Клинические стадии острого панкреатита

Классификация

Схема патогенеза гемодинамических нарушений при остром панкреатите

Схема патогенеза острого панкреатита

МКБ 10

Классификация

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Поджелудочная железа филогенетически и анатомически тесно связана с печенью, двенадцатиперстной кишкой. Раncreas — «поддон для плоти», «подушка для желудка». Она расположена поперек на уровне I-II поясничных позвонков (справа- головка и крючковидный отросток прилежат к двенадцатиперстной кишке, слева – хвост достигает ворот селезенки). Левее головки и позади нее проходят верхнебрыжеечные сосуды, здесь железа становится тоньше. Это место называют перешейком, который продолжается левее в тело и хвост.

Спереди и снизу тело и хвост железы покрыты брюшиной, иногда называемой «капсулой» от которой в железу входят соединительнотканные перегородки, разделяющие паренхиму железы на дольки, которые делятся на группы клеток, составляющих ацинусы. Образуясь из двух зачатков дорзаль-ного и вентрального, поджелудочная железа дренируется через два протока, которые соединяются в области головки. В дальнейшем Вирсунгов проток впадает в ампулу большого дуоденального соска (раpilla vateri), а Сантаринов (d. Santorini) на 2 см выше впадает в двенадцатиперстную кишку самостоятельно.

В 7% случаев протоки не соединяются, в таких случаях d. Santorini дренирует тело и хвост, а Вирсунгов проток только головку и крючковидный отросток.

Поджелудочная железа выделяет в кровь гормоны (инсулин, глюкагон, соматостатин и некоторые полипептиды, ингибитор протеаз).

В просвет 12-перстной кишки выделяется большое количество бикарбонатов (до 2000 ml) и панкреатические ферменты: трипсин, имотрипсин, липаза, амилаза и др. Несмотря на то, что амилаза также образуется в слюнных железах, в молочных при лактации, в печени, маточных трубах, определение концентрации амилазы в крови и моче — наиболее распространенный тест при любой патологии поджелудочной железы.

I. Пороки развития:

1. Аномалия положения

2. Добавочная железа

3. Кольцевидная железа

II. Повреждения:

1. Закрытые

2. Открытые

Ш.Панкреатиты:

1. Острые

2. Хронические

IV. Опухоли:

1. Доброкачественные

2. Злокачественные

V. Кисты:

1. 1.Ложные

2. Истинные

VI. Свищи:

1. Наружные

2. Внутренние

К85	Острый панкреатит
К86	Другие болезни поджелудочной железы
К86.0	Хронический панкреатит алкогольной этиологии
К86.1	Другие хронические панкреатиты
К86.2	Киста поджелудочной железы
К86.3	Ложная киста поджелудочной железы
К86.8	Другие уточненные болезни поджелудочной железы
К86.9	Болезнь поджелудочной железы неуточненная
К87*	Поражения желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы при болезнях, классифицированных в других рубриках
К87.0*	Поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей при болезнях, классифицированных в других рубриках
К87.1*	Поражение поджелудочной железы при болезнях, классифицированных в других рубриках

Острый панкреатит – воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, развивающееся в результате ферментативного аутолиза или самопереваривания.

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости панкреатит занимает по частоте третье место после острого аппендицита и острого холецистита. Женщины страдают острым панкреатитом в 3-4 раза чаще, чем мужчины.

Причины, вызывающие острый панкреатит:

1. Билиарно-панкреатический рефлюкс, обусловленный блокадой устья фатерова сосочка.

2. Блокада оттока панкреатического сока.

3. Повреждение ацинозных клеток поджелудочной железы при закрытой и открытой травме живота, оперативных вмешательствах, экзогенных интоксикациях, алиментарных нарушениях (алкоголь).

4. Острые расстройства кровообращения в железе (перевязка, тромбоз, эмболия, сдавление сосудов и др.)

5. Дуодено-панкреатический рефлюкс.

6. Эндокринные нарушения (гиперпаратиреоз, беременность, длительное лечение кортикостероидами, выраженная гиперлипидемия).

7. Аллергические и аутоиммунные компоненты. Меders и Brown назвали 140 причин панкреатита.

(принята на V Всероссийском съезде хирургов в 1978 году)

1. Отечный панкреатит.

2. Жировой панкреонекроз.

3. Геморрагический панкреонекроз.

I стадия – шока, гемодинамических нарушений 1-3 суток.

II стадия – функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7 сутки).

III стадия – постнекротических и гнойных осложнений (2-4 недели).

Дата добавления: 2014-02-03; просмотров: 2423; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9772 — | 7661 — или читать все…

Читайте также:

Источник

Острый панкреатит
— это остро протекающее асептическое
воспаление поджелудочной железы
демаркационного типа, в основе которого
лежат некробиоз панкреатоцитов и
ферментная аутоагрессия с последующим
некрозом и дистрофией железы и
присоединением вторичной гнойной
инфекции.

Острый панкреатит
— заболевание полиэтиологическое. К
предрасполагающим факторам прежде
всего относятся особенности анатомического
строения поджелудочной железы и тесная
связь сжелчно-выделительной
системой.
Имеют также значение аномалии развития,
сужение протоковой системы железы,
нарушение иннервации, сдавление соседними
органами. Важную роль играет систематическое
переедание, злоупотребление обильной,
особенно жирной, мясной и острой пищей
в сочетании с приёмом спиртных напитков.
Действие алкоголя на поджелудочную
железу является комплексным и состоит
из нескольких компонентов: усиления
панкреатической секреции, нарушения
проходимости панкреатического протока
вследствие отёка слизистой оболочки
двенадцатиперстной кишки и большого
дуоденального соска, что ведёт к повышению
давления в протоках поджелудочной
железы.
Наиболее частая причина
возникновения острого панкреатита
-холелитиаз.
Наличие конкрементов в желчных протоках
или желчном пузыре выявляется у 41-80 %
больных панкреатитом.

Объяснение этому
дал ещё в 1901 году Опие. Разработанная
им теория “общего канала” объясняет
развитие панкреатита при холелитиазе
возможностью заброса желчи в панкреатические
протоки при наличии конкрементов в
общей для панкреатического протока и
общего желчного протока ампулы.

В настоящее время
большинство учёных придерживаются
ферментативной теории патогенеза
острого панкреатита.

Для острого
панкреатита характерно фазовое развитие
местного патологического процесса. При
прогрессирующих формах панкреатита
первоначальная фаза серозного, а затем
геморрагического отёка сменяется фазой
паренхиматозного и жирового некроза,
после чего наступает фаза расплавления
и секвестрации омертвевших участков
поджелудочной железы и забрюшинной
клетчатки. Таким образом, эти три фазы
и создают три периода развития болезни.

Классификация
острого панкреатита

Формы острого
панкреатита:
I. Отёчный (интерстициальный)
панкреатит.

II. Панкреонекроз
стерильный

по характеру
некротического поражения: жировой,
геморрагический, смешанный;
по распространённости
поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый,
субтотальный;
по локализации:
головчатый, хвостовой, с поражением
всех отделов поджелудочной железы.

III. Инфицированный
панкреонекроз.
Осложнения
острого панкреатита:
1. Парапанкреатический
инфильтрат.
2. Панкреатический
абсцесс.
3. Перитонит:
ферментативный (абактериальный),
бактериальный.
4. Септическая
флегмона забрюшинной клетчатки:
парапанкреатической, параколической,
тазовой.
5. Арозивное
кровотечение.
6. Механическая
желтуха.
7. Псевдокиста:
стерильная, инфицированная.
8. Внутренние
и наружные дигестивные свищи.

Стадии развития
деструктивного панкреатита

1) Стадия
гемодинамических нарушений и
панкреатогенного шока –
начинается с начала болезни и продолжается
3-5 суток; в это время превалируют симптомы
ферментативной токсемии, чрезмерного
образования и накопления в крови
биологически активных веществ (различного
рода кининов, продуктов распада белковых
тел) в самой железе и окружающем
клетчаточном пространстве;
2) Стадия
функциональной недостаточности
внутренних органов,
когда именно в этот период клинического
течения панкреонекроза местные признаки
болезни выражены наиболее отчётливо,
хотя преобладают симптомы полиорганной
недостаточности, что в основном зависит
от площади поражения поджелудочной
железы (начинается с третьих
суток);
3) Стадия
местных осложнения —
парапанкреатический инфильтрат,
«незрелая» псевдокиста поджелудочной
железы, абсцесс или флегмона железы или
забрюшинной клетчатки, поддиафрагмальный
абсцесс илираспространённый
гнойный перитонит.

Фазы течения
острого деструктивного панкреатита

Острый деструктивный
панкреатит имеет фазовое течение, причём
каждой его фазе соответствует определённая
клиническая форма.
I
фаза — ферментативная,
первые пять суток заболевания, в этот
период происходит формирование
панкреонекроза различной протяжённости,
развитие эндотоксикоза (средняя
длительность гиперферментемии составляет
5 суток), а у части пациентов полиорганной
недостаточности и эндотоксинового
шока. Максимальный срок формирования
панкреонекроза составляет трое суток,
после этого срока он в дальнейшем не
прогрессирует. Однако при тяжёлом
панкреатите период формирования
панкреонекроза гораздо меньше (24-36
часов). Целесообразно выделять две
клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый
острый панкреатит.

Тяжёлый острый
панкреатит. Частота встречаемости 5%,
летальность — 50-60%. Морфологическим
субстратом тяжёлого острый
панкреатит является
распространённый панкреонекроз
(крупноочаговый и тотально-субтотальный),
которому соответствует эндотоксикоз
тяжёлой степени.
Нетяжёлый острый
панкреатит. Частота встречаемости 95%,
летальность — 2-3%. Панкреонекроз при
данной форме острого панкреатита либо
не образуется (отёк поджелудочной
железы), либо носит ограниченный характер
и широко не распространяется (очаговый
панкреонекроз — до 1,0 см). Нетяжёлый острый
панкреатит сопровождается
эндотоксикозом, выраженность которого
не достигает тяжёлой степени.

II фаза —
реактивная (2-я
неделя заболевания), характеризуется
реакцией организма на сформировавшиеся
очаги некроза (как в поджелудочной
железе, так и в парапанкреальной
клетчатке). Клинической формой данной
фазы является перипанкреатический
инфильтрат.
III
фаза — расплавления и секвестрации (начинается
с 3-ей недели заболевания, может длиться
несколько месяцев). Секвестры в
поджелудочной железе и в забрюшинной
клетчатке начинают формироваться с
14-х суток от начала заболевания. Возможно
два варианта течения этой фазы:

асептические
расплавление и секвестрация —
стерильный панкреонекроз; характеризуется
образованием постнекротических кист
и свищей;
септические
расплавление и секвестрация —
инфицированный панкреонекроз и некроз
парапанкреальной клетчатки с дальнейшим
развитием гнойных осложнений. Клинической
формой данной фазы заболевания являются
гнойно-некротический парапанкреатит
и его собственные осложнения
(гнойно-некротические затёки, абсцессы
забрюшинного пространства и брюшной
полости, гнойный оментобурсит, гнойный
перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные
кровотечения, дигестивные свищи, сепсис
и т.д.).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Панкреатит – воспалительное заболевание, вызванное активацией ферментов поджелудочной железы. За последние 3 десятка лет заболеваемость возросла более чем в 2 раза. У женщин основной причиной является желчнокаменная болезнь (20%). У мужчин – алкоголизм и неправильное питание (70%).

Классификация стадий

Заболевание классифицируется разными авторами по разным признакам. По тяжести эндогенного токсикоза делится на 4 степени – легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую.

Выделяется 4 стадии острого панкреатита: отек поджелудочной железы, геморрагическую стадию, панкреонекроз, холецистопанкреатит. По классификации Филина выделяется 4 фазы заболевания разной продолжительности:

ферментативная длится 3 -5 дней;
реактивная 6 -14 дней;
секвестрации от 15 дней;
исхода болезни – от 6 месяцев.

По Толстому А.Д. за основу классификации стадий панкреатита взят объем некроза поджелудочной железы:

отечный или интерстициальный панкреатит – легкое течение;
мелкоочаговый жировой некроз железы – средняя тяжесть болезни;
крупноочаговый распространенный некроз с геморрагическим синдромом – тяжелое течение заболевания;
тотальный и субтотальный панкреонекроз – высокая смертность.

Острый панкреатит

В основе заболевания лежит самопереваривание поджелудочной железы, вызванное высокой активностью ферментов липазы и фосфолипазы. Воспаление связано с нарушением оттока секрета и повышения давления в протоках поджелудочной железы. Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее будет исход. Клинические признаки начальной стадии панкреатита зависят от обширности патологического очага, степени активности ферментов.

Ранняя стадия заболевания называется отечной. Поджелудочная железа увеличена в размерах, отечна. В тканях еще нет глубокого панкреонекроза, но уже появляется клеточный некроз. Симптомы в острой стадии панкреатита проявляются болью:

правого подреберья;
левого подреберья;
эпигастральной области;
чаще носят опоясывающий характер.

При тяжелом течении заболевания боль бывает настолько сильной, что больные могут терять сознание. Чтобы уменьшить болевые ощущения стараются прижать ноги к животу. Появляется повторная неукротимая рвота, не приносящая облегчения. После опорожнения желудка от остатков пищи отходит слизь, иногда с примесью крови и желчи. Кожные покровы, видимые слизистые оболочки бледнеют, возможен цианоз (синюшность кожи и слизистых). Первое время артериальное давление повышено, затем понижается, развивается тахикардия.

На ранней стадии панкреатита живот вздут. При пальпации появляется болезненность в области желудка, по ходу поджелудочной железы. Мышцы брюшины напряжены. При аускультации заметно ослабление перистальтики. В половине случаев отмечается симптом Мейо-Робсона – боль в месте проекции поджелудочной железы (левый реберно-диафрагмальный угол). Меняется картина крови.Характерен лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Кровь сгущается. Через 2 часа от начала болезни в крови повышается содержание амилазы, в моче – диастазы.

4 стадия заболевания

При панкреатите поджелудочной железы 4 стадии воспалительный процесс выходит за пределы капсулы и распространяется на другие органы и ткани. Состояние больного крайне тяжелое. Появляются осложнения, требующие экстренного лечения:

плевролегочные – плеврит, дыхательная недостаточность, ателектазы легких;
сердечнососудистой системы;
развивается печеночная недостаточность, токсический гепатит;
в кишечнике появляются свищи, открывается кровотечение;
в некротических очагах забрюшинной области появляются абсцессы, развивается перитонит;
появляется почечная недостаточность.

Выход ферментов сопровождается некрозом сальников. Попадание в кровоток панкреатического сока вызывает резкое падение артериального давления вплоть до коллапса.

Панкретонекроз

Панкреонекроз или деструктивный панкреатит сопровождается очаговым, частичным или обширным омертвением тканей органа. Функциональные клетки отмирают и замещаются неактивными клетками соединительной ткани или солями кальция. Распад тканей сопровождается интоксикацией. На месте очагов некроза могут образовываться кисты или абсцессы. По характеру поражения различают панкреонекроз:

жировой – развивается при воздействии липолитических ферментов, разлагающих жиры;
геморрагический – вызван воздействием протеолитических ферментов (протеазы), участвующих в переваривании белков;
комбинированный – сочетает разные формы панкреонекроза.

Основным признаком обострения стадии панкреонекроза является опоясывающая боль, отдающая в спину, правый бок. Просачивание части экссудата в брюшную полость вызывает напряжение брюшной стенки. Поджелудочная железа обычно не пальпируется. Давление понижено, живот вздут, что является проявлением пареза или частичной кишечной непроходимости.

Поздним симптомом панкреонекроза является цианоз боковой стенки живота и области пупка, кровь сгущена – результат воздействия кининов на периферические сосуды. Отмечается несоответствие между тяжелым состоянием больного и низкими показателями амилазы, диастазы. Заболевание протекает тяжело, в четверти случаев заканчивается гибелью больных. Инфицированная стадия панкреонекроза (абсцесс) является показанием для хирургического лечения.

Хроническое течение

За последнее время количество больных хроническим панкреатитом увеличилось в 2,5 раза. Для хронической формы заболевания свойственны:

смена стадий обострения и ремиссии;
прогрессирующее течение;
нарушение функции щитовидной железы.

Заболевание обычно развивается на фоне перенесенного панкреонекроза. По тяжести клинического течения выделяют 4 стадии хронического панкреатита – легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую. По характеру поражения:

кистозную – сопровождается образование псевдокист;
индуративную или фиброзно-склеротический панкреатит — постепенно снижается функция железы;
калькулезную – в ткани железы откладываются соли кальция;
свищевую – образуются свищи в головке, теле или хвосте железы.

Признаками хронического панкреатита в стадии обострения являются усиливающиеся боли в эпигастральной области, вздутие живота, поносы, сменяющиеся запорами, повышение температуры, желтуха. Улучшение состояния больного и уменьшение или исчезновение неприятных симптомов называется ремиссией. Стадия ремиссии панкреатита неустойчивая. При незначительном нарушении питания начинается обострение. Следование рекомендациям врача, строгое соблюдение диеты увеличивает стадию ремиссии панкреатита на месяцы и даже годы.

Терапия

Лечение острого панкреатита и обострение хронического заболевания стационарное, по показаниям консервативное, хирургическое или комбинированное. Исход болезни во многом зависит от того, насколько рано начато лечение. На живот сразу ложится холод. Делается промывание желудка щелочными растворами. Назначаются:

строгое голодание — снижается образование ферментов;
обезболивающие препараты — направлены на ликвидацию болевого шока и улучшение состояния больного;
спазмолитики — лечение снимает напряжение брюшной стенки и спазм сосудов;
ингибиторы ферментов — тормозят влияние ферментов, это трасилол, гордокс, аминокапроновая кислота и другие;
цитостатики — уменьшают воспаление и боли, снижают синтез белков, инактивируют панкреатические ферменты;
стимуляторы диуреза, плазмофорез, лимфосорбция — снижают интоксикацию.

Задачей консервативного лечения острого и хронического панкреатита является ранняя остановка патологического процесса и увеличение срока ремиссии.

В стадии обострения лечение хронического панкреатита строится с учетом клиники заболевания, локализации патологического очага, состояния протоков, осложнений. Вариантов хирургического лечения несколько:

внутренние и открытые дренирующие операции;
панкреодуоденальная резекция — удаление двенадцатиперстной кишки вместе с привратником;
малоинвазивные эндоскопические органосохраняющие операции;
частичная резекция органа.

Ближние и отдаленные результаты лечения зависят от своевременной диагностики и ранней терапии заболевания. Подход к консервативному лечению хронического панкреатита такой же, как при остром панкреатите.

При ремиссии необходимо соблюдать щадящую диету № 5а. Питание 5 – 6 разовое, ограничиваются все виды жиров, экстрактивные вещества. Блюда отварные или готовятся на пару. В стадии ремиссии хронического панкреатита рекомендуется принимать ферментативные препараты. Они улучшают пищеварение, продляют время ремиссии.

Источник