Клинические рекомендации по лечению и диагностики хр панкреатита

Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита (стр. 1 )

Министерство здравоохранения Российской федерации

Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация

Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита

Координатор проекта: академик РАМН проф. Координатор работы: член-корр. РАМН проф. Научный Совет: проф. , проф. , проф. , проф. , проф. , доцент , доцент Рабочая группа: доцент , доцент

Сокращения:

CFTR — cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, SPINK1 — serine protease inhibitor, Kazal type 1, ГПП — главный панкреатический проток, ПЖ — поджелудочная железа, РКИ — рандомизированное контролируемое клиническое исследование, СД — сахарный диабет, УД — уровень доказательности, ХП — хронический панкреатит, ФППЖ — функциональные пробы поджелудочной железы, ЭУЗИ — эндоскопическое ультразвуковое исследование

Краткий обзор

ХП – заболевание с выраженной неоднородностью патологического процесса и клинических проявлений. В положениях настоящих рекомендаций представлены рекомендации относительно клинического и диетического подхода, оценки функции поджелудочной железы (ПЖ), лечения внешнесекреторной недостаточности ПЖ и вторичного сахарного диабета (СД), медикаментозного купирования и профилактики болевых приступов. В вопросах фармакотерапии приведены уровни доказательности (Таблицы 1 и 2).

Таблица 1. Уровни доказательности согласно классификации Оксфордского центра доказательной медицины

Хотя бы одно РКИ

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

Хотя бы одно методически правильно выполненное квазиэкспериментальное исследование

Хорошо выполненные неэкспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»

Заключение консенсуса, экспертное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица 2. Степени надежности рекомендаций согласно классификации Оксфордского центра доказательной медицины

Соответствует исследованиям уровня 1

Соответствует исследованиям уровней 2 или 3, или базируется на исследованиях уровня 1

Исследования уровня 4 или экстраполяцию от исследований уровней 2 или 3

Уровень доказательности 5, противоречивые или незавершенные исследования любого уровня

Введение

Цель данных рекомендаций состоит в разработке практического руководства по диагностике и лечению ХП для гастроэнтерологов и врачей общей практики на основе строгого методологического подхода. Благодаря использованию методов лучевой диагностики и разработок молекулярной биологии были описаны специфические формы ХП, т. е. аутоиммунный панкреатит [24, 40, 47, 75, 90], парадуоденальный панкреатит [101, 151] и панкреатит, связанный с мутациями генов [49, 73, 131, 151]. Однако в настоящее время отсутствуют какие-либо международные соглашения об их определении и/или лечении. По этой причине детальные положения относительно данных специфических форм заболевания не рассматривались.

Определение

Хронический панкреатит — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции [4, 48].

Эпидемиология

Распространенность в Европе составляет 25,0-26,4 случаев на 100 тыс. населения, в России — 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения. Заболеваемость ХП в развитых странах колеблется в пределах 5-10 случаев на 100 тыс. населения; в мире в целом — 1,6-23 случаев на 100000 населения в год [56, 87, 132, 136]. В мире наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, за последние 30 лет — более чем в 2 раза. Обычно ХП развивается в среднем возрасте (35-50 лет). В развитых странах средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин; первичная инвалидизация больных достигает 15% [87, 132].

Летальность после первичного установления диагноза ХП составляет до 20% в течение первых 10 лет и более 50% — через 20 лет, составляя в среднем 11,9%. 15-20% больных ХП погибают от осложнений, возникающих во время обострений панкреатита, другие — вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений [56, 87, 132, 136].

Этиология

Современные представления об этиологии ХП отражает классификация TIGAR-O [69], согласно которой выделяют:

Токсический/метаболический (связанный со злоупотреблением алкоголя; табакокурением; гиперкальциемией; гиперпаратиреоидизмом; гиперлипидемией; хронической почечной недостаточностью; действием медикаментов и токсинов)

Использованные источники:pandia.ru

Клинические рекомендации панкреатит

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита

Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией. Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.

I фаза – ферментативная , первые пять суток заболевания, в этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов). Целесообразно выделять две клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый ОП.

• Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность – 50-60%. Морфологическим субстратом тяжёлого ОП является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.

• Нетяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 95%, летальность – 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз – до 1,0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.

II фаза – реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

III фаза – расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:

• асептические расплавление и секвестрация – стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;

• септические расплавление и секвестрация – инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.).

Больных с диагнозом «острый панкреатит» по возможности следует направлять в многопрофильные стационары.

Использованные источники:studfiles.net

Хронический панкреатит. Клинические рекомендации.

Продолжительное воспаление поджелудочной железы может привести к необратимым морфологическим изменениям, к хроническому панкреатиту. Он определяется болью, снижается функциональный процесс органа. Сегодня наблюдается прогрессирование болезни среди населения. За последние тридцать лет показатель вырос в два раза в мировом масштабе. Развитие заболеваемости зафиксировано у людей работоспособного возраста, пациенты достаточно молоды, что придаёт заболеванию социальный характер.

Диагностика хронического панкреатита.

Возникает заболевание под воздействие различных этиологических факторов:

• Алкогольных нагрузок;
• Желчнокаменной болезни;
• Последствия перенесенного панкреонекроза.

По своему строению поджелудочная железа продолговатая, она размещается близко от позвоночника, в нижней части от желудка. Она состоит из нескольких разделов, которые определяются головкой, телом, хвостом. Время её работы организовано движением ферментов к двенадцатиперстной кишке, где происходит их активизация. Функционально железа продуцирует ферменты для расщепления жиров, белков и углеводов, поэтому происходит переваривание пищи и её усвоение.

Незаменимый орган в жизнедеятельном процессе человека, он вырабатывает инсулин. Опасность заболевания заключается в его летальности, отличается фазовым течением, каждая из них имеет определённую клиническую форму, которая подразделяется на следующие фазы:

• Ферментную — первую;
• Реактивную – вторую;
• Расплавления и секвестрации – третью.

Для первой фазы характерно формирование панкреонекроза в течение пяти суток, клиническая форма (тяжёлая либо нетяжёлая) влияет на время формирования болезни. Для реактивной фазы характерно формирование очагов некроза. Характеристикой третьей фазы является её начало на третьей неделе с продолжением в несколько месяцев. Этот период отличителен двумя вариантами течения болезни стерильным панкреонекрозом либо инфицированным. Определить хронический панкреатит, подготовить клинические рекомендации можно после проведенных мероприятий:

• Исключить другие патологические заболевания, подлежащие хирургической операции;
• Определить клиническую картину;
• Выполнить ультразвуковое исследование внутренних органов;
• Провести лабораторное исследование;

Очень важным является начальное определение тяжести заболевания. Результаты лечения зависят от срока начала лечебного процесса. При осмотре у пациента определяется желтушный цвет кожи, дефицит массы тела, ассиметричная передняя брюшная стенка.

Лечение панкреатита.

Лечебный процесс не тяжёлой формы панкреатита проводится с применением базисного лечебного комплекса – это назначение голодания, проведением зондирования желудка, применение холода на живот, назначение анальгетиков, спазмолитиков. Если эффект от лечения на протяжении шести часов не получен, определяется другая форма панкреатита и относится она уже к тяжёлой форме. Лечебный процесс, включает интенсивную консервативную терапию, максимальный результат достигается ранним началом лечения, начать лечение следует в течение первых двенадцати часов. Развитие осложнений, которые не устраняются эндоскопическим методом, производят хирургическим способом — лапаротомией.

Если определена тяжёлая форма острого панкреатита, показано применение экстракорпоральных методов – детоксикация, самым результативным методом является плазмаферез. Развитие заболевания, приводит к потере эндокринной и экзокринной функций.

Показания к операции.

Лапароскопия применяется в диагностических целях, также в качестве лечебного процесса. Она рекомендована больным, у которых обнаружен перитонеальный синдром, также в том случае, когда в брюшной полости обнаружена свободная жидкость. Если лапароскопическую операцию провести невозможно, то показан лапароцентез. Лапараскопическая операция способна решить поставленные задачи, а именно:

• Подтвердить наличие заболевания;
• Выявить признаки тяжёлой формы;
• Выполнить лечебный процесс;

Описание послеоперационных осложнений.

Острый панкреатит, клинические рекомендации при осложнениях зависят проявлений болезни, в основном применяется хирургические действия, цель которых санировать поражённые участки. Послеоперационный период основан на комплексной терапии, также на соблюдении клинических рекомендаций для лечения панкреатита.

Послеоперационные осложнения возникают довольно часто, статистические данные показывают, что их процентное соотношение достигает 40%. Может возникнуть панкреатит в послеоперационном периоде, также возможно формирование свищей, резекция головки поджелудочной железы может вызвать раннее кровотечение. Лечебный процесс проводится в реанимационном отделении с применением антибактериальных препаратов, чтобы исключить септические осложнения.

Восстановительный период требует большого внимания питанию, особенно его режиму. Клинические рекомендации при панкреатите обязывают принимать протёртую пищу, её следует готовить на пару либо отваривать, температура не должна превышать пятидесяти градусов. Повышенная температура приготовленной пищи либо её очень холодное состояние могут нанести вред железе. Питание должно быть дробное, мелкие порции принимать следует многократно, в пределах шести раз на протяжении дня. Нормализовать пищеварение, снять боль, повысить качество жизни больного можно, если употреблять настои, отвары.

Профилактика здоровья должна проводиться на постоянной основе. Профилактические мероприятия рекомендованы всегда, для этого не следует ожидать проявлений заболевания поджелудочной железы. Мероприятия не сложные, они основаны на здоровом образе жизни, соблюдении режима питания, поддержании веса тела. Специалисты рекомендуют проводить регулярную чистку организма, исключить алкоголь, курение.

Проводить умеренные физические нагрузки на организм, в качестве допустимых нагрузок можно проводить дыхательную гимнастику, занятия плаваньем, не исключаются занятия бодибилдингом. Не желательно использовать нагрузки на брюшную полость и её внутренние органы.

Несвоевременное радикальное лечение болезни приводит к ухудшению качества жизни, инвалидности, сокращению её продолжительности. Определить тактику лечения, выбрать оптимальный вариант операции, можно после комплексного лучевого обследования в условиях современной аппаратуры. Операция по устранению осложнению хронического панкреатита относится к разряду сложных операций, поэтому её должны осуществлять профессиональные специалисты высокого класса на современном оборудовании.

В последнее время особое внимание уделяется внедрению национальных рекомендаций по диагностике панкреатита. Особое внимание уделяется лечебному процессу, профилактическим мероприятиям, что позволяет медицинским специалистам применять проверенные, также научно подтверждённые лечебные методы, медицинские средства, инновационные технологии.

Использованные источники:pankreotit-med.com