Кишечные свищи при панкреатите

Свищи поджелудочной железы — патологические сообщения между протоковой системой или постнекротической полостью поджелудочной железы с другими органами, полостями или поверхностью тела. Свищи поджелудочной железы формируются в результате острого деструктивного панкреатита (30-55 % случаев), травмы поджелудочной железы (12-40 %) (огнестрельной, ножевой, опе­рационной с нарушением целостности ее протоковой системы, спонтанного опорожнения панкреатических кист в близлежащие органы (желудок, кишечник, бронхи) и полости (плевральную, брюшную). Образованию наружных панкреатических свищей способствуют факторы, обусловливающие затруднение оттока секрета поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки (стеноз фатерового сосочка, ущемленный камень фатерового сосочка), а также наружное дренирование сальниковой сум­ки, ложа поджелудочной железы или панкреатических кист.

В 75-80 % случаев свищи исходят из тела и хвоста поджелу­дочной железы.

Классификация

Свищи поджелудочной железы под­разделяются (Шалимов, 1990):
По этиологии:

• Постнекротические свищи.
• Посттравматические свищи (включая хирургическую травму).
• Свищи поджелудочной железы после наружного дренирования кист.

По клиническому течению:

• Постоянные.
• Рецидивирующие.

По связи с протоковой системой поджелудочной железы:

• Свищи, связанные с панкреатическим протоком: а) про­ходимость протока нарушена; б) проходимость протока не нарушена.
• Свищи, связанные с добавочным панкреатическим прото­ком: а) проходимость протока нарушена; б) проходимость протока не нарушена.
• Свищи, не связанные с панкреатическим протоком: а) парапанкреатические, заканчивающиеся гнойной полостью; б) парапанкреатические, не заканчивающиеся полостью.

По локализации свищевого хода:

• Наружные свищи (подреберные, срединные, подвздош­ные, поясничные и др.
• Внутренние свищи (поджелудочно-желудочные, подже­лудочно-кишечные и т. д.).
• Смешанные свищи.

По количеству свищевых ходов:

• Одноканальные.
• Многоканальные

По разветвлению свищевых ходов:

• Неразветвленные.
• Разветвленные.

По инфицированности:

• Неинфицированные.
• Инфицированные.

По связи с другими органами:

• Изолированные.
• Сочетанные.
• Комбинированные.

Симптомы свищей поджелудочной железы. Характер клинических про­явлений при свищах поджелудочной железы зависит от его вида, этиологического фактора, периода течения заболевания — форми­рования свища, его функционирования, развития осложнений.

Период формирования свища сопровождается болью В эпигастрии и в левом подреберье, нередко опоясывающего характера, диспептическими расстройствами, повышением температуры те­ла, изменением картины крови, появлением инфильтрата в про­екции поджелудочной железы. Возникновение указанных симптомов связано с выходом панкреатического секрета в парапанкреатическое пространство, секвестрацией и аутолизом паренхи­мы поджелудочной железы, окружающих органов и тканей, ин­фицированием забрюшинной клетчатки.

Периоды функционирования свища и развития осложнений проявляются характерной симптоматикой только у больных с на­ружными панкреатическими свищами. Так, для периода функ­ционирования наружного панкреатического свища характерно наличие наружного отверстия с выделением панкреатического секрета. Кожные покровы в окружности свищевого отверстия мацерированы, язвенно изменены. Количество отделяемого зави­сит от вида свища и может достигать 0,5-1,5 л в сутки, увеличи­ваясь после приема пищи, особенно жирной. Чем дистальнее от устья вирзунгова протока исходит свищ, тем меньше объем выделений. У больных с комбинированными свищами (сочетание панкреатического свища с билиарным и/или дигестивным) количество отделяемого нередко составляет 3 л в сутки. При наличии гнойных и гнилостных изменений в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке панкреатический секрет содержит крошкообразные массы, примесь гноя, крови. Отделяемое неос­ложненных свищей бесцветное, характеризуется высоким содер­жанием амилазы и трипсина.

Развитие периода осложнений обусловлено длительной по­терей панкреатического секрета и, кроме того, угнетением экзокринной функции поджелудочной железы вследствие атрофии и фиброза ее паренхимы. Это приводит к нарушению пищеварения с расстройством всех видов обмена веществ, КЩС. Постепенно возникают изменения в функциональном состоянии различных органов и систем. Больные истощаются. Нередко прогрессирова­ние секвестрации и аутолиза ткани сопровождается эрозией со­судов с наружным кровотечением или вирзунгорагией.

Диагностика свищей поджелудочной железы. На возможное наличие наружного пан­креатического свища указывают данные анамнеза о ранении или операции на поджелудочной железе. Ди­агноз уточняется биохимическим исследованием отделяемого свища, фистулографией, ретроградной панкреатикохолангиографией, ультрасонографией, компьютерной томографией. Внут­ренние панкреатические свищи чаще всего диагностируются в связи с обследованием по поводу сопутствующих заболеваний, так как не сопровождаются выраженными клинико-морфологи­ческими нарушениями.

Дифференциальная диагностика свищей поджелудочной железы. Наружные панкреатические свищи дифференцируют со свищами; исходя­щими из распадающихся опухолей поджелудочной железы, поч­ки, надпочечника, забрюшинной саркомы, дуоденальными и же­лудочными свищами.

Лечение свищей поджелудочной железы. Большинство свищей при хорошей проходимо­сти вирзунгова протока закрывается на фоне комплексного медикаментозного лечения. Оно направлено на:

• угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы;
• инактивацию ферментов панкреатического сока ( аналогично лечению при остром панкреатите);
• санацию свищевого хода;
• устранение повреждения кожи вокруг свищевого хода;
• коррекцию имеющихся нарушений белкового, углеводно­го, жирового, водно-электролитного, липидного и других обменов;
• лечение сопутствующих заболеваний.

Санация свищевого хода достигается его фракционным или постоянным промыванием с активной аспирацией растворами антисептиков, введением антибиотиков. Для защиты кожных по­кровов от раздражающего действия ферментов поджелудочной железы вокруг свищевого хода на кожу наносятся различные ма­зи и пасты, присыпки, клеи, полимерные пленки.

Хирургическое лечение показано при неэффективности меди­каментозной терапии в течение 3 мес.; нарушении оттока секрета железы в ДПК; наличии свищевого хода, сообщающегося с плохо дренирующимися по­лостями в парапанкреатической клетчатке; прогрессировании воспалительно-деструктивных процессов в поджелудочной желе­зе. При свищах поджелудочной железы применяются:

•     Иссечение свища с резекцией поджелудочной железы, что является наиболее радикальной операцией. Данный вари­ант хирургического вмешательства используется при соче­тании свища с нагноившейся кистой или атрофическим процессом в паренхиме поджелудочной железы.
•     Иссечение свища с резекцией железы и формированием одного из вариантов панкреатоеюноанастомоза. Операция выполняется при непроходимо­сти вирзунгова протока в области головки и тела железы.
•     Формирование анастомоза свища с желудком или кишеч­ником (панкреатофистулодигестивный анастомоз). Панкреатофистулодигестивная стомия позволяет купировать потерю панкреатического сока. Однако она часто сопрово­ждается окклюзией свищевого хода вследствие развития пролиферативно-рубцовых процессов. Нередки и случаи озлокачествления стенки свища под влиянием ферментов.
•     Иссечение свищевого хода с лигированием его у основания. Данная операция производится при абсолютной уверенно­сти в проходимости вирзунгова протока.
•     Пломбировка свищевого хода и панкреатического протока быстрополимеризующимися материалами, что приводит к атрофии паренхимы без некротических изменений с сохранением эндокринной функции островкового аппарата. Ме­тод наиболее эффективен при наличии свищей терминаль­ного отдела вирзунгова протока, имеющих плотные стенки, при отсутствии затеков и стриктур по ходу свища, а также сообщений с гнойными полостями и полостями, содержа­щими секвестры. Непременное условие выполнения окк­люзии — предварительная санация свищевого хода.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Кисты и свищи поджелудочной железы следует рассматривать в полной взаимосвязи. Особенно это касается ложных кист. При этом следует иметь ввиду различные подходы: этиологическую, патогенетическую и, наконец, лечебную.

Стратегически обоснованное консервативное лечение острого панкреатита вообще и деструктивных форм его, в частности, направлено на формирование кист поджелудочной железы как благоприятного для жизни больного исхода.

Летальность при панкреонекрозе до настоящего времени остается высокой и колеблется от 23 до 40%. Летальность же при лечении кист всеми методами, в том числе и хирургическими, близка к 1-7%. Это касается тех ситуаций, когда не возникает серьезных осложнений и прежде всего кровотечений. Весь комплекс консервативного лечения при деструкции железы направлен на образование демаркационного барьера с формированием стенки будущей кисты. Это удается сделать приблизительно в 2-3% случаев.

В остальных ситуациях приходится хирургическим путем помогать этому процессу вскрытием полостей и наружным их дренированием (рис. 159). Наружное дренирование следует рассматривать как промежуточный путь к формированию вначале панкреатических свищей, а затем и кист.

Рис. 159. Механизм образования кисты поджелудочной железы после раннего извлечения наружных дренажей: а — при травме железы; б — при дренировании кисты

Панкреатический свищ как понятие еще четко не определен. Мы считаем, что функционирующий наружный дренаж более 1,5-3 месяцев преобразуется в панкреатический свищ. Вот почему раннее удаление наружного дренажа при активном его функционировании, что в принципе недопустимо, является прямым путем к образованию кисты поджелудочной железы.

Вскрытие кисты и ее наружное дренирование является методом лечения до тех пор, пока содержимое не перестанет выделяться по дренажной трубке. Спустя 1,5—3 месяца, если не имеется тенденции к уменьшению выделения содержимого гнойной некротической полости или панкреатического сока по дренажу, это состояние следует рассматривать как начало превращения наружного дренирования в панкреатический свищ. Неудивительно, что очень часто исход наружного дренирования кисты поджелудочной железы и приводит к истинному панкреатическому наружному свищу. Иногда этот процесс протекает через фрагментацию наружного панкреатического свища (рис. 160).

Рис. 160. Фрагментация свищевого панкреатического хода

Чаще такое превращение наблюдается при наружном дренировании истинных кист поджелудочной железы, особенно после марсупиализации. Это и понятно, так как вновь сформировавшийся канал слизистой стенки кисты подшивается прямо к коже (рис. 161). Заживление или закрытие свищей идет через развитие в них грануляций. Поэтому разумным считается такое ведение послеоперационного периода наружного дренирования, чтобы грануляции зарывали просвет с проксимального конца отверстия. Тогда постепенное потягивание дренажной трубки приводит к полному закрытию дренажного канала (рис. 162).

Рис. 161. Формирование наружного панкреатического свища при марсупиалиаации кисты (красным указана слизистая)

Рис. 162. Механизм заживления панкреатического наружного свища: а — массивнее развитие грануляций на внутренней поверхности панкреатического хода; б — хороший отток панкреатического сока по основным панкреатическим ходам в направлении просвета двенадцатиперстной кишки

Длительные попытки закрытия панкреатических свищей и их неудача явились основанием для использования внутреннего дренирования, т.е. формирования анастомозов кисты с полым органом брюшной полости. Сколько функционируют эти анастомозы, предсказать очень трудно. При цистогастроанастомозе кисты полностью заполняются грануляционной тканью в период 3-5 месяцев после операции как показали наши исследования. Мы считаем, что большинство панкреатических свищей, возникающих после наружного дренирования, можно закрыть правильным консервативным лечением. Но для этого потребуются большие, трудно предсказуемые сроки, т.е. более 3-6 месяцев.

Очень часто панкреатические свищи образуются после травм поджелудочной железы. Наружное дренирование участков поврежденной ткани патогенетически играет роль наружного дренирования лишь в ограниченное время. В случае открытия в просвет дренажа крупных панкреатических протоков, вокруг него формируется как бы «кистозное образование». Стоит только несвоевременно или преждевременно удалить дренаж, как наружное отверстие быстро закрывается грануляцией, начинает расти, формироваться ложная киста поджелудочной железы. Величина ее может достигать больших размеров, угрожая разрывом, формированием неестественно созданных панкреатических свищей других локализаций. Механизм этот почти один и тот же при формировании и кист, и свищей после перенесенного панкреонекроза.

Отмечено, что патогенетически имеются все предпосылки к образованию кисты в случае, когда имеется нарушение оттока панкреатического сока своим естественным путем. Иными словами, если на поврежденную поверхность поджелудочной железы не вскрывается какой-либо значительный проток или ветвь вирсунгова протока, то ограниченный грагуляциями канал будет превращаться сначала в незаживающий свищ, а затем — в кисту. Она также склонна постоянно увеличиваться и расти в объеме. При ее наружном дренировании в большинстве своем может опять-таки сформироваться панкреатический свищ.

Мы привыкли говорить о наружных панкреатических свищах, забывая о том, что кисты формируются и, постоянно увеличиваясь в объеме, в конечном итоге могут вскрываться самостоятельно в любой полый орган (чаще прилежащий) брюшной полости, или в свободную брюшную полость, плевральную полость, теоретически — в перикард. Таким образом панкреатические свищи должны быть рассмотрены с различных позиций и представлены в виде классификации.

I. По этиологии:

1) травматические свищи;

2) после хирургических вмешательств;

3) после перенесенного деструктивного панкреатита;

4) после наружного дренирования кист поджелудочной железы;

5) после вскрытия кисты в свободные полости и с самопроизвольным отграничением (брюшная, плевральная);

6) после вскрытия кист в полый орган брюшной полости (внутренние панкреатические свищи).

II. По локализации в поджелудочной железе:

1) из головки;

2) из тела (перешейка и тела);

3) из хвоста.

III. По осложнениям:

1) неосложненные;

2) нагноение;

3) кровотечение;

4) пенетрация в прилежащий орган брюшной полости.

IV. По срокам клинического формирования:

1) первичные;

2) до 3 месяцев;

3) после 3 месяцев;

4) рецидивные.

V. По характеру отделяемого:

1) панкреатический сок, слизь;

2) гной;

3) кровь;

4) сочетание.

Панкреатические свищи чаще возникают там, где проводилось хирургическое вмешательство, произошла перфорация, стояли или стоят наружные дренажи. С этой точки зрения патогенез свищей поджелудочной железы различается, и это зависит от того, связан ли свищ с дефектом основного панкреатического протока или крупной его ветвью, с площадкой ацинусов, которые активно вырабатывают панкреатический сок, с неудаленной слизистой кисты, которая активно продуцирует слизь и панкреатическое содержимое. Это хорошо показано ранее на рис. 160, 161, 162. Естественно, что активное продуцирование сока поджелудочной железы во многом связано с функциями паренхиматозной ткани железы. Это зависит от ряда причин.

• Ткань железы почти полностью сохранена при травме, т.е. в случае, когда происходит ее разрыв или надрыв вместе с основным протоком (вирсунговым или добавочным). Причем такая травма может почти полностью рассекать всю ткань железы, или же только часть (рис. 163). Истечение продуцируемого сока поджелудочной железы происходит вначале в замкнутую полость, а затем — наружу. Этот процесс активизируется в случае, когда в протоке не создается достаточного давления, или не имеется препятствие к оттоку.

Рис. 163. Механизм образования свищей поджелудочной железы:

а — травматическое повреждение основного и добавочного протоков поджелудочной железы; б — вскрытие в кисту поджелудочной железы нескольких дольковых или междольковых протоков; в — продуцирование большой площади ацивусовых клеток (слизистой), вскрывшихся в одну общую полость

• Чаще всего после деструктивных изменений в ткани поджелудочной железы, особенно при панкреонекрозе, образуется обширная поверхность, в которую впадает множество дольковых и междольковых протоков. По ним активно выделяется панкреатический сок. Если его отток будет неадекватным по основным протокам железы, то процесс идет по пути образования наружного свища, а в конечном исходе и кисты.

• Оставшаяся слизистая, особенно при истинных кистах поджелудочной железы, обладает всеми функциями ацинозных клеток. Она в полном объеме вырабатывает составные части панкреатического сока. Оставление участков этой слизистой или ее дефектов является прямым путем к образованию длительного незаживающего свища. Вот почему удаление наружных дренажей из кисты затягивается до тех пор, пока по ним полностью не прекращается выделение раневого, в том числе и панкреатического содержимого. Раннее удаление дренажных трубок приводит к довольно быстрому закрытию наружного свища, его формированию вновь, или к рецидиву кистозного образования.

Наиболее подвержены к рецидиву кисты. Наружный панкреатический свищ может быть последствием марсупиализации кисты. При этом слизистая кисты «смыкается» над кожей, т.е. сращение краев слизистой не происходит.

Вполне понятно, что в патогенетическом плане образование панкреатических свищей связано с наличием препятствия оттоку панкреатического сока своим естественным путем: воспалительный инфильтрат, стриктура, наличие камней в холедохе, вирсунговом протоке. Тем не менее активное консервативное лечение почти в 75-90% случаев приводит к закрытию свища изнутри в результате развития грануляций и пролиферативных процессов.

Итак, развитие кист и панкреатических свищей стоит в тесной патогенетической взаимосвязи. В одних случаях наличие свища приводит к образованию кисты, в других -киста после ее вскрытия является причиной образования наружного панкреатического свища. По форме и длине свища, выделения содержимого из него определяется лечебная тактика. По истине достоверным признаком активного функционирования свища является выделение прозрачного содержимого почти в одинаковом количестве на протяжении длительного времени, иногда 6-8 месяцев.

Мутное выделяемое содержимого является признаком активного воспалительного процесса, или связи свища с кистой. Это может быть подтверждено фистулографией. Количество выделяемого содержимого по свищу может быть связано с характером принятия пищи. Эти колебания объема подтверждают факт наличия панкреатического свища (высокий показатель амилазы, иногда более 2000-3000 ед.). Именно по этому показателю определяется наличие панкреатического свища при быстро прогрессирующих экссудативных плевритах.

Если диагноз наружного панкреатического свища не представляет большой трудности, то его наличие с открытием его в плевральную полость всегда на первых этапах диагностики рассматривается как экссудативный плеврит. Локализация такого свища всегда предположительная и определяется по наличию воспалительного инфильтрата под диафрагмой (рис. 164). Обращает всегда внимание быстрый, иногда в течение 8-12 ч рецидив экссудативного плеврита после его полного удаления пункцией. Объем его может достигать 1-2 л. Содержимое экссудата прозрачное, с большой активностью амилазы.

Рис. 164. Типичные места локализации внутренних свищей поджелудочной железы:

1 — внутренний панкреатико-плевральный свищ справа от пищевода; 2 — внутренний панкреатико-плевральный свищ слева от пищевода; 3 — поджелудочная железа; 4 — двенадцатиперстная кишка; 5, в — соединительнотканные свищевые комплексы; 7 — серозный выпад в плевральных полостях; 8 — пищевод; 9 — сердце

Наличие панкреатического свища на коже сопровождается большим раздражением кожи, быстрым промоканием повязок содержимым свища, обычно прозрачным. Наиболее высокая экссудация отмечается при панкреатических свищах травматического генеза.

Окончательный диагноз наружного панкреатического свища устанавливается после фистулографии. Проведение ее позволяет определить отношение свища к близлежащим органам. Свищи иногда могут быть тесно связаны с полостью двенадцатиперстной кишки, холедоха, желудка и поперечно-ободочной кишки. Такие свищи называются внутренними панкреатическими свищами. Очень редко наблюдается коммуникация с просветом в тонкую кишку.

Полученные данные фистулографии во многом определяют лечебную тактику: консервативное или хирургическое лечение. Она во многом определяет и объем предстоящего хирургического вмешательства.

Осложнения при панкреатических свищах. Наиболее частым осложнением является образование смешанных свищей с полыми органами, о чем уже говорилось выше.

Фрагментация свищей — это полное или частичное перекрытие свищей в результате продуктивных воспалительных процессов. В результате такого перекрытия может развиться ложная киста поджелудочной железы. Киста может нагноиться и перерасти в абсцесс со всей характерной клинической картиной. Это потребует повторного наружного дренирования. Оно может затянуться по уже указанным выше причинам на недели, иногда месяцы. Естественно, лечение затягивается. Часто и после такого дренирования в конечном итоге опять может образоваться панкреатический свищ.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

Опубликовал Константин Моканов