Как вылечить синдромы панкреатита

По статистике, в России распространенность хронического панкреатита составляет 27–50 случаев на 100 000 человек. В европейских странах этот показатель несколько ниже — 25–26 человек[1]. Но растет число заболевших острым панкреатитом: до середины 50-х годов ХХ века такая форма заболевания встречалась достаточно редко, а на сегодня в нашей стране фиксируется около 36–40 случаев на 100 000 жителей[2]. Острый панкреатит диагностируется примерно у 2,5–11,8% от общего количества больных с острыми заболеваниями брюшной полости, поступивших в стационар[3]. Мировая тенденция также оставляет желать лучшего — ежегодно панкреатит поражает 8–10 человек из 100 000[4].

Формы панкреатита и их особенности

Так что же такое панкреатит и в чем его опасность для заболевшего? Медицинские издания определяют панкреатит как воспалительное заболевание, вызванное целым рядом причин и поражающее ткани поджелудочной железы — органа, ответственного за выработку пищеварительного сока. Специалисты выделяют две отдельные формы панкреатита в зависимости от клинической картины заболевания и причин, его вызвавших.

Острый панкреатит. При этой форме заболевания воспаление вызывает ферментативный аутолиз: ферменты активизируются непосредственно в поджелудочной железе и их воздействие поражает именно ее ткани — возникает так называемое самопереваривание. В основе заболевания лежит повреждение ацинозных клеток, повышенная выработка пищеварительного сока и нарушение его нормального оттока в двенадцатиперстную кишку. Под действием липазы — фермента, расщепляющего жиры, — возникает жировая дистрофия тканей, а трипсин, отвечающий за переваривание белков, провоцирует отек и некроз клеток железы. В результате возникает значительное поражение органа, в тяжелых случаях сопровождающееся нагноением, фиброзом, абсцессами. При длительном воздействии пищеварительных ферментов поражение распространяется на находящиеся рядом органы, ткани и кровеносные сосуды.

Хронический панкреатит характеризуется наличием периодов обострений и ремиссий. Гастроэнтерологи выделяют две стадии этого заболевания. На начальной стадии симптоматика иногда весьма незначительна, больного ничто не беспокоит. Продолжаться эта стадия может несколько лет, но при отсутствии должного лечения она обязательно сменяется второй стадией, на которой нарушения в работе органа становятся ярко выраженными, а симптомы начинают беспокоить больного постоянно. Постепенно развивается недостаточность поджелудочной железы — ткани больного органа замещаются соединительной тканью, неспособной вырабатывать панкреатический сок и, соответственно, ферменты. Ферментная недостаточность ведет к серьезным нарушениям в работе всей пищеварительной системы.

Важно!

Следует отличать обострения хронического панкреатита от острой формы заболевания, хотя клиническая картина у них схожа. При обострении также может развиваться некроз тканей железы, вызывающий острую боль и требующий скорейшего медицинского вмешательства. Правильный диагноз может поставить только врач.

Симптомы и причины панкреатита

Причины развития заболевания могут быть весьма разнообразными, и в соответствии с ними специалисты выделяют два типа панкреатита — первичный и вторичный (реактивный).

Первичный панкреатит развивается из-за поражения тканей самой железы. Основными причинами, по которым это происходит, являются следующие:

злоупотребление алкоголем и табаком: по некоторым данным, в России эта причина провоцирует заболевание в 25–50% случаев, а в мире — от 30 до 95%[5];
травмы живота, хирургические вмешательства и некоторые диагностические процедуры — такие, как неумело проведенная эндоскопия;
неконтролируемый и долговременный прием медикаментов: антибиотиков, гормональных препаратов, кортикостероидов, некоторых диуретиков;
интоксикация пищевыми продуктами, химическими веществами;
генетическая предрасположенность;
неправильный рацион питания с преобладанием острой и жирной еды и с большими перерывами между приемами пищи.

Вторичный (реактивный) панкреатит всегда возникает на фоне основного заболевания желудочно-кишечной системы. Самой частой причиной, по статистике, является желчнокаменная болезнь. Вызвать вторичный панкреатит способны и вирусные гепатиты, дизентерия, сепсис, сахарный диабет, муковисцидоз, глистные инвазии в желчевыводящих путях. Лечение вторичного панкреатита всегда связано с лечением основного заболевания.

Симптоматика заболевания зависит от его формы. При остром панкреатите главным симптомом является сильная боль, локализованная в правом или левом подреберье либо принимающая опоясывающий характер. Иногда боль не устраняется даже с помощью медикаментов и может спровоцировать болевой шок и потерю сознания. Приступ длится от часа до нескольких суток. Среди прочих симптомов отмечают тошноту и рвоту, не улучшающую самочувствие, повышение температуры до 38°С и более, учащение пульса, снижение артериального давления, появление желтого налета на языке, напряжение передней брюшной стенки, приступы диареи, потливость.

При хроническом панкреатите в стадии ремиссии симптомы обычно не выражены или выражены слабо, но в случае обострения они напоминают приступ острого панкреатита. Боль в этом случае локализуется в тех же местах: в правом или левом подреберье, в области лопатки, грудины, иногда иррадиирует в спину или в область сердца. Спровоцировать приступ может употребление алкоголя, жирной или острой пищи. Снижение боли наблюдается при наклоне вниз или приседании на корточки. Помимо боли обострение хронического панкреатита характеризуется метеоризмом, диареей, тошнотой и рвотой.

При длительном течении заболевания у больного постепенно возникает анемия, потеря массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, симптомы авитаминоза, повышенная утомляемость.

Лечение панкреатита в зависимости от формы заболевания

Лечебные мероприятия зависят от формы заболевания. Лечение острого панкреатита и обострения его хронической формы должно проводиться только в условиях стационара под наблюдением врача. Основными назначениями в этом случае являются голод в течение нескольких дней, холод на область живота и покой. Для снятия боли возможно назначение спазмолитиков, в сложных случаях проводят откачивание содержимого желудка для снятия нагрузки на железу. При возникновении угрозы жизни пациента проводится хирургическая операция по удалению некротизированных участков железы или полному удалению органа.

Хотя любая форма заболевания приводит к возникновению ферментной недостаточности, в острый период панкреатита противопоказан прием любых ферментных препаратов. При хроническом панкреатите в стадии ремиссии для устранения симптомов ферментной недостаточности врачи обычно рекомендуют проведение ферментной терапии, назначают пациенту препараты на основе панкреатина. В них, как правило, содержится липаза, протеаза, альфа-амилаза, трипсин, химотрипсин. С помощью этих ферментов поддерживается способность организма переваривать пищу и усваивать из нее все необходимые питательные вещества.

Действие ферментных препаратов постепенно купирует и болевой синдром. Это связано с механизмом обратного торможения выработки ферментов, поскольку панкреатин в лекарственной форме, поступающий в достаточном количестве в просвет двенадцатиперстной кишки, приводит к инактивации холецистокинин-релизинг-фактора, что способствует снижению холецистокинина в крови и в панкреатической секреции (по принципу обратной связи). Это снижает аутолиз, внутрипротоковое давление и ослабляет болевые ощущения, обеспечивая поджелудочной железе функциональный покой на время терапии.

При любой форме заболевания пациенту назначается строгая диета «Стол №5п», согласно которой запрещено употреблять в пищу целый ряд продуктов, особенно острую и жареную пищу. Все блюда готовятся на пару, отвариваются или запекаются. Запрещены также алкоголь и курение.

Группы препаратов при лечении панкреатита

При медикаментозном лечении панкреатита используются сразу несколько групп препаратов:

Спазмолитики для купирования болевого синдрома.

Важно!

Недопустимо принимать спазмолитики без назначения лечащего врача больше двух дней, поскольку препараты этой группы могут вызвать серьезные побочные эффекты.

Ферментативные препараты (только в период ремиссии).
Блокаторы H2-рецепторов для снижения выработки соляной кислоты и обеспечения покоя поджелудочной железы.
Антациды для снижения кислотности в желудке и создания защитного слоя на его слизистой.
Антибиотики широкого спектра действия для предотвращения инфицирования омертвевшей ткани поджелудочной железы и окружающих органов и предотвращения осложнений — панкреонекроза, сепсиса, перитонита.
Холинолитики для блокирования болевых ощущений через снижение панкреатической секреции.
Противорвотные для облегчения общего состояния больного, устранения обезвоживания организма.
Желчегонные (только в период ремиссии!) для устранения застоя желчи, отечности железы, снижения функциональной нагрузки на орган, улучшения пищеварения.
Антипротеазные препараты для инактивации ферментов поджелудочной железы (принимают только в первые несколько суток заболевания!).

Назначение любых медикаментов и порядок их приема должны проводится только врачом в зависимости от степени поражения органа, силы болевого синдрома и общего состояния пациента. Самолечение такого заболевания, как панкреатит в любой его форме, может привести к необратимым последствиям — от формирования абсцессов и начала кровотечений вплоть до летального исхода.

Источник

Приступы боли в животе, подташнивание, метеоризм и диарея — одни из симптомов, которые могут встретиться при воспалении поджелудочной железы, или панкреатите. Но иногда проявления этой болезни совсем нетипичны и могут напоминать симптоматику аппендицита или даже сердечного приступа. Об отличительных признаках панкреатита, его формах, диагностике и лечении мы и поговорим в статье.

Симптомы панкреатита

Проявления панкреатита, как и его последствия для организма, зависят от формы заболевания. Острый панкреатит протекает стремительно и угрожает развитием необратимых изменений в структуре поджелудочной железы. Панкреатит в хронической форме — это воспалительное заболевание, протекающее с периодами обострений и ремиссий. По мере прогрессирования болезни железистая ткань замещается соединительной, что приводит к недостатку ферментов и, как следствие, сбоям в работе пищеварительной системы.

Острый панкреатит (ОП)

Первый и основной признак острого панкреатита — это боль. Как понять, что причина — воспаление поджелудочной, а не невралгия или почечные колики, например? Болевые ощущения при панкреатите очень сильные, стойкие. Они не проходят после приема спазмолитиков и обезболивающих. Обычно боль возникает в верхней части живота, отдает в спину, опоясывает тело. Часто возникает после приема алкоголя или острой жирной пищи.

Приступ, как правило, сопровождается тошнотой и рвотой, потом к ним присоединяются вздутие живота и жидкий стул. В 80–85% случаев острого панкреатита симптомы этим и ограничиваются, и болезнь проходит в течение недели. Это проявления ОП легкой степени, так называемого интерстициального или отечного панкреатита. У 15–20% больных ОП может переходить в среднюю степень с различными осложнениями: инфильтратом вокруг поджелудочной, образованием абсцессов и псевдокист, некрозом участков железы и последующим присоединением инфекции. Острый панкреатит тяжелой степени, который часто развивается при панкреонекрозе, сопровождается интоксикацией и поражением многих органов.

Опасность ОП еще и в том, что он может маскироваться под другие заболевания. В одном из исследований[1] был сделан вывод, что первые признаки панкреатита были типичными только у 58% пациентов. У других же ОП имел какую-либо «маску».

В 10% случаев панкреатит проявлялся в виде печеночной колики (боли в правом подреберье) и даже желтухи.
У 9% больных ОП начинался как кишечная колика — боли в нижней части живота.
Еще 9% случаев имитировали приступ стенокардии или инфаркт — боль ощущалась выше, отдавала за грудину и под лопатку, иногда возникала одышка.
Около 6% эпизодов ОП были похожи на приступ аппендицита.
Другие 6% сопровождались резкой болью и напряжением стенки живота, как при перфорации желудка или кишечника.
Наконец, 2% приступов панкреатита были похожи на острую инфекцию — с повышением температуры, головной болью, слабостью, тошнотой, рвотой и диареей.

Иногда симптомы сочетались или вообще проявлялись очень слабо. Во всех этих случаях для того, чтобы отличить панкреатит, потребовалось дополнительное обследование.

Хронический панкреатит (ХП) и его обострения

Лишь 10–20% пациентов переносят ХП в безболевой форме, у остальных 80–90% он проявляется типичным болевым приступом. Причем наблюдается два сценария. Первый, или тип А, — это короткие болевые приступы, повторяющиеся на протяжении десяти дней (не дольше), с последующими долгими безболевыми периодами. Второй, или тип В, чаще встречается при хроническом алкогольном панкреатите и представляет собой более долгие и тяжелые приступы боли с перерывами на один–два месяца. При обострении панкреатита симптомы обычно напоминают симптоматику острого процесса. Кроме этого, ХП сопровождается признаками дефицита панкреатических ферментов, о которых мы поговорим дальше.

Причины панкреатита

В целом ОП и ХП возникают под действием схожих факторов. Так, для острого панкреатита причины распределяются следующим образом[2]:

лидирует злоупотребление алкоголем: 55% случаев ОП вызваны передозировкой спиртных напитков, а также неправильным питанием. Еще необходимо отметить, что нарушение диеты и алкоголь могут провоцировать обострение;
на втором месте (35%) — попадание желчи в поджелудочную железу (острый билиарный панкреатит);
2–4% приходится на травмы поджелудочной, в том числе из-за медицинских вмешательств;
остальные 6–8% случаев — отравление, аллергии, инфекции, прием лекарств, различные болезни пищеварения.

Причины хронического панкреатита наиболее точно отражены в специальной классификации TIGAR-O. Она была предложена в 2001 году и представляет собой первые буквы всех пунктов: Toxic-metabolic, Idiopathic, Genetic, Autoimmune, Recurrent and severe acute pancreatitis, Obstructive[3].

Токсико-метаболический панкреатит связан с неумеренным употреблением спиртного (60–70% случаев), курением, приемом лекарств, нарушением питания и обмена веществ.
Идиопатический панкреатит возникает по непонятным причинам и нередко сопровождается отложением кальция в поджелудочной железе.
Наследственный панкреатит развивается, например, при мутациях в генах панкреатических ферментов.
Аутоиммунный панкреатит вызван атакой собственного иммунитета на клетки железы, может идти в союзе с другими аутоиммунными болезнями.
В хроническую форму может перейти повторяющийся или тяжелый острый панкреатит.
Обструктивный панкреатит возникает при нарушении оттока желчи и секрета поджелудочной. Причиной может быть камень в желчном протоке, опухоль, аномалия развития.

Причины появления панкреатита могут различаться, но механизм развития всегда похож. Дело в том, что поджелудочная железа вырабатывает сильные ферменты, способные расщеплять поступающие с пищей белки, жиры и углеводы. Но из похожих соединений состоит и организм человека. И чтобы не произошло самопереваривание, существуют механизмы защиты: в поджелудочной железе ферменты находятся в неактивной форме, и работать они начинают только в двенадцатиперстной кишке, которая покрыта специальной слизистой оболочкой (как и вся внутренняя поверхность кишечника).

При панкреатите эта защита, как правило, не срабатывает (речь не идет о некоторых хронических формах, когда железа сразу подвергается склерозу или фиброзу). И в ситуации, когда ферментов слишком много, или они не могут выйти в кишечник, или имеют генетический дефект, происходит превращение из проферментов в активную форму, которая и рушит собственные клетки поджелудочной железы. Дальше происходит лавинообразная реакция: чем больше клеток погибает, тем больше из них при гибели высвобождается ферментов, которые тоже активируются. При этом железа отекает, возникает боль, а вслед за ней и все остальные проявления панкреатита.

Это важно

При ежедневном употреблении от 60 до 80 миллилитров алкоголя в течение 10–15 лет практически со стопроцентной вероятностью разовьется хронический панкреатит. Курение усугубляет действие спиртного, а наследственность, пол и другие факторы только определяют предрасположенность к болезни. Поэтому в любом случае врачи советуют отказаться от сигарет и злоупотребления алкоголем.

Диагностика панкреатита

Своевременное выявление и лечение панкреатита поможет избежать множественных осложнений. При возникновении «классических» симптомов на фоне приема алкоголя, нарушения питания или наличия камней в желчном пузыре стоит незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу. Диагностика панкреатита, как правило, начинается с осмотра, опроса пациента, после чего назначают ряд дополнительных исследований.

Лабораторные анализы. При подозрении на ОП специалисты могут назначить анализ крови или мочи. В крови можно обнаружить повышение активности ферментов, которые попадают туда при гибели клеток поджелудочной железы. В первую очередь это амилаза и липаза. Диагноз подтверждается, если норма превышена в три раза и более. Также можно определить амилазу в моче, иногда этот анализ называют диастазой. В случае ХП повышение ферментов практически не выявляется. Кстати, лабораторная диагностика панкреатита помогает подтвердить недостаточность работы поджелудочной, но об этом мы поговорим отдельно.
Ультразвуковое исследование. Его преимущество — доступность, минус — в необходимости подготовки к исследованию, которая заключается в строгой диете на протяжении двух–трех дней. При панкреатите УЗИ-диагностику можно проводить и без подготовки, но тогда из-за наличия газов в кишечнике поджелудочную железу будет почти не видно. Также результат сильно зависит от возможностей УЗИ-аппарата и квалификации специалиста.
При ОП можно обнаружить увеличение размеров железы, снижение эхогенности и нечеткость контуров, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости. Для диагностики ХП гораздо эффективнее эндоскопическое УЗИ, но его проведение требует оборудованного эндоскопического кабинета.
Трансабдоминальное УЗИ (через поверхность живота) при хроническом процессе имеет меньшую чувствительность и специфичность. Так, диффузные изменения в поджелудочной железе, трансформация ее размеров и контура не позволяют подтвердить хронический панкреатит. Диагноз подтверждают такие признаки, как псевдокисты или кальцинаты в поджелудочной железе, значительное расширение протока железы, уплотнение его стенок и наличие в нем камней.
Рентгенограмма брюшной полости — пожалуй, самое недорогое и доступное исследование. Рентгенограмма может помочь отличить кишечную непроходимость или обнаружить камни в желчном пузыре, что косвенно способствует постановке диагноза, но для определения панкреатита этот метод далеко не так информативен. В этом случае самым достоверным из рентгенологических методов является МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография.
Компьютерная томография при остром панкреатите обычно выполняется в сложных случаях, на 4–14 день болезни. КТ помогает найти очаги панкреонекроза, оценить состояние забрюшинной клетчатки, увидеть изменения в грудной и брюшной полости. Часто диагностику проводят накануне операции. О наличии хронического панкреатита говорят такие показатели, как атрофия железы, расширение протока и присутствие в нем камней, кисты внутри и вокруг железы, утолщение внешней оболочки. Косвенными признаками будут увеличение размеров железы, ее нечеткий контур или неоднородный рисунок.
Еще один часто используемый метод при подозрении на острый панкреатит — диагностическая лапароскопия. Это хирургическая операция, которая позволяет достоверно оценить состояние органов в брюшной полости, а при необходимости сразу поставить дренаж или перейти к расширенному вмешательству.

Симптомы и диагностика ферментной недостаточности поджелудочной железы

Кроме самого панкреатита, обследование может обнаружить его последствия. Одним из основных будет нехватка ферментов поджелудочной железы, то есть экзокринная панкреатическая недостаточность. Что же она собой представляет?

Поджелудочная железа уникальна тем, что способна одновременно к внешней и внутренней секреции. Внешняя секреция — это выделение ферментов для пищеварения в кишечник, а внутренняя секреция — это выброс гормонов в кровь. В результате воспаления, некроза, склероза или наследственных болезней работа поджелудочной может нарушаться. И если повреждена эндокринная (гормональная) функция железы, у человека снижается уровень инсулина, что в конечном счете может привести к диабету. А если не работает экзокринная функция, то в кишечник не поступают панкреатические ферменты: амилаза, липаза и трипсин.

Памятка

Ферменты поджелудочной железы помогают переваривать почти все основные питательные вещества: трипсин расщепляет белки на аминокислоты, амилаза превращает сложные углеводы в простые ди- и моносахариды, а липаза отвечает за переваривание жиров.

Внешние признаки экзокринной недостаточности проявляются довольно поздно, когда уровень ферментов на 90–95% ниже нормы. В первую очередь виден дефицит липазы: нерасщепленные жиры выделяются с калом, стул становится жидким, жирным и частым. Такое состояние называется стеатореей. Также присутствует вздутие, метеоризм, возможны боли в животе, колики. Так как питательные вещества не перевариваются, они не могут усвоиться, и человек постепенно теряет вес. К тому же плохо усваиваются витамины. Их дефицит проявляется сухостью и шелушением кожи, ломкостью волос и ногтей и другими подобными симптомами. Обследование при ферментной недостаточности можно условно разделить на три направления:

исследование трофологического статуса;
определение содержания жира в кале;
анализ активности ферментов.

Трофологический статус показывает, достаточно ли человек получает полезных веществ. Для этого определяют индекс массы тела, исследуют процентное соотношение жировой и мышечной ткани на специальных весах или измеряют толщину подкожно-жировой складки. Дефицит питания можно оценить и по анализам крови, которые показывают уровень общего белка, альбумина, гемоглобина, железа, витаминов и минералов.

Содержание жира в кале можно определить различными способами. Самый простой — это исследование кала под микроскопом при помощи окрашивания суданом III: капли нейтрального жира приобретают ярко красный цвет. «Золотым стандартом» считается определение количества жира в кале за 3–5-дневный период. В эти дни пациент ест специально подобранную пищу, содержащую ровно 100 граммов жира. Затем при анализе выясняют, сколько жира усвоилось, а сколько вышло. Если теряется более 15%, это подтверждает стеаторею. К сожалению, собирать и хранить кал три дня, потом везти его в лабораторию очень неудобно для пациента, а исследование такого количества кала технически сложно для лаборатории.

Самым логичным при диагностике ферментной недостаточности является измерение активности ферментов. Во-первых, с помощью зонда можно получить для анализа секрет поджелудочной железы. При этом выделение ферментов стимулируют или пищей, или уколом стимулятора. Во-вторых, можно выяснить активность ферментов по продуктам их работы. Так, существует дыхательный триолеиновый тест, который определяет метаболиты жира в выдыхаемом воздухе, а также бентирамидный тест, при котором продукты распада бентирамида обнаруживаются в моче. Наконец, третий путь — это определение ферментов в кале. Искомые ферменты должны быть стабильными и проходить через кишечник без изменений. Одна из методик — измерение содержания химотрипсина: его количество будет значительно снижено при нарушениях экзокринной функции. Наиболее часто в настоящее время используется тест на определение активности эластазы 1 с помощью иммуноферментного анализа.

Помимо соблюдения специальной диеты, исследования, как правило, требуют отмены ферментных препаратов, но все зависит от решения лечащего врача.

Клинические эффекты ферментных препаратов

«Формулу» лечения острого панкреатита легко запомнить — это «голод + холод + покой». Так, постельный режим помогает снизить болевые ощущения, прикладывание холода уменьшает нагрузку на железу, а благодаря временному отказу от пищи снижается выработка ферментов и, как следствие, уменьшается разрушение клеток, воспаление и отек.

К лечению можно добавить обезболивающие средства и спазмолитики. Из специфических препаратов врач может назначить гормон соматостатин, который подавляет собственную секрецию поджелудочной железы.

При стихании обострения пациент постепенно возвращается к полноценному питанию, и тогда ему могут назначить ферментные препараты. В настоящее время их существует довольно много, условно можно выделить несколько групп:

препараты из слизистой оболочки желудка, содержащие пепсин;
препараты, содержащие панкреатические ферменты — амилазу, трипсин, липазу;
ферменты растительного происхождения, например папаин;
другие протеолитические ферменты, например гиалуронидаза;
комбинированные препараты.

Из них для заместительной терапии подходит группа панкреатических ферментов. Они могут различаться по активности, типу оболочки и размеру гранул. Специалисты Российской гастроэнтерологической ассоциации рекомендуют[4] обратить внимание на следующие моменты:

препарат должен иметь кишечнорастворимую оболочку. Без нее ферменты потеряют свои свойства под действием кислого желудочного сока;
препарат в виде гранул лучше перемешивается с пищевыми массами, чем целая таблетка, и действует эффективнее;
принимать капсулы лучше во время приема пищи или сразу после него, запивать следует нещелочными напитками.

Эффект от приема ферментных препаратов оценивается врачом по трофологическому статусу. Но и сам пациент, как правило, чувствует ослабление вздутия и метеоризма, отмечает уменьшение тяжести в животе и нормализацию стула.

Обычно ферментные препараты переносятся хорошо, частота побочных эффектов в сумме — менее 1%. Среди них встречаются аллергические реакции, тошнота и рвота, диарея и запор. Одним из специфических побочных эффектов является повышение уровня мочевой кислоты при приеме высоких доз ферментов, поэтому такие препараты применяют с осторожностью у пациентов с подагрой. Повышение мочевой кислоты также может спровоцировать мочекаменную болезнь.

Диагноз «панкреатит» требует изменения образа жизни, отказа от алкоголя и курения. Чтобы снизить нагрузку на поджелудочную железу, питаться необходимо часто и небольшими порциями. А если вы решили побаловать себя вредной едой, не стоит забывать о приеме ферментного препарата.

Источник