Критерии обострения хронического панкреатита

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Российский Гастроэнтерологический журнал »» №1/98

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Е.Н. Жукова

Кафедра госпитальной терапии Омской медицинской академии

РЕЗЮМЕ

В работе приводятся данные о частоте клинических симптомов и изменениях лабораторных показателей в период обострения хронического панкреатита и дается им оценка, как диагностическим критериям.

SUMMARY

COMPARATIVE VALUE OF DIFFERENT DIAGNOSTIC CRITERIONS OF CHRONIC PANCREATITIS AGGRAVATION

E.N. Jukova

The autor had described the frequency of different clinical symptoms and laboratory indexes changes in patients with chronic pancreatitis aggravation and had evaluated them as diagnostic criterion.

Диагноз хронического панкреатита всегда представляет трудности и может базироваться только на совокупности целого ряда критериев (результатах клинических, инструментальных и функциональных исследований). Игнорирование практическим врачом такого подхода, как правило, и является частой причиной диагностической ошибки.

Многолетние исследования кафедры госпитальной терапии Омской медицинской академии в области патологии поджелудочной железы и, в частности, хронического панкреатита, позволили нам провести дифференцированную оценку различных клинических проявлений, результатов функциональных и инструментальных исследований в период обострения этого заболевания и попытаться сформировать из них достаточно достоверный диагностический комплекс.

Клинические критерии.

В период обострения хронического панкреатита жалобы на боль предъявляют все больные (100%). Панкреатиту свойственна локализация боли в подложечной области, левом подреберье и, как правило, ее левосторонняя иррадиация (область левой половины грудной клетки, левой лопатки, поясничной области и опоясывающие слева). Наряду с указанными болями может быть и другая их локализация, обусловленная сопутствующей патологией (хронический холецистит, язвенная болезнь, дуоденит, хронический колит, описторхоз).

Такой симптом, как снижение массы тела, связанный с нарушением переваривания и всасывания пищи, вследствие развития функциональной недостаточности внешнесекреторного аппарата поджелудочной железы, наблюдается у 28% больных. Из них у 89,5% дефицит массы тела превышает 5 кг. С учетом указанного факта есть основание полагать, что больными в основном замечается только значительная степень снижения веса, а поэтому фактическая частота этого симптома, по-видимому, значительно выше.

Диспептические расстройства являются составной частью клинической картины хронического панкреатита, особенно в период его обострения, и наблюдается в 82% случаев. Они возникают вследствие дефицита панкреатических ферментов, нарушения переваривания и всасывания в кишечнике, о чем может свидетельствовать наличие в копрограммах этих больных в 86% случаев стеатореи и в 82% — креатореи, а также развитие у 71% больных кишечного дисбактериоза.

Из методов физического исследования больных хроническим панкреатитом в период обострения заболевания диагностическое значение может иметь только пальпация живота. Если при этом железу удается прощупать, то диагностическую ценность приобретает, возникающая при пальпации сильная боль.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы при обострении панкреатита сводится к повышению ее эхоплотности, что среди наших больных было отмечено в 74%. Однако эти изменения имеют место и в период ремиссии заболевания, из чего следует, что УЗИ в основном констатирует наличие и степень склеротических изменений в железе и для оценки ее воспалительного отека необходимо исследование в динамике.

Функциональные и биохимические критерии. В период обострения заболевания, вследствие воспалительных процессов в железе и усиления проницаемости клеточных мембран ацинарных структур органа, наблюдается повышение уровня ферментов в крови и моче. При обследовании больных в ранние сроки от начала обострения панкреатита высокий уровень амилазы в моче отмечается у 61% больных, трипсина крови у 79%. У 45% больных, как правило, с выраженными формами обострения, существенно возрастает в крови содержание кислой фосфатазы (маркера лизосомальных ферментов), отражающей более выраженную и глубокую степень деструктивных изменений в паренхиме поджелудочной железы. Во время обострения заболевания повышаются в крови и ферменты гликолиза — ЛДГ (лактатдегидрогеназа) и ГФИ (глюкозофосфатизомераза), по-видимому, вследствие воспалительного отека железы и развития явлений гипоксии. Общая ЛДГ, высокие уровни которой, как известно [2], наблюдаются при остром панкреатите, встречалась среди больных с обострением хронического панкреатита повышенной в 44%, но ее изофермент ЛДГ3, в основном панкреатического происхождения, отмечен повышенным у 85% больных. ГФИ повышена у 67% больных.

В период обострения панкреатита в связи с поступлением трипсина в кровь и повышения там его уровня, стимулируется активность нейтрофилов [1] на что указывает положительный тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) у 67% больных и повышение у 80% уровня кислой фосфатазы нейтрофилов.

Одной из основных причин повышения проницаемости клеточных мембран ацинарных структур поджелудочной железы является гиперактивация в ней процессов перекисного окисления липидов, поэтому продукты его обмена — шиффовые основания и диеновые конъюгаты могут отражать степень активности воспалительного процесса в железе, а следовательно и обострения. При этом уровень шиффовых оснований при обострении панкреатита повышается у 91%, а диеновых конъюгат у 82% больных. Обострение хронического холецистита, часто сочетающегося с панкреатитом, на показатели перекисного окисления липидов влияния не оказывает.

Поскольку железа богата «ядерной субстанцией», ее разрушение при воспалении ведет к увеличению в крови продуктов нуклеинового обмена, на что указывают повышенные титры антител к ДНК (к о-ДНК — у 51% и к д-ДНК у 33% больных). Это ведет к повышенному выделению с мочой пуриновых оснований, которые обнаруживаются с частотой близкой к указанным показателям, в среднем у 40% больных. Циркулирующие иммунные комплексы, повышенные от умеренных до высоких величин обнаружены у 79% больных.

С учетом изложенного, наиболее пригодными для диагностики хронического панкреатита в фазу обострения мы считаем следующие критерии:
1. Наличие холецистита, указания на злоупотребление алкоголем;
2. Боль в подложечной области и левом подреберье;
3. Повышение в эритроцитах (крови) шиффовых оснований (диеновых конъюгат) отражающих гиперактивацию мембранных процессов перекисного окисления липидов;
4. Повышение ферментов — трипсина, амилазы, ЛДГ (ЛДГ3), кислой фосфатазы в крови, отражающих повышение проницаемости клеточных мембран ацинарных структур;
5. Положительный НСТ-тест;
6. Изменение при УЗИ поджелудочной железы (повышение эхоплотности, неоднородность эхоструктуры, расширение Вирсунговa протока, увеличение размеров железы);
7. Выявление конкрементов в поджелудочной железе;
8. Выявление антител к ДНК и продуктов нуклеинового обмена в моче, повышение циркулирующих иммунных комплексов.

Во время ремиссии заболевания подавляющее большинство критериев периода обострения заболевания отсутствует.

В этот период диагноз хронического панкреатита можно поставить только в том случае, если имеется:
1. Указание на заболевание хроническим панкреатитом в анамнезе;
2. Изменение на УЗИ — повышение эхоплотности и неоднородность структуры поджелудочной железы;
3. Положительные показатели копрограммы на наличие стеатореи и креатореи;
4. Снижение ферментообразовательной функции поджелудочной железы с использованием различных тестов (прозеринового, панкреозиминового, Лунда и др.).

ЛИТЕРАТУРА

1. Жукова Е.Н. Клиническое значение участия перекисного окисления липидов, активных медиаторов воспаления нейтрофилов и иммунных комплексов в механизмах обострения хронического панкреатита: Авторск. дис… канд. мед. наук. — Челябинск, 1990.
2. William Steinberg, M.D., and Scott Tenner, M.D. Acute Pancreatitis// N. Engl. J. Med., April 28, 1994:1198-1210.

2. Наличие характерного
болевого синдрома: боли в левом подреберье,
опоясывающего характера, провоцируются
приемом соленой, копченой, жирной,
жареной, пряной пищи, экстрактивных
веществ, концентрированных мясных и
овощных бульонов и супов, алкоголя, пищи
богатой клетчаткой.

3. Рвота на высоте болей,
не приносящая облегчения.

4. Панкреатогенные поносы,
провоцируемые теми же продуктами,что
и боли, а также молоком.

5. Повышение уровней
альфа-амилазы в крови и моче (и других
панкреатических ферментов).

6. Снижение ферментов в
панкреатическом соке, бикарбонатов в
дуоденальном содержимом.

7. Увеличение глюкозы в
крови, снижение толерантности к глюкозе.

8. Стеато-, амило-, креаторея
в копрогремме.

9. Наличие УЗИ, ЭХПГР
данных.

В зависимости от формы
хронического панкреатита диагностические
критерии несколько разнятся.

1. Для хронического
латентного панкреатита ведущим является
синдром экскреторной недостаточности
с наличием панкреатических поносов и
развитием на поздних стадиях синдромов
мальабсорбции и мальдигестии.

2. В клинике болевого
хронического панкреатита превалирует
воспалительно-деструктивный синдром
и боль. Боли почти постоянны, но во время
обострений резко выражены. Также имеют
место эндокринная и инкреторная
недостаточности.

3. Критериями диагностики
хронического рецидивирующего панкреатита
является наличие всех 3-х синдромов в
периоде обострения и их отсутствие в
стадии ремиссии.

4. Критериями диагностики
псевдотуморозного панкреатита является
наличие механической желтухи вследствие
сдавления общего желчного протока
головкой поджелудочной железы на фоне
резко выраженного воспалительно-деструктивного
синдрома.

Лечение

Принципы терапии включают
в себя:

1. купирование болевого
синдрома;

2. дезинтоксикационные
мероприятия;

3. коррекцию экзокринных
расстройств и эндокринных нарушений.

В периоде обострения
необходимо назначение:

1. щадящего режима — без
строгого постельного, но с исключением
каких либо физических нагрузок и
напряжений;

2. диеты — от стола 0 — т.е.
голод первые 3 дня с переходом на стол
1а, 1б, 1 а затем 5п с последующим расширением
рациона питания до обогащения белком.
Питание должно быть 5-6 разовое с целью
уменьшить билиопанкреатический и
дуоденопанкреатический рефлюксы;

3. первые 3 дня — покой,
голод и холод, промывание желудка через
зонд, кишечные очистительные клизмы —
направлено на уменьшение интоксикации,
устранение агрессивности ферментов и
нормализацию дуоденальной дискинезии;

4. первые 3 дня — холод на
область железы для снятия боли и
уменьшения спазмов.

Медикаментозная терапия

5. Для смягчения
недостаточности продукции бикарбонатов
назначаются
антациды
(альмагель, фосфалугель, маалокс и т.д.),
Н2-
гистаминоблокаторы — циметидин, тагамет,
ранитидин и др. Антациды, особенно не
всасывающихся, в сочетании с назначением
препаратов кальция способствуют
уменьшению стеатореи.

6. Спазмолитики
и М1-холинолитики
применяются с целью уменьшения дискинезии
12-ти перстной кишки. Применяются 2%
раствор платифилина, атропин, галидор,
но-шпа, папаверин, аэрон, суппозитории
с индоцидом и др.

7. Антибиотики
показаны при вторичных хронических
панкреатитах и перипанкреатитах. Лучше
назначать цефалоспорины и полусинтетические
пенициллины в средних терапевтических
дозировках, курсами по 7-10 дней.

8. При выраженном болевом
синдроме показаны анальгетики
— анальгин, баралгин и его производные,
парацетамол.

Назначение наркотических
анальгетиков, фентанила не показано,
т.к. они вызывают спазм протоков и
сфинктера Одди и после их введения в
течение 12 часов в крови могут
регистрироваться гиперфентемия и
повышение уровня трансфераз.

Для купирования
внешнесекреторной недостаточности
назначаются панкреатические
ферменты
(панкреатин, панкурмен, мезим форте,
нигедаза, ораза, панзитрат, солизим,
сомилаза, трифермент и другие, содержащие
панкреатические энзимы; фестал, дигестал,
котазим форте, энзистал и др., содержащие
дополнительно компоненты желчи

10. При отеке железы и
выраженных изменениях амилазного теста
эффективна антиферментная терапия
(антиэнзимами):

— контрикал, гордокс,
трасилол, ингитрил, пантрипин, трасколан,
аминокапроновая кислота. На введение
этих препаратов в 10-12% развиваются
аллергические реакции, что ограничивает
их назначение. Основной механизм действия
препаратов обусловлен инактивацией
протеолитических ферментов и способностью
предупреждать высвобождение биологически
активных веществ (БАВ — кининов,
брадикинина), что предотвращает переход
отека в некроз, уменьшает экссудацию в
серозные полости. А это, в свою очередь,
способствует уменьшению интоксикации,
купирует болевой синдром.

11. С целью подавления
панкреатической секреции ферментов и
бикарбонатов назначают сандостатин
(соматостатин, окреотид) в дозе 25-50 мкг
2-3 р/сут. подкожно или в/венно в течение
5-7 дней.

12. Дезинтоксикационная
терапия. При хроническом панкреатите
применяются внутривенные вливания
растворов гемодеза, физиологического
раствора. Назначение глюкозы
противопоказано, т. к. при панкреатите
имеет место во время обострений снижение
толерантности к глюкозе.

13. С целью купирования
воспалительно-деструктивного синдрома
и коррекции нарушений в свертывающей
и антисвертывающей системе вводится
-аминокапроновая
кислота внутривенно, которая, кроме
того что она инактивирует кинины,
обладает противоаллергическим действием,
угнетает фибринолиз.

14. При резко выраженном
болевом синдроме назначают малые дозы
глюкокортикоидных
гормонов
(преднизолона и других) — в режиме
пульс-терапии, реже нестероидные
противовоспалительные препараты.

15. Лучевая и лазеротерапия
— при выраженном отеке и боли в поджелудочной
железе.

16. При нервно-психических
нарушениях неплохой эффект получен от
назначений нозепама (рудотеля), седуксена,
фенозепама, амитриптилина.

17. При выраженном рефлюксе
применяются эглонил (сульпирид), церукал,
мотилиум и другие прокинетики.

18. При астенизации —
пирацетам (ноотропил) по 0,2-0,4 гр 3 р/сут,
пиридитол (энцефабол) внутрь по 0,1-0,2 гр
3 р/день.

19. При выраженной
недостаточности витаминов и микроэлементов
— поливитаминные препараты (ундевит,
аскорутин и т.д.).

20. С целью воздействия
на тромбоцитарные факторы — гепарин до
20000 ЕД под кожу живота в течение 5-7 дней.

21. Средства, улучшаюшие
метаболизм — пентоксил, метилурацил.

22. Липотропные вещества
— липокаин, метионин.

23. Анаболические стероиды
— нерабол, ретаболил, рибоксин.

Источник

Хронический панкреатит – это заболевание поджелудочной железы преимущественно воспалительной природы, протекающее с чередованием стадий ремиссии и обострения. Стадия ремиссии его характеризуется минимумом симптомов, которые практически не влияют на качество жизни больного, однако, при обострении патология существенно ухудшает то самое качество жизни, поскольку сопровождается болью в животе и разнообразными расстройствами пищеварения. О том, как диагностировать это заболевание, а также о тактике лечения и мерах профилактики его вы узнаете из нашей статьи.

Диагностика

Врач заподозрит хронический панкреатит уже на основании сбора жалоб, данных анамнеза жизни и заболевания больного. Затем он проведет физикальное обследование, в процессе которого может обнаружить:

состояние больного – относительно удовлетворительное, средне тяжелое, тяжелое – в зависимости от стадии патологического процесса и тяжести обострения;
язык обложен;
кожа и видимые слизистые оболочки субиктеричны или иктеричны (с желтоватым оттенком);
коленно-локтевое положение пациента (в такой позе уменьшается давление на солнечное сплетение, что облегчает боль);
как бы «выбухание» в области эпигастрия – свидетельствует о застое пищевых масс в двенадцатиперстной кишке;
икоту – возникает, если имеет место раздражение диафрагмального нерва.

Если болезнь протекает длительно, то, вероятно, будут обнаружены признаки недостаточности питательных веществ, возникшие по причине дефицита ферментов и нарушения переваривания пищи:

гипотрофия всех групп мышц;
атрофия подкожно-жировой клетчатки и пигментация кожи в области поджелудочной железы;
рыхлые отеки всего тела (квашиоркор);
истончение, шелушение кожи, пигментация ее.

Пальпация живота в области проекции поджелудочной железы болезненна.

Для подтверждения или опровержения предварительного диагноза пациенту будут даны направления на дообследование:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови (уровень общего белка, альбумина, трансферрина, ферритина, АлАТ, АсАТ и прочие показатели);
определение в крови уровня онкомаркеров (для оценки вероятности трансформации хронического панкреатита в рак поджелудочной железы);
исследование уровня в крови и моче ферментов поджелудочной железы – панкреатической и общей амилазы, липазы, эластазы 1;
секретин-панкреозиминовый тест (золотой стандарт диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы; это прямой зондовый метод исследования);
тест Лунда, или непрямой зондовый метод;
бентирамидный тест;
копрограмма;
иммуноферментный метод определения эластазы 1 в каловых массах больного;
УЗИ органов брюшной полости (метод первой линии диагностики);
эндоскопическая ультрасонография (высокоинформативный диагностический метод);
компьютерная томография с контрастированием или без него;
ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) – также относится к ведущим методам диагностики хронического панкреатита;
магнито-резонансная томография и холангиопанкреатография (высокочувствительные и информативные методики);
дуоденоскопия (для диагностики патологии двенадцатиперстной кишки);
манометрия сфинктера Одди;
обзорная рентгенография органов брюшной полости (признаком, свидетельствующим о хроническом панкреатите, является кальцификация поджелудочной железы);
консультации профильных специалистов – гастроэнтеролога, психоневролога, хирурга, эндокринолога.

Конечно, не все эти методики будут назначены пациенту единомоментно – врач направит его на те исследования, которые посчитает необходимыми именно при его форме заболевания.

Дифференциальная диагностика

Обострение хронического панкреатита диагностика лечение профилактика С признаками, аналогичными таковым при хроническом панкреатите, протекает целый ряд других заболеваний, от которых эту патологию и следует уметь вовремя отличить. Таковыми являются:

билиарный сладж (взвесь, состоящая из кристаллов холестерина, солей кальция и пигментных кристаллов, предшествующая образованию конкрементов в желчном пузыре и желчевыводящих путях);
дискинезия желчевыводящих путей;
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
гепатит;
опухоли печени;
синдром раздраженной кишки;
воспалительные заболевания кишечника;
опухоли кишечника;
плевриты;
миозиты;
невриты и невралгии;
опоясывающий герпес;
аномалии развития поджелудочной железы;
рак поджелудочной железы;
опухоль фатерова соска.

Тактика лечения

Лечение направлено на устранение болевого синдрома, нормализацию эндо- и экзокринной функции поджелудочной железы, коррекцию пищевого статуса больного, улучшение качества его жизни, а также – на предупреждение развития осложнений.

Обострение хронического панкреатита диагностика лечение профилактика Получать терапию пациент может в амбулаторных условиях либо же в условиях стационара. Пациент с отечной формой хронического панкреатита должен быть обязательно госпитализирован в отделение хирургии, где получать лечение, аналогичное таковому при остром панкреатите.

Немедикаментозное лечение

Включает в себя:

соблюдение больным диеты (описана подробно в одноименной статье);
отказ от вредных привычек (курения, употребления алкоголя);
лечение физическими факторами (в подостром периоде или в фазе ремиссии заболевания пациенту могут быть назначены лекарственный электрофорез, магнитотерапия, ультразвуковая терапия, лазеротерапия, аппликации озокерита и парафина, соллюкс, сульфидные ванны и лечебная гимнастика).

Медикаментозное лечение

Лечение должно быть комплексным – охватывать воздействие на причинные факторы, все звенья патогенеза и устранять симптомы, которые приносят пациенту дискомфорт.

Итак, ему могут быть назначены препараты следующих групп:

обезболивающие препараты (анальгин, баралгин);
спазмолитики (папаверин, но-шпа, мебеверин);
антигистаминные препараты (лоратадин, цетиризин и другие) – уменьшат отек;
психотропные препараты (сульпирид, амитриптилин) – при неэффективности анальгетической терапии позволяют купировать болевой синдром;
трипсин или химотрипсин внутрикишечно (угнетает выработку ферментов поджелудочной железы, что также способствует уменьшению боли);
октреотид (аналог соматостатина, угнетает секрецию пищеварительных ферментов желудком и поджелудочной железой, улучшает обменные процессы в поврежденных тканях);
ферментные препараты (креон, панзинорм) – для коррекции пищеварения;
ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол) – угнетают секрецию;
антибактериальная терапия (цефалоспорины, полусинтетические аминопенициллины и прочие) – при наличии симптомов бактериального воспаления;
прокинетики (сульпирид, домперидон) – улучшают двигательную активность желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей.

Хирургическое лечение

Проводят его в тяжелых случаях заболевания путем малоинвазивного, эндоскопического вмешательства или полостной хирургической операции.

Прогноз

Общепринятые прогностические критерии при хроническом панкреатите отсутствуют. Прогноз зависит от тяжести патологического процесса, причин его развития, от того, исключены или же продолжают воздействовать на организм провоцирующие факторы, от наличия и вида осложнений.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие хронического панкреатита, следует:

придерживаться правил здорового питания (употреблять разнообразную, сбалансированную по составу пищу, отдавать предпочтение овощам, фруктам, зерновым продуктам, отказаться от соленых, жирных и сладких блюд, следить за массой тела (не допускать ожирения));
отказаться от вредных привычек (употребления алкогольных напитков, курения).

Если заболевание уже развилось, то важно не допустить возникновения его осложнений. Для этого следует соблюдать все рекомендации, описанные выше, плюс своевременно лечить заболевания желчных путей и других органов пищеварительной системы.

Заключение

Хронический панкреатит – мультифакторное заболевание воспалительной природы, основными симптомами которого являются боль и признаки расстройства процессов пищеварения. Существует множество методов его диагностики, но их результаты часто неспецифичны, поэтому должны быть оценены комплексно. Лечение хронического панкреатита может проводиться в условиях поликлиники, терапевтического или хирургического стационара – это зависит от формы и степени тяжести обострения. Оно включает в себя общие мероприятия (отказ от вредных привычек, прекращение приема токсичных лекарственных препаратов, отказ от вредных привычек, физиотерапию), прием медикаментов и хирургическое вмешательство. Однозначного прогноза данной патологии не существует.

Врач-гастроэнтеролог Давид Матевосов рассказывает о диагностике и лечении хронического панкреатита:

Загрузка…

Источник