Клінічний діагноз гострого панкреатиту

Гострий панкреатит – це запалення підшлункової залози, що розвивається на тлі різних провокуючих факторів, і вимагає термінового лікарського втручання. За різними даними, смертність від гострого панкреатиту може досягати до 40%. Небезпека захворювання полягає у швидкому розвитку тяжких ускладнень, аж до повного некрозу підшлункової залози. Однак своєчасно і правильно проведене лікування дає змогу їх уникнути, і пацієнт повністю одужує.

Причини гострого панкреатиту

Виникненню захворювання можуть сприяти багато моментів, а безпосередньою причиною є посилення активності травних ферментів всередині самої підшлункової залози, лізис (перетравлення) її тканин, набряк і розвиток запальної реакції.

На перше місце серед причин розвитку гострого панкреатиту лікарі ставлять вживання спиртного. На частку алкогольних панкреатитів припадає до 40% всіх гострих випадків. В останні кілька років спостерігається стійке зростання захворюваності гострим панкреатитом серед чоловіків у віці 30-40 років, що пояснюють зловживанням алкоголем поганої якості.
Наступна за частотою причина виникнення захворювання – жовчні камені. Калькульозний холецистит служить причиною розвитку гострого панкреатиту в 20 випадках з 100.
Неправильне харчування: зловживання жирною їжею натщесерце, пристрасть до гострих, копчених, маринованим страв; супутні захворювання органів травлення.
Травми живота також можуть призводити до гострого панкреатиту.
Гострий реактивний панкреатит може виникнути на тлі захворювань інфекційного характеру, наприклад, при гострому пієлонефриті або дизентерії, вірусному гепатиті, сепсисі і т. д.
Розвиток гострого панкреатиту може спровокувати застосування деяких медикаментів, наприклад, сульфаніламідних препаратів, тетрацикліну, метронідазолу. Окремі протипухлинні засоби ( наприклад, L-аспарагиназа) можуть викликати гострий панкреатит у найтяжчій формі – у вигляді панкреонекрозу.
Іноді до гострого панкреатиту можуть призвести ендоскопічні маніпуляції, але це трапляється досить рідко, і виникає при недостатньо кваліфікованому їх виконання.
Деякі ендокринні захворювання, наприклад гіперфункція паращитовидних залоз, можуть порушувати роботу підшлункової залози. У протоках залози відбувається відкладення солей кальцію і підвищується внутрипанкреатическое тиск. Як наслідок, не виключено розвиток гострого панкреатиту.

Механізм розвитку захворювання

Коли підшлункова залоза функціонує нормально, ферменти, які вона виробляє, виділяються в просвіт дванадцятипалої кишки і під впливом певних дозвільних факторів активуються. Таким чином протікає фізіологічний процес травлення – це розщеплення білків, жирів і вуглеводів на більш прості складові.

Проте з ряду причин, описаних вище, активація ферментів може початися ще всередині самої залози. Відбувається лізис її тканин з наступним їх відмиранням, набряк і здавлення тканини залози міжклітинної рідиною, спазм судинної мережі і порушення кровообігу в органі. Великий панкреатична протока закупорюється. Панкреатичний сік не знаходить звичного виходу, відбувається її застій і зростає агресія травних ферментів проти залізистої тканини.

Підшлункова залоза збільшується в розмірах, в ній спочатку розвивається асептичне (неінфекційне) запалення. Відбувається випіт рідини, насиченою активними ферментами, в черевну порожнину, дратується вісцеральна (покриває органи черевної порожнини) і пристінкові очеревина. Здавлюються нервові закінчення і дратуються больові рецептори, якими очеревина багата. Спочатку біль виникає безпосередньо в проекції самої підшлункової залози – лівіше від пупка з віддачею в поперек. Потім болить вже весь живіт, розвивається перитоніт.

Відбувається всмоктування надлишку ферментів і продуктів некрозу в судинне русло, розвивається інтоксикація, піднімається температура, частішає пульс, знижується артеріальний тиск. У пацієнта спостерігається токсико-больовий шок.

По лімфатичних шляхах з кишечника в зону запалення потрапляють мікроорганізми (кишкова паличка, клостридії, стафілокок, протей та ін). Перитоніт набуває гнійний характер і лікуванню піддається вкрай важко, летальність на цій стадії досягає 70%.

Клінічні форми і симптоми хвороби

Виділяють три основних форми гострого панкреатиту:

I. Набряковий (інтерстиціальний) панкреатит.
II. Асептичний панкреонекроз.
III. Інфікований панкреонекроз.

Будь-яка форма гострого панкреатиту супроводжується тріадою симптомів: біль, блювання, здуття живота. Ступінь їх вираженості залежить від того, наскільки далеко зайшли явища панкреонекрозу.

Початок зазвичай гострий, раптовий. Є чіткий зв’язок з переїданням або вживанням алкоголю, частіше те й інше разом. Біль носить постійний характер, без «світлих проміжків». Локалізація болю – близько пупка, зазвичай лівіше і вище, анатомічної проекції підшлункової залози. Віддає у поперек, під ліву лопатку, носить характер сдавливающего пояса або обруча.

Блювота багаторазова, виснажлива, що не приносить полегшення. Живіт роздутий, напружений; хворі відзначають затримку стільця.

Загальний стан тяжкий із-за вираженого больового синдрому, інтоксикації. Спостерігається задишка, почастішання пульсу, синюшність губ, зміну рис обличчя, переляк, збудження, сильне занепокоєння.

Дивіться також: докладна стаття про симптоми гострого панкреатиту.

Ускладнення осторого панкреатиту

Ускладнення при гострому панкреатиті бувають ранні та пізні.

До ранніх належить токсичний шок, серцева, ниркова, печінкова недостатність, токсична пневмонія та набряк легень, жовтяниця, виразки слизової оболонки різних відділів ШЛУНКОВО-кишкового тракту та кровотечі.

Пізні ускладнення розвиваються після відносної стабілізації стану пацієнта, через 2-3 тижні від початку захворювання. Носять вони, як правило, гнійно-септичний характер і проявляються у вигляді гнійного панкреатиту і парапанкреатита, абсцесів черевної порожнини, флегмони заочеревинної клітковини, гнійного розплавлення тканини залози з формуванням нориць і у важких випадках – сепсису.

Діагностика

Іноді гострий панкреатит буває складно діагностувати по клінічним проявам. Для точної діагностики застосовують лабораторні та інструментальні методи.

Зазвичай у таких пацієнтів беруть кров і сечу на діастазу, кількість якої при гострому панкреатиті різко підвищений.

Виконують ультразвукове сканування залози, яке показує набряковий, збільшений в розмірах орган, з поширенням запального процесу на околопанкреатическую клітковину. В самій залозі відзначаються осередки деструкції. Іноді УЗД утруднене із-за вираженого метеоризму, тоді доцільніше використовувати комп’ютерну томографію.

При панкреонекроз виконують діагностичну лапароскопію, отримують рідина із черевної порожнини і оглядають саму залозу. У запальному ексудаті багато ферментів, іноді присутня кров, багато лейкоцитів, білка.

Читайте також: діагностика гострого панкреатиту

Лікування гострого панкреатиту

Хворим з гострим панкреатитом на кілька днів призначають голод, строгий постільний режим, холод на ділянку підшлункової залози. Проводять адекватне знеболювання, аж до застосування наркотичних анальгетиків. Використовують також спазмолітики – но-шпу, платифілін. Купируют психоемоційний фон, призначаючи заспокійливі засоби.

Для боротьби з інтоксикацією та шоком пацієнтам проводять внутрішньовенне крапельне введення великих об’ємів рідини з форсованим діурезом – наприкінці вливання вводять сечогінний засіб, щоб токсичні речовини активно виводились із сечею з організму. Крім того, це попереджає можливий підйом артеріального тиску з-за масивного введення рідини.

Для придушення активності панкреатичних ферментів призначають такі препарати. як гордокс, контрикал. Одночасно проводять евакуацію шлункового та дуоденального вмісту через назогастральний зонд. Це необхідний захід для того, щоб міститься в шлунковому соку соляна кислота не провокувала подальшу секрецію панкреатичного соку.

Для ранньої профілактики гнійних ускладнень застосовують антибіотики широкого спектра дії, активні щодо анаеробної мікрофлори – ампісульбін, цефтазидим, аугментин. При розвитку ускладнень призначення антибіотиків має абсолютні життєві показання.

Якщо явища панкреонекрозу торкнулися 50% і більше всього об’єму підшлункової залози та заочеревинний простір, якщо консервативна терапія не зменшує явища інтоксикації, не компенсує серцево-судинну недостатність, порушення функції печінки і нирок, вдаються до хірургічного лікування гострого панкреатиту. Уражені ділянки січуть, встановлюють дренажі для видалення запальної рідини з черевної порожнини, внутрішньочеревно вводять антибіотики.

Дієта при гострому панкреатиті

Перші кілька діб від початку захворювання пацієнтам призначають повний спокій для травного тракту – голод; рідина вводять внутрішньовенно, дозволяють тільки полоскати рот. Після поліпшення стану хворого переводять на дієту №5п, зі зниженою калорійністю: рідка протерта їжа без солі, багата вуглеводами. Мед, цукор, морси – журавлинний і брусничний, відвари шипшини і чорної смородини, до 2,5 л на день.

Надалі дієту розширюють, збагачуючи її білком у вигляді відвареного нежирного м’яса (телятина, кролик, курка, індичка) і риби, знежиреного сиру і кисломолочних продуктів, парових омлетів. В меню вводять молочні каші (вівсяна, гречана, манна), картопляне і овочеве пюре, супи на овочевих відварах.

В цілому, дієта № 5п після перенесеного нападу гострого панкреатиту, повинна дотримуватися, мінімум, протягом 6 місяців, іноді до року. Калорійність поступово збільшується.

Вміст основних нутрієнтів: білків – до 100 г, жири – до 40 г, вуглеводи – до 450 р.

Источник

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.

Гострий панкреатит (ГП; лат. pancreatitis, від дав.-гр. πάγκρεας — «підшлункова залоза» + -itis — «запалення») — гостре асептичне запалення підшлункової залози (гостра форма панкреатиту).

В основі захворювання лежать некробіоз панкреатоцитів та ферментна аутоагресія з подальшим некрозом та дистрофією залози, до яких може приєднуватись вторинна інфекція, що призводить до гнійних ускладнень. Хоч часто панкреатит може мати слабкі загальні прояви, він є вкрай важким захворюванням із високою летальністю. Дорослі хворіють набагато частіше, ніж діти.

Гострий панкреатит найчастіше виникає в разі надмірного вживання алкоголю, переїдання, травм підшлункової залози, отруєння лікарськими препаратами, порушення кровообігу, однак загалом можливих причин виникнення хвороби існує набагато більше.

Епідеміологія[ред. | ред. код]

В Україні захворюваність на гострий панкреатит становить 4,6 випадків на 10 000 населення, тобто щороку захворює близько 21 000 людей. Із цієї кількості приблизно 25 % страждають на гострий некротичний панкреатит.

Смертність у разі гострого панкреатиту становить близько 5 %, а за наявності гострого некротичного панкреатиту сягає понад 20 % (аж до 40 %). З хворих, що вижили, близько 65 % залишаються інвалідами.

Етіологія[ред. | ред. код]

Кругова діаграма, що зображає відсотковий розподіл основних етіологічних чинників гострого панкреатиту

Гострий панкреатит є багатопричинним захворюванням, появу якого можуть зумовити понад 140 чинників. Загалом ці чинники прийнято поділяти на передацинусні, ацинусні та післяацинусні:

До передацинусних чинників належать склероз, ангіїт, портальна гіпертензія, загальні розлади кровопостачання
До ацинусних чинників належать надмірне вживання алкоголю, проривна виразка дванадцятипалої кишки, інфікування вірусом ендемічного паротиту (діти), інфікування ентеровірусом (дорослі), травматичне пошкодження підшлункової залози, отруєння деякими лікарськими засобами, гіперліпідемія, хвороба Крона тощо
До післяацинусних чинників жовчевокам’яна хвороба, дискінезія проток, закупорка протоки підшлункової залози, патологія великого сосочка дванадцятипалої кишки, кільцеподібна підшлункова залоза.

Патогенез[ред. | ред. код]

Перераховані вище чинники призводять до руйнування панкреатоцитів внаслідок чого відбувається масивний вихід травних ферментів до паренхіми підшлункової залози. Ці ферменти призводять до руйнування інших панкреатоцитів, внаслідок чого розвивається circulus vituosus — замкнене коло, розірвати яке можуть, в більшості випадків, лише фахівці хірургічного стаціонару.

Клінічні ознаки[ред. | ред. код]

Симптом Каллена: обмежений ціаноз шкіри в області пупка

Хвороба дає про себе знати оперізуючим болем у животі, здебільшого в лівому підребер’ї, нудотою, відрижкою, блюванням, здуттям живота. Пульс пришвидшений, артеріальний тиск знижений. За цими проявами, характерними і для інших порушень у роботі органів травної системи, тяжко розпізнати панкреатит, проте на основі клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень лікар має змогу встановити точний діагноз.

При появі сильного оперізуючого болю, який може бути проявом гострого панкреатиту, необхідно терміново викликати швидку допомогу, хворого вкласти у ліжко, на верхню половину живота покласти холод.

Діагностика[ред. | ред. код]

Дані анамнезу

ціаноз обличчя (симптом Лагерлефа);

язик сухий, на його поверхні білий, а у тяжких випадках — коричневий наліт;
розширені зіниці (симптом Леви) — за рахунок гіперадреналінемії;
жовтувато-ціанотичні плями в області пупка (симптом Каллена);
ціаноз шкіри живота (симптом Грея-Турнера);
здуття кишківника більшою мірою поперечної ободової кишки (симптом Гоб’є) — перкуторно визначається тимпанит;
при пальпації живота, залежно від поширеності випоту по черевній порожнині болючість і напруження в початковій стадії можуть бути тільки в проекції підшлункової залози (симптом Керте); при прогресі патологічного процесу болючість, захисна напруга м’язів визначатимуться в усіх відділах живота; позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга спостерігається при розвитку перитоніту, що може ускладнювати гострий панкреатит;
біль викликається натисканням пальців у лівому реброво-м’язовому кутку (симптом Мейо-Робсона);
посилення болю в надчеревній області при легких поштовхах долонею, поставленої ребром у лівій клубовій області (симптом Чухриенко).

Загальний аналіз крові та лейкоцитарна формула
Аналіз крові на амілазу, ліпазу
Аналіз сечі на діастазу
УЗД органів черевної порожнини

Лікування[ред. | ред. код]

Консервативна терапія[ред. | ред. код]

Лікування гострого панкреатиту повинно відбуватись в хірургічному стаціонарі. Специфічної терапії гострого панкреатиту із доведеним ефектом не існує. Хворим проводиться масивна інфузія через центральну вену; встановлюється назогастральний зонд для евакуації шлункового секрету. Ефективність антиферментних препаратів (контрикал та ін.) не доведена, тому вони цілком виключені із сучасних схем стандартної терапії гострого панкреатиту. Препарати, що пригнічують екзокринну секрецію підшлункової залози, зокрема аналоги соматостатину також мають низький доказовий рівень ефективності.

Оперативне лікування[ред. | ред. код]

При неефективності консервативного лікування розвивається панкреонекроз (значні некрози підшлункової залози) хворим необхідна операція: видалення некротизованих ділянок підшлункової залози — секвестректомія, санація та дренування черевної порожнини.

Профілактика[ред. | ред. код]

Профілактика панкреатиту базується на попередженні та своєчасному лікуванні хвороб, що призводять до його розвитку, на усуванні причин, що сприяють запаленню підшлункової залози.

Ускладнення[ред. | ред. код]

До основних ускладнень гострого панкреатиту відносять[1]:

Панкреонекроз — найважче ускладнення, яке проявляється тяжкою інтоксикацією організму, порушенням всіх систем організму та поганим прогнозом
Кісти підшлункової залози — це обмежені капсулою скупчення рідини у вигляді порожнин, які можуть бути розміщені як в самій залозі, так і виходити за її межі.
Хронічний панкреатит — хронічне запалення залози, яке призводить до заміщення здорової тканини залози на сполучну тканину (фіброз)
Нориці підшлункової залози — патологічне сполучення протоку залози із зовнішнім середовищем чи внутрішніми органами.
Перитоніт — при розвитку панкреонекрозу розвивається картина «гострого живота», важка інтоксикація тощо.
Внутрішньочеревна кровотеча — кровотеча внаслідок пошкодження соком залози великих судин, що безпосередньо загрожує життю людини
Цукровий діабет — порушення ендокринної функції

Примітки[ред. | ред. код]

Література[ред. | ред. код]

Сучасні принципи діагностики та лікування гострого панкреатиту/Методичний посібник: МОЗ України, КЛКМШМД, Український НПЦ ЕМД та МК.- Київ, 2006 р..- 29 с.
Захараш М.П., Пойда О.І. Кучер М.Д. та ін. Хірургія. — Київ : Медицина, 2006. — С. 150—178. — ISBN 966-8144-33-3.
Марковський В.Д., Туманський В.О. та ін. Патоморфологія. — Київ : Медицина, 2015. — С. 568—569. — ISBN 978-617-505-450-5.

Источник

Fact-checked

Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.

У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.

Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.

Гострий панкреатит — запалення підшлункової залози (і іноді навколишніх тканин), викликане виходом активованих панкреатичних ферментів. Основними пусковими механізмами захворювання є захворювання біліарного тракту і хронічне зловживання алкоголем.

Перебіг захворювання варіює від помірного (абдомінальний біль і блювота) до важкого (панкреонекроз і системний запальний процес з шоком і поліорганною недостатністю). Діагноз «гострий панкреатит» заснований на клінічних симптомах, визначенні рівнів амілази сироватки і ліпази. Лікування Гострий панкреатит симптоматичне, включає в / в переливання рідин, анальгетики і голод.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Що викликає гострий панкреатит?

Захворювання біліарного тракту і алкоголізм становлять понад 80% етіологічних факторів гострого панкреатиту. Решта 20% — наслідок різних інших причин.

Точний механізм розвитку панкреатиту у разі обтурації сфінктера Одді жовчним каменем або мікролітіаз (сладжа) недостатньо ясний, однак, швидше за все, це пов’язано з підвищенням внутрипротокового тиску. Тривале вживання алкоголю (> 100 г / день протягом> 3-5 років) може викликати прискорену преципитацию протеїну панкреатичних ферментів в просвіті дрібних панкреатичних проток. Обтурація протоки цими білковими пробками може бути причиною ранньої активації панкреатичних ферментів. Зловживання алкоголем у таких пацієнтів може бути причиною гострого панкреатиту через активації панкреатичних ферментів.

Було встановлено безліч що визначають схильність до панкреатиту мутацій. Перша — це аутосомно-домінантна мутація гена катіонактівних тріпсіногена, що є причиною панкреатиту в 80% випадків; при цьому простежується сімейний анамнез. В інших випадках мутації мають меншу пенетрантность і не завжди простежуються клінічно, крім генетичних досліджень. Генетичні порушення відповідальні за кістозний фіброз, що сприяє підвищенню ризику рецидиву гострого панкреатиту.

Незалежно від етіології, панкреатичні ферменти (включаючи трипсин, фосфоліпазу А2 і еластазу) безпосередньо активуються в межах залози. Ферменти пошкоджують тканину, активують комплемент і запускають запальний каскад, продукуючи цитокіни. Це викликає запалення, набряк і іноді некроз. При помірному панкреатиті запалення обмежена підшлунковою залозою; смертність становить менше 5%. При важкому панкреатиті спостерігається виражене запалення з некрозом і крововиливами в залозу і системним запальним відповіддю; смертність сягає 10-50%. Через 5-7 днів до некрозу панкреатичної тканини може приєднуватися кишкова інфекція.

Активовані ферменти і цитокіни, які виходять в черевну порожнину, викликають хімічний перитоніт і вихід рідини в черевну порожнину; ферменти, які потрапляють в системний кровотік, є причиною системної запальної відповіді, який може привести до гострого респіраторного дистрес-синдрому і ниркової недостатності. Системні ефекти є головним чином результатом підвищеної проникності капілярів і зменшення судинного тонусу. А2, як вважають, пошкоджує альвеолярні мембрани легень.

Приблизно у 40% пацієнтів скупчення багатою ферментами панкреатичної рідини і фрагментів тканин формується як в підшлунковій залозі, так і навколо неї. У половині випадків процес дозволяється спонтанно. В інших випадках цей патологічний субстрат інфікується або формуються псевдокісти. Псевдокісти мають фіброзну капсулу без епітеліального вистилання. Псевдокісти можуть ускладнюватися кровотечею, розривом або інфікуванням.

Смерть протягом перших кількох днів зазвичай пов’язана з серцево-судинними порушеннями (з важким шоком і нирковою недостатністю) або дихальною недостатністю (з гипоксемией і іноді респіраторним дистрес-синдромом дорослих). Іноді смерть є наслідком вторинної серцевої недостатності через неідентифікованого миокардиального супрессорного фактора. Смерть через тиждень захворювання може бути викликана панкреатичної інфекцією або розривом псевдокісти.

Симптоми гострого панкреатиту

Симптоми гострого панкреатиту полягають в постійній, ниючий біль у верхніх відділах живота, зазвичай досить сильною, що вимагає великих доз парентеральних опіатів. Біль іррадіює в спину приблизно в 50% випадків; рідко біль спочатку з’являється в нижніх відділах живота. При біліарному панкреатиті біль в лівому боці зазвичай розвивається раптово; при алкогольному панкреатиті біль розвивається протягом декількох днів. Больовий синдром зазвичай зберігається протягом декількох днів. У положенні сидячи і нахилі тулуба вперед біль може зменшуватися, але кашель, активні рухи і глибоке дихання можуть її посилювати. Характерні нудота і блювота.

Стан пацієнта важкий, шкіра вкрита потом. Частота пульсу зазвичай 100-140 уд / хв. Дихання часте і поверхневе. АТ може бути підвищеним або низьким з вираженою постуральной (ортостатичної) гіпотонією. Температура може бути нормальною або навіть субнормальной, але може підвищуватися від 37,7 до 38,3 «С протягом декількох годин. Свідомість може бути заплутаним, на межі сопора. Іноді спостерігається пожовтіння склер. Може бути знижена диафрагмальная екскурсія легких і спостерігатися ознаки ателектазу .

Приблизно у 20% пацієнтів спостерігаються такі симптоми гострого панкреатиту, як: здуття в верхніх відділах живота, викликане здуттям шлунка або зміщенням шлунка панкреатическим запальним процесом. Руйнування панкреатичного протока може викликати асцит (панкреатичний асцит). При пальпації спостерігається болючість, найчастіше у верхніх відділах живота. Може спостерігатися помірна болючість в нижніх відділах живота, але при пальцевому дослідженні пряма кишка безболісна і кал без ознак прихованої крові. У верхніх відділах живота може визначатися напруга м’язів, від помірного до сильного, але рідко напруга виявляється в нижніх відділах. Іноді виражене роздратування очеревини призводить до напруження і доскообразний животу. Перистальтика знижена. Симптоми Грея Турнера і Куллена є екхімози на бічних поверхнях живота і в області пупка відповідно і вказують на екстравазальна геморагічний ексудат.

На розвиток інфекції в підшлунковій залозі або в околопанкреатіческой рідини вказують явища загальної інтоксикації з підвищенням температури і рівня еритроцитів або якщо погіршення стану настає за первинним періодом стабілізації перебігу захворювання.

Діагностика гострого панкреатиту

Гострий панкреатит слід підозрювати в разі появи сильного болю в животі, особливо у осіб, що зловживають алкоголем, або у пацієнтів з діагностованою жовчнокам’яну хворобу. Схожі симптоми гострого панкреатит можуть спостерігатися при перфоративного виразці шлунка або дванадцятипалої кишки, мезентеріальні інфаркті, странгуляційної кишкової непрохідності, расслаивающей аневризмі аорти, жовчної кольці, апендициті, дивертикуліті, інфаркті задньої стінки міокарда, гематоми м’язів черевної стінки і травмі селезінки.

Діагноз встановлюється клінічним обстеженням, визначенням маркерів сироватки (амілаза і ліпаза) і відсутністю інших причин, що викликають симптоми. Крім того, виконується широкий діапазон досліджень, зазвичай включає загальний аналіз крові, електроліти, кальцій, магній, глюкозу, азот сечовини в крові, креатинін, амілазу та ліпазу. Інші стандартні дослідження включають ЕКГ і послідовні дослідження черевної порожнини (грудна клітка, черевна порожнина в горизонтальному і вертикальному положенні). Визначення тріпсіногена-2 в сечі має чутливість і специфічність більше 90% при гострому панкреатиті. УЗД і КТ, як правило, не мають високу специфічність в діагностиці панкреатиту, але часто використовуються для оцінки гострої абдомінальної болю і їх виконання показано в разі діагностики панкреатиту.

trusted-source [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Лабораторна діагностика гострий панкреатит

Амілаза сироватки і концентрація ліпази в крові збільшуються в перший день гострого панкреатиту і повертаються до норми через 3-7 днів. Ліпаза є більш специфічним показником при панкреатиті, але рівень обох ферментів може підвищуватися при нирковій недостатності, а також при інших захворюваннях органів черевної порожнини (напр., Перфоративного виразці, оклюзії мезентеріальних судин, кишкової непрохідності). Інші причини підвищення амілази сироватки включають дисфункцію слинних залоз, макроамілаземію і пухлини, які секретують амилазу. Рівень амілази та ліпази можуть залишатися в межах норми в разі руйнування ацинарной тканини протягом попередніх епізодів захворювання, які призвели до зниження адекватної секреції ферментів. Сироватка пацієнтів з гіпертригліцеридемією може містити циркулює в крові інгібітор, що вимагає проведення дилюції до виявленого підвищення амілази в сироватці.

Кліренс амілаза / креатинін не має достатньої чутливості або специфічності в діагностиці панкреатиту. Цей показник зазвичай використовується для діагностики макроамілаземіі в разі відсутності панкреатиту. При макроамілаземіі амілаза, пов’язана з імуноглобуліном сироватки, дає хибнопозитивний результат за рахунок підвищення рівня амілази сироватки.

Фракціонування загальної амілази сироватки на панкреатичний тип (р-тип) і слинної тип (s-тип) ізоамілази збільшує діагностичне значення рівня амілази сироватки. Однак рівень р-типу також збільшується при нирковій недостатності, а також при інших важких захворюваннях органів черевної порожнини, при яких змінюється кліренс амілази.

Кількість лейкоцитів зазвичай збільшується до 12 000-20 000 / мкл. Вихід рідини в черевну порожнину може значно збільшувати гематокрит до 50-55%, тим самим вказуючи на важке запалення. Може спостерігатися гіперглікемія. Концентрація кальцію в сироватці знижується вже в перший день захворювання через вторинного утворення Са «мила» в результаті надлишкової продукції вільних жирних кислот, особливо під дією панкреатичної ліпази. Білірубін сироватки підвищується у 15-25% пацієнтів внаслідок набряку підшлункової залози і здавлення загальної жовчної протоки.

Інструментальна діагностика гострий панкреатит

Звичайна рентгенографія черевної порожнини може виявити кальцифікацію в області панкреатичних проток (що свідчить про попереднє запаленні і, отже, явищах хронічного панкреатиту), кальцифіковані жовчні камені або локальну кишкову непрохідність в лівому верхньому квадранті живота або в мезогастрии ( «роздута петля» тонкої кишки, розширення поперечноободочной кишки або дуоденальна непрохідність). Рентгенографія грудної клітки може виявити ателектази або плевральнийвипіт (зазвичай лівобічний або двосторонній, але рідко тільки в правій плевральній порожнині).

Якщо дослідження неінформативні, необхідно виконати УЗД для діагностики холелітіазу або дилатації загальної жовчної протоки (що вказує на обтурацию біліарного тракту). Може визуализироваться набряк підшлункової залози, але газ в кишечнику часто затінює підшлункову залозу.

КТ з внутрішньовенним контрастуванням зазвичай дозволяє ідентифікувати некроз, скупчення рідини або псевдокісти в разі діагностики панкреатиту. Це дослідження особливо рекомендується в разі важкого перебігу панкреатиту або розвитку ускладнень (напр., Гіпотонія або прогресуючий лейкоцитоз і підвищення температури тіла). Внутрішньовенне контрастування полегшує розпізнавання панкреонекрозу, однак це може викликати панкреонекроз в зонах з низькою перфузією (т. Е. Ішемії). Таким чином, КТ з контрастним посиленням має виконуватися тільки після проведення адекватної інфузійної терапії та ліквідації дегідратації.

При підозрі на інфікування показана черезшкірна пункція кісти, зони скупчення рідини або некрозу під контролем КТ з аспірацією рідини, забарвленням її по Граму і виконання бактеріологічного посіву. Діагноз «гострий панкреатит» підтверджується позитивними результатами посіву крові, і особливо присутністю пневматизации заочеревинного простору при КТ черевної порожнини. Впровадження в практику MP холангіопанкреатографії (МРХПГ) дозволяє зробити інструментальне обстеження підшлункової залози простішим.

Лікування гострого панкреатиту

Важливим є адекватна інфузійна терапія; іноді потрібно до 6-8 л / день рідин, що містять необхідні електроліти. Неадекватна інфузійна терапія Гострий панкреатит збільшує ризик розвитку панкреонекрозу.

Показано виключення прийому їжі до зменшення ознак запалення (т. Е. Зникнення болю і хворобливості при пальпації, нормалізація амілази сироватки, поява апетиту і суб’єктивне поліпшення). Голод може бути необхідний протягом кількох днів, при помірному панкреатиті, до декількох тижнів при важкому перебігу. Щоб компенсувати відсутність ентерального харчування у випадках тяжкого перебігу захворювання, в перші кілька днів необхідний переклад пацієнтів на повне парентеральне харчування.

Лікування болю при гострому панкреатиті вимагає парентерального введення опіатів, які необхідно призначати в адекватних дозах. Незважаючи на те що морфій може викликати спазм сфінктера Одді, це має сумнівне клінічне значення. Для полегшення блювоти слід призначити протиблювотні препарати (напр., Прохлорперазин 5-10 мг в / в кожні 6 годин). У разі збереження вираженої блювоти або симптомів кишкової непрохідності потрібно назогастральную зондування.

Призначаються парентерально Н 2 -блокатори або інгібітори протонної помпи. Спроби зменшити панкреатичну секрецію медикаментами (напр., Антихолінергічні засоби, глюкагон, соматостатин, октреотид) не мають ніякої доведеної ефективності.

Пацієнти з важким гострим панкреатитом вимагають лікування в ОІТР, особливо при гіпотонії, олігурії, показнику Ренсон 3, APACHE II 8 або при панкреонекроз> 30% за даними КТ. У ОІТР показники життєвих функцій і діурез повинні контролюватися кожну годину; параметри метаболізму (гематокрит, глюкоза і електроліти) — визначатися кожні 8 годин; гази артеріальної крові визначаються за потребою; в разі нестійкою гемодинаміки або для визначення обсягу переливається рідини вимір лінійного центрального венозного тиску або катетером Суон-Ганц проводиться кожні 6 годин. Загальний аналіз крові, кількість тромбоцитів, показники коагуляції, загальний білок і альбумін, азот сечовини крові, креатинін, Са і Мд визначаються щодня.

При гіпоксемії проводиться лікування гострого панкреатит зволоженим киснем через маску або носові трубки. При збереженні гіпоксемії або розвитку респіраторного дистрес-синдрому дорослих показана допоміжна вентиляція. У разі підвищення рівня глюкози більш ніж на 170-200 мг / дл (9,4-11,1 ммоль / л) показано обережне підшкірне або в / в введення інсуліну з ретельним мониторированием. Гипокальциемия не вимагає ніякого лікування, якщо не розвивається нейром’язова дратівливість; 10-20 мл 10% розчину глюконату Са в 1 л рідини для внутрішньовенного введення призначаються протягом більше 4-6 годин. Хронічні алкоголіки і пацієнти з виявленою гіпомагніємією повинні отримувати сульфат Мд 1 г / л переливається рідини, в цілому 2-4 г до нормалізації рівня електроліту. При розвитку ниркової недостатності потрібен постійний контроль рівня МД сироватки і обережне внутрішньовенне введення Мд. З відновленням нормальних показників рівня МД рівні Са сироватки повертаються до норми.

Преренальная азотемия потребує підвищеної інфузійної терапії. При розвитку ниркової недостатності показано проведення діалізу (зазвичай перитонеального).

Антибіотикопрофілактика іміпенемом може запобігти інфікуванню стерильного панкреонекрозу, хоча її вплив на смертність уточнена. Інфіковані зони панкреонекрозу вимагають хірургічної санації, але інфіковані скупчення рідини навколо підшлункової залози можуть бути дреновані черезшкірно. Псевдокісти при швидкому наповненні, інфікуванні, кровотечі або небезпеки розриву вимагають дренування. Вибір методу дренування (черезшкірно, хірургічним втручанням або ендоскопічно) залежить від локалізації псевдокісти і можливостей стаціонару. Перитонеальний лаваж для видалення активованих панкреатичних ферментів і запальних медіаторів не має ніякої доведеної ефективності.
Хірургічне лікування гострого панкреатиту протягом перших кількох днів виправдано при важкої закритої або проникаючої травмі і прогресуючої біліарної патології. Хоча більш ніж у 80% пацієнтів з біліарним панкреатитом камінь зміщується спонтанно, ЕРХПГ з сфінктеротомією і видаленням конкременту показана пацієнтам, у яких поліпшення не настає після 24 годин лікування. Пацієнти, у яких процес дозволяється спонтанно, потребують елективної лапароскопічної холецистектомії. Елективна холангиография залишається спірним методом.

Який прогноз має гострий панкреатит?

Набряклий гострий панкреатит має летальність менше 5%. При некротичному і геморагічний панкреатит смертність сягає 10-50%. У разі розвитку інфекції, без широкої хірургічної обробки або дренування зони інфікування, летальність зазвичай досягає 100%.

Дані, отримані при КТ, корелюють з прогнозом. Якщо при КТ не виявляються зміни або КТ вказує тільки на помірний набряк підшлу?