Клінічний протокол хронічний панкреатит

04.11.2019
0
Главная › Панкреатит › Клінічний протокол хронічний панкреатит

5

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказ МОЗ України

від 13.06.2005 №
271

Код МКХ-10:

K86.0 Хронічний панкреатит
алкогольноїетіології

K86.1 Іншіхронічні
панкреатити(хронічний
панкреатит неуточненоїетіології,інфекційний,
рецидивуючий)

K86.2 Кіста підшлункової залози

K86.3 Псевдокістапідшлункової залози

1. Сфера дії протоколу
– загальнотерапевтичні та гастроентерологічні
відділення усіх рівнів, хірургічні та
реанімаційні відділення (при тяжких
загостреннях та ускладненнях)

2. Умови, в яких повинна надаватись
медична допомога.

Тривале підтримуюче медикаментозне
лікування проводиться в амбулаторних
умовах. Показаннями до госпіталізації
(в середньому – 18-20 днів) є:

  • ХП у стадії вираженого
    загострення

  • Вираженіклінічніпрояви зовнішньосекреторної
    недостатності підшлункової залози
    (ЗСН ПЗ)

  • Псевдотуморозний ХП
    (особливопри явищаххоледохо-, дуоденостенозу)абопідозрі
    на малігнізацію

  • Обструктивний ХП (для проведенняендоскопічної
    абооперативноїдекомпресії)

  • Лихоманка, бактеріальні
    ускладненняХП

  • Панкреатогеннігастродуоденальні виразки

  • Виявленняпри УЗД,
    КТділяноктканиниПЗ, підозрілих на
    панкреонекроз

  • Тромбоз селезінкової/портальноївени

  • ПсевдокістиПЗ, що збільшуються
    у розмірах, їх ускладнення(розрив,
    кровотеча,здавленнясусідніх органів,
    малігнізація)

  • Свищі ПЗ

3. Ознаки та критерії діагностики захворювання

  • В анамнезі хворих ХП
    — зловживання алкоголем, постійне
    вживання великої кількості жирного,
    смаженого, копченого, гострого, вказівки
    на біліарну патологію, пептичну виразку
    шлункової або дуоденальної локалізації,
    гіперпаратіреоз та ін.

  • Характерний больовий
    синдром (    ліве підребір”я,
    ріже — ліва, права або обидві половини
    епігастрію; ірадіація в ліву половину
    грудної клітини, в ліву половину поперек
    по типу «лівого полупоясу» або по типу
    «повного поясу», ріже—
    в ліву руку, під ліву лопатку, за грудину,
    в прекардиальну область; виникають або
    підсилюються після їжі — через 25–35
    хвилин (іноді раніше); провокуютьсянадмірною, жирною,
    смаженою, копченою, гострою їжею, свіжими
    овочами та фруктами, газованими напоями,
    сладким, свежепіченим, шоколадом, какао,
    кофе, алкоголем; купуютьсяхолодом
    на ліве підребір”я,
    голодом, ферментними
    препаратами, анальгетиками, ріже —
    спазмолітиками (у т. ч.
    нитратами), антисекреторними
    засобами.

  • Диспептичний
    синдром    — триваланудота,блювота, що не приносить
    полегшення, метеоризм,відрижки
    та ін.

  • Клінічні прояи ЗСН ПЗ—
    мальдигестії — кашицеподібний стул
    2–3 рази на добу, «великий панкреатичний
    стул» (надмірний, зловоний, сіроватого
    кольору з блискучою поверхнею — жирний),
    лієнтерея (макроскопічно видні залишки
    неперетравленої їжі у калі), втрата
    маси тіла, прояви гіповітаминозів
    (особливо A,
    D, E,
    K), здуття,
    урчання в животі.

  • Клінічні прояви ендокринної
    недостатності ПЗ    — у початкових
    стадіях ХП явища гіперінсулінізму —
    епізоди гіпогликемії з характерними
    слабкістю, холодним потом, нервово-психічним
    збудженням, почуттям тремтіння у тілі
    та кінцівках; в більш пізніх стадіях
    ХП — прояви панкреатогенного цукрового
    діабету.

  • Інструментальне підтвердження
    патологічних змін у ПЗ:

  • Трансабдомінальне УЗД
    (до сонографічних
    симптомів ХП відносять збільшення
    розмірів ПЗ, кальцифікати у тканині,
    нечіткість та нерівність контурів,
    неоднорідність структури ПЗ, зміни ії
    ехогеності, наявність псевдокіст,
    розширення вірсунгової та/або бокових
    проток. Чутливість УЗД у діагностиці
    ХП – 80-85%). В усіх випадках
    сонографічні зміни     слід
    співставляти з     клініко-лабораторними
    дан    ими,
    так як     результати
    УЗ    Д недостатньо
    специфичні);

  • Комп”ютерна томографія
    (К    Т)
    –виявляє збільшенняПЗ, нечіткість
    іїконтурів,інфільтраціюпарапанкреатичноїклітчатки,збільшення
    регіонарних
    лімфовузлів,
    ділянки фіброзу,
    псевдокісти,
    кальцифікатиПЗ, розширення
    вірсунгової протоки.

  • ЕРХПГ
    виявляє порушення прохідності головної
    та додаткової проток. Рахується “золотим
    стандартом” діагностики.Класичним
    для ХП рахують симптом
    «ланцюгу озер» (ділянки
    звуження та розширення вірсунгової
    протоки).Можливі такожсегментарнаабо повна
    обструкція протоковоїсистемиПЗ.

  • Лабораторне підтвердження
    ЗСН ПЗ     (за даними
    зондового дослідження функції ПЗ або
    за даними вмісту фекальної еластази
    1)

  • «Золотий стандарт» неінвазивної
    діагностики ХП та ЗСН ПЗ
    — визначення фекальної панкреатичної
    еластази-1     (чутливість
    при середньоважкій та важкій ЗСН ПЗ —
    88–95%). При ії рівні 150–200 мкг/гЗСН
    вважається легкою, прирівні
    -100–150 мкг/г —середньої
    важкості,при рівні< 100 мкг/г —важкою. При
    показнику еластази-1 >
    200 мкг/гекзокринну функцію
    ПЗ рахуютьнезміненою(збереженою).

Источник

5

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказ МОЗ України

від 13.06.2005 №
271

Код МКХ-10:

K86.0 Хронічний панкреатит
алкогольноїетіології

K86.1 Іншіхронічні
панкреатити(хронічний
панкреатит неуточненоїетіології,інфекційний,
рецидивуючий)

K86.2 Кіста підшлункової залози

K86.3 Псевдокістапідшлункової залози

1. Сфера дії протоколу
– загальнотерапевтичні та гастроентерологічні
відділення усіх рівнів, хірургічні та
реанімаційні відділення (при тяжких
загостреннях та ускладненнях)

2. Умови, в яких повинна надаватись
медична допомога.

Читайте также:  Вкусные соусы при панкреатите

Тривале підтримуюче медикаментозне
лікування проводиться в амбулаторних
умовах. Показаннями до госпіталізації
(в середньому – 18-20 днів) є:

  • ХП у стадії вираженого
    загострення

  • Вираженіклінічніпрояви зовнішньосекреторної
    недостатності підшлункової залози
    (ЗСН ПЗ)

  • Псевдотуморозний ХП
    (особливопри явищаххоледохо-, дуоденостенозу)абопідозрі
    на малігнізацію

  • Обструктивний ХП (для проведенняендоскопічної
    абооперативноїдекомпресії)

  • Лихоманка, бактеріальні
    ускладненняХП

  • Панкреатогеннігастродуоденальні виразки

  • Виявленняпри УЗД,
    КТділяноктканиниПЗ, підозрілих на
    панкреонекроз

  • Тромбоз селезінкової/портальноївени

  • ПсевдокістиПЗ, що збільшуються
    у розмірах, їх ускладнення(розрив,
    кровотеча,здавленнясусідніх органів,
    малігнізація)

  • Свищі ПЗ

3. Ознаки та критерії діагностики захворювання

  • В анамнезі хворих ХП
    — зловживання алкоголем, постійне
    вживання великої кількості жирного,
    смаженого, копченого, гострого, вказівки
    на біліарну патологію, пептичну виразку
    шлункової або дуоденальної локалізації,
    гіперпаратіреоз та ін.

  • Характерний больовий
    синдром (    ліве підребір”я,
    ріже — ліва, права або обидві половини
    епігастрію; ірадіація в ліву половину
    грудної клітини, в ліву половину поперек
    по типу «лівого полупоясу» або по типу
    «повного поясу», ріже—
    в ліву руку, під ліву лопатку, за грудину,
    в прекардиальну область; виникають або
    підсилюються після їжі — через 25–35
    хвилин (іноді раніше); провокуютьсянадмірною, жирною,
    смаженою, копченою, гострою їжею, свіжими
    овочами та фруктами, газованими напоями,
    сладким, свежепіченим, шоколадом, какао,
    кофе, алкоголем; купуютьсяхолодом
    на ліве підребір”я,
    голодом, ферментними
    препаратами, анальгетиками, ріже —
    спазмолітиками (у т. ч.
    нитратами), антисекреторними
    засобами.

  • Диспептичний
    синдром    — триваланудота,блювота, що не приносить
    полегшення, метеоризм,відрижки
    та ін.

  • Клінічні прояи ЗСН ПЗ—
    мальдигестії — кашицеподібний стул
    2–3 рази на добу, «великий панкреатичний
    стул» (надмірний, зловоний, сіроватого
    кольору з блискучою поверхнею — жирний),
    лієнтерея (макроскопічно видні залишки
    неперетравленої їжі у калі), втрата
    маси тіла, прояви гіповітаминозів
    (особливо A,
    D, E,
    K), здуття,
    урчання в животі.

  • Клінічні прояви ендокринної
    недостатності ПЗ    — у початкових
    стадіях ХП явища гіперінсулінізму —
    епізоди гіпогликемії з характерними
    слабкістю, холодним потом, нервово-психічним
    збудженням, почуттям тремтіння у тілі
    та кінцівках; в більш пізніх стадіях
    ХП — прояви панкреатогенного цукрового
    діабету.

  • Інструментальне підтвердження
    патологічних змін у ПЗ:

  • Трансабдомінальне УЗД
    (до сонографічних
    симптомів ХП відносять збільшення
    розмірів ПЗ, кальцифікати у тканині,
    нечіткість та нерівність контурів,
    неоднорідність структури ПЗ, зміни ії
    ехогеності, наявність псевдокіст,
    розширення вірсунгової та/або бокових
    проток. Чутливість УЗД у діагностиці
    ХП – 80-85%). В усіх випадках
    сонографічні зміни     слід
    співставляти з     клініко-лабораторними
    дан    ими,
    так як     результати
    УЗ    Д недостатньо
    специфичні);

  • Комп”ютерна томографія
    (К    Т)
    –виявляє збільшенняПЗ, нечіткість
    іїконтурів,інфільтраціюпарапанкреатичноїклітчатки,збільшення
    регіонарних
    лімфовузлів,
    ділянки фіброзу,
    псевдокісти,
    кальцифікатиПЗ, розширення
    вірсунгової протоки.

  • ЕРХПГ
    виявляє порушення прохідності головної
    та додаткової проток. Рахується “золотим
    стандартом” діагностики.Класичним
    для ХП рахують симптом
    «ланцюгу озер» (ділянки
    звуження та розширення вірсунгової
    протоки).Можливі такожсегментарнаабо повна
    обструкція протоковоїсистемиПЗ.

  • Лабораторне підтвердження
    ЗСН ПЗ     (за даними
    зондового дослідження функції ПЗ або
    за даними вмісту фекальної еластази
    1)

  • «Золотий стандарт» неінвазивної
    діагностики ХП та ЗСН ПЗ
    — визначення фекальної панкреатичної
    еластази-1     (чутливість
    при середньоважкій та важкій ЗСН ПЗ —
    88–95%). При ії рівні 150–200 мкг/гЗСН
    вважається легкою, прирівні
    -100–150 мкг/г —середньої
    важкості,при рівні< 100 мкг/г —важкою. При
    показнику еластази-1 >
    200 мкг/гекзокринну функцію
    ПЗ рахуютьнезміненою(збереженою).

Соседние файлы в папке 3858_dod

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

5

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказ МОЗ України

від 13.06.2005 №
271

Код МКХ-10:

K86.0 Хронічний панкреатит
алкогольноїетіології

K86.1 Іншіхронічні
панкреатити(хронічний
панкреатит неуточненоїетіології,інфекційний,
рецидивуючий)

K86.2 Кіста підшлункової залози

K86.3 Псевдокістапідшлункової залози

1. Сфера дії протоколу
– загальнотерапевтичні та гастроентерологічні
відділення усіх рівнів, хірургічні та
реанімаційні відділення (при тяжких
загостреннях та ускладненнях)

2. Умови, в яких повинна надаватись
медична допомога.

Тривале підтримуюче медикаментозне
лікування проводиться в амбулаторних
умовах. Показаннями до госпіталізації
(в середньому – 18-20 днів) є:

  • ХП у стадії вираженого
    загострення

  • Вираженіклінічніпрояви зовнішньосекреторної
    недостатності підшлункової залози
    (ЗСН ПЗ)

  • Псевдотуморозний ХП
    (особливопри явищаххоледохо-, дуоденостенозу)абопідозрі
    на малігнізацію

  • Обструктивний ХП (для проведенняендоскопічної
    абооперативноїдекомпресії)

  • Лихоманка, бактеріальні
    ускладненняХП

  • Панкреатогеннігастродуоденальні виразки

  • Виявленняпри УЗД,
    КТділяноктканиниПЗ, підозрілих на
    панкреонекроз

  • Тромбоз селезінкової/портальноївени

  • ПсевдокістиПЗ, що збільшуються
    у розмірах, їх ускладнення(розрив,
    кровотеча,здавленнясусідніх органів,
    малігнізація)

  • Свищі ПЗ

Читайте также:  Пол пала при панкреатите

3. Ознаки та критерії діагностики захворювання

  • В анамнезі хворих ХП
    — зловживання алкоголем, постійне
    вживання великої кількості жирного,
    смаженого, копченого, гострого, вказівки
    на біліарну патологію, пептичну виразку
    шлункової або дуоденальної локалізації,
    гіперпаратіреоз та ін.

  • Характерний больовий
    синдром (    ліве підребір”я,
    ріже — ліва, права або обидві половини
    епігастрію; ірадіація в ліву половину
    грудної клітини, в ліву половину поперек
    по типу «лівого полупоясу» або по типу
    «повного поясу», ріже—
    в ліву руку, під ліву лопатку, за грудину,
    в прекардиальну область; виникають або
    підсилюються після їжі — через 25–35
    хвилин (іноді раніше); провокуютьсянадмірною, жирною,
    смаженою, копченою, гострою їжею, свіжими
    овочами та фруктами, газованими напоями,
    сладким, свежепіченим, шоколадом, какао,
    кофе, алкоголем; купуютьсяхолодом
    на ліве підребір”я,
    голодом, ферментними
    препаратами, анальгетиками, ріже —
    спазмолітиками (у т. ч.
    нитратами), антисекреторними
    засобами.

  • Диспептичний
    синдром    — триваланудота,блювота, що не приносить
    полегшення, метеоризм,відрижки
    та ін.

  • Клінічні прояи ЗСН ПЗ—
    мальдигестії — кашицеподібний стул
    2–3 рази на добу, «великий панкреатичний
    стул» (надмірний, зловоний, сіроватого
    кольору з блискучою поверхнею — жирний),
    лієнтерея (макроскопічно видні залишки
    неперетравленої їжі у калі), втрата
    маси тіла, прояви гіповітаминозів
    (особливо A,
    D, E,
    K), здуття,
    урчання в животі.

  • Клінічні прояви ендокринної
    недостатності ПЗ    — у початкових
    стадіях ХП явища гіперінсулінізму —
    епізоди гіпогликемії з характерними
    слабкістю, холодним потом, нервово-психічним
    збудженням, почуттям тремтіння у тілі
    та кінцівках; в більш пізніх стадіях
    ХП — прояви панкреатогенного цукрового
    діабету.

  • Інструментальне підтвердження
    патологічних змін у ПЗ:

  • Трансабдомінальне УЗД
    (до сонографічних
    симптомів ХП відносять збільшення
    розмірів ПЗ, кальцифікати у тканині,
    нечіткість та нерівність контурів,
    неоднорідність структури ПЗ, зміни ії
    ехогеності, наявність псевдокіст,
    розширення вірсунгової та/або бокових
    проток. Чутливість УЗД у діагностиці
    ХП – 80-85%). В усіх випадках
    сонографічні зміни     слід
    співставляти з     клініко-лабораторними
    дан    ими,
    так як     результати
    УЗ    Д недостатньо
    специфичні);

  • Комп”ютерна томографія
    (К    Т)
    –виявляє збільшенняПЗ, нечіткість
    іїконтурів,інфільтраціюпарапанкреатичноїклітчатки,збільшення
    регіонарних
    лімфовузлів,
    ділянки фіброзу,
    псевдокісти,
    кальцифікатиПЗ, розширення
    вірсунгової протоки.

  • ЕРХПГ
    виявляє порушення прохідності головної
    та додаткової проток. Рахується “золотим
    стандартом” діагностики.Класичним
    для ХП рахують симптом
    «ланцюгу озер» (ділянки
    звуження та розширення вірсунгової
    протоки).Можливі такожсегментарнаабо повна
    обструкція протоковоїсистемиПЗ.

  • Лабораторне підтвердження
    ЗСН ПЗ     (за даними
    зондового дослідження функції ПЗ або
    за даними вмісту фекальної еластази
    1)

  • «Золотий стандарт» неінвазивної
    діагностики ХП та ЗСН ПЗ
    — визначення фекальної панкреатичної
    еластази-1     (чутливість
    при середньоважкій та важкій ЗСН ПЗ —
    88–95%). При ії рівні 150–200 мкг/гЗСН
    вважається легкою, прирівні
    -100–150 мкг/г —середньої
    важкості,при рівні< 100 мкг/г —важкою. При
    показнику еластази-1 >
    200 мкг/гекзокринну функцію
    ПЗ рахуютьнезміненою(збереженою).

Соседние файлы в папке dodatok

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МОЗ України

від 06.02.2008 № 56

Клінічний
протокол

санаторно-курортного
лікування хронічного панкреатиту

Шифр по МКХ-10: К 86.1

Згідно Уніфікованої
клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція,
затверджена МОЗ України в 2004 р.) пропонується наступна класифікація:

К 86.1 Інші хронічні
панкреатити

Морфологічні прояви: М1 – паренхіматозний; М2 – обструктивний; М3
– кальцифікуючий.

Клінічні прояви: Q1 – латентно перебігаючий; Q2 – больовий; Q3
– рецидивуючий.

Фаза процесу: F1 – загострення; F2 – ремісія.

Діагностика на санаторному
етапі*

·
Основні клінічні критерії:
біль у лівому підребер’ї та епігастрії, іноді оперізуючого характеру, почасто
після прийому жирної, гострої їжі, алкоголю, болісність у лівому підребер’ї

Обов’язкові
лабораторні дослідження

·
Загальний
аналіз крові,

·
Загальний
аналіз сечі,

·
Глюкоза
крові та сечі, тест толерантності до глюкози,

·
Печінковий
комплекс (загальний білірубін та його фракції, тимолова проба, АсАТ, АлАТ,
лужна фосфатаза, ГГТП, холестерин, загальний білок та білкові фракції),

·
Амілаза
крові, добової сечі (до і після лікування),

Читайте также:  Удаление желчного пузыря это панкреатит

·
Ліпаза
крові (до і після лікування),

·
Копрограма
(до і після лікування),

·
Ліпаза
та трипсин дуоденального вмісту (до і після лікування),

·
Фекальна
еластаза-1 (до і після лікування).

Обов’язкові
інструментальні дослідження

·
УЗД
органів черевної порожнини

·
Електрокардіографія

Додаткові
інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх
захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації
фахівців проводяться за призначенням.

Санаторно-курортне
лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які
очікуються – зменшення
чи ліквідація запального процесу, відновлення зовнішньо- та
внутришньосекреторної функції підшлункової залози.

Дієта: 4 або 5 або 9 (раціон №
1 або № 3), тобто обмеження тваринних жирів та вуглеводів, відносне збільшення
білків.

Санаторний
режим: ІІ
– ІІІ

Кліматотерапія:
загальна

Руховий
режим:
ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова).

Мінеральні води: Показані мінеральні води малої та середньої  мінералізації гідрокарбонатного та сульфатного
складу. Вони володіють спазмолітичною, десенсибілізуючою, протизапальною,
імунокорегуючою дією, стимулюють виділення панкреатичного соку, збільшують
вміст бікарбонатів, сприяють відновленню вмісту ферментів у секреті ПЗ.

Середньомінералізовані теплі мінеральні води
гідрокарбонатно-сульфатного складу (t=37-38°С) показані за умов
недостатності зовнішньо- та внутришньосекреторної функції ПЗ. Починають з
50-100 мл 1-2 рази на день, збільшуючи за умов доброї переносності до 150-200
мл 3 рази на день за 60-40 хв до їжі..

Маломінералізовані води того ж хімічного складу призначають у випадках
надмірної зовнішньосекреторної функції ПЗ. Воду п’ють у теплому виді, починаючи
з 50-100 мл 1-2 рази на день, збільшуючи за умов доброї переносності до 150-200
мл 3 рази на день за 60-90 хв до їжі.

Пелоїдо-
та бальнеотерапія:перлинні, йодо-бромні,
мінеральні, хвойні, вуглекислі ванни.

Пелоїдотерапія
призначається тільки у стадії стійкої ремісії, при хронічному панкреатиті із
зовнішньосекреторною недостатністю. Грязьові аплікації накладають на
ліву верхню ділянку живота та сегментарно позаду, температурою 37-38°С, експозицією 10 хв, через день, 8-10
процедур на курс.

Гальваногрязь застосовують при щільності струму 0,05-0,08
мА/см2, температурою 37-38°С,
експозицією 10-15 хв, через день, 8-10 процедур на курс.

Апаратна фізіотерапія: Для ліквідації больового
синдрому застосовуються діадинамічні струми. Розташування електродів
поперечне, катод – на ділянку проекції підшлункової залози, анод – на спині, на
ділянку сегментів D10-D12. Сила струму до відчуття легкої
вібрації (8-16 мА). Застосовують двофазний хвильовий струм (режим роботи
змінний, період 20 с, задній фронт 3 с, передній 3 с), щоденно, на курс 8-10 процедур.

Позитивним ефектом володіють синусоїдальні
модульовані струми (СМС), що надають знеболюючого ефекту, поліпшують
показники амілази та ліпази крові, панкреатичного секрету. Застосовують апарати
серії «Ампліпульс». Локалізація електродів — епігастральна
ділянка та ділянка нижньогрудинного відділу хребта, I та IV роди робіт по 3 хв
кожний, частота модуляції 100 Гц, глибина модуляції 25-30 %, через день, 8-10
процедур на курс лікування.

 Хвилі дециметрового діапазону (ДМХ) застосовують у фазі стійкої ремісії, за
умов зовнішньо- та внутришньосекреторної недостатності ПЗ.  Процедури
проводять від апарату “Волна-2”. Подовжний опромінювач розташовують на ділянку проекції підшлункової залози,
зазор 3-5 см, потужність 40 Вт, експозиція 10 хвилин, через день, на курс 8-10
процедур.

Електрофорез сульфату магнію показано у
випадках супутньої патології біліарної системи. Прокладки обох електродів
змочують 5 % розчином сульфату магнію, анод розташовують попереду. Тривалість
процедури 15-20хв, через день, 10-12 на курс.

Термін
санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники
якості лікування: зникнення диспепсичних явищ, болю та болісності у ділянці лівого
підребер’я, поліпшення самопочуття, відновлення рівня амілази та ліпази
сироватки крові, показників дуоденального зондування, нормалізація фекальної
еластази, показників копрологічного дослідження, поліпшення ультразвукової
картини стану ПЗ.

Протипоказання:
курортне
лікування не показано хворим у стадії загострення хронічного панкреатиту.

* —
ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М.
Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на
доказательной медицине. – 2-е изд., — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної
справи                                           В.В.Бондаренко

Источник

Предыдущая статья
Можно ли при обострении панкреатита есть орехи
Следующая статья
Можно черный хлеб при панкреатите
Pancreatitis archive ©