Клиническая классификация острого панкреатита

В медицинской практике существуют виды панкреатита, определенная классификация панкреатита, которую врач в дальнейшем использует для того, чтобы правильно поставить диагноз, определить степень тяжести и форму заболевания.

Общая классификация

Всего насчитывается две формы панкреатита: острое и хроническое течение болезни. Каждая форма имеет свои особенности в клинической картине. Принцип лечения острого панкреатита также отличается от терапии с хроническим течением болезни.

Международная классификация панкреатита Международная классификация острого панкреатита

Помимо этого, в Марселе в рамках Международной конференции, врачи также выделяют 5 разновидностей патологии.

Например:

Заболевание протекает в строго острой фазе.
Рецидивирующий острый.
Хроническое течение.
Обструктивный вид заболевания.
Кальцифицирующий вид.

На фоне того, что патология постоянно изучалась учеными, отдельно также выявили необструктивный вид панкреатита.
В 1988 году в Риме, врачи выделили уже современный вид панкреатита.

Виды панкреатита:

Кальцифицирующий панкреатит у человека возникает на фоне излишнего применения алкогольных напитков. Клиническая картина носит ярко выраженный характер.
Второй вид называется обструктивный. На фоне данного заболевания, у больного может возникать как частичное, так и полное поражение, непосредственно главного протока ПЖ.
Третий вид заболевания называется воспаленный. Диагностируется редко, при несвоевременном лечении могут возникать серьезные проблемы со здоровьем. Например: инфаркт селезенки или образуются флеботромбозы.
Четвертый вид. Для него уже характерен фиброз поджелудочной железы. При таком течении болезни происходит аномальное сгущение, непосредственно панкреатического секрета.

По морфологическому признаку, острый и хронический панкреатит различают на следующие виды:

Билиарнозависимый.
Лекарственный или инфекционный.
Дисметаболический, в крови больного повышается уровень кетоновых тел.
Алкогольный, а также идиопатический.

Каждый вид заболевания, имеет разную клиническую картину, поэтому чтобы точно поставить диагноз, необходимо пройти комплексное диагностическое обследование.

Классификация острого панкреатита

Клиницисты разделяют классификацию панкреатита с острым течением по определенным характеристикам.

По степени тяжести болезни:

Легкая.
Средняя.
Тяжелая форма.

При легком течении болезни, непродолжительные обострения могут возникать 1-2 раза в год. Купировать болевые признаки можно при помощи обезболивающих препаратов.

При средней степени тяжести, обострения могут возникать от 3 до 4 раз в год. Отметим, что признаки обострения способны протекать с типичным длительным болевым синдромом. У больного при средней степени тяжести, отмечается панкреатическая гиперферментемия, креаторея, аменорея, а также стеаторея.

При тяжелом течении, возникают признаки обострения часто, для которых характерно длительное течение. Болевой синдром носит ярко выраженное течение, у больного возникает понос, резко теряется масса тела, возникают нарушения со стороны внешнесекреторной функции ПЖ.

Классификация острого панкреатита Клиницисты разделяют классификацию панкреатита с острым течением по определенным характеристикам

Если своевременно не оказать помощь больному, то есть риск возникновения серьезных осложнений. Например: возникает частичный стеноз 12-перстной кишки, за счет увеличения головки ПЖ, отмечается обтурация холедоха, образуются псевдокисты.

Дополнительно острый панкреатит разделяют по масштабу, а также по характеру поражения. Всего насчитывается 5 видов:

Отечный острый.
Стерильно пенкреонекроз.
Инфицированное течение болезни.
Образование панкреатогенного абсцесса.
Образование при остром панкреатите псевдокист.

Классификация острого течения болезни обширная. Поэтому врачи дополнительно разделяют на причинную классификацию. Например:

Пищевая причина.
Билиарная.
Гастрогенная, а также ишемическая.
Инфекционная или токсико-аллергическая причина возникновения острого панкреатита.
Травматическая.
Врожденная.

Что касается клинической формы острого панкреатита, то различают на интерстициальную, при котором происходит отек поджелудочной железы, а также часто отекает клетчатка. Вторая клиническая форма – некротическая, заболевание протекает с сильным воспалением, и часто возникают осложнения.

Классификация хронического панкреатита

По статистическим данным было отмечено, что у больных чаще всего встречается именно хроническое течение болезни. Заболевание имеет специфическую клиническую картину, которая способна затихать и снова проявляться.

Классификация хронического панкреатита Хронический панкреатит является довольно распространенным заболеванием, которое проявляется постоянными или периодически возникающими болями и признаками экзокринной и эндокринной недостаточности.

По морфологическому признаку врачи выделяют несколько течений:

Интерстициальный, второе название отечного вида панкреатита. В этом случае образуется отечность межклеточных долей в поджелудочной железе. На данной стадии не происходит ярко выраженное разрушение. Но, если своевременно не оказать помощь, то это может привести к некреонекрозу.
Индуративный хронический, чаще всего развивается после «пережитого» обострения. При таком течении болезни образуется фиброз, в редких случаях наблюдается обызвествление поджелудочной железы. Основной симптом, который говорит о наличие индуративного панкреатита – поражение паренхимы, обнаруживается при помощи диагностического обследования.
Хронический паренхиматозный, для которого характер волнообразное течение. Например: ремиссии могут сменяться на обострения, а затем у больного отмечается рубцевание ткани. На фоне этого, у больного нарушается проходимость протоков, тем самым изменяется не только эндокринная, но и секреторная функция. Если своевременно не оказать помощь, нарушается синтез инсулина, а также могут возникать серьезные проблемы всего процесса пищеварения.
Кистозный хронический. При таком течении у больного наблюдается нарушение оттока панкреатического сока, а также возникает рубцовое сужение протоков. При тяжелом течении, отмечается дилятация, непосредственно главного протока ПЖ.
Псевдотуморозный. Для него характерно гипертрофия паренхимы, а также наблюдается увлечение размера пораженного органа. Клиническая картина ярко выраженная, у больного возникают признаки желтухи, отмечаются диспепсические явления. Обнаруживается псевдотуморозный панкреатит при помощи ультразвуковой диагностике или на КТ.

На этом этапе классификация хронического панкреатита не заканчивается. Дополнительно различают несколько стадий ремиссии и обострений. Например:

Возникают резкие рецидивы болезни или частые.
Отмечаются постоянные признаки заболевания, в медицине называется персистирующий хронический панкреатит.

Яйца при панкреатите

Что касается клинической картины данного заболевания, то здесь также отмечается определенная классификация.

Ярко выраженный болевой синдром.
Возникает патологический процесс, при котором нарушается деятельность желудка (гипосекреторный синдром).
Эмоциональные, а также психические нарушения ипохондрический синдром.

Дополнительно врачи отмечают латентный и сочетанный признак хронического заболевания. При латентной форме, у больного нет ярко выраженного болевого синдрома, но отмечаются диспепсические расстройства, например: появляется тошнота, у больного возникает отрыжка съеденной пищей. Кал при латентном признаке приобретает кашеобразную форму. В момент диагностического лабораторного обследования, обнаруживается нарушение не только внешне, но и внутрисекреторной функции ПЖ.

Классификация заболевания по В.Т Ивашкина

Заболевание может возникать на фоне разнообразных причин, поэтому ученый считает, что классификация по разновидности патологии устарела. Поэтому врач предложил новую классификацию болезни, которая точно поможет распознать степень и форму всех видов панкреатитов.

Классификация заболевания по В.Т Ивашкина Большое внимание уделено алгоритмам обследования больных с различными нозологическими формами.

Основа классификации остается прежней, обратите внимание на фото выше.

Разновидности патологии, которая связана с осложнениями:

Отмечается у больного нарушение оттока желчи.
Возникает портальная гипертензия.
Дополнительные инфекционные болезни, которые отягощают течение основного заболевания.

В качестве осложнений при панкреатите могут возникать воспалительные нарушения, а также разнообразные эндокринные патологии.

Диагностика панкреатита

Правильно проведенная диагностика, поможет быстрее выявить заболевание и назначить адекватные методы лечения.

Диагностика панкреатита Диагностировать хронический панкреатит непросто, особенно на ранних стадиях. В этом врачу-гастроэнтерологу помогают в диагностике панкреатита лабораторные анализы и инструментальные методы исследования.

Диагностические признаки острого течения болезни:

Симптом Воскресенского, при котором врач не может прощупать пульсацию аорты.
Самый распространенный симптом называется Грея-Турнера, на брюшной стенке больного образуются синюшные пятна, а также отмечается симптом Куллена, синюшность в области пупка.
Симптом Мейо-Робсона, в момент прощупывания ребер с левой стороны, у больного возникает острая боль.

Диагностические признаки:

Тромбоз селезеночной вены.
Нарушенная функция пищеварения.
Анемическия синдром.
Синдром застой желчи, который протекает с выраженными признаками желтухи.

Общая лабораторная диагностика:

Назначают биохимический анализ крови.
Проводится оценка водно-электролитического баланса в крови больного.
В обязательном порядке сдать общий анализ крови и мочи.

Инструментальные методы диагностики:

Ультразвуковое обследование поджелудочной железы.
Ультразвуковая диагностика является современным высокоинформативным методом для исследования разных структур человеческого организма.
Рентгенографическое обследование, которое помогает определить камни в ПЖ или в протоках.
Часто назначают компьютерную томографию, помогает выявить некротизированные участки.
Компьютерная томография — важный этап комплексной диагностики, который позволяет оценить состояние и выявить патологические изменения внутренних органов
При необходимости проводится лапароскопия, эндоскопия.

Дифференциальная диагностика необходима для исключения острых хирургических патологий, непосредственно в брюшной полости. Например: прободную язву, острый холецистит, кишечную непроходимость, а также тромбоз вен кишечника.

Теперь вы знаете, что классификация панкреатита обширная. Но, именно она помогает врачам определить все нюансы по данному заболеванию. Для того чтобы выявить недуг на начальной стадии его развития, при первых симптомах необходимо немедленно обратиться к доктору и пройти диагностическое обследование.

Источник

Острый панкреатит—
острое асептическое воспаление
поджелудочной железы, основу которого
составляют процессы аутоферментативного
некробиоза и некроза органа.

Этиология и
патогенез:
Основной этиологический фактор-
заболевания
внепеченочных желчных путей.
Анатомическая и функциональная общность
панкреатобилиарной системы обусловливает
частое развитие острого панкреатита
при ЖКБ, холедохолитиазе, стриктуре,
спазме или воспалении большого
дуоденального сосочка, дискинезии
желчных путей раздичной природы. В этих
условиях нарушается отток панкреатического
секрета по внепеченочным желчным путям
и протоковой системе поджелудочной
железы, развивается билиарно-панкреатический
или дуоденально-панкреатический рефлюкс,
а также внутрипротоковая гипертензия.
Вторая причина-алкоголизм—
ведет к нарушению дренажной функции
панкреатических и желчных протоков,
т.к. алкоголь стимулирует секрецию,
которая увеличивает вязкость секрета
и повышение внутрипротокового давления.
Повреждение
железы при травме или хир. вмешательства.
При заболеваниях
12-перстной кишки
нарушение эвакуации из кишки, повышение
внутриполостного давления приводят к
формированию дуоденально-панкреатич
рефлюкса и внутрипротоковой гипертензии
с возникновением панкреатита.
Лекарственные
средства(фуросемид,
индометацин), При нарушениях
нейро-гуморального и висцерального
взаимоотношений,
системного метаболизма при гиперлипидемии,
СД, СПИДе. Комбинация нескольких пусковых
факторов приводит к повреждения ацинарной
клетки. Патогенез:
Происходит слияние зимогенных гранул
и лизосомных гидролаз, происходит
активация проферментов и выход протеаз
в интерстиций поджел. Железы, в следствие
чего происходит ее аутокаталитичесое
переваривание (трипсиноген-трипсин).Активированные
ферменты поджел. Железы- первичные
факторы агрессии,
оказывают местное действие. Фосфолипаза
А разрушает мембраны клеток, липаза
гидролизует внутрикл. триглицериды до
ж.к., которые соединяясь с кальцием,
образуют элементы структуры жирового
некроза в поджел. железе. Трипсин и
химотрипсин осуществляют протеолиз
белков тканей, эластаза разрушает стенку
сосудов и межтканевые соединительнотканные
струкутуры, что приводит к развитию
геморрагического некроза. Трипсин
активирует калликреин-кининовую систему
с образование вторичных факторов
агрессии—
брадикинина, гистамина, серотонина, что
сопровождается увеличением сосудистой
проницаемости, нарушениями микроцеркуляции,
формированием отека в зоне поджел.
железы. К
факторам агрессии третьего порядка
относят синтез медиаторов воспаления(
интерлейкины 1,6,8,10, факторы некроза
опухоли, лейкотриены и т.д.). В ранние
сроки концентрация всех медиаторов
увеличивается в поджел. железе, печени,
легких, селезенке, а их дисбаланс
определяет механизм развития локальной,
органной и системногй восп. реакции и
полиорган. недост. Ферменты, цитокины
и метаболиты, образующиеся в поджелуд.
железе поступают в воротную вену или
по грудному лимф. протоку в системный
кровоток с развитием панкреатогенной
токсинемии. Первые
органы-мишени: печень, легкие, сердце,
мозг и почки.
Итогом является возникновение выраженных
расстройств их функций и развитие
панкреатогенного шока. Также
важную роль играет токсемия бактериальной
природы. При
остром панкреатите транслокация
эндогенной микрофлоры и эндотоксина
грамотриц. бактерий кишечника происходит
в условиях нарушения барьерной функции
ЖКТ, ретикулоэндотелиальной системы
печени и легких, в следствие чего
возникают возникают гнойно-септические
осложнения.

Патоморфология:
Отечный
панкреатит(отек
ткани поджел. железы, уплотнение,
микроучастки жир.некроза). Жировой
панкреонекроз(
увеличение железы, отек, исчезновение
дольчатости ее структуры, наличие очагов
и зон стеатонекроза, участков геморрагий
в железе. В б.п. появл. серозный прозрачный
экссудат). Геморрагический
панкреонекроз(в
паренхиме железы и окружающих тканях
обширные участки кровоизлияний , зоны
некроза, стеариновые пятна. В б.п. большое
количество геморрагического выпота).
Это асептическая фаза, при присоединении
инфекции – возникает инфицированный
панкреонекроз.

Классификация:

Отечный панкреатит
Стерильный
панкреонекроз: — по распространенности
поркажения: ограниченный и распространенный

— по характеру
поражения: жировой, геморрагический,
смешанный

Инфицированный
панкреонекроз.

Клиническая
картина:
внезапная боль
в вечернее
или ночное время суток после употребления
жирных блюд, аклкоголя. Локализуется в
эпигастральной области. Рвота—
возникает одновременно с болями,
многократная, не приносит облегчения.
Провоцируется приемом пищи и воды.
Температура
в начале заболеания- субфебрильная, при
развитии инфицированной формы-
гектическая. Больной обеспокоен . Важным
признаком является цианоз
лица и конечностей.
Цианоз в виде фиол. пятен на лице (симптом
Мондора), пятна цианоза на боковых
стенках живота( Грея Тернера), цианоз
околопупочной области( Грюнвальда).
Живот вздут
в верхних отделах. Резко чувствителен.
Пальпация поясничной области резко
болезненна( Мейо-Робсон). Ригидность
мышц в зоне повышенной чувствительности.
Поперечная болезенная резистентность
передней брюш. стенки в проекции поджел.
железы (симптом Керте). Невозможность
определения пульсации брюшного отдела
аорты и-за
увеличения размеров поджел. железы
(Воскресенский).

Диагностика:
Активность панкреатич. ф-тов в крови –
альфа-амилаза и липаза. Лейкоцитоз
12-15*10^9/л, активность фосфолипазы А,
трипсин-активированных пептидов,
интерлейкинов 6,8. УЗИ, КТ, лапароскопия.

Лечение:

Консервативное—
адекватная инфузионная терапия-основа
лечения. Переливают изотонич р-ры и
препараты калия хлорида при гипокалиемии.
коллоидные растворы при дифиците ОЦК,
проводят мероприятия для подавления
функц. активности поджелудочной железы,
с целью снижения кислотности желудочного
секрета назначают щелочное питье и
Н2-блокаторы желуд. секреции. С целью
системной детоксикации исп.: пзамофере,
ультрафильтрация крови. Антибиотики(
цефалоспорины 3и 4 поколения, фторхинолоны).

Хирургическое—
Резекция
в случае полного некроза. Абдоминизация—
направлена на декомпрессию парапанкреальной
клетчатки, адекватную эвакуацию
панкреатогенного и инфицированного
выпота из забрюшинного пространства.
С этой целью рассекают брюшину по нижнему
и верхнему краям в области тела и хвоста
органа, выделяют железу. Некроэктомия—
удаление некротизированных тканей.

Соседние файлы в папке экз

Источник

Предложенная
классификация составлена с учетом
применяемых в клинической практике
классификаций, принятых на международных
и Российских форумах по острому
панкреатиту. В ее основу положено
понимание стадийной трансформации зон
некротической деструкции и развития
осложнений в зависимости от масштаба
и характера поражения поджелудочной
железы и забрюшинной клетчатки под
влиянием фактора эндогенного и экзогенного
инфицирования. Предложенная классификация
соответствует современному уровню
комплексной клинической, лабораторной
и топической инструментальной диагностике
острого панкреатита и его разнообразных
осложнений.

Формы
острого панкреатита. I.
Отечный (интерстициальный) панкреатит.
II.
Панкреонекроз стерильный

по характеру
некротического поражения: жировой,
геморрагический, смешанный.
по масштабу
поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый,
субтотально- тотальный.

Осложнения
острого панкреатита.

Перипанкреатический
инфильтрат.
Инфицированный
панкреонекроз
Панкреатогенный
абсцесс.
Псевдокиста:
стерильная, инфицированная
Перитонит:
ферментативный (абактериальный),
бактериальный
Септическая
флегмона забрюшинной клетчатки:
парапанкреатической,

параколической,
тазовой

Механическая
желтуха.
Аррозивное
кровотечение.
Внутренние и
наружные дигестивные свищи.

Основной
клинико-морфологической формой
деструктивного панкреатита в ранние
сроки заболевания является стерильный
панкреонекроз. Инфицированные формы
панкреонекроза выявляют в среднем у
25% больных
на первой неделе, у
30% — на
второй и у 70%
— на третьей
неделе заболевания. В сроки более
3 недель
заболевания основные формы представлены
панкреато генным абсцессом и псевдокистой.

В
структуре панкреатогенной инфекции
инфицированный панкреонекроз,
панкреатогенный абсцесс и инфицированная
псевдокиста являются различными
клинико-морфологическими формами.

III. Диагностика острого панкреатита.

Для
повышения качества диагностики и
определения прогноза при остром
панкреатите прежде всего необходимо
комплексное инструментальное обследование,
включающее данные ультразвукового
исследования (УЗИ) органов забрюшинного
пространства и брюшной полости,
лапароскопию, различные виды компьютерной
томографии (КТ), а также определение
активности панкреатических ферментов
в крови, моче и перитонеальном экссудате.

Диагноз должен
быть верифицирован в течение первых
двух суток госпитализации больного в
хирургический стационар.

Ультрасонография
остается скрининговым методом
оценки состояния поджелудочной железы
(ПЖ), билиарной системы, брюшной и
плевральной полостей при остром
панкреатите. УЗИ позволяет поставить
диагноз острого панкреатита в
40-86% случаев,
но не всегда помогает достоверно
верифицировать форму острого панкреатита,
характеризовать состояние забрюшинной
клетчатки. Привлечение методики измерения
параметров гемодинамики в висцеральных
сосудах, плотности ПЖ и забрюшинной
клетчатки позволяет повысить специфичность,
чувствительность и точность УЗИ при
панкреонекрозе.

Лапароскопия
является обязательным лечебно-диагностическим
методом. Однако метод не всегда позволяет
непосредственно осмотреть ПЖ, забрюшинную
клетчатку, оценить масштаб и характер
поражения ПЖ и забрюшинного пространства.
Метод видеолапароскопии позволяет
выполнять декомпрессивные операции на
желчном пузыре, некрсеквестрэктомии
через сформированную оментопанкреатобурсостому,
а также динамическую лапароскопию и
санацию брюшной полости при панкреатогенном
перитоните.

Показания к
лечебно-диагностической лапароскопии:

1.
Клинически диагностированный панкреонекроз
для верификации его формы и дренирования
(лаважа) брюшной полости при ферментативном
перитоните.

2.
Дифференциальный диагноз перитонитов
различной этиологии, требующих экстренных
оперативных вмешательств.

3.
Выполнение лапароскопической
холецистостомии при гипертензии желчного

пузыря или
механической желтухе.

Компьютерная
томография (КТ)
является самым чувствительным методом
исследования
(71-100%) при
остром панкреатите и его осложнениях,
дающим

разностороннюю
информацию о состоянии ПЖ и забрюшинного
пространства, вовлечение в процесс
желчевыводящих путей, предлежащих
сосудистых структур и отделов
желудочно-кишечного тракта.

Контрастная
КТ (панкреатоангиосканирование) позволяет
с высокой точностью диагностировать
наличие панкреонекроза, оценить его
масштаб и локализацию, выявить
разнообразные ангиогенные осложнения
(аррозию панкратических и парапанкреатических
сосудов, образование псевдоаневризм,
окклюзию ветвей воротной вены). Показания
к КТ при остром панкреатите включают:

• Уточнение
диагноза острого панкреатита при
недостаточной информации по клиническим,
лабораторным и инструментальным данным.

• При
панкреонекрозе для оценки масштаба и
характера поражения ПЖ и забрюшинной
клетчатки в течение
3-10 суток
от момента госпитализации (сроки
исследования определены по оптимальному
времени развития демаркации в ПЖ).

• При
развитии осложнений острого панкреатита.

• При
ухудшении тяжести состояния больного
в связи с подозрением на развитие
осложненных форм.

• Для
планирования транскутанных пункций
и/или дренирования жидкостных образований.

• Для
определения рационального оперативного
доступа и планирования объема
хирургического вмешательства.

Основу
объективизированной оценки тяжести
острого панкреатита составляют данные
КТ. Следует выделять пять степеней
тяжести заболевания по данным контрастной
КТ-диагностики, которые могут быть
суммированы в виде шкалы интегральной
оценки масштаба и характера поражения
при остром панкреатите:

А) Нормальная ПЖ;

В)
Локальное или диффузное увеличение ПЖ,
включая очаги размягчения ее ткани с
нечеткими контурами, расширение
панкреатического протока и небольшие
жидкостные образования в ткани ПЖ;

С)
Изменения ткани ПЖ, аналогичные стадии
В, к которьм присоединяются воспалительные
изменения в парапанкреатической
клетчатке
+ масштаб
некроза ПЖ менее 30%;

D)
Изменения С
+ единичные,
плохо дифференцируемые очаговые
скопления жидкости вне ткани ПЖ
+ масштаб
некроза ПЖ
30-50%;

Е)
Изменения
D
+ два или
более очага скопления жидкости вне ПЖ
или образование абсцесса
+ масштаб
некроза ПЖ более
50%.

КТ
и УЗИ позволяют дифференцировать
жидкостные образования от твердых
воспалительно-некротических масс, но
не обеспечивают диагностику стерильного
и инфицированного характера деструкции.
В этой связи методом ранней и точной
дифференциальной диагностики стерильного
панкреонекроза и его септических
осложнений является чрескожная
пункция под контролем УЗИ или КТ
с последующим немедленной окраской
биосубстрата по Граму, и бактериологическим
исследованием для определения вида
микроорганизмов и их чувствительности
к антибиотикам.

Эндоскопическая
ретроградная панкреатохолангиография
ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллотомия
показана при билиарном панкреатите с
механической желтухой и/или холангитом
с учетом визуализации расширенного в
диаметре общего желчного протока по
данным УЗИ и неэффективности комплексной
консервативной терапии в течение
48 часов.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник