКТ могут быть представлены
в виде флебэктазий. Клинически они
проявляются острым или хрониче­ским
кровотечением, чаще из тонкой кишки.
Венозные мальфор­мации в области
прямой кишки могут проявляться истечением
свежей крови.

Артериовенозные
мальформации — патологические
коммуника­ции между артериями и
венами, могут быть источником острых
или хронических кровотечений из
кишечника. Множественные поражения
кишечника артериовенозными мальформациями
со­четаются с синдромом Рандю-Ослера-Вебера,

Аневризмы
ЖКТ, как правило, встречаются при синдроме
Менкеса, который характеризуется
слабостью сосудистой стенки вслед­ствие
нарушения процессов всасывания меди.
До 25 % сосудистых пороков развития ЖКТ
встречаются у детей первого года жизни
и проявляются клинической картиной
острого или хронического желудочно-кишечного
кровотечения.

Соседние файлы в предмете Детская хирургия

  • #
  • #

Источник