Клинический протокол лечения острого панкреатита
Общероссийская общественная организация
«Российское общество скорой медицинской помощи»
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани
2014 г.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Автор: , д. м.н., профессор, руководитель отделения панкреатологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им.
Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.
Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.
Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
К85 | Острый панкреатит |
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины острого панкреатита:
— злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей;
— желчнокаменная болезнь;
— травмы поджелудочной железы;
— нетравматические стриктуры панкреатических протоков;
— заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз).
Острый деструктивный панкреатит — это первично асептический панкреонекроз с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза. Первичными агрессивными веществами, разрушающими клеточные мембраны панкреоцитов, являются ферменты поджелудочной железы. При остром панкреатите происходит внутрипротоковая активация ферментов (в норме находятся в поджелудочной железе в неактивном состоянии) и запуск процесса формирования панкреонекроза. После этого патологический процесс приобретает лавинообразный характер с образованием и выбросом в сосудистое русло вторичных агрессивных факторов — эндотоксинов (цитокинов, кининов, нейропептидов, продуктов перекисного окисления липидов и др.), которые в свою очередь ведут к развитию эндотоксикоза и в дальнейшем определяют клинику течения заболевания.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на:
— лёгкий;
— средний;
— тяжёлый.
Морфологические проявления, как правило, соответствуют тяжести заболевания. Отёчная форма панкреатита имеет лёгкое течение. Панкреонекрозу (в зависимости от его масштаба) соответствует среднее или тяжёлое течение.
Острый деструктивный панкреатит (т. е. панкреонекроз) имеет фазовое течение.
— Ферментативная фаза (первые 5 сут. заболевания) характеризуется формированием панкреонекроза и развитием эндотоксикоза.
— В реактивной фазе (2-я неделя заболевания) происходит реакция организма на сформировавшийся панкреонекроз в виде перипанкреатического инфильтрата.
— В фазе секвестрации (3-я неделя и более) происходит формирование секвестров и отторжение некротических тканей:
· асептическая секвестрация (без инфицирования) — с формированием кисты поджелудочной железы;
· септическая секвестрация (с инфицированием) — с развитием гнойных осложнений.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль. Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Диагностика
Обязательные вопросы
— В каком месте живота Вы ощущаете боль? Какой характер боли? Куда боль иррадиирует? Начало боли было внезапное? Сколько времени продолжается?
— Была ли рвота? Сколько раз?
— Повышалась ли температура?
— Уменьшилось ли мочеиспускание?
— Имеются ли заболевания желчевыводящей системы?
— Сколько алкоголя в день Вы пьёте?
— Были ли раньше приступы панкреатита?
— Были ли накануне погрешность в диете, употребление большого количества алкоголя?
Осмотр и физикальное обследование
— Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
— Визуальная оценка цвета кожи (мраморность кожи живота и конечностей, кровоизлияния на боковых поверхностях живота и пупочной области), видимых слизистых (сухой язык).
— Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).
— Пальпация живота:
· боль при поверхностной пальпации в верхней половине живота;
· напряжение мышц;
· положительные симптомы раздражения брюшины.
— Симптомы острого панкреатита:
· Кёрте — локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки.
· Мейо–Робсона — локализация болей в левом рёберно-позвоночном углу;
· Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты;
· Щёткина–Блюмберга (перитонит) — усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки.
— Наличие ассоциированных симптомов: рвота, гипотония, метеоризм, анурия.
Лечение
— Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций в соответствии с общереанимационными принципами.
— Обезболивание.
· При боли средней интенсивности применяют спазмолитики: дротаверин в/в медленно, 40–80 мг (раствор 2% — 2–4 мл). Допустим приём нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или полтаблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).
· При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с или в/м. (D,3)
Показания к госпитализации. Пациенты с острым панкреатитом нуждаются в госпитализации в стационарное отделение скорой медицинской помощи (приёмное отделение) специализированного стационара.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Диагностика
1) Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:
а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости);
в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);
2) Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания: тяжёлый, средний или лёгкий ОП. Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие:
— перитонеальный синдром;
— олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
— кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
— систолическое артериальное давление менее 100 мм. рт. ст;
— энцефалопатия;
— уровень гемоглобина более 160 г/л;
— количество лейкоцитов более 14 х109/л;
— уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;
— уровень мочевины более 12 ммоль/л;
— метаболические нарушения по данным ЭКГ;
— отсутствие эффекта от базисной терапии.
3) Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных выше, позволяет диагностировать тяжёлый или среднетяжёлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение стационара.
Лечение
1) Для лечения лёгкого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:
— голод;
— зондирование и аспирация желудочного содержимого;
— местная гипотермия (холод на живот);
— анальгетики;
— спазмолитики;
— инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов. (B,2++)
Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной терапией:
— препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100мкгх3р подкожно; (D,3)
— препарат резерва — квамамгх2р в/в). (D,3)
2) При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита (протокол диагностики п.2) следует констатировать тяжёлый/среднетяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии. (С,2+)
Приложение
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)
Уровни доказательств | Описание |
1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
3 | Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
4 | Мнения экспертов |
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)
Сила | Описание |
А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
D | Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Источник
Острый
панкреатит
(Протоколы
диагностики и лечения)
С.Ф.
Багненко, А.Д. Толстой, В.Б. Краснорогов,
А.А. Курыгин, М.В.
Гринев, В.Н. Лапшин, В.Р. Гольцов
Санкт-Петербургский
научно-исследовательский институт
Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (директор
— профессор С. Ф. Багненко)
1.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. В основе острого панкреатита
(ОП) лежит первичноасептическое поражение
(отек или некроз)
поджелудочной железы с вторичной
воспалительной реакцией, характеризующееся
фазовым течением, причем основные
клинические показатели (тяжесть течения,
частота осложнений, хирургическая
активность, летальность, стоимость
лечения и др.) во многом определяются
распространенностью деструктивного
процесса.
2.
ФАЗОВОЕ ТЕЧЕНИЕ некротического
(деструктивного) ОП проявляется в
последовательном развитии: а) ферментативной
фазы; б) реактивной фазы; в) фазы
расплавления и секвестрации некротических
очагов (асептической
или септической). Потребность в тех или
иных методах диагностики и лечения в
различных фазах
неодинакова.
3.
ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИКА предполагает
выделение тяжелого или нетяжелого
течения ОП
на основе одной из оценочно-прогностических
критериальных шкал.
4.
В ферментативной и реактивной фазах
ОП методом выбора служит КОНСЕРВАТИВНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ, тогда как хирургические
вмешательства выполняются лишь при
наступлении гнойных и некоторых других
ОСЛОЖНЕНИЙ.
5.
В ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФАЗЕ (первые 5 сут
заболевания) оптимальным является
максимально раннее применение лечебного
комплекса,
включающего при тяжелом ОП методы
экстракорпоральной детоксикации
(плазмаферез и/или ультрагемофильтрация)
и дренирующие малоинвазивные методы
(лапароцентез, лапароскопия).
6.
В РЕАКТИВНОЙ
ФАЗЕ (вторая неделя заболевания) целью
лечения является профилактика гнойных
осложнений, достигаемая
сочетанием антибактериальной и
иммуноориентированной терапии на фоне
нутриционно-метаболической
поддержки.
7.
В ФАЗЕ СЕПТИЧЕСКОЙ СЕКВЕСТРАЦИИ
необходимо хирургическое лечение,
показания
к которому определяются на основании:
а) отрицательной динамики клинико-лабораторных
показателей;
б) динамики данных УЗИ и/или КТ; в)
результатов срочной бактериоскопии
аспирата, полученного
при тонкоигольной пункции деструктивных
очагов. Сроки хирургических вмешательств
у большинства пациентов
наступают на 3—4 нед от начала ОП, но у
части тяжелых больных они могут быть
сокращены.
8.
ОБЪЕКТОМ
хирургического лечения у подавляющего
большинства пациентов служит
гнойно-некротический парапанкреатит,
а операцией выбора — некросеквестрэктомия
с адекватным дренированием деструктивных
очагов.
9.
Основными принципами послеоперационного
ведения больных с гнойными осложнениями
и сепсисом
являются энтеральное искусственное
питание, иммунотерапия и системная
антибактериальная терапия.
Острый
панкреатит, будучи в начале XX
века довольно
редким заболеванием, в настоящее время
занимает одно из первых мест в списке
заболеваний
«острого живота». Тем не менее, до
сих
пор продолжаются споры о лечебной
тактике, вызванной отсутствием единой
классификации и диагностико-тактического
алгоритма. Существующие
в виде прототипов зарубежные стандарты
(Международный, Британский и др.) [1,
2, 3] мало адаптированы к условиям
отечественного
здравоохранения. Настоящие протоколы
диагностики и лечения острого панкреатита
разработаны
в панкреатологической клинике СПб
НИИ Скорой помощи и основаны как на
опыте
лечения более чем 10 000 пациентов с
верифицированным
деструктивным панкреатитом,
так и на результатах собственных
экспериментальных
исследований [4—8].
Настоящие
протоколы утверждены Ассоциацией
хирургов Санкт-Петербурга 12 марта 2004
г. и
рекомендованы к использованию.
Острый
панкреатит (ОП) характеризуется развитием
отека поджелудочной железы (отечный
панкреатит) или первичноасептического
панкреонекроза
(деструктивный панкреатит) с
последующей воспалительной реакцией.
Острый
деструктивный панкреатит имеет фазовое
течение, причем каждой его фазе
соответствует
определенная клиническая форма [4].
/
фаза
— ферментативная, первые
5 сут заболевания.
В этот период происходит формирование
панкреонекроза различной протяженности,
развитие
эндотоксикоза (средняя длительность
гиперферментемии
составляет 5 сут), а у части пациентов
— полиорганной недостаточности и
эндотоксинового
шока. Максимальный срок формирования
панкреонекроза составляет трое суток,
после этого срока он в дальнейшем не
прогрессирует.
Однако при тяжелом панкреатите
период формирования панкреонекроза
гораздо
меньше (24—36 ч). Целесообразно выделять
две
клинические формы: тяжелый и нетяжелый
ОП.
Тяжелый
острый панкреатит. Частота
встречаемости
5%, летальность — 50—60%. Морфологическим
субстратом тяжелого ОП является
распространенный
панкреонекроз (крупноочаговый и
тотально-субтотальный), которому
соответствует
эндотоксикоз тяжелой степени.
Нетяжелый
острый панкреатит. Частота
встречаемости
— 95%, летальность — 2—3%. Панкреонекроз
при данной форме острого панкреатита
либо
не образуется (отек поджелудочной
железы),
либо носит ограниченный характер и
широко
не распространяется (очаговый
панкреонекроз
— до 1,0 см). Нетяжелый ОП сопровождается
эндотоксикозом, выраженность которого
не достигает
тяжелой степени.
// фаза
— реактивная (2-я
нед заболевания), характеризуется
реакцией организма на сформировавшиеся
очаги некроза (как в поджелудочной
железе,
так и в парапанкреатической клетчатке).
Клинической формой данной фазы является
перипанкреатический
инфильтрат.
///
фаза
— расплавления и секвестрации (начинается
с 3 нед заболевания, может длиться
несколько
месяцев). Секвестры в поджелудочной
железе и в забрюшинной клетчатке начинают
формироваться
с 14 сут от начала заболевания. Возможны
два варианта течения этой фазы:
асептические
расплавление и секвестрация:
стерильный
панкреонекроз; характеризуется
образованием
постнекротических кист и свищей;септические
расплавление и секвестрация:
инфицированный
панкреонекроз и некроз парапанкреальной
клетчатки с дальнейшим развитием
гнойных осложнений. Клинической
формой
данной фазы заболевания
являются гнойно-некротический
парапанкреатит и его собственные
осложнения
(гнойно-некротические затеки, абсцессы
забрюшинного пространства и брюшной
полости, гнойный оментобурсит, гнойный
перитонит,
аррозионные и желудочно-кишечные
кровотечения,
дигестивные свищи, сепсис и т.д.).
Больных
с диагнозом «острый панкреатит»
по
возможности следует направлять в
многопрофильные
стационары.
Материал и методы
Протоколы
диагностики и лечения острого панкреатита
в ферментативной фазе (первые 5 сут
заболевания)
Как
правило, осуществляется в приемном
отделении
или отделении экстренной помощи.
1.
Основанием для установления диагноза
острого
панкреатита (после исключения других
хи-
рургических
заболеваний) является сочетание минимум
двух из следующих выявленных признаков:
а) типичная
клиническая картина (интенсивные
некупируемые спазмолитиками боли
опоясывающего
характера, неукротимая рвота, вздутие
живота; употребление алкоголя, острой
пищи
или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
б) УЗИ
(увеличение размеров, снижение эхогенности,
нечеткость контуров поджелудочной
железы;
наличие свободной жидкости в брюшной
полости);
в) лабораторные
показатели (гиперамилаземия,
гиперамилазурия);
г) высокая
активность амилазы ферментативного
экссудата (в 2—3 раза превышающая
активность
амилазы крови), полученного при
лапароцентезе;
д) лапароскопические
признаки острого панкреатита
(см. протокол IV).
Пункты
а), б), в) являются обязательными при
диагностике ОП, а г) и д) (лапароскопия
и лапароцентез)
— выполняются по показаниям (см.
протокол IV).
2. Параллельно
с диагностикой острого панкреатита
необходимо определение тяжести
заболевания
(тяжелый или нетяжелый). Наиболее
важно
раннее выявление тяжелого
панкреатита,
результаты
лечения которого во многом обусловлены
сроком его начала. Признаки, характерные
для
тяжелого ОП, следующие:
а) клинические:
— перитонеальный
синдром;
—
нестабильная гемодинамика: тахи- (>120
ударов
в 1 мин) или брадикардия (<60 ударов в 1
мин); снижение систолического АД <100
мм. рт. ст.;
— олигурия
(<250 мл за последние 12 ч);
—
энцефалопатия
(заторможенность или возбуждение,
делирий);
— наличие
«кожных» симптомов (гиперемия
лица,
мраморность и др.);
б) общий
анализ крови:
гемоглобин >150
г/л;лейкоцитоз
>14 х 109/л;
в) биохимический
анализ крови
глюкоза >10
ммоль/л;мочевина >12
ммоль/л;
г) ЭКГ
— ишемия миокарда или выраженные
метаболические
нарушения.
Наличие
хотя бы двух признаков, перечисленных
в п. 2, позволяет диагностировать тяжелый
ОП, который подлежит направлению в
от
деление
реанимации и интенсивной терапии.
Остальным
пациентам (нетяжелый панкреатит)
показана
госпитализация в хирургическое
отделение.Интенсивный
болевой синдром, не купируемый
наркотическими анальгетиками, быстро
прогрессирующая
желтуха, отсутствие желчи в
ДПК при ФГДС, признаки билиарной
гипертензии
по данным УЗИ свидетельствуют о наличии
вклиненного камня большого дуоденального
сосочка (БДС). В этом случае пациент
нуждается
в срочном восстановлении пассажа желчи
и панкреатического
сока, оптимальным методом которого
служит ЭПСТ. При вклиненном камне БДС
и при остром панкреатите ЭПСТ производится
без ЭРХРГ.
5.
Оптимальным видом лечения ОП в
ферментативной
фазе является интенсивная
консервативная
терапия.
II Протокол лечения нетяжелого острого панкреатита
1. Для
лечения нетяжелого панкреатита достаточно
проведения базисного лечебного комплекса:
— голод;
— зондирование
и аспирация желудочного содержимого;
местная гипотермия
(холод на живот);анальгетики;
спазмолитики;
— инфузионная
терапия в объеме 40 мл на 1 кг
массы
тела пациента с форсированием диуреза
в
течение 24 — 48 ч.
Базисную
терапию целесообразно усиливать
антисекреторной
и антиферментной терапией (см.
протокол III).
2. При
отсутствии эффекта от проводимой
базисной
терапии (п. 1) в течение 6 ч и при наличии
хотя бы одного из признаков тяжелого
панкреатита
(протокол I,
п. 2) следует констатировать
тяжелый панкреатит, и перевести больного
в
отделение реанимации и интенсивной
терапии,
и проводить лечение, соответствующее
тяжелому острому панкреатиту (протокол
III).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
