Клинические рекомендации по диагностике и лечению панкреатита

Министерство здравоохранения Российской федерации

Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация

Москва  — 2013

Координатор проекта: академик РАМН проф. Координатор работы: член-корр. РАМН проф. Научный Совет: проф. , проф. , проф. , проф. , проф. , доцент , доцент Рабочая группа: доцент , доцент

Сокращения:

CFTR — cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, SPINK1 — serine protease inhibitor, Kazal type 1, ГПП — главный панкреатический проток, ПЖ — поджелудочная железа, РКИ — рандомизированное контролируемое клиническое исследование, СД — сахарный диабет, УД — уровень доказательности, ХП — хронический панкреатит, ФППЖ — функциональные пробы поджелудочной железы, ЭУЗИ — эндоскопическое ультразвуковое исследование

Краткий обзор

ХП – заболевание с выраженной неоднородностью патологического процесса и клинических проявлений. В положениях настоящих рекомендаций представлены рекомендации относительно клинического и диетического подхода, оценки функции поджелудочной железы (ПЖ), лечения внешнесекреторной недостаточности ПЖ и вторичного сахарного диабета (СД), медикаментозного купирования и профилактики болевых приступов. В вопросах фармакотерапии приведены уровни доказательности (Таблицы 1 и 2).

Таблица 1. Уровни доказательности согласно классификации Оксфордского центра доказательной медицины

Таблица 2. Степени надежности рекомендаций согласно классификации Оксфордского центра доказательной медицины

Введение

Цель данных рекомендаций состоит в разработке практического руководства по диагностике и лечению ХП для гастроэнтерологов и врачей общей практики на основе строгого методологического подхода. Благодаря использованию методов лучевой диагностики и разработок молекулярной биологии были описаны специфические формы ХП, т. е. аутоиммунный панкреатит [24, 40, 47, 75, 90], парадуоденальный панкреатит [101, 151] и панкреатит, связанный с мутациями генов [49, 73, 131, 151]. Однако в настоящее время отсутствуют какие-либо международные соглашения об их определении и/или лечении. По этой причине детальные положения относительно данных специфических форм заболевания не рассматривались.

Определение

Хронический панкреатит — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции [4, 48].

Эпидемиология

Распространенность в Европе составляет 25,0-26,4 случаев на 100 тыс. населения, в России — 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения.  Заболеваемость ХП в развитых странах колеблется в пределах 5-10 случаев на 100 тыс. населения; в мире в целом — 1,6-23 случаев на 100000 населения в год [56, 87, 132, 136]. В мире наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, за последние 30 лет — более чем в 2 раза. Обычно ХП развивается в среднем возрасте (35-50 лет). В развитых странах средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин; первичная инвалидизация больных достигает 15% [87, 132].

Летальность после первичного установления диагноза ХП составляет до 20% в течение первых 10 лет и более 50% — через 20 лет, составляя в среднем 11,9%. 15-20% больных ХП погибают от осложнений, возникающих во время обострений панкреатита, другие — вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений [56, 87, 132, 136].

Этиология

Современные представления об этиологии ХП отражает классификация TIGAR-O [69], согласно которой выделяют:

Токсический/метаболический (связанный со злоупотреблением алкоголя; табакокурением; гиперкальциемией; гиперпаратиреоидизмом; гиперлипидемией; хронической почечной недостаточностью; действием медикаментов и токсинов)

Идиопатический

раннего начала (боль) позднего начала (боль отсутствует у 50%; быстрое развитие кальцификации, экзо — и эндокринной недостаточности) тропический тропический кальцифицирующий панкреатит фиброкалькулезный панкреатический диабет

Наследственный

аутосомно-доминантный катионический трипсиноген (мутации в кодонах 29 и 122) аутосомно-рецессивный мутации CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) мутации SPINK1 (serine protease inhibitor, Kazal type 1) мутации катионического трипсиногена (кодоны 16, 22, 23) α1-антитрипсин

Аутоиммунный

изолированный аутоиммунный ХП аутоиммунный ХП в рамках системного IgG4-ассоциированного заболевания ХП, ассоциированный с синдромом Шегрена ХП, ассоциированный с воспалительными заболеваниями толстой кишки ХП, ассоциированный с ПБЦ

ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита

постнекротический (тяжелый острый панкреатит) рецидивирующий ОП сосудистые заболевания / ишемический лучевой

Обструктивный

расстройства сфинктера Одди (стеноз или дискинезия) обструкция протока (напр. опухолью, периампулярными кистами двенадцатиперстной кишки) посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнение эндоскопических процедур: папиллосфинктеротомии, экстракции конкрементов и т. д.) pancreas divisum

Токсические факторы

Алкоголь является причиной 60-70% случаев ХП. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10-15 лет составляет примерно 60-80 мл/сутки. Пол, наследственные и другие факторы могут играть базовую роль, и, вследствие этого, термин «токсический панкреатит» не обязательно подразумевает хронический алкоголизм или последствия злоупотребления алкоголем [3]. Курение существенно потенцирует действие алкоголя (мультипликативный эффект), повышая риск развития и также прогрессирования ХП.

Существует несколько способов выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем. Тест на выявление нарушений, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT) позволяет провести достоверную оценку, но требует перевода традиционных величин в стандартные дозы приема. Паддингтонский Алкогольный Тест (ПАТ) [122] занимает мало времени и сопоставим по чувствительности с AUDIT, он считается положительным (злоупотребление алкоголем), при положительном ответе на 3-й и/или на 4-й вопрос.

Паддингтонский алкогольный тест

Курение

Риск развития ХП для курильщиков по сравнению с некурящими колеблется от 7,8 до 17,3, он повышается с увеличением числа выкуренных сигарет и длительностью курения. Курение — независимый фактор риска развития ХП.

Диета

Зависимость между белково-калорийной недостаточностью, присутствием в диете каких-либо определенных продуктов, а также гипертриглицеридемией, другими гиперлипидемиями и ХП не установлена.

1) Наиболее предпочтительный препарат из группы наркотических анальгетиков для купирования интенсивных болей при хроническом панкреатите
— трамадол

2) Каким образом следует принимать ненаркотические анальгетики для купирования болевого синдрома?
— принимать за 30 минут до приема пищи

3) В чем заключается начальный этап терапии болевого синдрома при хроническом панкреатите?
— назначение диеты с низким содержанием жира

4) Укажите наиболее эффективную стратегию стентирования поджелудочной железы
— поэтапная установка стентов увеличивающегося диаметра

5) Недостаток какого витамина проявляется при тиаминовой недостаточности?
— витамин B1

6) Укажите метод выбора лучевой диагностики для определения локализации и топографии конкрементов поджелудочной железы:
— компьютерная томография

7) Укажите главный протоковый признак хронического панкреатита по эндоскопическому ультразвуковому исследованию
— конкременты в главном протоке предстательной железы

8) Недостаток какого витамина проявляется при рибофлавиновой недостаточности?
— витамин B2

9) Группа препаратов, рекомендованная при низкой эффективности заместительной ферментной терапии
— ингибиторы протонной помпы

10) Основным неинвазивным методом идентификации начальных морфологических изменений системы протоков предстательной железе является
— динамическая магнитно-резонансная панкреатохолангиография с секретиновым тестом

11) Какой показатель сыворотки крови характерен для аутоиммунного хронического панкреатита?
— повышение уровня IgG

12) Рекомендуемые дозы ферментных препаратов на основной прием пищи составляют
— 25 – 40 тысяч единиц липазы

13) Макроамилаземия — это
— образование амилазой в крови крупных комплексов с белками плазмы, которые не фильтруются почками

14) Гиперамилаземия — это
— повышение уровня амилазы в крови

15) Тактикой лечения при обструкции общего желчного протока и стойкой желтухе при хроническом панкреатите является
— гепатикоеюностомия

16) Для каких целей используется динамическая магнитно-резонансная панкреатохолангиография с секретиновым тестом?
— определение начальных морфологических изменений жидкостных стриктур поджелудочной железы
— оценка внешнесекреторного резерва поджелудочной железы
— определение начальных морфологических изменений системы протоков поджелудочной железы

17) Осложнения хронического панкреатита, требующие хирургического вмешательства:
— обструкция общего желчного протока
— геморрагические осложнения
— непроходимость 12-перстной кишки

18) Каким образом необходимо купировать стеаторею?
— ферментная заместительная терапия в адекватной дозе
— диета, содержащая менее 40-60 г жира в сутки

19) Процедуры, необходимые для улучшения дренажа главного панкреатического протока:
— сфинктеротомия
— литоэкстракция
— дилатация стриктур
— установка стента

20) Перечислите правила назначения наркотических анальгетиков у пациентов при хроническом панкреатите со стойкой болью в животе:
— начинать прием с препаратов с наименьшей активностью
— назначать средства по требованию при сильных болях
— сочетание трициклических антидепрессантов и анальгетиков противопоказано

21) Перечислите, в каких случаях показана заместительная ферментная терапия:
— потеря в весе
— выраженная стеаторея
— диарея

22) Заместительная терапия панкреатическими ферментами при хроническом панкреатите
— улучшает качество жизни
— улучшает всасывание жиров
— предотвращает развитие остеопороза, обусловленного мальабсорбцией витамина D
— нормализует уровень жирорастворимых витаминов

23) Перечислите положительные эффекты при отказе больных хроническим панкреатитом от курения и алкоголя:
— лучший ответ на терапию по устранению боли
— уменьшение выраженности симптомов и купирование боли
— снижение частоты серьезных осложнений и смертности

24) Укажите наиболее эффективные формы лекарственных средств для заместительной ферментной терапии:
— микротаблетки
— минимикросферы

25) Основные принципы терапии недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы:
— заместительная витаминотерапия в случае выявления недостаточности витаминов
— дробный прием пищи — небольшими порциями 5-10 раз в сутки
— ферментная заместительная терапия в адекватной дозе

26) Какое значение антиоксидантов в терапии болевого синдрома при хроническом панкреатите?
— снижение потребности в анальгетиках
— значительное сокращение числа дней, когда пациенты испытывали боль
— используется в качестве дополнительной терапии

27) Возможные осложнения, возникающие при хроническом панкреатите
— стеаторея
— белково-энергетическая недостаточность
— нарушение обмена витаминов

28) Используются следующие лечебные тактики при подозрении на рак поджелудочной железы:
— тотальная резекция головки поджелудочной железы
— частичная резекция головки поджелудочной железы

29) Показаниями к эндоскопическому лечению являются
— холестаз, желтуха или холангит у пациентов с хроническим панкреатитом
— псевдокисты поджелудочной железы с наличием клинических проявлений
— стриктура главного панкреатического протока

30) Какие виды витаминной недостаточности могут развиться у пациентов с хроническим панкреатитом, злоупотребляющих алкоголем?
— рибофлавиновая недостаточность (витамин В2)
— пиридоксиновая недостаточность (витамин B6)
— тиаминовая недостаточность (витамин B1)

Соседние файлы в папке Ф Р гастро

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #