Какие препараты могут вызвать язву желудка
Медикаментозная язва желудка – поражение слизистой оболочки желудка, причиной которого является прием ульцерогенных лекарственных средств. Особенностью данной патологии является отсутствие корреляции между симптомами и степенью выраженности повреждения. У большинства пациентов жалоб нет, возможны диспепсические явления. Иногда первым признаком является желудочное кровотечение или перфорация язвы. Диагностика основана на эндоскопическом исследовании, изучении анамнеза (выявлении связи с применением ульцерогенных препаратов). Лечение консервативное, заключающееся в поддержании оптимального уровня рН желудочного сока, улучшении защитных механизмов слизистой оболочки.
Общие сведения
Медикаментозная язва желудка относится к группе гастропатий, объединяющих специфическое повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта при применении фармакопрепаратов, обладающих ульцерогенным действием, причем основную массу составляют НПВП-индуцированные гастропатии. Прием НПВП обусловливает около 40% всех побочных эффектов фармакотерапии, и 90% из них приходится именно на поражение желудка. На фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных средств 40% медикаментозных язв желудка осложняется кровотечением. Ульцерогенный эффект аспирина был описан еще в 1961 году, позже он был установлен и у других нестероидных и стероидных препаратов.
Медикаментозные язвы желудка являются актуальной проблемой гастроэнтерологии, поскольку у большинства пациентов не удается отменить препарат в связи с высоким риском обострения основного заболевания. При этом современный арсенал нестероидных противовоспалительных средств насчитывает сотни препаратов, которые занимают ведущее место в лечении ревматологических заболеваний, а также широко применяются в травматологии, неврологии, гинекологии и других отраслях. В некоторых случаях медикаментозные язвы желудка манифестируют тяжелыми осложнениями.
Медикаментозная язва желудка
Причины медикаментозной язвы желудка
Наиболее часто медикаментозные язвы желудка формируются при применении таких групп препаратов, как нестероидные противовоспалительные, кортикостероидные, антигипертензивные (резерпин). Данные лекарственные средства могут индуцировать рецидивирование язвенной болезни желудка или быть причиной первичных дефектов слизистой оболочки желудка (симптоматических язв).
Нестероидные противовоспалительные средства в кислой среде желудка способны проникать непосредственно в клетки эпителия, нарушая слизисто-бикарбонатный барьер и вызывая обратную диффузию ионов водорода, вследствие чего «контактно» повреждаются поверхностные клетки. Но основной механизм патогенного действия связан с блокированием циклооксигеназы-1 и нарушением синтеза гастропротекторных простагландинов. Действие глюкокортикостероидов заключается в усилении продукции соляной кислоты клетками слизистой оболочки желудка, изменении качественного состава слизи и снижении скорости репаративных процессов. При применении резерпина повышается выделение таких биологически активных веществ, как гистамин, серотонин, в результате чего также усиливается выработка HCl. Важную роль в развитии медикаментозных язв желудка играют возраст, длительность приема и дозировка препаратов, вредные привычки (алкоголь и никотин потенцируют повреждающее действие НПВП), а также сопутствующие заболевания.
Симптомы медикаментозной язвы желудка
Особенностью клинического течения медикаментозной язвы желудка является малосимптомность, обусловленная анальгезирующим действием вызывающих ее препаратов. В то же время скудность проявлений может сочетаться с тяжелым течением заболевания. Отсутствие субъективной симптоматики также объясняется тем, что жалобы, связанные с основной патологией, беспокоят пациента намного больше, чем умеренные диспепсические явления. Но даже полное отсутствие проявлений язвы не исключает тяжелое повреждение слизистой оболочки желудка.
Чаще всего симптомами медикаментозной язвы желудка являются слабовыраженные диспепсические явления: тошнота, рвота, ощущение тяжести или боли в эпигастральной области, анорексия, вздутие живота, нарушение стула. У некоторых пациентов желудочное кровотечение или перфорация могут быть первым проявлением данной патологии (это обусловлено антитромбоцитарным эффектом НПВП). Доказано, что прием НПВП повышает риск гастродуоденальных кровотечений в 3-5 раз.
Диагностика медикаментозной язвы желудка
Диагностика медикаментозных язв желудка начинается с детальной оценки жалоб пациента и анамнеза заболевания, объективного обследования. Консультация гастроэнтеролога позволяет выявить основные проявления заболевания, связь с приемом ульцерогенного лекарственного препарата, а также выяснить длительность и кратность его применения. Ведущая роль в верификации диагноза принадлежит эндоскопическому обследованию. Эзофагогастродуоденоскопия выявляет язвенные дефекты, в большинстве случаев локализующиеся в антральном отделе желудка. Язв чаще несколько, они сочетаются с множественными эрозиями. Эндоскопическая картина заболевания весьма неспецифична, однако в отличие от хеликобактер-ассоциированной язвенной болезни, при которой характерным фоном язвенных дефектов является хронический гастрит, медикаментозные язвы желудка выявляются при минимальных дефектах слизистой.
Поскольку в формировании медикаментозных язв желудка важную роль играет состояние слизистой оболочки, ее способность противостоять повреждающим факторам и сохранение равновесия между факторами агрессии и защиты, при подозрении на данную патологию целесообразно определение у пациентов Н.pylori как основной причины воспалительно-деструктивных повреждений желудка. Проводится дыхательный тест на хеликобактер, определение антител к хеликобактер в крови методом ИФА. Доказано, что частота образования язв при сочетании наличия Н.pylori и действия ульцерогенного препарата вдвое превышает таковую при самостоятельном влиянии этих факторов.
Диагностические критерии медикаментозной язвы желудка включают следующие условия: четкая связь с приемом ульцерогенного препарата (чаще всего – нестероидного противовоспалительного средства), острота развития, множественность поражений, малосимптомное течение или полное отсутствие проявлений, преимущественная локализация язв в антральном отделе, быстрое заживление после отмены препарата.
Лечение медикаментозной язвы желудка
Основная сложность в лечении медикаментозных язв желудка заключается в том, что зачастую невозможна отмена ульцерогенного препарата, который пациент систематически принимает по поводу определенного заболевания. Поэтому в тактике ведения таких больных рассматриваются два взаимозависимых подхода: оптимизация применения препарата, вызвавшего повреждение слизистой оболочки желудка, и противоязвенная терапия.
Оптимизация применения ульцерогенного препарата включает принятие решения о целесообразности его использования при наличии побочных эффектов со стороны ЖКТ, при невозможности отказа от него – максимальное уменьшение дозы и регулярный эндоскопический контроль, а также назначение НПВП, обладающих высокой селективностью в отношении ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам).
Основным препаратом, применяемым при лечении медикаментозных язв желудка, является мизопростол – аналог простагландина Е1. Его эффект обусловлен способностью стимулировать продукцию слизи и бикарбонатов, поддерживать нормальный местный кровотоки целостность слизистой оболочки.
Высокой эффективностью при медикаментозных язвах желудка обладают гастропротекторные препараты: гидроксид алюминия + октасульфит сахарозы, соли висмута. Задачей терапии данной патологии является также подавление кислотообразующей функции желудка с удержанием рН в пределах 4-6. С этой целью назначаются ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов. Негативное влияние НПВС на слизистую оболочку уменьшают донаторы азота, участвующие в реализации защитного действия простагландинов. При определении у пациента H.pylori проводится эрадикационная терапия.
Прогноз и профилактика медикаментозных язв желудка
Прогноз при наличии медикаментозной язвы желудка зависит от тяжести повреждения слизистой оболочки, своевременности диагностики и лечения, а также возможности отмены ульцерогенного лекарственного средства. Профилактика заключается в максимальной оптимизации применения нестероидных противовоспалительных средств и других препаратов, повреждающих слизистую оболочку желудка, регулярном эндоскопическом обследовании, при наличии в анамнезе язвенной болезни – определении хеликобактерий и их эрадикации. Категорически запрещается применение НПВП без показаний, превышение дозировок и длительности лечения данными препаратами.
Источник
Кроме того, хроническая язва считается предраковым состоянием желудка. И игнорировать эту болезнь нельзя.
Эксперт – президент Научного общества гастроэнтерологов России, профессор Леонид Лазебник.
Броня крепка?
Язва – это открытая рана на слизистой желудка, и для её появления нужны серьёзные причины. Поскольку желудок постоянно контактирует с агрессивной средой – желудочным соком, природа предусмотрела эффективный механизм для его защиты. Слизистая оболочка желудка покрыта плотной биоплёнкой, состоящей из обитающих в нём микроорганизмов. Биоплёнка надёжно защищает и от некачественной еды, и от потенциально вредных агентов. Иногда эта защита даёт сбой.
Виновата не только еда
Долгое время в возникновении язвы винили неправильное питание. Поскольку грубая и острая пища способствует повышенной выработке соляной кислоты, считалось, что такая еда способна «прожечь» слизистую желудка. Однако только вредной еды для возникновения язвы недостаточно. Одной из причин болезни стал стресс. Появился даже специальный термин – стрессорная язва, которая может появиться за несколько часов у людей из-за сильнейшего эмоционального потрясения.
Ещё одна разновидность язвы – медикаментозная. Она может возникнуть на фоне длительного приёма нестероидных противовоспалительных препаратов, которые, попадая в слизистую желудка, проникают непосредственно в клетки эпителия и повреждают их.
Но главным виновником возникновения язвы считается бактерия хеликобактер пилори, которая крайне негативно влияет на слизистую желудка.
Хеликобактер – самая распространённая бактерия на земле. Она живёт в желудке 70–80% россиян. При этом язвой желудка болеют далеко не все. Для возникновения язвы нужны отягчающие обстоятельства – тот же самый стресс, неправильное питание и вредные привычки: курение и злоупотребление алкоголем.
Обратная связь
Одномоментно язва появиться не может (за исключением стрессорных язв). Обычно проблемы начинаются с хронической диспепсии – нарушения нормальной работы желудка, которая при отсутствии лечения переходит в гастрит. А он, в свою очередь, в язву.
Пациент о своей болезни может не догадываться достаточно долго. Язва зачастую протекает бессимптомно, особенно у пожилых людей, или даёт знать о себе деликатно – умеренными периодическими тянущими болями в желудке.
Поэтому часть пациентов узнают о своём диагнозе, когда попадают в больницу с прободением – разрывом стенки желудка. При прободении показана операция, после неё – длительная реабилитация и пожизненная диета.
Именно поэтому врачи призывают быть внимательными к себе и ни в коем случае не игнорировать даже самые незначительные настораживающие симптомы.
В ритме язвы
Для приступа язвенной болезни характерны «кинжальные» боли в верхней части живота, под ложечкой. Кожа бледнеет, выступает холодный пот, пульс замедляется, дыхание становится поверхностным. При приступе человек принимает позу эмбриона – ложится на бок и поджимает ноги к животу.
При таких симптомах нужно немедленно вызвать «скорую помощь». Ненадолго облегчить состояние можно, выпив стакан молока с щепоткой соды.
Рвота цвета кофейной гущи или чёрный дёгтеобразный стул – признаки прободения язвы. В таком состоянии нельзя ни есть, ни пить, ни тем более принимать обезболивающие. Следует выпить воды с кусочками льда, вызвать «скорую помощь» и морально готовиться к операции.
Лечиться будем?
Диагностика язвы не представляет сложности. Опытный врач поставит диагноз на основании осмотра и анамнеза, однако для подтверждения диагноза понадобится гастроскопия – процедура неприятная, но быстрая и информативная.
Для лечения язвенной болезни пациентам назначают несколько видов антибиотиков и антациды – препараты, нейтрализующие соляную кислоту и образующие защитную плёнку на стенке желудка. Курс лечения занимает две недели. При этом облегчение наступает через 3–5 дней, на зарубцевание язвы уходит примерно полтора месяца. Всё это время пациент должен придерживаться диеты № 1, которая исключает любые раздражители (химические и термические) и стимуляторы секреции желудочного сока (острые, пряные, жирные блюда). Также диета предписывает принимать пищу комфортной для желудка температуры – 40–50 градусов, 5–6 раз в сутки. Голодным при такой диете остаться трудно. Можно употреблять каши, картофельное пюре, вермишель, отварные и тушёные мясо и овощи. Отказаться придётся от крепкого чая и кофе. От курения и алкоголя – тем более.
Что дальше?
Может ли человек чувствовать себя здоровым после того, как язва зарубцевалась? Это зависит от многих факторов: возраста – у зрелых людей болезнь склонна к рецидивам из-за несостоятельности слизистой, пола – у мужчин язва возникает чаще, чем у женщин, и даже характера: взрывной темперамент – фактор риска язвенной болезни. Риск снизится, если пациент избавится от хеликобактера, вредных привычек и манеры есть что попало.
Большинство врачей сходятся во мнении, что полностью забыть о болезни вряд ли удастся. Во всяком случае посещать гастроэнтеролога и проходить гастроскопию придётся ежегодно.
Утверждение, что язва желудка всегда переходит в рак, – это сильное преувеличение. Для перерождения язвы в рак должно сойтись несколько факторов. По статистике, это происходит лишь в 2–14% случаев.
Как избежать язвы желудка
- Мойте руки перед едой, не пользуйтесь чужой посудой, не пробуйте то, что ели другие. Это поможет избежать многих инфекций, в том числе и хеликобактера.
- Не нервничайте по пустякам – психологическое состояние оказывает огромное влияние на органы и процесс пищеварения.
- Не мучайте желудок ни обжорством, ни голоданием – есть лучше понемногу, 5–6 раз в день.
- Не употребляйте горячую еду и напитки – это сжигает слизистую и приводит к возникновению атрофического гастрита, который считается прогностически неблагоприятным состоянием. Пища должна быть комфортной, температуры – 40–50 градусов.
- Ежегодно проходите обследование на хеликобактер пилори – по мнению экспертов ВОЗ, это враг желудка № 1.
Источник
Откуда вдруг?
Язвенная болезнь — не случайное «приобретение». По данным исследований, в 75 % случаев дефект в слизистой оболочке желудка формируется в результате инфицирования Helicobacter pylori. Эта спиралевидная бактерия прекрасно себя чувствует в кислой среде желудка и провоцирует воспалительные процессы. Ею заражена почти половина человечества, но подавляющему большинству инфекция не причиняет неприятностей. Лишь 20 % из них прочувствуют на своем организме все коварство хеликобактерии.
Еще одна распространенная причина язвенной болезни — прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Они нарушают проницаемость барьера слизистой оболочки желудка, которая становится беззащитна перед повреждающим действием соляной кислоты. По статистике, почти 30 % людей, вынужденных длительно принимать аспирин, ибупрофен, нимесулид, диклофенак и другие НПВП, становятся жертвами язвенной болезни желудка.
Определенную роль в развитии болезни играют курение, стресс или депрессия, анемия и некоторые другие, менее значительные факторы.
Эрадикация от слова «искоренение»
Гораздо проще спросить в ближайшей аптеке лекарство от боли в желудке, но оно вряд ли вам поможет, если у вас язва. Поэтому первым делом надо идти к врачу. Тем более, что схема лечения язвенной болезни непосредственно зависит от ее первопричин. Сразу после установки диагноза или во время гастроскопии, живописующей картину язвенного поражения желудка, проводится тест на Helicobacter pylori. Если результаты подтверждают инфицирование — а скорее всего, таки подтверждают, — пациенту показана эрадикационная терапия. В противном случае лечение язвы заключается лишь в блокировании выработки соляной кислоты.
Само название «эрадикация» дает исчерпывающую характеристику метода: с английского языка eradication переводится как «искоренение». Первую, самую простую схему эрадикационной терапии предложили еще первооткрыватели Helicobacter pylori австралийцы Джон Уоррен и Барри Маршалл в 80-х годах прошлого века. Она включала всего два лекарства: соль висмута и метронидазол. Чуть позже появилась тройная, а потом и четверная терапия язвенной болезни. Они-то и стали «золотым стандартом» в ее лечении.
Лекарства при лечении язвы желудка: что и зачем?
Схема эрадикационной терапии содержит препараты двух или трех фармакологических групп.
- Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Они быстро и очень эффективно подавляют секрецию соляной кислоты. В течение 12 часов после приема лекарства pH в желудке гарантированно не упадет ниже 4. Этого вполне достаточно для создания благоприятных условий, позволяющих слизистой начать восстановительные работы.
К ингибиторам протонной помпы относятся омепразол (Омез), лансопрозол (Эпикур), пантопрозол (Контролок), рабепразол (Париет) и эзомепразол (Нексиум). Несмотря на ощутимую разницу в цене между некоторыми представителями группы, считается, что все они одинаково эффективны. - Антибиотики. Антибактериальные препараты — основа эрадикационной терапии. На хитроумную бактерию, способную выживать в активно-кислотных условиях, действуют всего несколько лекарств. Среди них амоксициллин (Флемоксин Солютаб), тетрациклин и клатритромицин (Клацид).
В связи с широким применением эрадикационной терапии врачи в последние годы начали отмечать рост штаммов хеликобактерной инфекции, устойчивых к кларитромицину. Если инфекция относится к разряду особо «злостных» и не поддается стандартной терапии, в схему лечения могут вводить левофлоксацин. - Противомикробные препараты. Лекарства с противомикробными свойствами, в отличие от антибиотиков, активны в отношении не только бактерий, но и некоторых других микроорганизмов, в частности простейших. В качестве противомикробных средств используются два препарата: метронидазол и орнидазол. Они разрушают спиралевидную структуру ДНК бактерии, и та погибает.
- Препараты висмута. Висмут оказывает бактерицидное действие, нарушая целостность клеточной стенки Helicobacter pylori. Традиционный препарат висмута, которому уже на протяжении нескольких десятилетий нет альтернативы, — висмута трикалия дицитрат (Де-Нол).
Сила — в комбинации
Несмотря на эффективность каждого препарата в борьбе с хеликобактерией, поодиночке положительного результата не добиться. Чтобы побороть микроб, нужно нанести точный целенаправленный удар сразу с нескольких сторон. В современной гастроэнтерологии применяются несколько схем эрадикационной терапии.
- Терапия первой линии (т.е. назначаемая в первую очередь) включает ингибитор протонной помпы, кларитромицин и амоксициллин и рассчитана на 7–10 дней лечения. Эффективность этой комбинации не превышает 75 %.
- Терапия второй линии назначается, если первый курс не увенчался успехом. В таком случае кларитромицин меняют на тетрациклин. Четверная терапия состоит из ИПП, метронидазола или амоксициллина, тетрациклина и препарата висмута, которые нужно принимать 2 недели. После таких лекарственных нагрузок хеликобактерия погибает уже у 93 % больных.
Тем немногим пациентам, у которых микробы выживают и на этот раз, придется подвергнуться действию «терапии спасения», чаще всего содержащей левофлоксацин. Когда хеликобактерии погибают, язвенное поражение в слизистой желудка быстро заживает, часто не оставляя и следа.
Распространенная ошибка, которая часто приводит к неудачам в лечении язвенной болезни, — замена одного препарата из схемы другим, пусть даже из той же группы. Единственное исключение составляют ингибиторы протонной помпы.
Жизнь после язвы
Спустя несколько недель после окончания курса лечения проводится повторная гастроскопия и анализ на хеликобактерную инфекцию. Если выматывающее душу, а заодно и желудочно-кишечный тракт исследование подтверждает исцеление, можно почти забыть о своей язвенной болезни. Почему почти?
Потому что людям, которые победили язву желудка, на протяжении всей жизни нужно с осторожностью принимать нестероидные противовоспалительные препараты. В идеале их применяют только «под прикрытием» ингибиторов протонной помпы — они дополнительно защищают желудок. К счастью, это все ограничения, которые могут напомнить о болезни, еще каких-то тридцать лет назад считавшейся трудноизлечимой.
Марина Поздеева
Фото thinkstockphotos.com
Товары по теме: омепразол (Омез), лансопрозол (Эпикур), пантопрозол (Контролок), рабепразол (Париет), эзомепразол (Нексиум), амоксициллин (Флемоксин Солютаб), тетрациклин и клатритромицин (Клацид), висмута трикалия дицитрат (Де-Нол), метронидазол, орнидазол, левофлоксацин
Источник
