Классификация панкреатита по бальтазар

Оценка:

• до
  3 баллов: осложнения – 15%, летальность
  – 5%;

• 4-6
  баллов: осложнения – 40%, летальность –
  15%;

• 7-10
  баллов: осложнения – 85%, летальность –
  25%

С
целью объективизации перехода
асептического панкреонекроза в
инфицированный, по возможности,
рекомендуется определение в плазме
крови концентрации прокальцитонина –
универсального биохимического маркера
выраженности системной воспалительной
реакции и тяжести бактериальной инфекции,
а также чрескожная пункция ПЖ под
контролем УЗИ или КТ и исследование
пунктата на стерильность.

Принципы
интенсивной комплексной (ИТ) терапии
ОДП:

1.
Все пациенты ОДП лечатся в палатах
интенсивной терапии, в ведении их
участвует хирург.

2.
Начало интенсивной комплексной терапии
– параллельно с диагностикой.

3.
ИТ в духе концепции «обрыва» патологического
процесса на ранней стадии (подразумевает
интенсивную комплексную терапию с
первых суток для прекращения дальнейшего
прогрессирования деструкции).

4.
Использование интегральных шкал оценки
и прогнозирования с целью оптимизации
специализированной консервативной
терапии и хирургической тактики.

5.
Ценность фактора времени — период
обратимости до 2-х суток.

Условия:

1. Освоение
   сосудистого доступа (катетеризация
   магистральной вены обязательна).

2. Декомпрессия
   желудочно-кишечного тракта (установка
   назогастрального зонда).

3. Установка
   назоинтестинального зонда (для проведения
   нутритивной терапии).

4. Катетеризация
   мочевого пузыря.

5. Клинический,
   лабораторный, бактериальный мониторинг.

Интенсивная терапия при остром панкреатите и панкреонекрозе

1. Респираторная
   поддержка

Применение
респираторной поддержки направлено на
выполнение основной задачи-обеспечения
адекватного газообмена и поддержание
показателя насыщения кислорода 95% и
выше. При развитии панкреатогенного
шока, септического шока заместительная
ИВЛ (искусственная вентиляция легких)
обязательна в ста процентах случаев.
Рекомендуется проводить ИВЛ дыхательными
объёмами в пределах 6-8 мл на 1кг идеальной
массы тела и корригировать управляемые
параметры вентиляции для того чтобы
давление на вдохе не превышало 30 см
вод. ст. (изменяется не только дыхательный
объем, но и продолжительность вдоха в
дыхательном цикле — Ti).

2. Инфузионно-трансфузионная
   терапия

Она
обеспечивает поддержание адекватной
перфузии тканей и, прежде всего сердечного
выброса, поддержание адекватного уровня
коллоидно-онкотического давления (КОД)
плазмы, поддержание адекватного
мочеотделения, предотвращение активации
каскадных систем, в том числе коагуляции.

При
поступлении пациента в палату реанимации
необходимо оценить волемию (тургор
кожи, состояние микроциркуляции по
цвету кожи, уровень артериального
давления, частоту сердечных сокращений,
темп мочеотделения, уровень центрального
венозного давления, гематокрит крови).

При
нормоволемии объем инфузионной терапии
рассчитывается следующим образом: 40
млкг идеальной массы тела в сутки +
патологические потери. При гиповолемии
темп инфузионной терапии составляет
500-1000 мл кристаллоидов или 300-500 мл
коллоидов за 30 минут и может быть повторен
после оценки ответа (увеличение АД,
темпа диуреза не менее 1 – 1,5 мл/кг в час)
и переносимости (отсутствие признаков
внутрисосудистой перегрузки объемом
жидкости). Соотношение коллоиды/кристаллоиды
1:3, при шоках 1:2.

В
настоящее время приоритетными являются
плазмозамещающие коллоидные растворы
на основе гидроксиэтилированного
крахмала (ГЭК): в частности гемохес,
(максимальная доза – 20 — 30 мл/кг/сутки),
модифицированного желатина – гелофузин
(не имеет ограничения в дозировке) и
сбалансированные кристаллоидные
растворы (р-р Рингера, плазмалит, лактасол,
дисоль и др.). Изотонический раствор
натрия хлорида не используется.

Уровень
гемоглобина, при котором показана
трансфузия эритроцитарной массы или
отмытых эритроцитов (триггер трансфузии)
– в пределах 70-80 г/л, а для больных с
панкреотогенным и септическим шоком –
90 г/л (при отсутствии недостаточности
кровообращения, острой кровопотери).

3. Нутритивная
   поддержка (НП)

Используется
комбинированное питание: энтеральное
зондовое и парэнтеральное питание
(назначается с расчетом компенсации
недостатка энергии и белка до должной
потребности к энтеральному компоненту).
Полное парэнтеральное питание назначается
только при кишечной непроходимости и
невозможности установки питающего
зонда.

Энтеральное
питание позволяет:

• предотвратить
  атрофию слизистой ЖКТ, бактериальную
  транслокацию;

• увеличить
  мезентериальный и печеночный кровоток;

• снизить
  уровень стрессовой реакции и частоту
  стрессовых язв, кровотечений из ЖКТ.

Основные
принципы НП при панреонекрозе:

1. Раннее
   начало НП – в течение первых суток
   (через 6-8-10 часов после операции)

2. Средняя
   энергопотребность – в пределах 35-40
   ккал/кг идеальной массы тела

3. Адекватный
   состав программы питания. Потребность
   в основных нутриентах:

—
белок – 1,5-2 г/кг в сутки;

—
липиды – 1-1,5 г/кг в сутки;

—
углеводы – 5 г/кг в сутки;

Для
усвоения 1г аминоазота (6,25г белка)
требуется 150 небелковых калорий

4. Использование
   назоинтестинальных доступов (зонд
   устанавливается эндоскопически или
   интраоперационно на 15см ниже связки
   Трейтца)

5.
Используются стандартные энтеральные
смеси — безлактозные (немолочные)
изокалорические (1 ккал/мл), изонитрогенные
(35-45г белка в 1л). При хорошей переносимости
– калорическая плотность может быть
увеличина до 1,5 ккал/мл. При определенных
органных и обменных нарушениях назначаются
специализированные смеси — нутрикомп-ренал,
нутрикомп-диабет и др.

6.
Мониторинг нутритивного статуса: общий
белок, уровень альбуминов, абсолютное
количество лимфоцитов, динамика массы
тела.

Формулы
расчета идеальной массы тела:

Мужчины
= 50 + 0,91(рост (см) – 152,4)

Женщины
= 45,5 + 0,91(рост (см) – 152,4)

4. Антибактериальная
   терапия

Системная
антибактериальная терапия при отечном
(интерстициальном) панкреатите не
назначается.

При
панкреонекрозе и его осложнениях
системная антибактериальная терапия
назначается всегда.

Основными
возбудителями являются бактерии рода
Enterobacteriacae
(кишечная палочка, Klebsiella
pneumoniae,
Proteus
species,
Acinetobacter),
энтерококки, стафилококки, грибы,
анаэробы. Как правило, полимикробное
инфицирование.

При
назначении антибактериальной терапии
следует руководствоваться следующими
принципами:

1. Антибактериальный
   препарат должен быть эффективен в
   отношении большинства возбудителей
   наиболее часто встречающихся при
   панкреатогенной инфекции.

2. Внутривенный
   путь введения обязателен.

3. Учет
   предшествующей антибактериальной
   терапии.

4. Учет
   фармакокинетических и фармакодинамических
   свойств препарата, расчет разовой дозы
   препарата и кратности его введения в
   зависимости от органных повреждений
   (почечной, печеночной недостаточности).

5. Учет
   тяжести состояния больного на основе
   оценки по шкале Apache
   II,
   при септическом шоке используется
   деэскалационный режим антибиотикотерапии.

На
сегодняшний день этим требованиям
соответствуют:

1. Карбапенемы
   (имипенем, меропенем).

2. Цефалоспорины
   4 поколения — цефепим.

3. Фторхинолоны
   (ципрофлоксацин).

4. Защищенные
   пенициллины (тикарциллин/клавуланат,
   пиперациллин/тазобактам).

5. Цефалоспорины
   3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим,
   цефтазидим, цефоперазон,
   цефоперазон/сульбактам).

Антибактериальные
препараты, не обладающие антианаэробной
активностью, обязательно комбинируют
с метронидазолом.