Клипса на желудок при язве

Система наложения клипс (OTSC; Овеско, Тюбинген, Германия (Ovesco, Tubingen, Germany)) является новым эндоскопическим клипирующим устройством, спроектированным для приближения ткани. Устройство используется для закрытия фистул и перфораций. Мы проводим исследование на группе пациентов, которым устанавливалась система OTSC для эндоскопического контроля рефрактерного (либо большого кровотечения в верхней области желудочно-кишечного тракта) в гастродуоденальном тракте в период с 1 июля по 31 декабря 2012 года. 9 пациентов были вовлечены в данное исследование (средний возраст 72,5 г, диапазон 39 – 91) с кровоточащими желудочными язвами (n=2), кровоточащими дуоденальными язвами (n=5), с кровоточащими желудочно-кишечными стромальными опухолями в желудке (n=1), и с кровотечением, вызванным панкреатической карциномой (n=1). Средний размер язвы составил 2,5 см (диапазон 1-4). Первичный эндоскопический гемостаз был проведен 6 из 9 пациентов. Технический успех был достигнут у всех пациентов, коэффициент клинической эффективности составил 77,8%. OTSC система является безопасной и эффективной системой для эндоскопического гемостаза крупных кровотечений в верхней области желудочно-кишечного тракта, и ее следует применять на пациентах с рефрактерными кровотечениями после первичной неудачной остановки кровотечения обычными эндоскопическими способами.

Введение

Достижение гемостаза гемостатическими клипсами достигается путем механического сжатия кровоточащих сосудов. Тангенциальная установка гемостатической клипс затруднительна для поражений, расположенных на луковицеобразном дуоденуме и малой кривизне желудка. Более того, гемостатическая клипса часто смещается при возникновении повторного кровотечения. Установка клипсы на хронические язвы бывает затруднительной из-за фиброзных тканей. Новое эндоскопическое клипирующее устройство, система наложения клипс (OTSC; Овеско, Овеско Эндоскопи АГ, Тюбинген, Германия (Ovesco Endoscopy AG, Tubingen, Germany)) доступна на рынке и обеспечивает крепкий и сильный механизм захвата ткани. Данное исследование оценивает клиническую безопасность, и эффективность OTSC системы для лечения сложных случаев острого не варикозного кровотечения в верхней части желудочно-кишечного тракта.

Пациенты и методы

Данные проспективные случаи включают в себя всех пациентов, которые подверглись эндоскопическому гемостазу при помощи системы OTSC при остром не варикозном кровотечении в верхней части желудочно-кишечного тракта в период с 1 июля по 31 декабря 2012 года в эндоскопическом центре при госпитале Принца Вэльского (Prince of Wales Hospital). Все процедуры выполнялись двумя опытными эндоскопистами. Демографические данные пациенты, показания к эзофагогастродуоденоскопии (EGD), предыдущие попытки эндоскопического гемостаза, участок и локализация кровотечения, и технический и клинический успех процедуры оценивались в данной статье.

Технический успех эндоскопического гемостаза определен как успешная установка OTSC системы. Клиническим успехом считается успешная установка OTSC (технический успех) системы без возникновения повторного кровотечения. Клиническое повторное кровотечение определено как развитие свежей кровавой рвоты, шок ( кровяное давление ≤ 90 мм рт.ст. либо пульс ≥ 110 ударов в минуту) с меленой, после стабилизации, либо с падением гемоглобина более чем на 2 г/дл на протяжении 24 часов после трансфузии до уровня 10 г/дл. В случаи повторного кровотечения применялась экстренная эндоскопия. В случаи, если кровотечения не удалось остановить, то применялось дополнительное хирургическое и радиологическое вмешательство. При последующем EGD или абдоминальной радиографии определялась длительность нахождения OTSC клипсы в организме.

OTSC система

Система наложения клипс сделана из нитинола и прикрепленного прозрачного приложения в предварительно согнутой форме. В текущих клинических исследованиях клипса устанавливалась при помощи колпачка, предварительного установленного на конец эндоскопа. При хронических язвах применялся якорный захват, для того, чтобы захватить края язвы в колпачок. Клипса высвобождается при помощи зажимной нити с рукояткой, принцип действия аналогичный принципу действия лигатора варикозных вен пищевода. После высвобождения клипсы, благодаря функции запоминания формы и эластичности, клипса полностью закрывает поражение. (Рис 1 a, Рис 1b). Мы применяли OTSC клипсу типа t (с острыми зубчиками) в нашем исследовании. Длина и диаметр OTSC системы выбирался на усмотрение эндоскописта.

Результаты

В данном исследовании принимали участие 9 пациентов, которым было установлено 10 OTSC систем. Средний возраст составил 72,5 (диапазон 39-89), 4 мужчин и 5 женщин (Таблица 1). Кровотечение в верхней области желудочно-кишечного тракта было вызвано: кровоточащими желудочными язвами (n=2), кровоточащими дуоденальными язвами (n=5), кровоточащими желудочно-кишечными стромальными опухолями в желудке (n=1), и с кровотечением, вызванным панкреатической карциномой (n=1). 6 из 9 пациентов проходили предварительный эндоскопический гемостаз. Средний размер язвы составил 2,5 см (диапазон 1-4).У всех язв или опухолей было идентифицировано наличие видимых под эндоскопическим наблюдением сосудов.

Коэффициент технически успешно проведенной процедуры составил 100%, и эндоскопический гемостаз был достигнут у всех пациентов. Не было зафиксировано местных осложнений. У 2 пациентов зафиксировано повторное кровотечение, для остановки которого применялось последующее вмешательство, в связи с этим коэффициент клинической эффективности оставил 77,8%. 7 пациентов подверглись последующему EGD на протяжении 8 недель после гемостаза. Во всех случаях язвы были герметизированы успешно. Среднее время нахождения клипсы в организме составило 28 дней (диапазон от 0 до 42 дней).

У 2 пациентов с дуоденальной язвой развилось повторное кровотечение после установки OTSC. Одному пациенту была осуществлена радиотерапия для лечения остаточного заболеваний после осуществления резекции холангиокарциномы в общем желчном протоке. При первичном EGD, 3 см активно кровоточащая язва была обнаружена в первой части дуоденума (D1); эндоскопическим методом гемостаз не был достигнут, и была проведена трансартериальная эмболизация гастродуоденальной артерии. У пациента развилось повторное кровотечение, и ему была установлена OTSC система. Через 3 дня кровотечение возобновилось и была осуществлена экстренная хирургическая операция. Несмотря на это, спустя 12 дней у пациента возобновилось кровотечение, и ему была проведена повторная EGD с установкой OTSC для гемостаза (Видео 1).

Три дня спустя у пациента возобновилось кровотечение с шоком, однако он был слишком слаб для того, чтобы перенести повторное хирургическое вмешательство. Следующая попытка эндоскопического гемостаза провалилась и пациент умер. Вскрытие показало, что холангиокарцинома снова образовалась в дуоденуме и вызвала постоянную язву. У другого пациента с 3-см округлой Форрест 1b D1 язвой с шоком, повторное кровотечение возникло, несмотря на 2 попытки осуществления стандартного эндоскопического гемостаза. Экстренная ангиограмма показала кровоизлеяние из внутренней панкреодуоденальной артерии, после этого артерия была эмболизирована. В скором времени кровотечение снова возникло, но гемостаз был достигнут путем установки системы OTSC. У пациента возникло клиническое кровотечение спустя несколько часов после EGD, и была выполнена срочная ангиограмма с последующей эмболизацией.

Обсуждение

Терапевтическая эндоскопия на данный момент является стандартным методом гемостаза у пациентов с кровотечением пептических язв (1). Многочисленные методы эндоскопического гемостаза изобретены к данному моменту, среди которых эндоскопическое клипирование чаще всего применяют, как механический метод гемостаза кровоточащих сосудов, расположенных на язве. Мета-анализ сравнения эндоскопического клипирования с обычной инъекцией и термокоагуляцией включал 1156 пациентов из 15 случайно выбранных опытов. Клипирование показало себя более эффективной методикой достижения постоянного гемостаза, нежели инъекция, и одинаковую эффективность с коагуляцией. Общий коэффициент повторного кровотечения после клипирования составляет от 7,1 % до 9,5%. Повторное кровотечение является главным неблагоприятным фактором. Исправленный коэффициент успешности контроля кровотечения повлияет на здоровье пациента (3).

При использовании обычной гемостатической клипсы гемостаз кровоточащих сосудов, расположенных на язве, достигается путем приложения механической силы, и закрытием двух частей клипсы. Однако безопасную установку клипс на фиброзную ткань осуществить очень тяжело. Исследование эффективности достижения гемостаза на собачьих моделях показало не эффективность гемостатической клипсы из-за ее формы. Авторы предположили, что в случаи изменения формы клипсы, клипса будет эффективнее (4). OTSC система представленная с большей шириной и длиной бранш показала лучшие результаты применения. В 2007 году Кирсчняк и соавторы опубликовали первый клинический эксперимент возможности и безопасности применения OTSC при первичном либо повторном (после первичного вмешательства) кровотечении в желудочно-кишечном тракте, и для полного закрытия ятрогенных перфораций (5). Все 7 пациентов, которым была установлена OTSC система не испытали повторного кровотечения. В других клинических случаях, насчитывающих в себе 30 случае неудачной остановки кровотечения при помощи стандартных эндоскопических гемостатических процедур, авторы описывают коэффициент успешности процедуры установки OTSC в 97%, с двумя случаями последующего кровотечения, требующего повторяющиеся эндоскопические гемостатические процедуры (6). В данном исследовании коэффициент технически успешной установки OTSC составил 100%, с 2 случаями последующего кровотечения. У одного пациента локально образовалась холангиокарцинома, и он был отправлен на радиотерапию после хирургической резекции. У него развилось кровотечение, несмотря на хирургическое вмешательство. Мы предполагаем, что установка OTSC не принесла должного эффекта из-за того, что дуоденальная язва имела хронический фиброз из-за остаточной опухоли и предшествующей радиотерапии, что оказало негативное влияние на эффективное закрытие поражения. Три исследования описывает факторы, вызывающие язвенные кровотечения, включающие в себя кровотечения после эндоскопических вмешательств, среди них: размер кровоточащей артерии более 2 мм, большой размер язвы, задняя дуоденальная язва, а также язвы на малой кривизне желудка (7-9). В нашей исследовании мы подобрали пациентов с сложным расположением язвы и злокачественными образованиями, у которых был очень высокий риск повторного кровотечения. У 8 из 10 пациентов кровоточащее поражения было расположено в трудном месте, таком как задняя стенка первой части дуоденума и высоко на малой кривизне; расположение язвы делало установку обычной клипс затруднительной так как эндоскоп должен был быть расположен под углом к ней. Более того, многочисленная коагуляция в дуоденуме была сопряжена с высоким риском перфорации (10). Установка OTSC системы, позволяющей захватить большой объем ткани, вокруг поражения, и избежать риска термального поражения, являлась оптимальным вариантом в данных ситуациях. Также было отмечено, что OTSC являлось надежным инструментом и простояло на месте установки в среднем около 28 дней. Все это служило доказательством, что OTSC является дополнительным важным инструментом для достижение гемостаза эндоскопическим путем.

В дополнение ко всему, благодаря новым исследованиям, мы убедились в том, что использовать OTSC для рефрактерного кровотечения после стандартного эндоскопического гемостаза, до хирургического вмешательства или ангиографической эмболизации.

Конфликт интересов: не зафиксировано

Источник

При лечении язвенной болезни в Германии хирургическое воздействие становится все более редким. Вопрос для пациента, у которого диагностирована язва желудка, как проходит операция по ее удалению, не столь актуален, как, например, вопрос, что понимать под словом «операция». Основным инструментом воздействия на желудок в современной медицине является не скальпель хирурга, а гастроскоп – разновидность эндоскопа (аппаратного зонда) для обследований и лечения верхней части желудочно-кишечного тракта. Минимально-инвазивная процедура такого обследования и лечения желудка называется гастроскопия. В Германии многие опасные обострения при язве желудка, которые раньше требовали проведения открытой хирургической операции, сейчас успешно и надежно снимают в ходе гастроскопии. Поэтому исчерпывающим комментарием к теме «Язва желудка – как проходит операция?» в большинстве случаев является разъяснение, как проводят гастроскопию.

Современные гастроскопы при незначительном диаметре своего поперечного сечения оснащены разнообразной аппаратурой и инструментами, позволяющими выполнять комплексные диагностические и лечебные действия внутри желудка (при необходимости также в пищеводе и двенадцатиперстной кишке). Для визуального отображения слизистой оболочки гастроскоп оснащен миниатюрной видеокамерой (камера-чип) и подсветкой. Два канала внутри зонда служат для промывки обследуемого поля (в том числе оптики), для откачки внутренней жидкости на пробы и анализы, для подачи инструментов (зажимов, игл, сшивающих скоб, режущей петли). Функциональный наконечник гастроскопа легко управляем, движется практически без сопротивления в любом направлении с углом отклонений до 180 градусов (так называемый J-маневр). Зонд позволяет выполнять многие мини-хирургические действия: соскобы, биопсию, коагуляцию, расширение стеноза и т.п. Позволяет он также останавливать кровотечения. А ведь именно необходимость остановить кровотечение – наиболее распространенная причина хирургического вмешательства при язве желудка. Современная медицина позволяет осуществлять такие вмешательства с минимальной травматизацией пациента.

Слово «операция» в применении к гастроскопии не употребляется. Процедура относится к разряду интервенционной терапии. Она проводится так. Предварительная подготовка – это самоочищение желудка: в течение шести часов перед гастроскопией пациент ничего не ест и не пьет. Перед введением зонда ему обезболивают глоточный свод (обычно лидокаиновым спреем). Если пациент испытывает особый страх перед процедурой (в любом случае необоснованный), его седируют мидазоламом и ненадолго усыпляют пропофолом. Все это легкие медикаменты, с кратковременным действием и практически без побочных эффектов.

Во время процедуры пациент лежит на левом боку. Мундштук, вставленный меж зубов, облегчает прохождение зонда. Дыхание – через нос, глотательные движения исключены (неприятно, но терпимо). Зонд вводят в пищевод и постепенно подводят в желудок. С помощью видеокамеры обследуют состояние слизистой оболочки, оценивают развитие язвы, определяют зону кровотечения. Кровотечение останавливают, инъецируя в стенку желудка препарат, сужающий сосуды. Другая возможность: установка скобы (клипсы) на кровоточащий сосуд.

Попутно могут быть удалены (режущей петлей) полипы или опухолевые образования. Для устранения стеноза, обусловленного язвой, проводят электрокоагуляцию стянутого участка или лазерную коагуляцию (пучок энергии от аргонового лазера подают световодом через зондовый канал).

Завершив все действия, зонд вынимают.

После окончания процедуры пациент, прошедший седирование (успокоительные препараты и усыпляющий наркоз), еще два часа остается под наблюдением врачей. В это время ему не дозволяется есть, чтобы не допустить риск аспирации.

Как проходит операция на язву желудка

Открытую операцию на желудке проводят лишь в особых случаях:

если кровотечение не поддается устранению техникой гастроскопии;
при опасном стенозе, полностью перекрывающем выход из желудка;
при перфорирующей язве.

Как видим, полновесное хирургическое вмешательство необходимо, если возникает угроза жизни. При корректном лечении такие ситуации практически никогда не возникают. Однако вполне реальная ситуация: запущенная язва желудка.

Как проходит операция на язву желудка?

Под полным наркозом. Пациенту вскрывают брюшную полость и желудок, очищают его от продуктов воспаления. Кровотечение останавливают наложением лигатурного шва на сосуд. Перфорирующую язву удаляют вместе с фрагментом стенки желудка, оставшиеся сегменты стенки сшивают. Стеноз устраняют также методом электро- или лазерной коагуляции.

Источник

Обострение болезни желудка, при котором в его полость попадает кровь из поврежденных сосудов — это кровоточащая язва желудка.

Заболевание относится к одним из самых распространенных. Им страдают более 15% населения, мужчины и женщины. На его долю приходится 50% всех кровотечений желудочно-кишечного тракта. Летальный исход наступает у 8-9% больных.

Причины

Почему возникает кровотечение при язвенной болезни желудка? Недуг появляется у пациентов, которые имеют проблемы с сердцем. Также такие дефекты возникают у людей, которые длительное время принимают глюкокортикостероиды.

Основные причины появления кровотечений:

Прогрессирование дефектов в зоне язвенного поражения.
Низкая свертываемость крови.
Повышенная проницаемость сосудов.

Кровоточащая язва появляется по причине механической или химической травмы слизистой желудка. Ее появление провоцирует прием некоторых лекарственных препаратов.

Эмоциональное или физическое перенапряжение также способствует появлению кровоточащего участка.

Заболевание провоцирует гиповитаминоз, тромбоэмболическое, нейротрофическое поражение стенки желудка.

Предрасполагающие факторы

Кровотечение возникает чаще всего в таких случаях:

Возраст старше среднего. Сосуды становятся менее эластичными.
Рубцы на стенках желудка. Затруднено восстановление его целостности.
Сахарный диабет, гипертония, атеросклероз.
Наследственность.

Виды язвенного кровотечения

Различают явное и скрытое кровотечение. Первый вид возникает по причине повреждения целостности крупной артерии. Второй – при разрушении небольшого кровеносного сосуда. Прогнозировать синдром невозможно.

Признаки кровоточащей язвы зависят от ее вида.

Скрытое кровотечение

Этот вид язвы проявляет себя симптомами в виде:

Общей слабости.
Головокружения.
Бледности кожных покровов.

Рвотная масса имеет цвет кофе с молоком, поскольку гемоглобин метаболизируется, принимает темный оттенок.

Профузное кровотечение

Кровавая рвота становится частой. Она имеет цвет кофейной гущи. При массивном артериальном кровотечении в массах обнаруживают алую кровь со сгустками.

Кал темного, дегтярного цвета.

Симптомы

Проявления кровотечения возникают внезапно или развиваются постепенно. К ним относятся:

Мелена – кал темного, дегтеобразного цвета.
Гематомезис – кровь цвета кофейной гущи.
Отсутствие диуреза.
Бледность кожных покровов.
Слабость, одышка, холодный пот.
Резкое снижение артериального давления.
Тошнота, рвота, которые появляются за несколько дней до кровопотери. Симптоматика уменьшается или проходит после начала кровотечения.

Скрытая форма протекает бессимптомно. Постепенно состояние пациента ухудшается. Он жалуется на появление таких симптомов:

Болевые ощущения в области желудка, брюшной полости.
Сухость кожи.
Головокружение.
Головные боли.
Учащенное биение сердца.
Низкое кровяное давление.
Быстрая утомляемость, слабость.

Последствия

Болезнь вызывает такие осложнения, как:

Железодефицитная анемия.
Постгеморрагический шок.
Отек мозга.
Печеночная, почечная недостаточность.

Потеря крови, несвоевременно оказанная медицинская помощь приводят к необратимым последствиям. Смерть пациента является одним из опасных итогов болезни.

Что предпринять в первую очередь

Появление симптомов желудочного кровотечения требует немедленного врачебного вмешательства. Больному вызывают скорую помощь.

В этот период необходимо провести следующие мероприятия:

Обеспечить неподвижность больному.
Положить его на горизонтальную твердую поверхность. Валик, подушку, одеяло кладут под ноги. Такое положение увеличит приток крови к голове, предотвратит потерю сознания.
Воду, пищу полностью исключить.
Холодную грелку положить на область эпигастрия. Ее держат 15 минут. После трехминутного перерыва процедуру повторяют. Холод уменьшает кровотечение.
Приготовить ватный тампон с нашатырным спиртом. Он поможет восстановить сознание больного.

Скорая помощь

Медицинские работники проводят экстренные мероприятия. Пациент принимает 1-2 ст. ложки холодной аминокапроновой кислоты.

Больной выпивает 1 чайную ложку хлорида кальция, 2 таблетки дицинона, которые предварительно измельчают.

Традиционное лечение и операция

Проводится госпитализация больного в хирургическое отделение. Здесь осуществляется диагностика заболевания. В случае большой кровопотери, тяжелого состояния пациента отправляют в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение.

Срочные меры

Неотложная терапия, остановка кровотечения проводятся сразу после поступления больного в стационар. Осуществляются такие мероприятия:

Внутримышечная инъекция Викасола.
В вену вводится вещество кальция хлорид, аминокапроновая кислота.

Мероприятия помогают остановить кровотечение, предотвратить образование тромба.

Первый этап

Внутреннее кровотечение останавливают с помощью надувного баллонного катетера. Его вводят в ротовую полость больного. Баллон раздувают воздухом. Он сдавливает сосуд. Химическое склерозирование останавливает кровотечение.

Эндоскопическая терапия

Во время процедуры проводится прижигание язвы, которая кровоточит. Для этого в вену пациента вводится специальное вещество, которое увеличивает свертываемость крови.

Операцию проводят в случаях, когда терапевтические мероприятия не дали положительного результата.

Механическая терапия

Обширные кровотечения устраняют такими способами:

Ушивание язвы и пораженного сосуда.
Клипирование. Место кровотечения определяется при помощи эндоскопа. Специальные клипсы накладывают на сосуд. Способ используют при кровотечении из варикозно расширенных вен.
Ангиографическая эмболизация. Микроскопические спирали вводят в просвет пораженного сосуда.
Резекция желудка. Операция проводится в случаях, когда предыдущие методики не дают эффекта. Язвенное поражение иссекается до границ здоровых тканей. Проводится ушивание желудка.

Хирургическое вмешательство требует длительного восстановления. Пациент соблюдает строгий постельный режим.

После выписки больного ставят на диспансерный учет. Гастроэнтеролог следит за состоянием пациента. Он проводит периодические курсы терапевтического лечения.

Препараты для остановки кровотечения

Опытный специалист знает, как остановить кровотечение желудка. Он назначает подходящие средства, если открылась язва:

Дицинон. Препарат активирует образование тромбопластина. Вещество активирует образование тромбоцитов, увеличивает их количество.
Кальция хлорид. Лекарство способствует образованию сгустка крови. Проницаемость стенок сосудов снижается. Кровотечение останавливается.
Витамин К. Препарат улучшает свертываемость крови. Его действие начинается через сутки после введения.
Аминокапроновая кислота. Активизирует процесс свертывания.
Плазма свежезамороженная. Натуральный препарат вводят внутривенно при помощи капельницы. Он останавливает кровотечение, восстанавливает объем крови.
Криопреципитат. Лекарство, которое изготовлено из плазмы.

Народные рецепты

Медикаментозная терапия является необходимым условием полного излечения. Народные средства доказали свою эффективность, но они лишь дополняют лечебные мероприятия. Нетрадиционная терапия ускоряет процесс остановки кровотечений и заживление язвы желудка.

Рецепты:

Приготовить 3 части лапчатки гусиной, столько же крапивы. Ромашки лекарственной взять 2 части. Сбор залить 1,5 стаканами кипятка. Настоять в течение 30 минут. Принимать по 100 мл каждые 2 часа.
Столовую ложку шиповника залить стаканом кипятка. Поставить на огонь. Отвар снять с огня через 3 минуты. Остудить. Добавить немного меда. Принимать во время еды.

Лечение в домашних условиях

Люди, которые впервые столкнулись с язвой желудка, стараются вылечить ее без врачебной помощи. Народные рецепты помогают избежать такого осложнения, как острая язва с кровотечением:

Капустный сок принимать ежедневно. Стакан сока необходимо выпивать трижды в день.
Листья алоэ прокрутить на мясорубке, добавить чайную ложку меда. Состав настоять в темном месте 3 дня. Принимать 3 раза в день перед едой.
20%-ю спиртовую настойку прополиса смешать с 200 мл воды. Принимать 3 недели, за полчаса до еды.

Заживление язвы ускоряет облепиховое масло, барсучий жир. Лекарственные растения, которые рекомендуют врачи: ромашка, алоэ, зверобой, подорожник, календула.

Кровоточащую язву вылечить самостоятельно невозможно. Что делать, если открылось кровотечение, знает квалифицированный врач.

После того как кровотечение остановлено, врач назначает медикаменты, которые пациент принимает дома.

Излечение ускорят такие меры:

Отказ от курения.
Изменение режима питания, соблюдение диеты. Больной переходит на дробное, частое питание. Из рациона исключается жирная, копченая, жареная пища.
Частичный или полный отказ от употребления спиртных напитков.
Отказ от применения нестероидных противовоспалительных препаратов.

Лекарства, которые назначает гастроэнтеролог, предназначены для того, чтобы:

Уничтожить бактерию, которая является возбудителем заболевания.
Уменьшить количество кислоты.
Предотвратить рецидив появления язвы желудка.

Признаки кровотечения требуют срочного обращения за помощью, адекватного лечения. Кратковременное улучшение общего состояния не является поводом для отказа от госпитализации.

Нужно помнить, что эрозивное поражение желудка становится причиной развития онкологического заболевания. Кровоточащая язва, при несвоевременном обращении за медицинской помощью, приводит к смерти.

Источник