Карта вызова прободная язва желудка

Лапароскопия аппендикса

Острый аппендицит

Боли в правой подвздошной области, усиливающуюся при кашле, чихании, ходьбе. Иррадиации боли нет!
Симптомы:
1. Щёткина- Блюмберга (симптом раздражения брюшины).
2. Ситковского (усиление боли при повороте больного на правый бок).
3. Бартомье Михельсона (усиление боли при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на правом боку).
4. Кохера — Волковича (боль вначале локализуется в эпигастрии, а затем переходит в правую подвздошную область).
5. Образцова (при пальпации в области аппендикса с вытянутой вверх ногой — резкое усиление боли).
6. Ровзинга (при толчкообразной пальпации в левой половине живота -боли справа за счёт передвижения газов).
7. Воскресенского (симптом «рубашки»).

Острый холецистит

Боли в правом подреберье, эпигастрии. Тошнота, многократная рвота желчью, не приносящая облегчения, горечь во рту. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга, симптом Ортнера (поколачивание по рёберной дуге справа — резкое усиление боли), Мерфи (симптом «прерванного вдоха» — при введении пальцев рук в правое подреберье просят больного вдохнуть при этом происходит резкое усиление боли), Френикус — симптом (боль в правом плече и надплечье). Может быть повышение температуры тела до фебрильных цифр, желтуха, задержка стула, вздутие живота.

Прободная язва желудка или 12-перстной кишки

Сильнейшая боль в эпигастрии («удар кинжалом»), бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления, дефанс, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, рвота. Больной лежит на боку или спине с подтянутыми к животу ногами. Перкуторно — печёночная тупость отсутствует, аускультативно — отсутствие кишечных шумов.
Медицинская помощь: спазмолитики — в/в, в/м, госпитализация.

Желудочное, желудочно-кишечное кровотечение

При язве желудка или 12-п. кишки. Слабость, г/кружение, рвота алой кровью или типа «кофейной гущи», бледность, сухость во рту, жажда, тахикардия, снижение АД, дёгтеобразный чёрный стул (мелена), м/б боли в эпигастрии. Симптом Бергмана — исчезновение болей вслед за начавшимся к/течением (при язвенной болезни).
Первая медицинская помощь: холод на живот, Sol. Calcii chloridi 10%-10,0 — в/в, инфузионная терапия.

Острая кишечная непроходимость

Острая сильная схваткообразная боль в животе, рвота, задержка стула и газов, тахикардия, артериальная гипертензия, возможно повышение температуры тела от субфебрильных цифр до фебрильной. Язык сухой, обложен налётом. Живот вздут, резко напряжён, асимметричен. При пальпации определяется опухолевидное выпячивание, «шум плеска». Аускультативно «шум падающей капли».
МП: спазмолитики — в/в, в/м, госпитализация.

Прерывание внематочной беременности (по типу разрыва маточной трубы)

Анамнез: нарушение менструального цикла, задержка mensis.
Острая внезапная боль внизу живота, иррадиация в прямую кишку, лопатку (Френикус — с.-м), подреберье. Тошнота. Стул — в N. | Ps, | АД, t° — в N. Язык — в N. «+» с.-м Щёткина-Блюмберга.
МП: спазмолитики — в/в, в/м; инфузионная терапия, госпит.-я.
Острый (обострение хр.) аднексит.
Анамнез: переохлаждение, гнойные бели, воспалительные з.-я придатков. Острые боли внизу живота с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра, поясницу, задний проход. Стул — в N. | t°, язык -влажный, при перитоните — сухой, «+» с.-м Щёткина-Блюмберга, ] Ps, | АД.

ЖКБ. Печёночная колика

Боли в правом подреберье, эпигастрии, иррадиирующие в правую лопатку, плечо. «+» печёночные с.-мы — Ортнера, Мерфи (см. о.холецистит)

Острый панкреатит

После погрешности в диете — интенсивная боль в эпигастрии, вокруг пупка, в правом и левом подреберьях. Боль носит опоясывающий характер. Неукротимая рвота, не приносящая облегчения. М/б вздутие живота. Болезненность при пальпации в эпигастрии, вокруг пупка. «+» с.-м Мендельсона (боль при поколачивании по левой рёберной дуге).
Медицинская помощь: спазмолитики — в/м, госпитализация

Острая окклюзия мезентериальных сосудов

Причины: эмболия, тромбоз, расслаивающая аневризма брюшной аорты, травма.
На первой стадии (первые5-7 ч.) боль в животе, понос, шок. Расхождение между тяжёлым общим состоянием б.-ного и относительно небольшими изменениями, выявляемыми при осмотре живота: вздутие его и умеренная болезненность без симптомов раздражения брюшины, ослабление перистатики кишечника. М/б тестовидная опухоль между пупком и лобком.
Вторая стадия (через 7-12 ч.) — боль усиливается, но перитонеальных с. мов нет.
Третья стадия: больной кричит, мечется, не находит себе места, подтягивает ноги к животу, принимает коленно-локтевое положение.
Резкая боль в животе схваткообразного х.-ра, вздутие живота, задержка стула и газов, перистальтика останавливается. Кровянистый стул, шок, тахикардия, снижение артериального давления, рвота. Болезненность при пальпации в эпигастрии и вокруг пупка

Ущемлённая грыжа

Резкая боль в области грыжевою выпячивания, которое становится плотным, болезненным, невправимым. Тошнота, рвота, сухость во рту, тахикардия, снижение артериального давления. Положительный симптом «кашлевого толчка».

Смотрите также

• Лекция на тему острый живот
• Лекции и тесты по синдромной патологии
• Другие материалы для работников скорой медицинской помощи

Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы, обратить внимание на:

• характер болевого синдрома: внезапность, интенсивность, продолжительность, локализацию, иррадиацию боли (см. раздел «Острые неосложнённые заболевания органов брюшной полости, почек, мочевыделительной системы»);
• на характер диспепсических расстройств (наличие рвоты, характер стула: частота, наличие патологических примесей).

Помните! Клиническая картина представлена симптомами основного заболевания и его осложнениями. Боль является самым ранним и самым постоянным признаком заболевания.

Острая «кинжальная» боль чаще возникает при перфорации полых органов. Приступообразная боль, чаще возникает при желудочно-кишечной непроходимости.

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:

• эпидемический и пищевой анамнез;
• предшествующие эпизоды желудочно-кишечных кровотечений;
• приём ацетилсалициловой кислоты, НПВС и др. препаратов;
• сопутствующую патологию (язвенную болезнь) и др.

Провести полное объективное обследование, описать подробно в «Карте вызова СМП» локальный статус, обратить внимание на:

• вынужденное положение пациента на спине, на боку с приведёнными к животу ногами;
• бледность кожных покровов, акроцианоз, характер налёта на языке, сухость слизистых;
• боль в области живота;
• напряжение мышц брюшной стенки;
• симптомы раздражения брюшины;
• отсутствие печёночной тупости при перкуссии;
• при аускультации кишечные шумы отсутствуют при перитоните, усилены при кишечной непроходимости и др.

Провести пальцевое ректальное обследование.

Оформить «Карту вызова СМП». Описать локальный статус.

Регистрировать ЭКГ: оценить сердечный ритм, ЧСС и др.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД. ЭКГ, пульсоксиметрия, термометрия, глюкометрия.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Придать пациенту положение, соответствующее тяжести состояния.

Исключить приём жидкостей и лекарственных препаратов внутрь до установления диагноза.

Оксигенотерапия по показаниям по общим правилам.

Обеспечить гарантированный венозный доступ.

Провести адекватную инфузионную терапию (см. раздел «Травматический шок»).

Не допустить распространённой ошибки –  не купировать острую абдоминальную боль в догоспитальном периоде в связи с риском нивелирования картины острой хирургической патологии.

Провести адекватное обезболивание в зависимости от выраженности болевого синдрома, индивидуальной переносимости боли пациентом и длительности транспортировки.

• Спазмолитики:

Дротаверин (Но-шпа) 2 % — 2 мл (40 мг) в/в или

Платифиллин 0,2 %-1 мл (2 мг) п/к или в/м

• Ненаркотические анальгетики:

Лорноксикам 8 мг в/в или

Кеторолак 1 мл (30 мг) в/м или

Налбуфин 1 % — 1 мл (10 мг) вводить 10-20 мг в/в медленно, при необходимости добавить 10 мг в/в медленно.

• Наркотические анальгетики короткого действия по показаниям

Фентанил 0,005% -1 мл в/в.

Не вводить НПВС при подозрении на прободную язву, желудочно-кишечное кровотечение.

При многократной рвоте:

• Метаклопрамид (Церукал) 2 мл (10 мг) в/в.

При неукротимой рвоте ввести желудочный зонд.

Для коррекции гиповолемии см. программу инфузионной терапии в разделе «Травматический шок».

Выполнить транспортировку пациента на носилках в положении лёжа, при рвоте – в положении на боку.

Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.

Язвенная болезнь представляет собой хроническое воспалительное заболевание желудка или двенадцатиперст­ной кишки, в результате которого нарушается целостность стенки органов пищеварения и образуются язвы.

В последние годы частота данного заболевания уве­личивается все больше. Если раньше язвенная болезнь выявлялась только у взрослых, то в настоящее время не­редко отмечается и у детей.

Для того чтобы возникла язвенная болезнь, необхо­димо действие сразу нескольких неблагоприятных факто­ров. К таким факторам относятся:

• нервно-психическое перенапряжение, частые эмо­циональные стрессы;
• отягощенная наследственность. Как правило, у де­тей, родители или близкие родственники которых больны язвенной болезнью, данное заболевание раз­вивается чаще. Конечно, наследуется не само за­болевание, а структурные и функциональные осо­бенности. По наследству передаются способность желез пищеварительного тракта образовывать большее количество с повышенной агрессивностью желудочного сока, повышенная ранимость клеток, приводящая к более быстрому образованию дефек-тов, а также сниженная защитная способность организма;
• неблагоприятные социальные факторы: плохие бытовые условия, нерациональный режим дня;
• нерациональное питание: еда всухомятку, пере­едание или, наоборот, голодание, употребление в пищу острой, жареной, копченой пищи, при­прав, специй;
• приемнекоторыхлекарственныхпрепаратов;

Особая роль в развитии язвенной болезни принадле­жит бактериальной инфекции, а именно хеликобак-терии. Эта бактерия обнаруживается практически у всех детей с язвенной болезнью желудка. Хелико-бактерии великолепно себя чувствуют в желудке, несмотря на наличие в нем большого количества кислоты, за счет выделения особых веществ, ней­трализующих действие желудочного сока. К тому же бактерии повреждают клетки пищеваритель­ного тракта, снижая местную защитную способ­ность.

Таким образом, чем больше вредных факторов дей­ствует на ребенка, тем больше вероятность развития яз­венной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

Однако не все так плохо. Ведь в результате действия неблагоприятных факторов в организме ребенка вклю­чаются защитные механизмы. К факторам, защищающим пищеварительный тракт ребенка, относятся способность слизистой оболочки к заживлению, наличие достаточно толстого защитного слоя слизи, хорошее кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки,в результате которого к поврежденному участкупоступает достаточное количество питательных ве­ществ.

Под действием неблагоприятных факторов органы пи­щеварения перестают сопротивляться, снижается устойчи­вость слизистой оболочки, защитные механизмы не сраба­тывают, и формируется заболевание.

На стенке слизистой оболочки органов пищеварения образуется дефект, при этом его глубина и месторасполо­жение могут быть различными.

Как и многие другие хронические заболевания, яз­венная болезнь протекает в виде периодов обострения и ремиссии.

По расположению патологического процесса выде­ляют язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки развивается значительно чаще, чем язва желудка.

Клинические проявления язвы

Течение заболевания может быть легким, средней степени тяжести и тяжелым. При легком течении язвен­ной болезни частота обострений не превышает 1 раза в 1—3 года, при этом на фоне лечения дефект слизистой оболочки полностью закрывается через 1—1,5 месяца. Среднетяжелое течение заболевания проявляется возник­новением обострений как минимум 2 раза в год. Положи­тельный эффект от лечения возможен не ранее чем через 2—3 месяца. Тяжелое течение язвенной болезни характе­ризуется обострениями до 3—4 раз в год, нередко проте­кающими с развитием осложнений.

Клинические проявления язвенной болезни харак­теризуются большим разнообразием, однако основным и самым типичным признаком этого заболевания являет­ся боль в верхней половине живота. Боль локализуется в подложечной области, т. е. как раз в месте проекции желудка и двенадцатиперстной кишки. При язве двенад­цатиперстной кишки боль возникает, когда ребенок на­чинает испытывать чувство голода, т. е. натощак или через 1,5—3 ч после еды, в то время как при язве желудка боль появляется уже через 30—40 мин. Не­редко ребенок уже просыпается с утра с голодными болями. Интенсивность болей может быть различной, при этом выраженность болей не зависит от раз­мера дефекта слизистой оболочки пище­варительного тракта. Как правило, после приема пищи, но-шпы и других спазмо­литиков, а также антацидов (маалокса, альмагеля и других лекарств) боли про­ходят или хотя бы уменьшаются. Нередко заболевание сопровождается появлением тошноты и даже рвоты, при этом рвота приводит к улуч­шению самочувствия ребенка.

Возникновению боли предшествуют чувство жжения за грудиной, изжога, которая развивается в результате заброса содержимого желудка в пищевод. Может отме­чаться отрыжка воздухом, кислым или горьким. Регист­рируется стул со склонностью к запорам, т. е. акт дефе­кации происходит 1 раз в 2 или 3 дня.

При поглаживании по животу определяется болез­ненность в верхней половине живота.

Все эти проявления болезни отмечаются не постоян­но, а во время обострения заболевания, которое происхо­дит весной и осенью.

Язвенная болезнь является очень тяжелым заболева­нием, которое без правильного лечения приводит к развитию осложнений.

Наиболее тяжелым осложнением являетсякровотечение. При этом возникает постепенное    повреждение и вовлечение в патологический процесс слизистого, подслизистого, а затем и мышечного слоев стенки пищеварительного органа, что приводит к ее раз­рушению* Нарушение целостности приводит к поврежде­нию крупных сосудов и вытеканию из них крови.

Как правило, признаки кровотечения появляются на фоне клинической картины обострения язвенной болез­ни. Кровотечению предшествует усиление боли в верхнем отделе живота, а после возникновения кровотечения боли исчезают.

По клиническим проявлениям и объему выделяющей­ся крови кровотечение может быть нескольких видов:

• скрытым, проявляющимся только лабораторными изменениями (снижение содержания эритроцитов и (или) гемоглобина в крови, а также обнаружение крови в кале с помощью реакции Грегерсена);
• массивным, характеризующимся очень быстрой потерей одномоментно большого количества кро­ви. Массивные кровотечения будут проявляться выраженным ухудшением общего состояния ребен­ка, возникновением кровавой рвоты или дегтеоб­разного стула.

Клинические проявления при кровотечениях характе­ризуются появлением слабости, повышенной сонливости, головокружения, шума в ушах, обморочных состояний. Нередко в результате физической нагрузки или во время акта дефекации больной ребенок может потерять созна­ние и упасть.

При осмотре выявляется бледность кожных покровов.

Нередко отмечается рвота с примесью свежих про­жилок крови и даже рвота кровью алого, коричневого или черного цвета, напоминающая цвет кофейной гущи. Не менее важным симптомом внутреннего кровотечения является формирование дегтеобразного стула. Кал при­обретает черный цвет, что обусловлено появлением в нем крови, связанной с соляной кислотой. При этом для по­явления дегтеобразного стула не нужно массивных кро­вотечений, этот симптом появляется при кровопотере все­го лишь в 50 мл. Кровь, попадая в желудочно-кишечный тракт, начинает действовать как слабительное, в резуль­тате чего время прохождения кишечного содержимого резко ускоряется, возникает понос.

Частота сердечных сокращений увеличивается, арте­риальное давление снижается. Отмечается болезненность при поглаживании по верхней половине живота.

Еще одним распространенным осложнением язвен­ной болезни является перфорация, т. е. образование сквозного дефекта в стенке пищеварительного органа. При этом содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки попадает в брюшную полость. В результате раз­дражения брюшной полости кислым желудочным соком появляются сильнейшие боли, которые носят название кинжальных.

Более редким осложнением является пенетрация, т. е. переход язвенного процесса на соседние органы — подже­лудочную железу, печень, желчный пузырь или желчные протоки.

Так как язва сопровождается повреждением прак­тически всех слоев стенки пищеварительного органа, то ее заживление происходит с образованием рубцов, а следовательно, сужением. Клинически сужение пище­варительных органов протекает с чувством переполнения после еды, постоянным ощущением тошноты, отрыжки.

Основным признаком осложнения является рвоты, только после нее ребенок чувствует облегчение. Это объясняется тем, что в результате сужения пища, поступающая в организм, просто не успевает про­двигаться по пищеварительному тракту и вызывает чувст­во распирания.

Распознавание и выявление язвенной болезни произво­дится при проведении эндоскопических методов (осмотре слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперст­ной кишки с помощью оптических приборов).

Благодаря эндоскопическому исследованию можно установить месторасположение, выраженность дефекта, а также при наличии — и источник кровотечения.

К тому же врач может взять жусочек поврежденной слизистой оболочки, чтобы посмотреть его клеточный состав. При помощи биопсии можно определить наличие вредных бактерий, таких как хеликобактер пилори.

Существует и неинвазивный метод определе­ния этих бактерий с помощью теста, указываю­щего на наличие продуктов их жизнедеятельности б выдыхаемом воздухе. Он так и называется — «дыхательный тесть.

Не менее информативным способом диагностики яз­венной болезни является рентгенологическое исследова­ние. Перед обследованием ребенку дают выпить барий, после чего проводится серия рентгенологических сним­ков. Если в пищеварительном тракте имеется дефект сли­зистой оболочки, то барий в него затекает, и это стано­вится заметным на рентгенограмме.

Как правило, язвенная болезнь протекает с повыше­нием кислотности желудочного сока. Определить измене­ние кислотности можно с помощью рН-метрии.

При наличии такого осложнения, как кровотечение, проводится общий анализ крови, в котором отмечается снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. К тому же применяются стандартные тесты на скрытую кровь, например реакции Грегерсена. С помощью специальных реактивов в кале обнаруживается даже небольшое коли­чество крови.

Лечение язвы

Лечение язвенной болезни, особенно в период обост­рения или при наличии осложнений, проводится в усло­виях детского стационара.

Важное место в лечении язвенной болезни отводит­ся диете. Пища, поступающая в организм, должна быть щадящей, т. е. ее лучше варить или парить. Из рациона необходимо исключить жирную, жареную, острую пищу, приправы, специи. Питаться лучше как можно чаще, в среднем 4—5 раз в день. Конечно, питание всухомятку,

длительные перерывы между приемами еды просто недопустимы. В рационе ребенка необходимо увеличить прием каш, пюре, суфле, слизистых супов, киселей, молока, к тому же питание должно быть полноценным по составу витаминов и микроэлементов.

Родители должны следить за соб­людением режима дня ребенка: необхо­димы достаточное время сна и прогулок на свежем воздухе, соблюдение здоро­вого образа жизни.

Без лекарственного лечения при язвенной болезни просто не обойтись Основныим причинным  фактором

развития болезни является хеликобактериальная афекция, то в первую очередь важно устранить именно ее. С этой целью используют антибактериальные и антимикробные препараты. При этом использование только одного препарата просто неэффективно, вот поче­му для уничтожения бактерий применяются специальные схемы лечения, включающие два, три и даже четыре пре­парата одномоментно.

Также важным этапом лечения язвенной болезни является прием препаратов, снижающих кислотность же­лудочного содержимого. Чтобы предотвратить действие этого повреждающего фактора, используются такие ле­карственные средства, как альмагель, фосфалюгель, маа-локс, ранитидин, фамотидин, омепразол и др. I Для того чтобы улучшить защитные способности слизи­стой желудка, применяются препараты, которые после по­падания в пищеварительную систему снижают кислотность ее содержимого и покрывают поверхность защитной плен­кой. К таким лекарствам относятся де-нол, вентер и др. 1 С целью улучшения работы кишечника и ускорения продвижения пищи используются прокинетики: церукал, реглан, мотилиум и др.

Конечно, при язвенной болезни, как и практически при всех других болезнях, хороший эффект оказывает физиотерапия. Применяются электросон, электрофорез с лекарственными препаратами на область желудка, ле­чение минеральными водами. Хороший эффект оказывает санаторно-курортное лечение.

Так как язвенная болезнь относится к хроническим заболеваниям, протекающим достаточно длительное вре­мя, то она нередко сопровождается психоневрологиче­скими нарушениями и является показанием к проведению психотерапевтической помощи.

Лечение осложненного течения язвенной болезни же­лудка и двенадцатиперстной кишки проводится в условиях хирургического стационара.

Ребенок с острым желудочно-кишечным кровотече­нием нуждается в экстренной хирургической помощи. Если количество потерянной крови велико, то как можно быстрее необходимо начать мероприятия, направленные на восстановление должного объема циркулирующей кро­ви. Для остановки кровотечения внутривенно вводят эпси-лон-аминокапроновую кислоту, дицинон, хлорид или глю-конат, фибриноген, свертывающие факторы крови. Всем больным с желудочно-кишечным кровотечением проводят экстренную эзофагогастродуоденоскопию, во время кото­рой осуществляют промывание желудка» удаляя старую кровь и сгустки. Процедуру продолжают до появления чистых промывных вод.

Дети после выписки из стационара должны находить­ся под наблюдением врача до перевода во взрослую по­ликлинику. Наблюдение проводится как минимум 2 раза в год.

Ежегодно осуществляется контроль эндоскопической картины слизистой оболочки пищеварительных органов.

Прогноз язвенной болезни при своевременной и адек­ватной терапии достаточно благоприятный, однако разви­тие осложнений значительно усугубляет прогноз.