Критерии постановки диагноза панкреатит

Итак, Наличие каких признаков (критериев) является достаточным основанием для постановки диагноза хронический панкреатит? — Один из наиболее часто задаваемых вопросов, особенно в последнее время, когда особую актуальность приобрела тема гипердиагностики панкреатита (как острого, так и хронического).

Ранее предлагались различные классификации  хронического панкреатита.
Все эти классификации строились на последних на тот момент результатах исследований поджелудочной железы   и отражали самые передовые достижения панкреатологов в то время. Однако, ни одна из этих классификаций не представляла собой простую унифицированную систему классификации хронического панкреатита  одновременно по этиологии, клинической стадии, тяжести заболевания. Кроме того, ни одну из классификаций нельзя было считать практической. В связи с этим авторы поставили перед собой цель разработать новую классификацию хронического панкреатита , которая бы включала все вышепере
численные характеристики, а также факторы риска развития заболевания. В результате разработана многофакторная классификация M-ANNHEIM, учитывающая множество факторов риска развития хронического панкреатита 

МЕТОДЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛАССИФ ИКАЦИОННОЙ  СИСТЕМЫ M-ANNHEIM.

Диагностика начала хронического панкреатита  по системе M-ANNHEIM.

Начало хронического панкреатита  следует диагностировать при наличии одного  из следующих критериев:
—   первый эпизод (приступ) абдоминальной боли,
—   впервые развившийся острый панкреатит,
—   первое появление  клинических проявлений экзокринной или эндокринной недостаточности поджелудочной железы.

Определение тяжелых осложнений по системе M-ANNHEIM

Течение хронического панкреатита  часто сопровождается развитием тяжелых  осложнений, которые определяют прогноз заболевания. Авторы предлагают разделить тяжелые осложнения хронического панкреатита на потенциально обратимые (например, стеноз соседних органов,  в частности стеноз двенадцати перстной кишки, толстой кишки, общего желчного протока; желудочно-кишечное кровотечение; асцит; плевральный выпот; изменения костей; псевдоаневризма; свищ поджелудочной железы ) и необратимые осложнения (тромбоз воротной или селезеночной вены с или без портальной гипертензии; рак поджелудочной железы).

Множественные факторы риска по классификации M-ANNHEIM

Классификация M-ANNHEIM основана на предположении,  что у большинства пациентов хронического панкреатита  развился в результате комплексного воздействия множества факторов риска. Поэтому  авторы назвали предложенную ими систему многофакторной  классификацией (Multiple) и сгруппировали потенциальные  факторы риска по основным категориям: злоупотребление алкоголем (Alkohol), влияние никотина (Nicotine), нутритивные  факторы (Nutrition), наследственность (Heredity), факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета поджелудочной железы  (Efferent pancreatic duct  factors), иммунологические факторы (Immunological  factors), метаболические факторы (Miscellaneous and metabolic factors) и различные другие (см. картинку 1).

Потребление алкоголя (A) и оценка анамнеза в отношении его употребления
На основании клинических наблюдений на симпозиуме в Цюрихе (1997) было решено, что алкогольный хронический панкреатит — это хронический панкреатит , развивающийся у мужчин вследствие многолетнего ежедневного употребления алкоголя в дозе 80 г/сутки или более, однако, употребление меньших доз алкоголя также может способствовать поражению поджелудочной железой  и развитию хронического панкреатита . Авторы настоящей классификации проанализировали риск умеренного употребления слабоалкогольных напитков и до- полнили выводы Цюрихского симпозиума. Предлагается разделить дозы алкоголя на умеренные (80 г чистого этанола в  сутки) при употреблении алкоголя на протяжении нескольких лет. Более подробное разделение доз алкоголя  позволит облегчить сравнение анамнеза различных больных,  особенно пациентов, принимающих небольшие и умеренные  дозы алкоголя.

Воздействие никотина (N)
Курение является независимым фактором риска развития хронического панкреатита  и кальцификации поджелудочной железы . Авторы предлагают использовать показатель  лет который равен количеству выкуриваемых за день пачек сигарет, умноженному на давность курения в годах.

Нутритивные факторы (N)
В развитии хронического панкреатита важную роль играет пищевой рацион с  большим содержанием жиров и белков. Роль пищевых факторов в развитии хронического панкреатита  подтверждается связью гиперлипидемии с  рецидивами острого  панкреатита  и, в отдельных случаях, с формированием хронического панкреатита .  Однако выяснение пищевых особенностей ретроспективно, а  также ретроспективное определение индекса массы тела являются довольно сложной задачей. Так, для большинства пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом  практически невозможно уточнить  эти данные.

Наследственные факторы (H)
За последнее десятилетие были определены мутации в  гене катионного трипсиногена (PRSS1), в гене ингибитора сериновых протеаз Казаля (SPINK1), в гене трансмембранного  регулятора кистозного фиброза (CFTR), которые лежат в основе развития наследственного хронического панкреатита . Наследственный панкреатит — это панкреатит, не имеющий других этиологичексих факторов, кроме указанных выше  мутаций. Панкреатит развивается у тех членов семьи, которые  наследуют генную мутацию по аутосомно-доминантному типу. Семейный панкреатит — это панкреатит любой этиологии,  который в данной семье возникает с более высокой частотой,  чем в популяции. Семейный панкреатит с высокой вероятностью, но не обязательно, вызван генетическим дефектом. Идиопатический панкреатит — изолированные случаи  панкреатита, когда исключены все возможные причины заболевания. Идиопатический хронического панкреатита  разделяют на панкреатит с ранними и поздними проявлениями. В рубрику наследственных  факторов внесен также тропический панкреатит, так как иденти фицированы генетические факторы риска его развития.

Факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков  и отток секрета поджелудочная железа  (эфферентные факторы) (Е)
При наличии таких факторов хронический панкреатит  считают обструктивным.  Обструктивный хронический панкреатит  — отдельная форма хронического панкреатита . Риск развития острого панкреатита   и хронического  панкреатита  выше среди пациентов с pancreas divisum. Эта аномалия  является частой, ее обнаруживают примерно в 9,0% случаев  аутопсий. Отдельно выделены иммунные

(аутоиммунные) формы панкреатита (I) а также различные редкие и метаболические факторы (M)

Классификация M-ANNHEIM предусматривает выделение КЛИНИЧЕСКИХ СТАДИЙ хронического панкреатита
Все течение хронического панкреатита  разделяют на две  фазы (см. рисунок 2):
—   бессимптомную и
—   с наличием симптомов.

Стадию «0» и стадию «a» бессимптомной (ранней) фазы хронического панкреатита   можно оценить только ретроспективно, так как в это время отсутствуют клинические проявления. Диагноз хронический панкреатит  в эти стадии  ставят крайне редко, например, по изменениям поджелудочной железы  при выполнении хирургического вмешательства или на аутопсии.

Стадия «b» бессимптомной фазы — это первый эпизод острого панкреатита , так как  гипотетически любой эпизод острый панкреатит  у лиц из групп риска в дальнейшем может привести к развитию хронического панкреатита .

Вторая фаза — фаза клинической манифестации хронический панкреатит , то есть . У пациентов обязательно присутствует симптом (или симптомы) хронически   панкреатит . Стадия I этой фазы характеризуется абдоминальной  болью при отсутствии клинических проявлений панкреатической недостаточности. Стадия II — наличие или экзокринной,  или эндокринной недостаточности поджелудочной железой  как с, так и без абдоминальной боли. Как правило, в начале развиваются симптомы внешне секреторной недостаточности поджелудочной железы . Манифестация  функциональной недостаточности с симптомов сахарного диабета встречается крайне редко (иногда при алкогольном хронический панкреатит,  при тропическом хроническом панкреатите ). Стадия III характеризуется наличием и  экзокринной, и эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Наконец,  при IV стадии абдоминальная боль может вообще исчезнуть  или значительно уменьшиться (обычно после 10 лет течения  заболевания). Это является следствием естественного течения болезни с прогрессированием фиброза и функциональной недостаточности поджелудочной железы . Уменьшение боли объясняют уже  произошедшей ранее деструкцией нервных элементов поджелудочной железы .

ДИАГНО СТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА  по классификации M-ANNHEIM

По вероятности диагноза Хронического панкреатита  авторы классификации разделяют все случаи заболевания на «определенный» и «вероятный». Дополнительно введена категория «пограничный» хронический панкреатит  (см. рисунок 3).  Пациентов, входящих в эту  категорию, необходимо более тщательно обследовать для своевременного выявления ранних симптомов хронический панкреатит .

Отличием диагностических критериев алкогольного хронического панкреатита  по классификации M-ANNHEIM является также включение в эти критерии градации по дозам употребляемого алкоголя, в том числе  введена градация умеренного потребления алкоголя (

Критерии визуализации поджелудочной железы
(перешедшие в классификацию  M-ANNHEIM из Кембриджской классификации)

Кембриджская классификация содержит ясные и понятные критерии для описания сомнительных, лёгких, умеренных  и тяжелых изменений, которые выявляются с помощью ЭРХПГ  (см. рисунок 4). Здесь же учитываются результаты КТ и банальной сонографии. Однако, данные КТ и сонографии не позволяют различать лёгкие или умеренные изменения поджелудочной железы . В последние годы все более широко в качестве средств  первичной визуализации для диагностики хронического панкреатита  применяют  магнитно-резонансную томографию (МРТ) и магнитно-резонансную холангио панкреатографию (МРХП). МРТ позволяет  выявлять ранние признаки хронический панкреатит , а МРХП после секреторной  стимуляции обеспечивает более качественную визуализацию  главного и боковых протоков поджелудочной железы , что важно для обнаружения  ранних и незначительных изменений, характерных для хронического панкреатита . Обнаруживаемые при помощи этих двух методов изменения поджелудочной железы   при хронического панкреатита  аналогичны тем, которые определяются при КТ.

Эндоскопическая сонография, которая вошла в практику в  начале 1980-х годов, существенно улучшила диагностику хронического панкреатита   и рака поджелудочной железы . Были описаны характерные для хронического панкреатита  изменения поджелудочной железы,  которые обнаруживают при эндоскопической сонографии . При хроническом панкреатита  имеет место стойкая корреляция между результатами ЭРХПГ и данными эндоскопической сонографии.  Однако, до настоящего времени не определено четкое количество эндосо нографических признаков, позволяющих уверенно ставить диагноз хронический панкреатит .

Авторы классификации M-ANNHEIM предложили дифференциацию минимальных и умеренных изменений поджелудочная железа  при хроническом панкреатите  по данным банальной сонографии, КТ, МРТ и МРХП (см. рисунок 5).

Важно отметить! Тесты для оценки внешне секреторной недостаточности поджелудочной железы не настолько чувствительны, чтобы выявить лёгкую степень этой недостаточности во всех случаях её наличия.

В связи с этим авторы классификации M-ANNHEIM считают, что даже при нормальных результатах оценки экзокринной функции поджелудочной железы , но при наличии её клинических симптомов (например, послабления стула, диареи, снижения массы тела) уже можно считать, что у пациента есть лёгкая внешне секреторная панкреатическая недостаточность.

12.09.2013, 13:02 | Сообщение # 1

Для интерпретации данных, полученных при инструментальном и лабораторном обследовании, группами экспертов в разных странах предложены различные критерии диагностики.

1. Цюрихские диагностические критерии

/1. Определенный алкогольный хронический панкреатит

В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (> 80 г/день) диагностическими являются один или более из нижеследующих критериев:

• ? кальцификация поджелудочной железы;
• ? умеренные и выраженные изменения протоков поджелудочной железы (кембриджские критерии см. ниже, с. 260-261);
• ? наличие экзокринной недостаточности, определяемое как присутствие стеатореи (> 7 г жира в кале в сутки), прекращающейся либо заметно уменьшающейся при приеме полифермеит- ных препаратов;
• ? типичная гистологическая картина в поджелудочной железе (при исследовании послеоперационного материала).

Б. Вероятный алкогольный хронический панкреатит

В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (> 80 г в день) диагноз хронического панкреатита вероятен при наличии одного или более диагностических критериев:

• ? умеренные протоковые изменения (кембриджские критерии);
• ? рекуррентные или постоянные псевдокисты; патологический секретиновый тест;
• ? эндокринная недостаточность (в рамках нарушения толерантности к углеводам).
• 2. Диагностические критерии хронического панкреатита (Japan Pancreas Society)

А. Определенный хронический панкреатит

При клиническом подозрении на хронический панкреатит (хронические рецидивирующие абдоминальные боли и признаки экзокринной и эндокринной недостаточности) диагноз хронического панкреатита может быть установлен при обнаружении одного или более признаков:

• 1) по данным УЗИ и КТ: интрапанкреатический калькулез;
• 2) по данным ЗРХ11Г:
  • ? участки расширения мелких панкреатических протоков но всей паренхиме поджелудочной железы или
  • ? неравномерное расширение главного панкреатического протока и проксимальных протоков с полным или неполным нарушением оттока (конкременты, белковые пробки);
• 3) по данным секретинового теста:
  • ? патологически низкая концентрация бикарбонатов в сочетании со снижением продукции ферментов или уменьшением объема секреции;
• 4) гистологическая картина:
  • ? нерегулярный фиброз с разрушением и потерей экзокринной паренхимы в участках ткани, полученных при биопсии, анализе послеоперационного материала или при аутопсии; фиброз с нерегулярным и неоднородным распределением в интралобу- ляриых зонах.

Примечание. Одиночные очаги интралобулярного фиброза неспецифичны для хронического панкреатита;

• 5) дополнительные критерии:
  • ? белковые пробки, панкреатические камни, расширение протоков, гиперплазия и метаплазия протокового эпителия и формирование кист.

Б. Вероятный хронический панкреатит

• 1) Поданным УЗИ:
  • ? усиленный рисунок поджелудочной железы, грубое несимметричное расширение панкреатических протоков или деформация поджелудочной железы с нечетким контуром;
• 2) но данным КТ:
  • ? деформация поджелудочной железы с нечетким контуром;
• 3) поданным ЭРХПГ:
  • ? единичные неправильной формы участки дилатации главного панкреатического протока; внутрипротоковые неконтрасти- рующиеся дефекты, похожие на неотвердевшие панкреатические камни или белковые пробки;

• 4) по данным секретинового теста:
  • ? патологическое снижение концентрации бикарбонатов или
  • ? уменьшение продукции ферментов в сочетании с уменьшенным объемом секреции;
• 5) по данным беззондовых тестов:
  • ? одновременные изменения РАВТ-теста и теста на фекальный химотрипсин, наблюдаемые в течение нескольких месяцев.

Примечание. Бентирамидный тест (РАВТ-тест) исследование виешне- секреторной функции поджелудочной железы с помощью 1М-бензоил-Р-ти- розил-р-аминобензойной кислоты, которая гидролизуется химотрипсином и экскретируется с мочой. По содержанию ее метаболитов в моче судят о секреции химотрипсина поджелудочной железой;

• 6) гистологическая картина:
  • ? интралобулярпый фиброз в сочетании с одним из следующих признаков: потеря экзокринной паренхимы; изолированные островки Лангерганса; псевдокисты.

Принимая во внимание мнение большинства экспертов о диагностической значимости морфологических и функциональных методов исследования при диагностике хронического панкреатита, Европейская мпогоцентровая группа по изучению поджелудочной железы предлагает следующий диагностический алгоритм:

• 1. Предварительный диагноз хронического панкреатита можно поставить па этапе опроса пациента.
• 2. В клинической практике диагноз базируется на комбинации тестов.
• 3. С учетом широкой распространенности и доступности как первая ступень диагностики и планирования адекватных диагностических процедур рекомендовано УЗИ.

При эластазном тесте в дополнение к УЗИ можно выявить нарушения экзокринной панкреатической функции. У многих пациентов прямую оценку панкреатической функции невозможно осуществлять длительное время, поэтому прямые тесты имеют в основном научное значение.

Дальнейшее исследование можно не проводить, если получены клинические ультразвуковые признаки хронического панкреатита у пациента с четкой клинической картиной заболевания.

4. Если при диагностике возникают сомнения или требуется получить детализированное представление, могут быть использованы ЭРХПГ, КТ, МРТ. Эти исследования занимают вторую ступень диагностического алгоритма.

На ЭРХПГ можно получить детальную информацию о протоковой системе. КТ дает информацию о жидкостных образованиях (кисты, виепанкреатические аномалии). МРТ чувствительна для выявления ранних фибротических изменений, предшествующих кальцификатам и грубым морфологическим изменениям.

5. Все технические исследования необходимы для проведения дифференциального диагноза хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Эндосонография и ЭРХПГ, КТ и МРТ дополняют друг друга.

Для визуализационпых методов исследования (ЭРХПГ, УЗИ органов брюшной полости, эндосоиографии, КТ/МРХПГ) разработаны диагностические критерии в соответствии с модифицированной Кембриджской классификацией.

Диагностические критерии панкреатита но данным УЗИ органов брюшной полости (модифицированная Кембриджская классификация):

Кембридж 0: нормальные размеры, ровный контур, панкреатический проток менее 2 мм.

Кембридж 1: повышение эхогениости, увеличение размеров (до 1,5 раза), панкреатический проток менее 3 мм, структура дольчатая, пестрая в виде «сотов».

Кембридж 2: неровные контуры, неравномерный проток с уплотненными стенками, дольчатая структура с гиперэхогеи- ными септами.

Кембридж 3: как Кембридж 2 + кисты, очаговые кальцииаты.

Кембридж 4: как Кембридж 3 + конкременты в протоке, обструкция протока, опухолеподобное увеличение органа более чем в 2 раза, тромбоз селезеночной вены.

Диагностические критерии панкреатита по данным ЭРХПГ (модифицированная Кембриджская классификация):

Кембридж 0: при полной визуализации панкреатических протоков их патологические изменения отсутствуют.

Кембридж 1: изменены менее трех боковых ветвей, главный проток равномерный.

Кембридж 2: изменены более трех боковых ветвей, главный 11 рото к рав и о мерн ы й.

Кембридж 3: более трех патологических боковых ветвей, изменения главного протока.

Кембридж 4: Как Кембридж 3 + кисты, виутрипротоковые конкременты, стриктуры, вовлечение соседних органов.

АВС-система оценки степени тяжести

Стадия А: болевой синдром, наличие критериев но данным ви- зуализационпых методов исследования, отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности.

Стадия В: болевой синдром, наличие критериев поданным ви- зуализационных методов исследования, отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности, наличие осложнений: билиарная обструкция, обструкция двенадцатиперстной кишки, псевдокисты, фистулы и др.

Стадия (2 болевой синдром, наличие критериев поданным ви- зуализациоииых методов исследования, нарушение эндокринной (С1) или экзокринной (С2) функции с/без осложнений.

Дифференциальная диагностика

Гастродуоденальные язвы, характерный анамнез, связь боли с приемом пищи, сезонность обострений, отсутствие диареи.

Желчнокаменная болезнь а холецистит: характерны болевой синдром в правом подреберье с иррадиацией вправо и вверх, в спину, под правую лопатку, болезненность при пальпации в правом подреберье, симптомы Кора, Ортнера, Мерфи. Проводят УЗИ и хо- лецистографию для обнаружения конкрементов.

Воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки: характерно отсутствие выраженных нарушений экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы. Для дифференциального диагноза используют рентгенологическое, эндоскопическое исследования толстой и, по показаниям, тонкой кишки, бактериологическое исследование кала.

Абдоминальный ишемический синдром: систолический шум в эпигастральной области, изменение или непроходимость чревного ствола или верхней брыжеечной артерии по данным аорто- грамм.

Рак поджелудочной железы: характерны соответствующие изменения при проведении УЗИ, селективной ангиографии, КТ, лапароскопии с биопсией.

Формулировка диагноза хронического панкреатита должна включать следующие критерии:

• 1. Нозология.
• 2. Этиология.
• 3. Морфологическая форма:
  • ? хронический обструктивный панкреатит;
  • ? хронический кальцифицирующий панкреатит;
  • ? хронический воспалительный (аутоиммунный) панкреатит;
  • ? хронический панкреатите ретенционными кистами и псевдокистами;
  • ? фиброз.
• 4. Тяжесть по системе АВС.
• 5. Осложнения:
  • ? панкреатическая псевдокиста (острая, хроническая);
  • ? панкреатический абсцесс;
  • ? панкреатический асцит;
  • ? панкреатический плеврит;
  • ? обтурация холедоха;
  • ? стеноз двенадцатиперстной кишки;
  • ? портальная гипертензия, варикозное расширение вей дна желудка;
  • ? гастродуоденальное кровотечение;
  • ? тромбоз чревных сосудов;
  • ? рак поджелудочной железы.

Пр и ме р ф о р му л и р о в к и диагноза

? Хронический панкреатит алкогольной этиологии, кальцифицирующий, стадия С1. Осложнения: билиарная гипертензия, киста хвоста поджелудочной железы больших размеров (10 см).