Классификация острого панкреатита 1992

Международные
классификации панкреатита

Отсутствие
классификации, пригодной для клинического
применения стало причиной созыва первой
международной конференции в Марселе
(1963), инициатором которой был Sarles H.
Результатом работы интернациональной
группы экспертов-панкреатологов стала
первая международная классификация,
включающая в основном клинические
категории. Она отличалась простотой и
получила широкое признание за рубежом.
Лишь через 20 лет, ввиду дальнейшего
углубления представлений об остром
панкреатите, возникла необходимость
ее пересмотра на международных
конференциях в Кембридже в 1983 году и
вновь в Марселе — в 1984 .

Международная Марсельская (1963)
классификация панкреатита

В
соответствии с соглашениями, принятыми
на этой конференции, рассматриваются
4 формы панкреатита: острый, рецидивирующий,
хронический рецидивирующий и хронический.

Таблица
1. Подразделение
форм панкреатита в соответствии с
решениями международных конференций

Международные
классификации отличаются не только
рубрикацией спектра форм панкреатита,
но и их определениями, приведенными в
таблице 2.

На
Кембриджской конференции основное
внимание участников было сфокусировано
на характеристике анатомических
структур поджелудочной железы при
хроническом поражении этого органа.,
способах их выявления и объективной
оценки, применения полученных данных
для категоризации патологического
состояния.

Участники
Кембриджской конференции не смогли
сформулировать определение промежуточной
– рецидивирующей формы, но отметили,
что острый панкреатит может рецидивировать
и что у больного хроническим панкреатитом
могут возникать обострения.

В
Кембридже и Марселе (1984) были сформулированы
близкие по содержанию клинические
описания острого панкреатита. В Кембридже
в определение тяжелого ОП введено
понятие «system failure» – «недостаточность
систем органов». Ни одна из этих
конференций не выработала определений
осложнений острого панкреатита,
соответствующих потребностям клинической
практики.

В
1988 г. Glazer G. сформулировал основные
проблемы, классификации ОП:

• Морфологические
  изменения, не всегда дают надежное
  указание о вероятном исходе;

• Макроскопическая
  или радиологическая семиотика поражений
  ПЖ не всегда соответствуют гистологическим
  изменениям и бактериологическим
  данным;

• Объективным
  критериям для разграничения «легкого»
  и «тяжелого» ОП, отражающим «системные
  нарушения», недостает точности и
  градации интенсивности указанных
  нарушений, как в целом, так и по-системно;

• В
  определениях местных осложнений
  используются недостаточно четко
  определенные термины «абсцесс» и
  «инфицированные скопления жидкости».

Вместе
с тем, Марсельские и Кембриджская
конференции обозначили «смену вех» в
панкреатологии и, прежде всего – в
классификациях острого и хронического
панкреатита. На смену многоцветному
«калейдоскопу» терминов были предложены
взвешенные, согласованные международными
группами экспертов, критериально
определенные категории, предопределяющие
выбор подхода к лечению этих заболеваний.

Следует
признать, что эти классификации еще
далеки от совершенства, недостаточно
знакомы отечественным авторам, чему
способствует недостаточная информация
о них в панкреатологической литературе
на русском языке.

Попытка
устранить эти недостатки предпринята
Glazer G. в предложенной им в современной
клинико-морфологической
классификации,
отвечающей принципам, используемых
международными группами экспертов.

Анализ
классификаций острого панкреатита
показывает, что наиболее противоречивым
моментом в них является определение
гнойных форм. Для их характеристики
используются 12 терминов. Путаница
усугубляется добавлением терминов
“первичный” и “вторичный”, попытками
учета морфологических и топографо-анатомических
вариантов инфекционной патологии ПЖ,
тяжести клинического течения в ранние
сроки заболевания, размеров и расположения
абсцессов, выделения групп с различными
путями проникновения инфекции в
патологический очаг. С другой стороны,
терминологический “калейдоскоп”
обусловлен изменением свойств патологии,
увеличением ее частоты, разнообразия
и тяжести в зависимости от характера
лечения в ранние сроки заболевания.

Таблица
2. Определения
форм панкреатита в соответствии с
решениями международных конференций

Не
меньшее число «синонимов» (18) обнаруживается
и при описании «геморрагического
панкреатита».

Неточность
нозологических определений форм и
осложнений острого панкреатита,
сдерживающая развитие методов их
лечения, стала предметом рассмотрения
международной конференции в Атланте
(1992) (таблицы 1 и 2). Решением конференции
рекомендовано различать две формы
инфекционных осложнений при ОП:

• «Инфицированный
  некроз» (Infected necrosis)
  — подвергающийся колликвации и/или
  нагноению, бактериально обсемененный
  инфильтрированный некротический
  массив ПЖ и/или забрюшинной клетчатки,
  не имеющий отграничения от здоровых
  тканей».

• «Панкреатический
  абсцесс» (Pancreatic abscess) —
  отграниченное внутриабдоминальное
  скопление гноя, обычно вблизи от ПЖ,
  не содержащее некротических тканей
  или содержащее их в незначительном
  количестве и возникающее как осложнение
  острого панкреатита ».

Следует
отметить, что по определению, и
характеристикам, установленным в ходе
последующих исследований, термин
«инфицированный некроз» значительно
ближе к термину «гнойно-некротический
панкреатит», широко используемому в
отечественной литературе с начала 70х
гг., чем к более популярному на Западе
термину «панкреатический абсцесс».

Участники
конференции в Атланте также утвердили
определения «острого панкреатита»,
«тяжелого острого панкреатита», «легкого
острого панкреатита», «острых скоплений
жидкости», «панкреатического некроза»
и «острой псевдокисты». Не рекомендовано
употребление терминов, допускающие
неоднозначное толкование, например,
таких как «флегмона» и «геморрагический».
В отечественной литературе мы не нашли
публикаций, знакомящих с этими
определениями, в связи с чем приводим
их по материалам «United Kingdom guidelines for the
management of acute pancreatitis», опубликованными
Glazer G. и Mann D.V. 1998 г. от имени рабочей
группы Британского общества
гастроэнтерологов.

• «Острый
  панкреатит
  — острый воспалительный процесс
  поджелудочной железы с разнообразным
  вовлечением других региональных тканей
  или отдаленных систем органов».

• «Тяжелый
  острый панкреатит (Severe acute pancreatitis)
  — сопровождается недостаточностью
  органов и/или местными осложнениями,
  такими как некроз (с инфекцией), ложной
  кистой или абсцессом. Чаще всего это
  является следствием развития некроза
  поджелудочной железы, хотя и больные
  отечным панкреатитом могут иметь
  клинические признаки тяжелого
  заболевания».

• «Легкий
  острый панкреатит (Mild acute pancreatitis)
  — связан с минимальными нарушениями
  функций органов и беспрепятственным
  выздоровлением. Преобладающим
  проявлением патологического процесса
  является интерстициальный отек
  (поджелудочной) железы».

• «Острые
  скопления жидкости (Acute fluid collections)
  — возникают на ранних стадиях развития
  острого панкреатита, располагаются
  внутри и около поджелудочной железы
  и никогда не имеют стенок из грануляционной
  или фиброзной ткани».

• «Панкреатический
  некроз (Pancreatic necrosis)
  — диффузная или очаговая зона (зоны)
  нежизнеспособной паренхимы поджелудочной
  железы, которая (которые), как правило,
  сочетаются с некрозом перипанкреальной
  жировой клетчатки».

• «Острая
  ложная киста (Acute pseudocyst)
  — скопление панкреатического сока,
  окруженное стенкой из фиброзной или
  грануляционной ткани, возникающее
  после приступа острого панкреатита.
  Формирование ложной кисты продолжается
  4 и более недель от начала острого
  панкреатита».

Практическое
значение решений конференции в Атланте
состоит в том, что приведенные дефиниции
касаются патологогических состояний,
являющихся «узловыми точками»
лечебно-тактических и диагностических
алгоритмов. «Определения» включают
лишь важнейшие — отличительные свойства
понятия — его дискриминанты, на выявление
которых нацеливаются методы диагностики.

Эта
международная классификация позволяет
формировать более однородные группы
в контролируемых исследованиях, четче
оценивать результаты применения
лечебно-профилактических мер,
разрабатывать методы прогнозирования,
лечения и профилактики осложнений.

5