Клиническая картина при хроническом панкреатите

Симптоматика хронического панкреатита очень разнообразна, но в большинстве случаев выделяют следующие признаки:

1. боль в эпигастральной области и в левом подреберье;
2. разнообразные диспептические явления;
3. так называемые панкреатогенные поносы;
4. похудание;
5. присоединение сахарного диабета.

Боли локализуются в эпигастральной области справа при преимущественной локализации процесса в области головки поджелудочной железы. При вовлечении в воспалительный процесс ее тела они наблюдаются в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста — в левом подреберье. Нередко боли иррадиируют в спину и имеют опоясывающий характер, распространяясь из эпигастральной области влево вдоль реберного края до позвоночника.

Они могут иррадиировать также в область сердца, имитируя стенокардию, в левую лопатку, левое плечо, а иногда вниз, в левую подвздошную область. Интенсивность и характер болей различны, они могут быть постоянными (давящими, ноющими), появляться через некоторое время после еды (как при язвенной болезни), особенно после приема острой и жирной пищи, или быть приступообразными. При пальпации обычно отмечается более или менее выраженная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. При воспалении головки поджелудочной железы боль может отмечаться при надавливании на панкреатическую точку Дежардена, располагающуюся в области проекции на переднюю брюшную стенку у места впадения протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку (приблизительно на расстоянии 6 см от пупка по условной линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной) или в более широкой холедохопанкреатической зоне Шоффара, располагающейся между указанной выше линией, передней срединной линией тела и перпендикуляром, опущенным на последнюю линию из точки Дежардена. Нередко отмечается болезненность в точке, расположенной в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо—Робсона). Иногда определяются зона кожной гиперестезии соответственно иннервации VIII грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота. Пальпировать увеличенную и уплотненную поджелудочную железу при хроническом панкреатите удается в единичных случаях.

Диспептические симптомы при хроническом панкреатите встречаются почти постоянно. Многие больные отмечают также полную потерю аппетита, отвращение к жирной пище, однако если в воспалительный процесс вовлечен островковый аппарат поджелудочной железы и развивается сахарный диабет, то, наоборот, могут ощущаться сильный голод и жажда. Часто наблюдаются такие симптомы, как повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых случаях наблюдается склонность к поносам или чередование запоров и поносов. Однако в типичных, далекозашедших случаях хронического панкреатита более характерными являются панкреатические поносы с выделением обильного кашицеообразного зловонного с жирным блеском кала. При копрологическом исследовании выявляется повышенное содержание в нем непереваренной пищи.

Вследствие развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушения процессов переваривания, а следовательно и всасывания в кишечнике, развивается похудание, в ряде случаев значительное. Ему способствует обычно наблюдающаяся у больных хроническим панкреатитом потеря аппетита, а также в ряде случаев — присоединение сахарного диабета. В некоторых случаях хронический панкреатит, особенно в период обострения, сопровождается субфебрилитетом.

В других органах при хроническом панкреатите также находят изменения. Чаще всего заболевание сопровождается реактивным гепатитом. Наиболее характерно наличие эпигастральных болей, распространяющихся на область левого и правого подреберья либо болей в левом подреберье (необязательно) с иррадиацией в спину (боли опоясывающего характера), похудания, нарушенной функции кишечника (жидкий или кашицеобразный стул с наличием при копрологическом исследовании непереваренного нейтрального жира, мышечных волокон, крахмала). Боли часто сопровождаются тошнотой, рвотой, метеоризмом, иногда принимают жестокий необратимый характер.

Значительно страдает общее состояние больных (в периоды обострений при рецидивирующем панкреатите наблюдаются резкая общая слабость, утомляемость). Встречаются и безболевые (диспептические) формы.

При объективном исследовании отмечаются прогрессирующее похудание, иногда разлитой интенсивности желтуха, при пальпации болезненность в подпупочной области, в точке Мейо—Робсона (на середине расстояния между пупком и нижним ребром слева), болезненность в левом реберно-позвоночном углу, зоны Захарьина—Геда на уровне Д 8—9.

Клинически выявляют следующие формы хронического панкреатита: болевую (протекает с постоянными болями), рецидивирующую (боли имеют непостоянный характер) и безболевую, характеризующуюся только нарушением функций организма.

Причинами панкреатогенных болей могут быть вовлечение в воспалительный процесс брюшины или чревного сплетения, обструкция панкреатических протоков и присоединение осложнений. Проекция болей определяется преимущественной локализацией очага воспаления: для поражения головки поджелудочной железы характерны боли в правой части эпигастрия, для поражения ее хвоста — в левом подреберье. Боли носят опоясывающий характер, иррадиируют в спину, усиливаются при сотрясении тела, а также после обильной еды в положении лежа на спине, ослабевают в вертикальном положении.

Клинические проявления нарушений экскреторной функции поджелудочной железы поступают при уменьшении образования ферментов (липазы, трипсина, амилазы) на 80—90 %. Наблюдаются снижение или полное отсутствие аппетита, отвращение к жирной пище, гиперсаливация, отрыжка, тошнота, метеоризм, ощущение дискомфорта (панкреатическая диспепсия). Нередко возникают поносы с выделением кашицеобразного с жирным блеском зловонного кала, содержащего остатки непереваренной пищи. Присоединяются симптомы полигиповитаминоза. Больные значительно теряют в весе.

Нарушения инкреторной функции поджелудочной железы, проявляющиеся сахарным диабетом, чаще встречаются при кальцификации ткани органа с преимущественным поражением ее хвоста.

Сахарный диабет при хроническом панкреатите имеет ряд особенностей: он часто сопровождается абсолютной инсулиновой недостаточностью, склонностью к гипогликемиям при лечении препаратами инсулина, редко протекает с кетоацидозом и микроангиопатиями, отмечается склонностью к полиневропатиям (особенно у больных, злоупотребляющих алкоголем).

При тяжелом течении заболевания имеется характерная триада: стеаторея (а иногда и развернутый синдром нарушенного пищеварения), сахарный диабет и значительное уплотнение и кальциноз ткани поджелудочной железы. Эти симптомы появляются поздно, в то время как начальные проявления хронического панкреатита обычно нередко выражены, поэтому больные могут долгое время не обращаться к врачу.

Наиболее ранним симптомом хронического панкреатита являются боли в верхней половине живота, иногда либо в правом, либо в левом подреберье, которые возникают периодически и нередко связаны с нарушением диеты. Боли иррадиируют в спину или являются опоясывающими. При тяжелом обострении клиническая картина аналогична таковой острого панкреатита. Приступы возникают с интервалами от нескольких дней до нескольких лет. Лишь в редких случаях хронический панкреатит проявляется относительно постоянными, длительными болями, которые, возможно, обусловлены повреждением нервных стволов и сплетений, находящихся вокруг поджелудочной железы.

У некоторых больных боль при повторных приступах хронического панкреатита становится все менее интенсивной, но сопровождается более значительным повышением активности ферментов в плазме крови. В конечной стадии длительного течения болезни может развиться клиническая картина недостаточности внутри- и внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а болевой синдром может полностью исчезнуть. Выделяют три степени тяжести течения хронического панкреатита. При легком течении приступы возникают 1—2 раза в год, болевой синдром быстро купируется, а вне обострения больные себя чувствуют удовлетворительно. При среднетяжелом течении обострения наблюдаются 3—4 раза в год. Болевой синдром более длительный, отмечается значительное повышение активности амилазы в крови. В период обострения нарушается как внешнесекреторная, так и внутрисекреторная функция поджелудочной железы. При ультразвуковом исследовании выявляют уплотнение ткани поджелудочной железы. Тяжелое течение характеризуется частыми и длительными обострениями с упорным болевым синдромом, развитием синдрома нарушенного переваривания пищи, сахарного диабета, а в ряде случаев и таких осложнений, как плеврит, нефропатия, вторичные язвы двенадцатиперстной кишки.

Далее по теме:

• Общие сведения
• Классификация
• Этиология
• Патогенез
• Осложнения
• Диагностика (лабораторная и инструментальная)
• Дифференциальная диагностика
• Оформление диагноза
• Лечение

Классификация
хронического панкреатита

Существует
множество классификаций хронического
панкреатита. Единой, общепринятой
классификации нет. В Республике Беларусь
наиболее часто пользуются классификацией
А.Л.Гребенева (1982).

I.
По этиологическому признаку.

1.
Первичный хронический панкреатит –
первичный воспалительно-дистрофический
процесс в ПЖ.

2.
Вторичный хронический панкреатит –
развивается на фоне других заболеваний
органов пищеварения (желчнокаменная
болезнь, дуодениты, гастриты и др.)

II.
По особенностям клиники.

1.
Полисимптомная форма (в том числе
хронический рецидивирующий панкреатит).

2.
Болевая форма.

3.
Псевдоопухолевая форма.

4.
Диспептическая форма.

5.
Латентная (бессимптомная) форма.

III.
По течению заболевания.

1.
Легкой степени (I
стадия, начальная).

2.
Среднетяжелого течения (II
стадия).

3.
Тяжелой степени (III
стадия, терминальная, кахектическая).

Клиническая
картина при обострении хронического
панкреатита
в начальном периоде характеризуются
следующей симптоматикой.

Боли
ведущий признак обострения хронического
панкреатита. Боль появляется достаточно
рано. Локализация болей может быть
различной. При наличии воспалительного
процесса в области головки поджелудочной
железы боли ощущаются в правой части
надчревной области в панкреатической
точке Дежардена в месте впадения
Вирсунгова протока в 12-перстную кишку.
Точка Дежардена располагается на 6 см
выше пупка по линии, соединяющей пупок
с правой подмышечной впадиной. Боль так
же может локализироваться в
панкреато-дуаденальной зоне Шоффара –
вместе проекции головки поджелудочной
железы. Эта зона расположена между
передней срединной линией и биссектрисой
угла, образованного передней срединной
линией и горизонтальной линией,
проведенной через пупок, поднимаясь
вверх на 5-6 см. При вовлечении в процесс
тела поджелудочной железы боли
локализуются в надчревной области в
зоне Губергрица – Скульского. Эта зона,
симметрична зоне Шоффара. При поражении
хвоста ПЖ боль локализуется в левом
подреберье, иррадиирует влево и вверх
от VI
грудного до I
поясничного позвонков. При тотальном
поражении ПЖ боль локализуется по всему
эпигастрию и носит опоясывающий характер.

Иррадиируют
эти боли в область VI-XI
грудных позвонков.

Чаще
боли появляются после обильной еды,
особенно после жирной, жаренной пищи,
приема алкоголя, шоколада.

Достаточно
часто боли возникают натощак или через
3-4 часа после еды.

При
голодании боли успокаиваются, поэтому
многие больные мало едят и, соответственно,
худе6ют.

Обычно
до обеда боли беспокоят мало, после
обеда усиливаются или появляются, если
их не было, и достигаются наибольшей
интенсивности вечером.

По
характеру боли могут быть давящими,
жгучими, сверлящими. Усиливаются в
положении лежа, уменьшаются в положении
сидя с наклоном туловища вперед
(уменьшается раздражение солнечного
сплетения). Или при приведении к животу
согнутых в коленях ног. Это может быть
вынужденным положением больного.

Панкреатическая
диспепсия.
Характерное проявление хронического
панкреатита, наиболее часто встречается
при обострении заболевания или тяжелом
его течении, а так же при секреторной
недостаточности поджелудочной железы.

Проявления:

—
повышенное слюноотделение;

-отрыжка
воздухом или съеденной пищей;

—
упорная тошнота;

—
рвота, порой многократная, не вызывающая
облегчения состояния, а порой –
усиливающая боли;

—
потеря аппетита;

—
отвращение к жирной пище.

Интоксикация
и общепатологические симптомы:

—
умеренная, субфебриальная лихорадка
(при выраженном обострении заболевания);

—
слабость;

—
потливость;

—
снижение работоспособности;

—
астенизация, депрессия.

Осмотр

Положение
больного может быть активным или
вынужденным – сидя, наклонившись вперед
с прижатыми к животу согнутыми ногами,
иногда — коленно-локтевое положение.

В
терминальной стадии, при кахексии –
может быть пассивным.

Изменения
кожных покровов.

При
увеличении головки ПЖ в случае сдавления
желчных протоков выявляют желтушность
кожи, склер и слизистых оболочек.

Характерны
так называемые «цветные» кожные симптомы
хронического панкреатита:

—
симптом Грота – атрофия подкожной
жировой клетчатки, бурый или синюшный
оттенок кожи в области проекции
поджелудочной железы — результат выхода
агрессивных ферментов за пределы
поджелудочной железы;

—
симптом Мандора – фиолетовые пятна на
лице;

—
симптом Холстеда – цианоз передней
брюшной стенки;

—
симптом Грея – Тернера – цианоз боковых
стенок живота, особенно левой;

—
симптом Кулена – Джонсона –
желтовато-цианотичный оттенок кожи в
области пупка.

Визуально
можно определить ограничение дыхательных
экскурсий живота в эпигастрии.

Пальпация
живота

При
пальпации живота определяется
резистентность брюшной стенки и
болезненность в эпигастрии, особенно
в зоне проекции поджелудочной железы.
При этом определяются следующие
болезненные зоны и точки (см. рис.):

—
зона Шоффара (АВС) – при поражении
головки ПЖ;

—
точка Дежардена (D)
–
при поражении головки ПЖ;

—
зона Губергрица – Скульского (АСК) –
при поражении тела ПЖ;

—
точка Губергрица (G)
– аналогична точке Дежардена, но
расположена слева – при воспалении
хвоста ПЖ;

—
точка Мейо –Робсона (М) – расположена
на границе наружной и средней трети
линии, соединяющей пупок и середину
левой реберной дуги – при воспалении
хвоста ПЖ;

—
симптом Мейо-Робсона – область левого
реберно-позвоночного угла – при
воспалении тела и хвоста ПЖ;

—
симптом Кача-гиперэстезия в зоне
иннервации VIII
грудного сегмента слева.

При
глубокой пальпации примерно у 50% можно
пропальпировать патологически измененную
поджелудочную железу (F).
Она расположена на 4-5 см выше пупка или
на 2-3 см выше большой кривизны желудка
и представляет собой горизонтальный,
уплотненный, резко болезненный тяж.
Боль может иррадиировать в спину. При
наличии кист ПЖ или псевдотуморозной
формы хронического панкреатита можно
пропальпировать опухолевидные
образования, связанные с ПЖ.