Клинические рекомендации хирургия язва желудка

Язвенные гастродуоденальные кровотечения

Национальные клинические рекомендации

Российское общество хирургов

В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1,7-5% населения, причем количество пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки составляет 90-160 человек на 100 000 населения и имеет отчетливую тенденцию к увеличению (Майстренко Н.А., 2003; Панцырев Ю.М., 2003; Затевахин И.И., 2003; Гостищев В.К., 2012; Щеголев А.А., 2013, Ермолов А.С., 2014; Кубышкин В.А., 2014)

Клинические рекомендации разработаны на основе материалов Пленума Правления Российского общества хирургов (Воронеж, 2014 г.), региональных клинических рекомендаций по неотложной хирургии Уральского Федерального округа (2013г.), протоколов организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (Санкт-Петербург, 2012 г.), клинических протоколов диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в Самарской области (Самара, 2013 г.), а также международных клинических рекомендаций:

— Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Clinical Guidelines$ Alan Barkun, MD, PhD$ and John K. Marshall, MDm MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2003:139-843-857

— Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, A national clinical guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Sep. 2008

— Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications, Frank L. Lanza, MD, FAGG, Francis K.L Chan, MD, FRCP, FAGG, Eamonn M.M. Quigley, MD, FAGG and the Practice parameters Committee of American College of Gastroenterology, The American Journal of Gastroenterology, V/ 104, March 2009

— International Consensus Recommendations on Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Alan N/ Barkun, MD, MSc (Clinical Epidemiology): Marc Bardou, MD, PhD: Ernst J. Kuipers, MD; Joseph Sung, MD; Richard H. Hunt, MD; Myriam Martel, BSc; and Paul Sinclair, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2010:152-101-113

Основные разделы клинических рекомендаций

Раздел I. Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе

Раздел II. Диагностическая и лечебная эндоскопия

Раздел III. Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей

Раздел IV. Медикаментозный гемостаз

Раздел V. Хирургическое лечение

Раздел VI. Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения

Раздел VII. Клинические рекомендации по ведению  больных с рецидивом кровотечения

Раздел VIII. Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями

Раздел I.  Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе

  • Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны быть госпитализированы в хирургический стационар или ОРИТ.

  • Возможно введение ингибиторов протонной помпы на догоспитальном этапе.

  • Рекомендуется постоянная назогастральная интубация.

  • Для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать оценочные шкалы (Горбашко А.И., 1974) и определение параметров ОЦК.

  • При кровопотере тяжелой кровопотери необходима госпитализация пациента в ОРИТ.

  • Протоколы клинического обследования пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, необходимых лабораторных и инструментальных исследований должны быть стандартизированы каждым лечебным учреждением самостоятельно.

Раздел II. Диагностическая и лечебная эндоскопия

  • Пациентам с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано выполнение ЭГДС в течение первых двух часов от госпитализации.

  • Рекомендована стратификация пациентов по классификации J.F. Forrest (1974).

  • При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-A, FI-B) необходим эндоскопический гемостаз.

  • При кровотечении FII-A, FII-B рекомендуется эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения.

  • При наличии сгустка в дне язвы рекомендуется полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой язвы.

  • Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо АПК или  клипирование). Для оценки эффективности метода «Гемоспрей» в остановке язвенного кровотечения и профилактике его рецидива необходимо большее количество исследований.

  • Повторное эндоскопическое исследование рекомендовано при неполном первичном осмотре, неустойчивом гемостазе (высокий риск рецидива кровотечения), в ряде случаев – при рецидиве геморрагии.

Раздел III. Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей

  • Основными задачами интенсивной терапии являются восполнение крови, потерь жидкости и стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных растворов через два-три периферических катетера или центральный катетер с максимально быстрым подключением инфузии коллоидов.

  • Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. При дефиците факторов свертывания крови показана трансфузия  свежезамороженной плазмы. При гипоксии показана кислородотерапия. Для временного поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелегочную оксигенацию. ИВЛ может быть показана при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания.

  • Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток. Рекомендовано применение антиоксидантов (реамберин, мексидол, орготеин, аллопуринол). Применение серотонина рекомендовано для улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза.

  • Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление  гемодинамики и почасового диуреза.

Читайте также:  При язве желудка живот увеличился

Раздел IV. Медикаментозный гемостаз

  • В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение H2-блокаторов не рекомендовано.

  • В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение соматостатина и его синтетических аналогов не рекомендовано.

  • Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы с последующей непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в течение 72 часов снижает количество рецидивов кровотечений и летальность и могут быть рекомендованы всем больным с высоким риском рецидива геморрагии.

  • С 3-х суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов протонной помпы.

  • Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо обследовать на наличие Hp-инфекции и при положительном результате обследования проводить эрадикационную терапию в стационаре.

Раздел V. Хирургическое лечение

  • Основными задачами оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении являются: обеспечение надежности гемостаза, устранение источника геморрагии и профилактика рецидива кровотечения.

  • Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения.

  • При кровоточащей язве желудка рекомендуется выполнять резекцию желудка.

  • При кровоточащих язвах 12-перстной кишки могут быть рекомендованы следующие оперативные вмешательства:

  1. Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией.
  2. Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией.
  3. Резекция желудка.
  • У пациентов находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение гастро(-дуодено)томии с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы.

Раздел VI. Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения

  • Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии.

  • Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются клинические (тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки (низкий уровень гемоглобина).

  • Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива язвенного кровотечения являются кровотечения типа FIA-B, FIIA-B, а также глубина, размеры и локализация язвы.

  • У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения возможно выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов, после короткого предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной геморрагии. Рекомендуемый объем срочных операций изложен в предыдущем разделе. Выполнение гастро(-дуодено)томии с прошивание кровоточащей язвы в срочном порядке не рекомендуется.

Раздел VII. Клинические рекомендации по ведению  больных с рецидивом кровотечения

  • Под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки, что оценивается по известным клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным.

  • Возможными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения являются:

  1. Повторный эндоскопический гемостаз.

  2. Чрезкожная эмболизация артерий желудка и 12-перстной кишки.

  3. Экстренная операция.

Раздел VIII. Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями

  • Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВП, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений.

  • При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приемом ингибиторов протонной помпы или мизопростола.

  • При развитии кровотечения прием НПВП должен быть прекращен (замена препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза.

Настоящие клинические рекомендации определяют современные позиции в диагностике и лечении больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Следует подчеркнуть, что представленные положения и алгоритмы носят исключительно рекомендательный характер и оставляют каждому лечащему врачу право на самостоятельное и окончательное решение в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Под редакцией заведующего кафедрой
госпитальной хирургии Российского
национального исследовательского
медицинского университета им. Н.И.Пирогова
профессора Александра Щёголева.

Назад в раздел

Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе «Пациентам»
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Острая с прободением (K25.1)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) — это мультифакториальное хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язв в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже.  Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв — от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы — тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Читайте также:  Какие препараты пьют при язве желудка

Прободение язвы  представляет собой возникновение сквозного дефекта в стенке желудка в месте локализации язвы. 
Язва желудка с прободением. Перфорация язвы желудка

Классификация

По клиническому течению:

1. Типичная форма — вытекание содержимого в свободную брюшную полость.

2. Атипичная форма — дефект прикрыт сальником, складкой самого желудка, кусочком пищи или соседним органом.
3. Пенетрация — распространение разрушающего процесса из стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа — печени, поджелудочной железы, сальника.

По локализации прободной язвы:

— язва желудка (передней стенки, задней стенки, малой или большой кривизны);

пилородуоденальная

язва;

— сочетанная форма (язва и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке);

— прободение пептических язв

анастомозов

.

По фазе перитонита (клиническому периоду):

— химический перитонит (период первичного шока); 
— бактериальный перитонит с синдромом системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия); 
— разлитой гнойный перитонит (период тяжелого абдоминального сепсиса). 

Этиология и патогенез

Является следствием процесса «разъедания» пищеварительными ферментами и соляной кислотой всех слоев стенки желудка. Определенное значение при возникновении прободения язвы имеет также повышение давления внутри желудка.  
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 10

Заболеваемость перфоративной язвой среди взрослого населения составляет 1,5-2 на 10000 человек.
Частота возникновения язвы с прободением составляет 5-10% по отношению ко всем случаям язвенной болезни. Данное осложнение встречается с частотой 15% среди случаев развития осложнений гастродуоденальной язвы.

Перфоративная язва встречается  у мужчин в 10-20 раз чаще, чем у женщин.

Факторы и группы риска

Прободение язвы желудка характерно для пожилого возраста.

Факторы, провоцирующие прободение язв:
— переполнение желудка едой;
— погрешности в диете;
— прием алкоголя;
— физическое напряжение, сопровождаемое повышением внутрижелудочного давления. 

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

острая боль в эпигастрии, напряжение мышц живота, рвота, вздутие живота, гипертермия, тахикардия

Cимптомы, течение


В течении типичной прободной язвы выделяют три периода:

1. Период болевого шока.
2. Период мнимого (ложного) благополучия.
3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).

Период болевого шока возникает сразу же в момент прободения язвы. Характеризуется внезапным появлением очень сильной, острой, резкой боли в животе («кинжальная» боль). Боль возникает при прорыве язвы и поступлении содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) в брюшную полость. Сначала боль появляется в верхней половине живота, затем распространяется на весь живот, резко усиливаясь при движении или кашле.
Пациент принимает вынужденную позу: лежа на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами. Живот больного втянут и не двигается при дыхании. Появляется резко выраженное напряжение мышц живота —  живот очень твердый («доскообразное» напряжение).  У больного отмечается тяжелое общее состояние: резкая бледность кожи, артериальное давление понижено, холодный пот, пульс замедлен. Некоторые пациенты могут быть возбуждены и кричат от боли.

Период болевого шока переходит в период мнимого благополучия через 6-7 часов. Боли в животе уменьшаются и могут совсем исчезать у некоторых пациентов. Пациент воспринимает это, как улучшение: напряжение мышц живота уменьшается, но не исчезает. Возникает парез кишечника, проявляющийся метеоризмом (усилением продукции газов в кишечнике). Нормальные шумы в кишечнике не обнаруживаются при прослушивании кишечника при помощи фонендоскопа. Появляется сухость губ и языка. Сердцебиение, уреженное до этого, резко учащается, иногда возникают нарушения сердечного ритма. Артериальное давление остается низким.  Длительность этого периода — до 10-12 часов.

Следующий период — гнойный перитонит — всегда протекает тяжело. Возникают жажда, сухость во рту, икота, рвота. Чувство облегчения сменяется заторможенностью, затем может случиться потеря сознания. Температура тела повышается до высоких цифр, кожа становится влажной и липкой с  землистым оттенком. Черты лица приобретают характерную заостренность, глаза западают. Такой внешний вид пациента называют – «лицо Гиппократа».
Боли в животе могут уменьшиться, но напряжение брюшной стенки сохраняется. Резко уменьшается количество отделяемой мочи до полного исчезновения.

В редких случаях возможно возникновение атипичных форм прободной язвы. Например, когда язва перфорирует в забрюшинную клетчатку и отверстие прикрывается большим сальником, или распространение излившегося содержимого желудка или ДПК ограничено небольшим участком брюшной полости вследствие массивного спаечного процесса.

Диагностика

Диагностика прободной язвы осуществляется на основании типичной клинической картины.

При проведении обзорной рентгенографии или рентгеноскопии органов брюшной полости выявляют наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость (примерно в 60-70% случаев). Этот газ скапливается под  диафрагмой, чаще под правым куполом диафрагмы.

Читайте также:  Лекарства из алоэ в домашних условиях при язве желудка

Назначаются ультразвуковое исследование органов брюшной полости (газ и жидкость в брюшной полости), эндоскопическая гастродуоденоскопия,

лапароскопия

(выпот в брюшной полости). Эти и другие исследования показаны также для дифференциальной диагностики.
 

Лабораторная диагностика

Как этап предоперационной подготовки, проводятся развернутый анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.
Прочие анализы выполняются в целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:

— острый аппендицит;

— острый холецистит;

— перфорация опухоли;

— печеночная колика;

— острый панкреатит;

— мезентериальный тромбоз;

— расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты;

— почечная колика;

— инфаркт миокарда;

— нижнедолевая пневмония;

— плеврит;

— пневмоторакс.
 

Осложнения

Возможные осложнения:

перитонит

;

гиповолемия

;
— сепсис;
— дистрибутивный шок.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Радикальные операции (резекция желудка) по поводу перфораций пептических язв в настоящее время большинству пациентов не требуются.
Лучший метод лечения перфоративных пептических язв — закрытие перфораций оперативным путем (во время открытой или лапароскопической операции).

Ушивание перфоративного отверстия. Показания к простому ушиванию:

— наличие распространенного перитонита;

— высокий операционный риск (пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии);

— молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза.

Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией — является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.

Стволовая ваготомия с иссечением язвы и выполнением пилоропластики. Показания к выполнению:

— язва передней стенки ДПК или пилорического отдела желудка;
— сочетание перфорации с кровотечением или стенозом, или пенетрацией язвы, при высоком риске выполнения гемигастрэктомии;

Стволовая ваготомия в сочетании с гемигастрэктомией. Показания к выполнению:

— сочетанная форма язвенной болезни;

— повторное прободение язвы;

— язва желудка.

Лапароскопические методы хирургического лечения перфоративных пептических язв дают возможность уменьшить тяжесть операции и послеоперационную летальность, а также ускорить выздоровление. Лапароскопически возможно выполнение не только простой операции тампонады перфоративного отверстия сальником, но и радикальных вмешательств, таких, как задняя стволовая ваготомия/передняя серомиотомия , проксимальная желудочная ваготомия и даже дистальная резекция желудка . Однако, подобные вмешательства в настоящее время требуются очень редко.

 В дальнейшем обязательна

эрадикация Н.pylori

и/или замена ульцерогенных НПВС на селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Прогноз

Смертность зависит от многих факторов и составляет в среднем 1-5%, повышаясь в группе пожилых людей в несколько раз.

Госпитализация

В экстренном порядке в отделение хирургии.

Профилактика

1. Адекватная терапия язв желудка.
2. Профилактика повышения секреции желудочного сока и давления внутри желудка.

Информация

Источники и литература

  1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008

    1. Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред.
      Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009

      1. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010

        1. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006

          XI Конгресс КАРМ-2019

          1-2 ноября, Алматы, Rixos

          ВРТ. Современные подходы к лечению бесплодия

          Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии

          Регистрация на конгресс

          XI Конгресс КАРМ-2019: Лечение бесплодия. ВРТ

          1-2 ноября, Алматы, отель Rixos

          Современные подходы к лечению бесплодия. ВРТ:
          Настоящее и будущее

          — Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
          — Симпозиумы, дискуссии,
          мастер-классы по актуальным проблемам

          Регистрация на конгресс

          Внимание!

          Если вы не являетесь медицинским специалистом:

          • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
             
          • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
            Обязательно
            обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
             
          • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
            назначить
            нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
             
          • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном
            сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
             
          • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
            в
            результате использования данного сайта.

          Источник