Клиника диагностика лечение хронического панкреатита реферат

Кировская
государственная медицинская академия

Министерство
здравоохранения и федерального развития

Российской
Федерации

Выполнила:

студентка
группы 417

лечебного
факультета

Лобанова
Александра Сергеевна

Заведующий
кафедрой:

Доктор
мед.наук, профессор,

Никитин
Н.А.

Преподаватель:

Кандидат
мед.наук, доцент,

Коршунова
Т.П.

Киров
— 2011 год.

Оглавление:

Главы:

1. Актуальность
   проблемы……………………………………………………3

2. Общие
   вопросы по проблеме:

2.1
. Анатомо-физиологические аспекты………………………….3

2.2.
Классификации………………………………………………….9

2.3.
Современные теории этиопатогенеза………………………..11

2.4.
Общая синдромология и семиотика…………………………19

2.5.
Методы диагностики…………………………………………21

2.6.
Дифференциальная диагностика…………………………….27

2.7.
Современные методы лечения……………………………….30

2.8.
Методы и средства реабилитации……………………………37

2.9.
Исходы, осложнения, прогноз………………………………..37

2.10.
Меры профилактики…………………………………………38

3.
Выводы…………………………………………………………………….39

4.
Список литературы……………………………………………………….40

1. Актуальность проблемы.

Проблема
острого панкреатита является одной из
актуальнейших в экстренной хирургии.
Это связано не только с тем, что заболевание
очень распространено, но и с тем, что
оно сложно в диагностике и в выборе
лечебной тактики. Несмотря на то, что
клиническая картина и характер
морфологических изменений в поджелудочной
железе при остром панкреатите описаны
около 300 лет назад, и в последние годы
возникают и исчезают различные концепции
этиологии и патогенеза этого заболевания,
предлагаются и отвергаются разнообразные
тактико-технические направления лечения.

В
последние годы вопросы лечебной тактики
у больных острым панкреатитом подверглись
существенным изменениям: стала более
целенаправленной и патогенетически
обоснованной консервативная терапия,
унифицированы показания к отдельным
методам инструментальной диагностики
и различным видам хирургических
вмешательств. Более широкое применение
получили прямые операции на поджелудочной
железе при деструктивных формах острого
панкреатита.

2. Общие вопросы по проблеме:

   1. . Анатомо-физиологические аспекты.

Поджелудочная
железа представляет собой образование
треугольно-призматической формы. Тело
её обычно имеет три отчётливо выраженные
поверхности: переднюю, заднюю и нижню
ю, головка и хвост — только две: переднюю
и заднюю. На нижней поверхности головки
по верхнему краю нижней горизонтальной
части ДПК располагается крюковидный
отросток. Масса — 70-90 г. Длина железы
составляет в среднем 16-17см, ширина в
области головки – 5 см, в области тела
— 3,5 см, в области хвоста — 0,6-2 см. Расположена
на уровне I L позвонка на границе брюшной
полости и забрюшинного пространства,
топографо-анатомически тесно связана
с забрюшинными органами и сосудами:
правыми почечными сосудами и началом
воротной вены, верхними брыжеечными
сосудами, аортой и началом грудного про
тока, селезёночной и нижней брыжеечной
венами, солнечным сплетением, левыми
почкой, надпочечником и почечными
сосудами.

Собственная
фасция поджелудочной железы представляет
собой полупрозрачную пластинку, которая
неодинаково окружает её различные
отделы. Головку эта фасция окружает со
всех сторон и сращена с прилегающей
стенкой двенадцатиперстной кишки. Тело
и хвост покрыты собственной фасцией
только сзади, сверху и снизу. Поджелудочная
железа тесно прилежит к массе рыхлой
забрюшинной клетчатки.

Кровоснабжение
поджелудочной железы осуществляется
из трёх истоков: 1) a. gastro duodenalis, которая
исходит из a. hepatica, 2) a. pancreatoduodenalis inferior,
3) a. lienali s, снабжающей кровью преимущественно
тело и хвост поджелудочной железы. (см.
рис)

Отток
крови проходит по верхней панкреатодуоденальной
вене, впадающей в систему верхней
брыжеечной вены, нижней панкреатодуоденальной
вене, впадающей либо в верхнюю брыжеечную,
либо в тощекишечную вену. Из тела и
хвоста кровь по мелким панкреатическим
венам оттекает через селезёночную вену
в воротную.

Лимфатические
сосуды железы образуют густую сеть,
анастомозируя с лимфатическими сосудами
желчного пузыря и общего желчного
протока. Так же лимфа течёт к надпочечникам,
печени, желудку, селезёнке. Иннервация
поджелудочной железы осуществляется,
в основном, левым блуждающим нервом и
постганглионарными волокнами левых
чревных нервов, в то время, как внепечёночные
желчные пути иннервируются правыми
блуждающими чревными нервами. Принято
считать, что все подходящие к поджелудочной
железе нервы смешанные — симпатические
и парасимпатические.

Протоковая
система поджелудочной железы представлена
панкреатическими и добавочными протоками,
причём, главный и добавочный проток
либо анастомозируют, либо открываются
раздельно на большом и малом сосочках
двенадцатиперстной кишки. Бывает, что
главный и добавочный протоки анастомозируют,
но добавочный не открывается в
двенадцатиперстную кишку.

Физиология
поджелудочной железы.

Поджелудочная
железа характеризуетсяальвеолярно-ацинозным
строением, состоит из многочисленных
долек, отделённых друг от друга прослойками
соединительной ткани. Каждая долька
складывается из секреторных эпителиальных
клеток разнообразной формы: треугольной,
округлой и цилиндрической. В этих клетках
образуется панкреатический сок.

Среди
клеток железистой паренхимы поджелудочной
железы имеются особые клетки, которые
группируются в виде скоплений и носят
название островков Лангерганса. Величина
островков варьирует от 50 до 400 мкм в
диаметре. Общая масса их составляет 1-2
% массы железы взрослого человека.
Островки Лангерганса богато снабжены
кровеносными сосудами и не имеют выводных
протоков, то есть обладают внутренней
секрецией, выделяют гормоны в кровь,
принимают участие в регуляции углеводного
обмена.

Поджелудочная
железа обладает внутренней и внешней
секрецией.Внешняя секрециясостоит в
выделении в двенадцатиперстную кишку
панкреатического сока, который играет
большую роль в процессе пищеварения.
За сутки поджелудочная железа вырабатывает
от 1.500 до 2.000 мл панкреатического сока,
имеющего щелочной характер (рН 8,3-8,9) и
строгое соотношение анионов (155 ммоль)
и катионов (СО2 карбонатов, бикарбонатов
и хлоридов). В состав сока входят ферменты:
трипсиноген, амилаза, липаза, мальтаза,
лактаза, инвертаза, нуклеаза, ренин,
сычужный фермент и в очень небольшом
количестве — эрепсин.

Трипсиноген
представляет собой сложный фермент,
состоящий из трипсиногена, химотрипсиногена,
карбоксипептидазы, расщепляющих белки
до аминокислот. Трипсиноген выделяется
железой в недеятельном состоянии,
активируется в кишечнике энтерокиназой
и переходит в активный трипсин. Однако,
если этот фермент соприкасается с
цитокиназой, выделяющейся из клеток
поджелудочной железы при их гибели, то
активация трипсиногена может наступить
и внутри железы.

Липаза
внутри железы не активна и активируется
в двенадцатиперстной кишке солями
желчных кислот. Она расщепляет нейтральный
жир на жирные кислоты и глицерин.

Амилаза
выделяется в активном состоянии. Она
участвует в переваривании углеводов.
Амилаза вырабатывается не только
поджелудочной железой, но также слюнными
и потовыми железами, печенью и лёгочными
альвеолами.

Инкреторная
функция поджелудочной железы обеспечивает
регуляцию водного обмена, принимает
участие в жировом обмене и регуляции
кровообращения.

Механизм
панкреатической секреции двойной —
нервный и гуморальный, действует
одновременно и синергично.

В
первой фазе пищеварения выделение сока
происходит под влиянием стимулов с
блуждающего нерва. Выделяющийся
панкреатический сок при этом содержит
большое количество ферментов. Введение
атропина уменьшает выделение
панкреатического сока. Во второй фазе
пищеварения секреция железы стимулируется
секретином — гормоном, который выделяется
слизистой оболочкой двенадцатиперстной
кишки. Выделяющийся панкреатический
сок при этом имеет жидкую консистенцию
и содержит небольшое количество
ферментов.

Внутрисекреторная
деятельность поджелудочной железы
состоит в выработке четырёх гормонов:
инсулина, липокаина, глюкагона и
калликреина (падутина).

Островки
Лангерганса содержат 20-25% А-клеток,
которые являются местом образованияглюкагона.
Остальные 75-80% составляют В-клетки,
которые служат местом синтеза и
депонированияинсулина. D-клетки являются
местом образованиясоматостатина, а
С-клетки -гастрина.

Основную
роль в регуляции углеводного обмена
выполняетинсулин, который снижает
уровень сахара крови, способствует
отложению гликогена в печени, поглощению
его тканями и уменьшению липемии.
Нарушение продукции инсулина вызывает
повышение сахара крови и развитие
сахарного диабета.Глюкагон — антагонист
инсулина. Он вызывает распад гликогена
в печени и выделение глюкозы в кровь и
может являться второй причиной развития
диабета. Функция этих двух гормонов
тонко координируется. Секреция их
определяется уровнем сахара в крови.

Таким
образом, поджелудочная железа является
сложным и жизненно важным органом,
патологические изменения которого
сопровождаются глубокими нарушениями
пищеварения и обмена веществ.

Хронический
панкреатит
– хроническое воспалительно-дистрофическое
заболевание поджелудочной железы,
вызывающее нарушение проходимости ее
протоков, склероз паренхимы и значительное
нарушение экзо- и эндокринной функций.

Клиника.

Жалобы:

—
боли в эпигастральной области с
иррадиацией в спину; боли усиливаются
после приема пищи и уменьшаются в
положении сидя или наклоне вперед;

—
тошнота, рвота, не приносящая облегчение;

—
метеоризм, чередование запоров и поносов;

—
снижение массы тела.

Объективное
обследование.

—
обложенность языка беловатым налетом,
снижение массы тела и тургора кожи,
признаки гиповитаминоза («заеды» в
области угла рта, сухость и шелушение
кожи, ломкость волос, ногтей и т. д.).

—
на коже груди и живота — «рубиновые
капельки»;

—
при пальпации живота — болезненность в
эпигастрии и левом подреберье, в том
числе и в области проекции поджелудочной
железы; положительный симптом Мейо–Робсона
(болезненность в области левого
реберно-позвоночного угла), симптом
Грея–Тернера (подкожные кровоизлияния
на боковых поверхностях живота), симптом
Воскресенского (пальпируется плотноватое
болезненное образование, расположенное
в области поджелудочной железы,
возникающее за счет ее отека), симптом
Грота (атрофия подкожно-жировой клетчатки
передней брюшной стенки, слева от пупка
в проекции поджелудочной железы), симптом
Грюнвальда (экхимозы и петехии вокруг
пупка и в ягодичных областях как следствие
поражения периферических сосудов),
симптом Кача (нарушение мышечной защиты,
что обычно заметно при пальпации живота),
реже — болезненность в точке Дежардена
и/или в точке Шафара.

При
длительном течении панкреатита может
развиваться синдром мальабсорбции и
панкреатогенный сахарный диабет.

Лабораторная
диагностика.

Общий
анализ крови – при хроническом панкреатите
изменений нет.

Биохимический
анализ крови: возможно повышение
α-амилазы, липазы, при отеке головки
поджелудочной железы – повышение
прямого билирубина и щелочной фосфатазы
(проявления холестаза), при наличии
инкреторной недостаточности –
гипергликемия натощак, нарушенная
толерантность к глюкозе.

Копрограмма
– позволяет при развитии внешнесекреторной
недостаточности выявить стеаторею,
креаторею.

Инструментальная
диагностика.

УЗИ
органов брюшной полости: расширение
протоков, псевдокисты, кальцификация,
расширение общего желчного протока,
воротной, селезеночной вен, асцит.

Рентгенография
области поджелудочной железы: кальцификация
поджелудочной железы, внутрипротоковые
кальцинаты.

Компьютерная
томография: неоднородность структуры
и увеличение размеров поджелудочной
железы, ее атрофия, наличие конкрементов
в протоках, перипанкреатические кисты,
фиброз железы.

Эндоскопическое
ультразвуковое исследование: изменения
паренхимы и протоков поджелудочной
железы.

Эндоскопическая
ретроградная холангиопанкреатография
и магнитно-резонансная томография
применяются в сложных диагностических
случаях.

Синдромы
при хроническом панкреатите: болевой
абдоминальный, желудочной и кишечной
диспепсии, внешнесекреторной и инкреторной
недостаточности.

Дифференциальный
диагноз следует проводить с опухолями
поджелудочной железы, язвенной болезнью
желудка и 12-перстной кишки, обструкцией
общего желчного протока и др.

Лечение.

—
в первые 2–3 дня больным рекомендуется
воздерживаться от приема пищи, принимать
гидрокарбонатно-хлоридные воды без
газа (боржоми и некоторые другие) по
200–250 мл до 5–7 раз в день,

—
модификация образа жизни: отказ от
приема алкоголя и курения, частое дробное
питание с низким содержанием жира,
ограничением приема острой, кислой
пищи,

—
антациды,

—
Н2-блокаторы и ингибиторы протонной
помпы,

—
ферментные препараты,

—
при выраженном болевом синдроме –
парацетамол, НПВС, при необходимости
трамадол.