Классификация панкреатита по шалимову

1. Острый интерстициальный панкреатит (отек).

2. Острый геморрагический панкреатит.

3. Острый панкреонекроз (геморрагический и жировой).

4. Острый гнойный панкреатит.

5. Острый холецистопанкреатит.

Классификация острых панкреатитов по А.А. Шалимову (1990).

1. По морфологическим изменениям: отечный панкреатит (серозный, серозно-геморра-гический); некротический панкреатит (панкреонекроз) – геморрагический, жировой, смешанный (каждый из них — мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный); гнойный панкреатит: первично гнойный, вторично гнойный и обострение хронического гнойного панкреатита.

2. По степени тяжести: легкая степень, средней тяжести, тяжеоая и крайне тяжелая.

3. По клиническому течению: регрессирующий, прогрессирующий и рецидивирующий.

4. По наличию осложнений: местные осложднения, внутрибрюшные осложднения, внебрюшные осложнения.

В настоящее время во всем мире получила признание классификация ОП, предложенная H.G.Beger (1991) и признанная участниками международного симпозиума по ОП в Атланте (1992):

1. Интерстициальный (отечный) панкреатит.

2. Панкреонекроз:

· неинфицированный;

· инфицированный.

3. Абсцесс ПЖ.

4. Ложная киста ПЖ.

Патогенез развития ОП сложен, в упрощенном виде представлен на рис.1.

Нарушение системы внутриклеточной сигнализации, нарушение кальциевых сигнальных путей, активация стрессовых протеинкиназ

Нарушение внутриклеточной компартментализации,
активация внутриклеточных ферментов

Разрушение ацинарных клеток

Активация коагуляционных каскадов

Ферментемия

Выброс цитокинов

Медиаторы воспаления:
провоспалительные: TNF,IL1, IL6, IL8, GRO, CINC, ENA78, PAF, ICAM
противовоспалительные: IL10 CSA IL12 развитие синдрома системного воспалительного ответа ( SIRS)

Рис.1. Патогенез развития ОП

Течение тяжелого ОП разделяют на три фазы с учетом времени, прошедшего от начала приступа (рис.2):

1-я фаза
1 неделя

Синдром системного воспалительного ответа, развитие ПОН

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

2-я фаза
2-4 недели

Некроз асептический

Сепсис

Инфецированный
панкеонекроз

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

3-я фаза
4-6 недель

Формирование
псевдокист

Абсцесс, флегмона
забрюшинного пространства

Рис.2. Фазы течения ОП

Особенности обследования больного с ОП (план практической подготовки студента на практическом занятии).

2.1. При опросе больного:

2.1. Жалобы:

— интенсивная боль в эпигастральной области и правом подреберье, иногда опоясывающего характера, иррадиирующая в спину, поясничную область;

— тошнота;

— повторная рвота (при тяжелом течении – многократная, не приносящая облегчение);

— вздутие живота.

В анамнезе связь заболевания с погрешностями в диете (жирная, жареная, острая пища), прием алкоголя, травма в проекции поджелудочной железы, желчнокаменная болезнь.

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

Клинические проявления в зависимости от тяжести течения и длительности с момента заболевания:

— общее тяжелое состояние, страдальческое выражение лица, больной стонет от боли;

— бледность кожных покровов, при тяжелом течении отмечаются положительные «кожные» симптомы: Кулена – желтушность кожи в области пупка, Холстеда – цианоз кожи живота, Грея-Турнера – цианоз боковых стенок живота, Мондора – фиолетовые пятна на коже лица и туловища; может отмечаться желтушность кожи и склер;

— тахипноэ;

— тахикардия, снижение АД;

«Locus morbi». Язык обложен белым налетом, сухой. Живот вздут,причем, в начале заболевания только в его верхней части – с-м Гобье (за счет пареза поперечно-ободочной кишки), а затем – весь равномерно; в начале заболевания мягкий, выражено болезненный в эпигастрии, в левом подреберье и правом без симптомов раздражения брюшины.

Положительные патогномоничные симптомы: Керте, Воскресенского, Кача, Мейо-Робсона.

При перкуссии — выраженный тимпанит в верхних отделах живота, при аускультации –ослабленная кишечная перистальтика.

При прогрессировании заболевания – нарастание интоксикации с нарушением гемодинамики (тахикардия, гипотония), появление напряжения мышц живота и положительных симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Куленкампфа), притупление перкуторного звука в отлогих местах живота за счет развития перитонита, возможно развитеиреактичного левостороннего экссудативного плеврита.

При тяжелом течении возможно нарушение психики интоксикационного характера (возбуждение, психоз, делирий).

Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с ОП.

Базовая диагностика тяжелого ОП включает:

— измерение АД, ЧСС, температуру и диуреза с периодичностью 1-4 часа;

— рентген грудной клетки и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости;

— КТ брюшной полости с контрастным усилением или МРТ (при необходимости);

— клинический и биохимический анализы крови, определение уровня электролитов сыворотки крови, активности печеночных ферментов и ферментов ПЖ.

Также применяются лапароскопия и лапароцентез.

В сомнительном случае при диагностике ОП необходимо широкое использование КТ с контрастным усилением.

Диагностические критерии тяжелого ОП:

— клиническая картина;

— повышение уровня амилазы сыворотки крови или диастазы мочи;

— температура выше 38 0С;

— ЧСС более 90 уд/мин;

— лейкоцитоз более 12х109/л или менее 4х109/л;

— ЧДД более 20/мин или РСО менее 4,3 кПа;

— данные УЗИ; в сомнительных случаях проводится КГ с контрастным усилением.

Прогностические критерии тяжести ОП по шкале Ranson:

Прогностические критерии
При поступлении	Через 48 часов после госпитализации
Возраст > 55 лет. Глюкоза крови > 11 ммоль/л. Лейкоцитоз > 16000 мм. куб. ЛДГ > 400 МЕ/л. АСТ >250 МЕ/л	Снижение уровня гематокрита более чем на 10%. Кальций плазмы < 2 ммоль/л. Дефицит оснований >5 мЭкв/л. Увеличение уровня мочевины > 1,8 ммоль/л. Ра О2 < 60 мм рт.ст. ВЕ >4 ммоль/л. Дефицит жидкости >6 л
Прогноз по шкале Ranson
Число баллов	летальность
0-2 2-3 3-4 >6	<1

Критерии Глазго (Imrie) – упрощенные критерии Ranson: присутствие трех и более критериев в течение 48 ч после начала приступа свидетельствует о наличии тяжелого панкреатита.

Критерии Глазго:

Ht > 47 %; альбумин <32 г/л; азот сыворотки крови > 10 ммоль/л; кальций < 2 ммоль/л; лейкоцитоз > 16х109/л; лактатдегидрогеназа >600 ммоль/л; АСТ, АЛТ >100 мкг; сахар >10 ммоль/л; мочевина крови >16 ммоль.

Важным прогностическим фактором является также уровень СРБ: его уровень в плазме крови выше 150 мг/л свидетельствует о наличии тяжелого панкреатита.

В 1990г. введена модифицированная система КТ-индекс тяжести ОП (CTSI), которая комбинирует измерение объема некроза ПЖ и оригинальную КТ-систему (включает подсчет перипанкреатического воспаления и жидкостных образований).

У пациентов с билиарным панкреатитом показана уточняющая диагностика – УЗИ и эндоскопическая холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

3. Дифференциальный диагноз ОП необходимо проводить с прободной язвой желудка и 12-перстной кишки, ОКН, деструктивным холециститом, ОА, тромбозом мезентеральных сосудов, инфарктом миокарда, пищевой интоксикацией и др. Путем логического размышления следует выявить общие признаки для этих заболеваний и ОП, и признаки, исключающие данные заболевания, но патогномоничные для ОП.

4.Клинический диагноз.

1. Основной – острый геморрагический панкреатит.

2. Осложнения (если они есть).

3. Сопутствующая патология (если она есть).

5. Лечение острого панкреатита.

При интерстициальном, геморрагическом (без явлений перитонита) панкреатите и не угрожающем жизни больного ограниченном панкеонекрозе следует проводить комплекс консервативных мероприятий:

1) ингибиторы протоновой помпы (ИПП), контрлок и др.;

2) статины — соматостатин (сандостатин);

3) применение антипротеаз- — контрикал, проксилан и др.;

4) препараты группы НПВП: парацетамол, ксефокам, кетанов и др.;

5) антибиотикотерапия: тиенам, меронем, фторхинолоны (авелокс, локсоф, цифран);

6) детоксикационная терапия.

Пациенты с тяжелым панкреатитом должны проходить лечение в условиях реанимационного отделения. Им должны проводиться:

— мониторинг АД и ЦДВ;

— интубация (при необходимости);

— терапия инотропными препаратами для поддержания сердечного выброса;

— адекватная инфузионная терапия;

— гемофильтрация или гемодиализ при ОПН;

— энтеральное зондовое питание, возможно дополненное парентеральным введением препаратов.

При выявлении инфицированного панкреонекроза показано оперативное лечение – удаление некротизированной панкреатической ткани.

Показания:

— инфицированный панкреонекроз;

— обширный стерильный панкреонекроз с отсутствием положительной динамики в течение 2 недель после начала адекватного лечения.

Методы хирургического лечения панкреонекроза:

— открытая некрэктомия с дренированием сальниковой сумки;

— программированные релапаротомии или лапоростомия – оставление брюшной полости открытой;

— миниинвазивная некрэктомия с видеоскопическим ретроперитонеальным доступом;

— лапароскопическое дренирование брюшной полости (фланков и сальниковой сумки).

Отдаленные последствия панкреонекроза: псевдокисты; экзокринная недостаточность; сахарный диабет; стриктуры желчевыводящих путей; развитие хронического панкреатита (фиброз, кальциноз, поликистоз).

6. Осложнения ОП:

1. Перипанкретический инфильтрат.

2. Гнойный парапанкреатит.

3. Ферментативный (абактериальный) перитонит.

4. Гнойный перитонит.

5. Абсцесс сальниковой сумки.

6. Абсцессы брюшной полости.

7. Флегмоны забрюшинной клетчатки.

8. Псевдокисты ПЖ.

9. Механическая желтуха.

10. Внутренние и наружные свищи

11. Стенозы ЖКТ.

12. Торакальные гнойные осложнения.

13. Гнойный медиастинит.

14. Сепсис.

15. Аррозивные кровотечения

16. .

Источник

Острый
панкреатит.

Острый
панкреатит –
острое
асептическое воспаление поджелудочной
железы, основу которого составляют
процессы аутоферментативного некробиоза
и некроза органа.

Заболеваемость
острым панкреатитом в последние годы
неуклонно растёт. Больные с этой
патологией составляют около 15-20% в
структуре хирургического стационара.
Острый панкреатит носит тяжёлый
деструктивный характер. Результаты
лечения неутешительны – смертность
составляет 2,0 на 1000 населения.

Острый
панкреатит – полиэтиологическое
заболевание.

Выделяют
4 взаимосвязанные группы причин острого
панкреатита: механические, нейрогуморальные,
токсико-аллергические, алиментарные.

Механические
– все виды виды окклюзии главного
панкреатического протока – вколоченные
камни, рубцовые стриктуры, опухоли,
дуодено-панкреатический рефлюкс.
Нейрогуморальные
– нарушения жирового обмена, системные
заболевания сосудов, нарушения
кровообращения.
Токсикоаллергические
– инфекционные.
Алиментарные
– в т.ч. алкогольные.

Классификация
острого панкреатита по Савельеву с
учётом Атлантской.

По
форме:

1.
Отёчный (интерстициальный) острый
панкреатит.

2.
Панкреонекроз (стерильный).

По
характеру поражения панкреонекроз
бывает:

1.
Геморрагический.

2.
Жировой.

3.
Смешанный.

По
масштабу поражения:

1.
Мелкоочаговый.

2.
Крупноочаговый.

3.
Субтотальный.

4.
Тотальный.

По
течению:

1.
Абортивный.

2.
Прогрессирующий.

3.
Молниеносный.

Периоды
болезни:

1.
Период гемодинамических нарушений
(коллапс, шок) 1-3 суток.

2.
Период недостаточности паренхиматозного
органа 5-7 суток.

3.
Период гнойных осложнений.

Осложнения
острого панкреатита.

1.
Перипанкреатический инфильтрат.

2.
Инфицированный панкреонекроз.

3.
Панкреатогенный абсцесс.

4.
Псевдокисты (инфицированные, стеариновые).

5.
Перитонит – ферментативный, бактериальный.

6.
Септическая флегмона забрюшинной
клетчатки.

7.
Механическая желтуха.

8.
Аррозивные кровотечения.

Патогенез
острого панкреатита.

Под
действием этиологического фактора из
клеток выделяется:

цитокиназа
→ трипсиноген
→ трипсин
→каллекринин
→ кининоген
→ кинин
(брадикинин)
→ нарушениекровоснабжения
→ ишемия
→ выпотеваниежидкостнойчастикровииформенныхэлементов
(геморрагическийпанкреонекроз)
→трипсиноваяфаза.

Из
разрушенных клеток выделяется липаза,
которая активируется желчными кислотами
и воздействует на нейтральные жиры с
образованием жирных кислот, которые
объединяются с Са2+ образуя участки
стеатонекроза (жировой панкреонекроз).
Если выражены оба звена – смешанный
панкреонекроз.

Клиническая
картина.

Основные
симптомы острого панкреатита – боль,
рвота и метеоризм (триада Мондора).

Боль
интенсивная, постоянная, с локализацией
в эпигастрии, иногда в левом подреберье.
Часто она носит опоясывающий характер
(чувство давящего обруча).

Одновременно
с болями развивается многократная,
мучительная, не приносящая облегчения
рвота провоцируемая приёмом пищи или
воды – при этом рвотные массы никогда
не носят застойного характера. Характерна
гипертермия до умеренных цифр, цианоз
лица и конечностей. Цианоз в виде
фиолетовых пятен на лице – симптом
Мондора, пятна цианоза на боковых стенках
живота – симптом Грея Тёрнера, цианоз
околопупочной области – симптом
Грюнвальда.

При
осмотре живота отмечается его вздутие,
пальпация болезненна. Пальпация в
поясничной области- особенно в левом
рёберно-позвоночном углу – симптом
Мейо-Робсона.При пальпации определяется
ригидность мышц передней брюшной стенки,
вплоть до мышечного дефанса при
перитоните. Болезненная резистентность
передней брюшной стенки в проекции ПЖЖ
– симптом Керте.

Симптом
Воскресенского – невозможность
определить пульсацию брюшного отдела
аорты вследствие увеличения ПЖЖ и отёка
забрюшинной клетчатки. Нередко положителен
симптом Щёткина-Блюмберга.

Лабораторная
диагностика:

Строится
на определении уровня α-амилазыкрови,
липазы крови, диастазы мочи. В ОАК
характерен умеренный лейкоцитоз.

Инструментальная
диагностика:

Информативно
УЗИ, КТ, РХПГ, лапароскопия, до сих пор
не утратило актуальности рентгенисследование.

Консервативная
терапия направлена на:

—
подавление секреции поджелудочной
железы, желудка и двенадцатиперстной
кишки;

—
снижение ферментной токсинемии;

—
ликвидация гиповолемии, водно-электролитных
и метаболических расстройств;

—
устранение гипертензии в желчевыводящих
и панкреатических путях;

—
улучшение реологических свойств крови
и минимизация реологических расстройств;

—
борьба с гипоксемией;

—
лечение пареза ЖКТ;

—
купирование болевого синдрома.

Хирургическое
лечение.

При
остром панкреатите показано при развитии
перитонита или других осложнений. В
случае интерстициального панкреатита
или стерильного панкреонекроза
осложнённых ферментативным перитонитом
– показана лапароскопическая санация
и дренирование брюшной полости. Резекцию
ПЖЖ при панкреонекрозе выполняют в
случае полного некроза в области хвоста
или тела ПЖЖ на фоне стабильного состояния
больного (отсутствие признаков шока).

Патологическая
анатомия поджелудочной железы (жировой
панкреонекроз).