Классификация панкреатита по савельеву

11.12.2019
0
Главная › Панкреатит › Классификация панкреатита по савельеву

Острый
панкреатит.

Острый
панкреатит –
острое
асептическое воспаление поджелудочной
железы, основу которого составляют
процессы аутоферментативного некробиоза
и некроза органа.

Заболеваемость
острым панкреатитом в последние годы
неуклонно растёт. Больные с этой
патологией составляют около 15-20% в
структуре хирургического стационара.
Острый панкреатит носит тяжёлый
деструктивный характер. Результаты
лечения неутешительны – смертность
составляет 2,0 на 1000 населения.

Острый
панкреатит – полиэтиологическое
заболевание.

Выделяют
4 взаимосвязанные группы причин острого
панкреатита: механические, нейрогуморальные,
токсико-аллергические, алиментарные.

  1. Механические
    – все виды виды окклюзии главного
    панкреатического протока – вколоченные
    камни, рубцовые стриктуры, опухоли,
    дуодено-панкреатический рефлюкс.

  2. Нейрогуморальные
    – нарушения жирового обмена, системные
    заболевания сосудов, нарушения
    кровообращения.

  3. Токсикоаллергические
    – инфекционные.

  4. Алиментарные
    – в т.ч. алкогольные.

Классификация
острого панкреатита по Савельеву с
учётом Атлантской.

По
форме:

1.
Отёчный (интерстициальный) острый
панкреатит.

2.
Панкреонекроз (стерильный).

По
характеру поражения панкреонекроз
бывает:

1.
Геморрагический.

2.
Жировой.

3.
Смешанный.

По
масштабу поражения:

1.
Мелкоочаговый.

2.
Крупноочаговый.

3.
Субтотальный.

4.
Тотальный.

По
течению:

1.
Абортивный.

2.
Прогрессирующий.

3.
Молниеносный.

Периоды
болезни:

1.
Период гемодинамических нарушений
(коллапс, шок) 1-3 суток.

2.
Период недостаточности паренхиматозного
органа 5-7 суток.

3.
Период гнойных осложнений.

Осложнения
острого панкреатита.

1.
Перипанкреатический инфильтрат.

2.
Инфицированный панкреонекроз.

3.
Панкреатогенный абсцесс.

4.
Псевдокисты (инфицированные, стеариновые).

5.
Перитонит – ферментативный, бактериальный.

6.
Септическая флегмона забрюшинной
клетчатки.

7.
Механическая желтуха.

8.
Аррозивные кровотечения.

Патогенез
острого панкреатита.

Под
действием этиологического фактора из
клеток выделяется:

цитокиназа
→ трипсиноген
→ трипсин
→каллекринин
→ кининоген
→ кинин
(брадикинин)
→ нарушениекровоснабжения
→ ишемия
→ выпотеваниежидкостнойчастикровииформенныхэлементов
(геморрагическийпанкреонекроз)
→трипсиноваяфаза.

Из
разрушенных клеток выделяется липаза,
которая активируется желчными кислотами
и воздействует на нейтральные жиры с
образованием жирных кислот, которые
объединяются с Са2+ образуя участки
стеатонекроза (жировой панкреонекроз).
Если выражены оба звена – смешанный
панкреонекроз.

Клиническая
картина.

Основные
симптомы острого панкреатита – боль,
рвота и метеоризм (триада Мондора).

Боль
интенсивная, постоянная, с локализацией
в эпигастрии, иногда в левом подреберье.
Часто она носит опоясывающий характер
(чувство давящего обруча).

Одновременно
с болями развивается многократная,
мучительная, не приносящая облегчения
рвота провоцируемая приёмом пищи или
воды – при этом рвотные массы никогда
не носят застойного характера. Характерна
гипертермия до умеренных цифр, цианоз
лица и конечностей. Цианоз в виде
фиолетовых пятен на лице – симптом
Мондора, пятна цианоза на боковых стенках
живота – симптом Грея Тёрнера, цианоз
околопупочной области – симптом
Грюнвальда.

При
осмотре живота отмечается его вздутие,
пальпация болезненна. Пальпация в
поясничной области- особенно в левом
рёберно-позвоночном углу – симптом
Мейо-Робсона.При пальпации определяется
ригидность мышц передней брюшной стенки,
вплоть до мышечного дефанса при
перитоните. Болезненная резистентность
передней брюшной стенки в проекции ПЖЖ
– симптом Керте.

Симптом
Воскресенского – невозможность
определить пульсацию брюшного отдела
аорты вследствие увеличения ПЖЖ и отёка
забрюшинной клетчатки. Нередко положителен
симптом Щёткина-Блюмберга.

Лабораторная
диагностика:

Строится
на определении уровня α-амилазыкрови,
липазы крови, диастазы мочи. В ОАК
характерен умеренный лейкоцитоз.

Инструментальная
диагностика:

Информативно
УЗИ, КТ, РХПГ, лапароскопия, до сих пор
не утратило актуальности рентгенисследование.

Консервативная
терапия направлена на:

—
подавление секреции поджелудочной
железы, желудка и двенадцатиперстной
кишки;

—
снижение ферментной токсинемии;

—
ликвидация гиповолемии, водно-электролитных
и метаболических расстройств;

—
устранение гипертензии в желчевыводящих
и панкреатических путях;

—
улучшение реологических свойств крови
и минимизация реологических расстройств;

—
борьба с гипоксемией;

—
лечение пареза ЖКТ;

—
купирование болевого синдрома.

Хирургическое
лечение.

При
остром панкреатите показано при развитии
перитонита или других осложнений. В
случае интерстициального панкреатита
или стерильного панкреонекроза
осложнённых ферментативным перитонитом
– показана лапароскопическая санация
и дренирование брюшной полости. Резекцию
ПЖЖ при панкреонекрозе выполняют в
случае полного некроза в области хвоста
или тела ПЖЖ на фоне стабильного состояния
больного (отсутствие признаков шока).

Патологическая
анатомия поджелудочной железы (жировой
панкреонекроз).

Классификация панкреатита по савельеву

Патологическая
анатомия поджелудочной железы
(гемморагический панкреонекроз).

Классификация панкреатита по савельеву

Патологическая
анатомия поджелудочной железы (киста).

Классификация панкреатита по савельеву

Визуализация
поджелудочной железы при остром
панкреатите. УЗИ.

Классификация панкреатита по савельеву

Компьютерная
томография. Микроабсцессы
поджелудочной железы.

Классификация панкреатита по савельеву

Диагностика
острого панкреатита. ЭРХПГ.

Классификация панкреатита по савельевуКлассификация панкреатита по савельеву

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Панкреатитом является патология воспалительного характера, которая поражает поджелудочную железу. Для постановки правильного диагноза в медицине используют классификацию и типы панкреатитов. В России широкое распространение получила классификация В. С. Савельева в соавторстве с медиками — В. И. Филин, В. А Гагушина и др.

За основу классификации панкреатита берется разделение, которое предложили на втором Международном симпозиуме в 1983 году. С того времени алгоритм терапии и сама систематизация немного изменились.

Условно панкреатит классифицируется посредством простой и обширной вариации. Острый и хронический недуг подразделяется на свои подформы и это два разных патологических процесса.

При разделении болезни учитывают клинические проявления, степень поражения поджелудочной железы, стадию, этиологические факторы, имеющиеся осложнения и др.

Особенности классификации заболевания

Медицинская практика знает свыше сорока классификаций воспаления ПЖ, что создает трудности в международном общении на тему диагностик и терапии. Для этого была разработана МКБ — Международный классификатор заболеваний. МКБ постоянно пересматривается ВОЗ. Современная классификация опирается на код МКБ-10. Под цифрой «десять» понимают, что МКБ относится к десятому пересмотру.

В соответствии с этой информацией, заболевание выделяют острого типа (К85) и хронического течения (К86). Как уже отмечалось, в большинстве пользуются классификатором 1983 года, который был создан в Марселе. Он незначительно изменялся в 1984 году, а также в 1992 году в Атланте.

В соответствии с упрощенным разделением заболевание бывает четырех типов. К ним относят острую форму, острую рецидивирующую форму, хроническую форму и обострение хронического патологического процесса.

Читайте также:  Панкреатит рыба в пароварке

Более обширная классификация учитывает патогенез воспаления, степень тяжести поражения поджелудочной железы, провоцирующие факторы, которые способствуют усугублению клиники, возможность регенерации поврежденных тканей.

В общем виде разделения выглядят так:

  • Острый панкреатит.
  • Острая рецидивирующая форма с последующим восстановлением функциональности внутреннего органа.
  • Хронический воспалительный процесс на фоне сохранения работы ПЖ.
  • Хроническая форма панкреатита, которая развилась вследствие закрытия просветов протоков.
  • Хроническая форма рецидивирующего характера с клиническими проявлениями острого приступа. Отсутствует вероятность самостоятельной регенерации тканей ПЖ.
  • Хроническое воспаление на фоне скопления в органе солей. Панкреатические протоки блокируются кальцификатами, что приводит к их расширению.

Острое и хроническое воспаление классифицируются по различным критериям. Иногда в классификацию добавляют осложнения, возникшие вследствие течения заболевания.

Виды и типы острого панкреатита

Классификация острого панкреатита подразумевает разделение патологического процесса в зависимости от тяжести течения, формы, этиологических факторов. Нередко для постановки диагноза учитывают все признаки.

В зависимости от степени тяжести патология бывает легкой, средней и тяжелой. При легкой форме отсутствуют выраженные преобразования в тканях железы, орган в полной мере сохраняет свою функциональность.

При средней степени поражения имеются функциональные изменения ПЖ, нередко дополнительно диагностируются осложнения системного характера. Тяжелая степень характеризуется местными и системными осложнениями, высока вероятность смерти пациента.

Классификация панкреатита по форме учитывает степень поражения, клинические проявления, лабораторные анализы, ожидаемый терапевтический эффект от применения медикаментозных препаратов. Выделяют такие виды:

  1. Отечный тип считается наиболее легким видом. Как правило, отсутствуют значительные изменения в тканях. Ожидаемый результат от проводимой терапии всегда благоприятный. Лабораторные анализы показывают увеличение фибрина, что косвенным образом свидетельствует о воспалении в организме. Характерные признаки — болевой синдром в области левого ребра, тошнота, желтушность кожных покровов, повышение температуры тела.
  2. Органический панкреонекроз говорит о том, что очаг воспаления локализуется в одной из частей внутреннего органа. Это может быть головка, тело или хвост. Очаг занимает большую площадь. При такой форме пациент жалуется на сильный болевой синдром, вздутие живота, рвоту и тошноту. В некоторых картинах наблюдается кишечная непроходимость, желтуха. Лабораторные анализы показывают высокую концентрацию глюкозы в организме, наличие в крови пищеварительных ферментов.
  3. Диффузный (смешанный) панкреонекроз возникает вследствие обширного поражения тканей ПЖ. Кроме описанных выше признаков у больного наблюдается интоксикация, лихорадочное состояния, уменьшение удельного веса мочи в сутки. Не исключается развитие желудочного кровотечения. В анализах — высокий сахар, снижение содержания кальция в крови. В таком случае требуется немедленное лечение панкреатита в стационаре с применением большого количества лекарственных препаратов.
  4. Панкреонекроз тотальной формы охватывает весь внутренний орган. Вследствие обширной интоксикации выявляется шоковое состояние, легочная, почечная либо сердечная недостаточность. При отсутствии адекватной помощи велик риск летального исхода.

В зависимости от патогенеза заболевание бывает первичное — возникает вследствие поражения тканей самого органа и вторичное — причиной выступают патологии близлежащих внутренних органов. Классификация по определенным группам едина, будь то ребенок или взрослый человек.

Острый панкреатит в зависимости от причины бывает:

  • Пищевой вид. Это заболевание развивается из-за неправильного рациона, когда пациент злоупотребляет острыми, жирными, пряными и солеными блюдами. В некоторых случаях в данную группу относят панкреатит алкогольной этиологии. Но в большинстве картин этот вид относят в отдельную категорию.
  • Билиарный панкреатит диагностируется вследствие нарушения функциональности печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря.
  • Ишемическая форма возникает из-за расстройства кровоснабжения ПЖ; первичным этиологическим фактором могут выступать различные болезни, внешнее или внутреннее негативное воздействие.
  • Гастрогенный воспалительный процесс диагностируется из-за проблем с желудком, например, язвенное заболевание либо гастрит.
  • Токсическая и аллергическая форма развивается вследствие применения сильных лекарственных препаратов либо токсических средств. Еще одна причина — пагубное воздействие аллергенов на фоне «патологического» ответа иммунной системы.

Дополнить классификацию по этиологическому фактору можно инфекционным панкреатитом (причины — бактерии и вирусы), травматическим видом (травмы брюшной полости), врожденной формой — сочетается с другими патологиями врожденного характера либо генетическими отклонениями.

Основные виды хронического панкреатита

Данный классификатор в большей мере затрагивает степени деструкции ПЖ, степень ее функциональности. В медицинской практике выделяют четыре вида. Первый — хронический воспалительный процесс, характеризующийся образованием участков кальцификации.

Второй вид — обструктивная хроническая форма, которая возникла из-за обструкции панкреатических протоков,
привела к затруднению вывода сока в двенадцатиперстную кишку. Как правило, этиология в этом случае обусловлена возникновением желчных камней или опухолевым новообразованием ПЖ.

Третий тип — фиброз внутреннего органа, так как мягкие ткани заменились соединительной тканью. Индуративный хронический панкреатит фиброзной природы — четвертый тип. Он сочетает преобразования структуры ПЖ и затруднение оттока панкреатического сока.

Абсцесс поджелудочной железы и образование кист в некоторых случаях относят к хроническому воспалительному процессу, иногда они учитываются как осложнения панкреатита. В свою очередь кисты классифицируются на различные подвиды (псевдокисты, ретенционные или паразитарные кисты и пр.).

Информация о панкреатите предоставлена в видео в этой статье.

Смотрите видео: ПРОСТАТИТ, лечение: ложь или правда. Хронический простатит, как лечить.

Источник

ТАКТИКА
ХИРУРГА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Методические
рекомендации для студентов и интернов

Омск
— 2006

Селезнев
Г.И. Тактика хирурга при остром панкреатите
: метод, реком. / Под ред. СИ. Филиппова.
— Омск: Изд-во ОмГМА, 2006. -31 с.

Методические
рекомендации «Тактика хирурга при
остром пан­креатите» составлены в
соответствии с учебной программой для
сту­дентов и интернов медицинской
академии. Они содержат сведения о
классификации, диагностике и методах
лечения различных форм ос­трого
панкреатита. Особое внимание уделено
тактике хирурга при ре­шении вопроса
о выборе объема консервативной терапии
и хирурги­ческого вмешательства при
остром панкреатите.

Под
редакцией доктора медицинских наук,
профессора СИ. Фи­липпова

Рецензенты:

  • академик
    АМТН, доктор медицинских наук, профессор
    К.К. Коз­лов.

  • доктор
    медицинских наук, профессор И.Г. Котов

Читайте также:  Сестринский процесс при панкреатите таблица

©
Омская государственная медицинская
академия, 2006 г.

ВВЕДЕНИЕ

Важнейшей
проблемой медицины остается диагностика
и лече­ние острого панкреатита и его
осложнений. Нет другой острой хирур­гической
патологии, которая столь быстро бы
выросла в последние годы. Начиная с 60
годов прошлого столетия частота выявления
ост­рого панкреатита возросла в 1,5
раза. Достаточно отметить, что если в
начале XX века острый панкреатит описывался
как казуистика и вероятность обсуждения
лечения этой патологии студентами у
постели больного практически отсутствовала,
то в настоящее время это забо­левание
является едва ли не самой частой формой
«острого живота», уступая «первенство»
лишь острому аппендицшу и холециститу.

Статистика
свидетельствует о том, что острый
панкреатит состав­ляет от 2 до 12%
случаев ургентной абдоминальной
хирургии, при этом тяжелое течение
наблюдается в 6-15%, а осложнения — в 30%
случаев верифицированного острого
панкреатита.

Согласно
опубликованным данным ВОЗ заболеваемость
острым панкреатитом колеблется от 200
до 800 пациентов на 1 млн. человек населения
в год. Основной причиной возникновения
этой патоло­гии в 65-90% случаев является
желчнокаменная болезнь и алкого­лизм.
Данные эпидемиологических исследований
свидетельствуют о том, что среди лиц
пожилого и старческого возраста
доминирует желчнокаменная болезнь, а
— среднего и молодого — основным фак­тором
является прием алкоголя и, особенно,
его суррогатов (М.И. Филимонов, С.З.
Буриевич, 2003г.). Актуальность этой темы
подтвер­ждается высокой летальностью
от острого панкреатита, составляю­щей
45-70% (B.C.
Савельев, 2001, Б.С Брискин, 2002г. и др.). В
97% случаев смертность обусловлена
осложненными формами болезни.

Как
известно, острый панкреатит имеет
фазовые течения: фаза отека поджелудочной
железы и фаза некроза поджелудочной
железы с возможной последующей
секвестрацией некротических очагов в
поджелудочной железе (ПЖ), забрюшинной
клетчатке (ЗК), протека­ющих в
асептических условиях или в условиях
присоединившейся инфекции. Все это
сопровождается выраженной системной
воспали­тельной реакцией, панкреатогенным
или инфекционно-токсическим шоком,
полиорганной недостаточностью и тяжелым
сепсисом.

В
связи с изложенным полагаем уместным
привести клинико-морфологическую
классификацию острого панкреатита,
принятую в 2000 г. решением IX Съезда
хирургов России.

Предложенная
классификация острого панкреатита дает
возмож­ность определить тактику
хирурга при той или иной форме пораже­ния
поджелудочной железы. Она составлена
с учетом стадийной трансформации зон
некротической деструкции и развития
осложне­ний в зависимости от величины
и характера поражения поджелудоч­ной
железы и забрюшинной клетчатки под
воздействием факторов эндогенного и
экзогенного инфицирования. Классификация
соответ­ствует современному уровню
комплексной клинической, лаборатор­ной
и топической инструментальной диагностике
острого панкреа­тита и его разнообразных
осложнений.

ФОРМЫ
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

  1. ОТЕЧНЫЙ
    (ИНТЕРСТИЦИА ЛЬНЫЙ) ПАНКРЕАТИТ

  2. СТЕРИЛЬНЫЙ
    ПАНКРЕОНЕКРОЗ

  3. ИНФИЦИРОВАННЫЙ
    ПАНКРЕОНЕКРОЗ

По
характеру некротического поражения:
жировой, гемор­рагический, смешанный.

11о
масштабу поражения: мелкоочаговый,
крупноочаговый, субтотально-тотальный.

ОСЛОЖНЕНИЯ
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

I.
Абдоминальные доинфекционные осложнения:
Ферментативный асцит- перитонит;
Перипанкреатический инфильтрат; •
Псевдокиста стерильная; Механическая
желтуха.

П.
Абдоминальные инфекционные осложнения:

  • Септическая
    флегмона забрюшинной клетчатки:
    парапанк-реатической, параколической,
    тазовой. Панкреатогенный абсцесс.

  • Гнойный
    перитонит. Аррозивное кровотечение.

  • Внутренние
    и наружные дигестивные свищи;

  • Псевдокиста
    инфицированная.

III.
Экстраабдоминальные осложнения:

  • Панкреатогенный
    ферментагивный шок; Септический
    (инфекционно-токсический) шок;

  • Полиорганная
    недостаточность;

  • Тяжелый
    панкреатогенный сепсис;

При
поступлении больного в стационар следует
составить пол­ное представление о
тяжести заболевания, возможном развитии
сте­рильных или инфицированных
осложнений, и с учетом последних,
определять характер и объем консервативных
или хирургических ле­чебных мероприятий
с динамическим контролем их эффективности.
Показания к хирургическому лечению
должны определяться с уче­том этих
данных и быть своевременными.

Лечение
острого панкреатита в большинстве
случаев должно быть консервативным.

Летальность
среди леченных консервативно составляет
1,4- 2,3%, а после операции по поводу
деструктивных осложнений панкреати-тадостигает
60-75%.

Однако
противопоставлять эти методы не следует.
Консерватив­ному лечению, в основном,
поддается наиболее частая интерстици-альная
форма острого панкреатита — острый отек
поджелудочной железы.

Главная
задача консервативной терапии острого
панкреатита зак­лючается в создании
условий для обратного развития
патологичес­кого процесса в поджелудочной
железе, обеспечении достаточной функции
жизненно важных органов, снижении
количества и тяжести осложнений.

Лечение
острого панкреатита должно обеспечиваться
совмест­ными усилиями хирургов,
анестезиологов и реаниматологов.
Сущность консервативного метода лечения
сводится:

• к
устранению болевого синдрома;

снижению
внешнесекреторной функции поджелудочной
железы;

  • нейтрализации
    панкреатических ферментов, выведение
    их и ток­сических веществ из организма;

  • коррелирующему
    воздействию на водно-электролитный
    баланс и компенсации энергетических
    потерь;

  • поддерживанию
    достаточной функции органов и систем;
    коррекции гиповолемического шока;

профилактике
инфицирования поджелудочной железы и
забрю­шинной клетчатки.

Консервативная терапия острого панкреатита

1. Устранение болевого синдрома:

  • сочетание
    ненаркотических аналгетиков с
    нейролептиками и спазмолитиками
    (анальгин, лексир. баралгин, но-шпа и
    др.); синтетичекие аналгетики (фентанил);

  • применение
    различных новокаиновых блокад (по
    Л.И.Рома­ну, Благовидову — Чорбинской,
    паранефральной и др.); использование
    перидуральной анестезии.

П.
Снижение внешнесекреторной функции
и отечно-воспалитель­ной реакции
поджелудочной железы:

  • лечебное
    голодание в течение 3 суток;

  • постоянная
    аспирация содержимого желудка посредством
    на-зогастрального зонда;

  • использование
    локальной гипотермии;

подавление
секреторной функции желудка и 12-перстной
киш­ки (атропин; антигистаминные
препараты: димедрол, пиполь-фен, супрастин
и др.);

• введение
цитостатических препаратов (5 фторурацил,
глю-кагон, кальцитонин и др.).

Ш.
Нейтрализация панкреатических ферментов
и выведение их с ток­сическими
веществами из организма:

• введение
ингибиторов ферментов поджелудочной
железы (контрикал, трасилол, гордокс,
сандостатин, окреогид). Необ­ходимо
учитывать различия в фармакологическом
действии ингибиторов (например -тразилол
действует против каллик-реина, контрикал
— против трипсина и т.д.). Следует помнить,
что ингибиторы оказывают положительное
действие лишь в первые часы заболевания,
причем, в больших дозах. Для по­давления
липазной активности назначаются
антибиотики тет-рациклинового
ряда(морфоциклин, тетраолеан, сигмамицин);
восстановление объема циркулирующей
крови и нормализа­ция водно-электролитного
и белкового обмена с форсиро­ванным
диурезом,

проведение
экстракорпоральных методов детоксикации.

Объем
и характер инфузионной терапии
определяется в зависи­мости от формы
острого панкреатита и включает: в/венное
введение растворов глюкозы, Рингера-Локка,
реополигликина, бикарбоната натрия,
протеина, плазмы с одновременной
стимуляцией диуреза 15% манитолом или
лазиксом. Приводим пример дезинтоксикационной
терапии, предложенный В.А. Гагушиным в
1988 г.

Читайте также:  При панкреатите можно есть кальмаров

Для
начальной нагрузки вводятся 1 -1,5 л
раствора Рингера и 0,5 л бикарбоната
натрия, затем в/венно вводятся 15% раствор
манитола (1-1,5 г/кг) и 20 мл 2,4% раствора
эуфиллина; после этого в/венно водится
коктейль: 20 мл 10% раствора хлорида калия,
50 мл 10% раствора хлорида натрия, 1 % раствор
хлорида кальция на 1000 мл 5% раствора
глюкозы; далее в/венно вводятся белковые
препараты до 1 -1,5 л (плазма, альбумин,
протеин).

В
качестве дополнения к дезинтоксикации
организма следует применить детоксикационную
терапию, включающую гемосорбцию,
плазмаферез, лимфосорбцию,
гемодиализ,плазмофильтрацию,
энте-росорбцию, перитонеальный диализ
и др.

Г/.
Коррекция водного, электролитного и
кислотно-щелочного ба­ланса, компенсация
энергетических потерь. Эффективность
инфузионной терапии зависит от точного
опре­деления количества потерянной
жидкости путем учета объема цир­кулирующей
плазмы, крови, гематокрита и диуреза.

При
остром панкреатите в стадии панкреонекроза
особенно ощу­тимы потери ионов калия,
что ведет к гипокалийемии. Поэтому
не­обходимо введение растворов калия.
Следует помнить, что скорость введения
этого раствора не должна превышать 15
мэкв/лч. Необхо­димо иметь в виду, что
для удержания калия в клетках требуется
кор­рекция другого внутриклеточного
иона — магния.

Магний
принимает участие в ферментативных
процессах белко­вого, жирового и
углеводного обмена, синтезе АТФ и ДНК,
регули­ровании проницаемости мембран.

Электролитные
нарушения лучше коррегировать
комбинирован­ными растворами (Гартмана,
Рингера, лактасола и др.). Следует
избе­гать избыточного введения
растворов, содержащих натрий, так как
острый панкреатит обычно сопровождается
задержкой натрия в кро­ви. Лучше
вводить растворы, содержащие глюкозу
в сочетании с ка­лием, магнием и ионами
кальция. Введение последнего необходимо
для восполнения гипокальциемии,
возникающей вследствие задер­жки
этого иона в очагах жирового некроза.

Очень
опасной формой нарушения кислотно-щелочного
балан­са является развитие метаболического
ацидоза на фоне выраженных нарушений
обмена веществ и гипоксии, приводящих
к накаплива­нию в организме недоокисленных
продуктов.

Эти
нарушения подлежат немедленной коррекции.
Для этого вво­дятся в/венно буферные
растворы: бикарбоната и лактата натрия
или транс-буфера (ТНАМ). Предпочтительное
введение транс-буфера связа­но с его
способностью внутриклеточного
проникновения и концентра­ции
водородных ионов, что нормализует
кислотно-щелочное состоя­ние. При
тяжелых формах течения острого панкреатита
необходимо рас­ширение медикаментозного
воздействия. При поступлении в кровь
со-судистоактивных веществ значительный
объем циркулирующей крови депонируется
в капиллярах, выключаясь из кровотока.
На этом фоне повышается периферическое
сопротивление, уменьшается возврат
ве­нозной крови к сердцу (снижение
ЦВД), понижается ударный объем сер­дца.
С учетом этого лечебные мероприятия
должны предусматривать прежде всего
нормализацию объема циркулирующей
плазмы.

Однако
на эффективность трансфузионной терапии
можно расчи-тывагь только после ликвидации
сосудистого спазма. Поэтому в лечеб­ную
схему вводятся спазмолитические средства
(дроперидол, папаве­рин, плагифиллин,
но-шпа и др.). Для стабилизации релаксации
сосудов целесообразно введение
незначительных доз 1англиоблокаторов.

При
коррекции гиповолемии используются
низкомолекулярные декстраны:

  • реополиглюкин
    — раствор, обеспечивающий поступление
    в сосудистое русло жидкости из тканей
    и проявляющий дезаг-регационное
    действие;

  • полиглюкин
    — декстран, длительное время остающийся
    в со­судистом русле.

Объем
коллоидных растворов не должен превышать
¼ вводи­мых препаратов.

Для
повышения онкотического давления плазмы
и борьбы с де­фицитом белка следует
использовать нативную плазму, альбумин,
протеин. Не рекомендуется применять
белковые гидролизаты, так как они
повышают активность поджелудочной
железы.

Восстановление
микроциркуляции и улучшение реологических
свойств крови возможно путем применения
реополиглюкина, гепа­рина, трентала,
ацетилса/шциловой кислоты.

Суммарный
объем инфузионной терапии должен
составлять из расчета 40-60 мл/кг массы
больного при условии контроля почасо­вого
диуреза, артериального давления и
пульса, центрального веноз­ного
давления. При массивной инфузионной
терапии целесообразно внутриартериальное
введение растворов (в чревную артерию)
для предупреждения отека легких.

При
остром панкреагите следует предусмотреть
профилактику и терапию легочных
осложнений:

использование
бронхолитичесшх препаратов (аминофиллин
в/венно по 250-500 мг, эфедрин до 30 мг в
сутки, изопрена-лин путем аэрозольных
ингаляций через каждые 4 часа);

  • лечение
    инфекционных осложнений антибиотиками;

  • оксигенотерапия
    (гедиево-кислородная смесь);

  • искусственная
    вентиляция легких при снижении р02 менее
    бОммрт.ст.

При
возникновении бактериальной токсемии
главной задачей следует считать:

• профилактику
и лечение гнойно-септических осложнений;
поддержание функций органов и систем;
диагностику локальных осложнений
острого панкреатита;

• устранение
метаболических нарушений. V.
Антибактериальная профилактика и
терапия

Вопрос
о профилактическом употреблении
антибиотиков при остром панкреатите
был долгое время дискуссионным в связи
с тем, что первично острый панкреатит
является асептическим заболева­нием.
Однако асептическое воспаление с очень
большой вероятнос­тью переходит в
некроз, а инфицирование некроза является
ведущей причиной смерти практически
каждого второго больного при
панк-реонекрозе. Поэтому мы полагаем,
что полноценная профилактичес­кая
антибиотикотерапия оправдана с момента
поступления больного в стационар, а
возможно еще и на догоспитальном этапе.

Данные
микробиологических исследований
являются основой вы­бора антибактериальных
препаратов при профилактике и лечении
ост­рого панкреатит Эффективность
антибактериальной терапии зависит от
способности антибиотиков проникать в
ткани поджелудочной желе­зы. В
зависимости от этого выделяют три группы
антибиотиков.

ГРУППА
I. Концентрация аминогликозидов,
аминопеницилли-нов и цефалоспоринов
первого поколения после в/венного
введения не достигают в тканях
поджелудочной железы минимальной
подав­ляющей концентрации (МПК) для
большинства бактерий.

ГРУППА
П представлена антибактериальными
препаратами, кон­центрация которых
после в/венного введения эффективна
для по­давления некоторых, но не всех
микроорганизмов. Сюда относятся
защищенные пенициллины широкого спектра
действия: пиперацил-лин, тикарциллин,
а также цефалоспорины Ш-ГУ поколения:
цефапе-разон, цефотаксим и цефепим (IV
поколения).

ГРУППА
Ш представлена фторхинолонами
(ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин)
и карбопенемами (метропенем и имипе-нем).
Они создают максимальные концентрации
в панкреатических тканях. Антибиотики
следует сочетать с метронидазолом как
компо­нентом комбинированной
антибактериальной терапии.

Считаем
целесообразным включение режима
селективной декон-томинации кишечника
(пероральное введение фторхинолонов:
пер­флоксацинаи ципрофлоксацина).
Для подавления развития грибко­вой
инфекции желательно включение
антифунгальных средств, в ча­стности,
флуконазола.

Диагноз
панкреонекроза является абсолютным
показанием к на­значению антибиотиков
II и Ш поколения.

Источник

Предыдущая статья
Картофельный отвар при панкреатите
Следующая статья
Чеснок при обострении панкреатита
Pancreatitis archive ©