Этиология панкреатита у детей
-воспалительное
заболевание поджелудочной железы(ПЖ).
Этиология:
-неправильное
питание; некоторые лекартсва; употребление
продуктов с раздражающим действием
(чипсы, кола, фастфуд); врожденные
нарушения (аномалии развития протоков
ПЖ, желчевыделительной системы,
невосприимчивость к молоку); травмы
живота; муковисцидоз и тд
Клиника
(чем младше, тем менее выражены симптомы):
1.Острый
панкреатит
—
боль
– у детей старшего возраста боль
возникает в верхней половине живота
или же разлита по всему животу, отдает
в спину. Дети младшего возраста чувствуют
боль по всему животу или вокруг пупка.
Новорожденные дети и груднички выражают
боль плачем и беспокойством; тошнота и
многократная рвота; повышение температуры
тела – как правило, не выше 37°С;
многократный понос; сухость во рту,
белый налет на языке; раздражительность,
плаксивость, отказ от игр и т.д.
2.Хронический
пакреатит (вне обострений не проявляется)
—
боль –
у
детей младшего возраста разлита по
всему животу или вокруг пупка, у детей
старшего возраста возникает в верхней
части живота и отдает в спину. Боль
обычно возникает после грубого нарушения
диеты или после падения; снижение
аппетита, потеря массы тела, тошнота,
рвота, хронический понос или хронический
запор; аллергические высыпания на коже;
утомляемость, сонливость, плаксивость,
отказ от игр.
3.Реактивный
панкреатит (схож с острым)
Диагностика:
-острого
панкреатита: биохимический анализ
(повышение уровня пищеварительных
ферментов поджелудочной железы: амилаза,
липаза, эластаза-1 и др); УЗИ органов
брюшной полости (увеличение размеров
поджелудочной
железы из-за отека)
-хронического
панкреатита: биохимический анализ крови
(повышается количество ферментов
поджелудочной железы (а именно, амилазы,
липазы, трипсина и др.)); УЗИ органов
брюшной полости (плотные участки
поджелудочной железы, замещенные
соединительной тканью); анализ кала
(повышенное количества жира (стеаторея),
непереваренного крахмала, белковых
волокон).
Лечение:
Ребенка
с острым панкреатитом (или обострением
хронического панкреатита), как правило,
немедленно госпитализируют; лечение
консервативно. Основными принципами
лечения панкреатитов у детей являются:
обеспечение «покоя»
поджелудочной
железе (с помощью диеты и некоторых
лекарств), устранение причин развития
панкреатита, а также симптоматическое
лечение, направленное на устранение
боли, рвоты и т.д. Диета при остром и
хроническом панкреатите у детей.
При
остром панкреатите: в первые несколько
дней обильное питье и
небольшие
количества протертой легкоусвояемой
пищи. Из рациона питания исключают
жирные сорта мяса и рыбы, бульоны,
копчености, консервы, газированные
напитки, крепкий чай, а также капусту,
редис, бобовые. Рекомендуется готовить
ребенку каши, протертые овощи (картофель,
морковь, свеклу), отварное нежирное мясо
(кролик, курица), омлеты, диетический
творог. Кормление осуществляют не менее
6 раз в день маленькими порциями.
Лекарственные
средства (октреотид с соматостатином
(соматостатин тормозит работу поджелудочной
железы, предоставляя ей покой и время
для восстановления); пирензепин (или
другие препараты группы холинолитиков)
– снижает секрецию желудочного сока,
что в свою очередь снижает работу
поджелудочной железы; панкреатин
(Фестал, Мезим) – содержит те вещества,
которые вырабатывает поджелудочная
железа. Наличие этих веществ тормозит
работу поджелудочной железы улучшает
пищеварение и снижает боль; дюспаталин
– снимает спазм (длительное сокращение
мышц), который является одной из причин
боли, а также улучшает отток сока
поджелудочной железы, снижая воспаление
в окружающих тканях; антибиотики,
кортикостероиды, препараты, улучшающие
микроциркуляцию в сосудах поджелудочной
железы.
В
целях профилактики панкреатита у детей
рекомендуется правильное планирование
питания ребенка, своевременное лечение
острых инфекционных заболеваний,
грамотное использование лекарств.
Соседние файлы в предмете Педиатрия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Хронический панкреатит (ХП) — воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы (ПЖ) с прогрессирующим течением, характеризующееся появлением абдоминальной боли и диспепсии в периоды обострений, признаками преимущественно экзокринной недостаточности и грубыми структурными нарушениями паренхимы в виде фиброза, кист, деформации протоковой системы.
Этиология и патогенез
ХП — полиэтиологическое заболевание, которое редко развивается после острого панкреатита, вызванного травмой брюшной полости, инфекциями, токсическими воздействиями. Факторами риска ХП являются наследственная предрасположенность, гастродуоденальная патология, заболевания билиарной системы, ожирение, курение, аутоиммунные процессы. Патогенетическими механизмами заболевания служат микроциркуляторные расстройства, в качестве основных причин которых рассматривают спастическое состояние сосудов ПЖ и повышение тонуса мышц сфинктера панкреатического протока, последующие воспаление и деструкцию паренхимы с развитием внешнесекреторной недостаточности.
Клиника хронического панкреатита
Анамнез заболевания обычно составляет несколько лет и соответствует времени появления рецидивирующих абдоминальных болей, может включать данные о предшествующих госпитализациях по поводу острых приступов болей в животе неуточненной природы. Сведения о перенесенном ранее остром панкреатите обычно отсутствуют. Следует учитывать, что панкреатогенные боли у детей часто сочетаются с другой гастроэнтерологической патологией, поэтому не всегда имеют классическую картину, наблюдаемую у взрослых пациентов. Кроме того, симптоматика ХП зависит от степени выраженности экскреторной недостаточности. Однако абдоминальный болевой синдром типичен для обострения ХП, отличается упорством и значительной длительностью (до 3 ч и более).
Боли обычно интенсивные, имеют ноющий и приступообразный характер. Чаще локализуются в эпигастральной области, в правом и левом подреберье и в околопупочной области. При ХП с сохраненной экзокринной функцией ПЖ чаще отмечаются более выраженные боли, которые усиливаются после еды, нарастают во вторую половину дня, при ХП со сниженной экзокринной функцией — умеренные боли, не связанные с приемом пищи. Боли будут иррадиировать в спину и грудную клетку, возможен опоясывающий характер болей. Боли могут угасать в разных положениях: колено-локтевом, сидя или с наклоном корпуса вперед.
Обострения могут быть вызваны погрешностями в диете (увеличение потребления жареной, жирной пищи, повышением содержания сахара в рационе), увеличением физической нагрузки и острыми респираторными инфекциями.
В периоды обострения может быть снижение аппетита, тошнота и рвота (может быть многократной на высоте приступа), отрыжка, чувство тяжести после приема пищи, метеоризм, стул становится неоформленным. У некоторых больных возможна стеаторея, на фоне экзокринной недостаточности ПЖ.
В остром периоде отмечается похудание, астенизация больных. В большинстве случаев обострения ХП имеет сопряженность абдоминального синдрома с интоксикацией и повышением температуры тела.
При сопутствующей патологии желчевыводящей системы будут отмечаться пузырные симптомы, Кача, Мейо-Робсона, а также возможно незначительное увеличение печени.
Диагностика хронического панкреатита
Лабораторные исследования
В общем анализе крови при обострении ХП будет лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение гематокрита, увеличение СОЭ.
В биохимическом анализе крови необходимо определить следующие показатели: общий белок, холестерин, триглицериды, кальций, СРБ, альфа-амилаза крови, липаза, трипсин, мочевина, глюкоза, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ.
В анализах крови будет повышение альфа-амилазы, эластазы-1, трипсина и уменьшение уровня ингибитора трипсина. Высокий уровень липазы в течение длительного времени может свидетельствовать о жировом панкреонекрозе.
При осложненном течении ХП будет наблюдаться длительное повышение значений амилазы мочи. Информативным показателем феномена уклонения ферментов при обострении ХП служит повышение содержания эластазы-1 в крови.
Нормальные показатели уровня ферментов в крови и моче не исключают диагноз ХП. В таком случае можно использовать провокационные тесты.
При копрологическом исследовании можно выявить панкреатическую недостаточность: стеаторею (нейтральный жир в кале), креаторею (непереваренные мышечные волокна), амилорею (крахмал в кале). При легкой степени хронического панкреатита, копрологическое исследование будет не информативным. Эффективно определение содержания эластазы-1 в кале, как показатель внешнесекреторной деятельности ПЖ.
Внутрисекреторную функцию ПЖ оценивают по уровню следующих гормонов в крови: инсулин, глюкагон, С-пептид. Возможно проведение глюкозотолерантного теста.
Биохимическое исследование сыворотки крови, кроме феномена уклонения ферментов, как правило, позволяет обнаружить нарушения свертываемости крови, повышение уровня глюкозы, АЛТ и АСТ, СРБ, снижение уровня кальция, повышение щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы, билирубина, изменения липидограммы.
Для диагностики аутоиммунного ХП проводят определение в сыворотке крови IgG4, антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК, внутриорганных антител к ПЖ.
Инструментальные исследования
УЗИ ПЖ является скрининговым методом. В период обострения хронического панкреатита можно выявить снижение эхогенности, увеличение общего объема и отечно-интерстциальные изменения в органе.
При длительном течении ХП будет обратная картина, так как уже преобладают процессы фиброзирования: железа уменьшается в объеме, изменяются контуры, общий размер уменьшается.
Для более детальной оценки морфологической структуры органа возможно использование эндоскопического УЗИ, КТ, МРТ, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии по показаниям.
Критерии постановки диагноза хронический панкреатит
Основные критерии | Дополнительные критерии |
1. Повторяющиеся не менее 1 года эпизоды болей в животе с локализацией в верхнем левом квадранте, глубоко в эпигастрии, полосой от подреберья к подреберью. | 1. Эрозивные, эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся повышением кислотообразующей функции желудка. |
2. Снижение внешнесекреторной функции ПЖ по данным определения эластазы-1 в кале (<200 мг/г). | 2. Стеаторея (нейтральный жир в копрограмме). |
3. Нарушение структуры и размеров ПЖ и ее протоков по данным современных методов визуализации: УЗИ, эндосонографии, КТ, МРТ и др. | 3. Повышение уровня липазы и/или панкреатической амилазы в крови и/или в моче. |
4. Острый панкреатит в анамнезе. | 4. Связь болей в животе с грубыми нарушениями диеты: употреблением жирной и/или обильной пищи. |
5. Связь болей в животе с тошнотой и/или рвотой. | |
6. Эпизоды приступов болей в животе в анамнезе, ставшие поводом к экстренной госпитализации с подозрением на хирургическую патологию. | |
7. Сахарный диабет. | |
8. ЖКБ. | |
9. Аномалии общего желчного протока. | |
10. Наследственные гиперлипидемии, ожирение. | |
11. Белково-калорийная недостаточность. |
Для подтверждения диагноза ХП достаточно четырех критериев (в том числе одного основного).
Лечение
Щадящий режим, предусматривающий исключение чрезмерных физических нагрузок и острых стрессовых ситуаций; лечебное питание в период обострения ХП и соблюдение рекомендаций по расширению диеты в фазе субремиссии и ремиссии; индивидуальный подход в назначении медикаментозных средств, учитывающий особенности клинико-морфологического варианта заболевания, — основные принципы терапии заболевания, направленные на создание физиологического покоя ПЖ и других органов пищеварения.
Лечебное питание в период обострения хронического панкреатита должно снизить ферментообразование, уменьшить стаз в протоках ПЖ.
При тяжелом течении обострения ХП больного переводят на парентеральное питание, эффективность которого оценивается по динамике массы тела пациента и лабораторных показателей, восстановлению моторики желудочно-кишечного тракта.
Для устранения эндогенной интоксикации при обострении ХП проводится инфузионная терапия с использованием декстрана [ср. мол. масса 30000-40000] (Реополиглюкина*), 5% раствора декстрозы (Глюкозы*), 10% раствора альбумина человека (Альбумина*).
При улучшении общего состояния больного, восстановлении аппетита, нормализации функций пищеварительной системы назначают диетическое питание (стол № 5 панкреатический) со сниженной калорийностью относительно возрастной нормы за счет ограничения белка животного происхождения, жира и углеводов. Пища жидкой и полужидкой консистенции дается в отварном виде, теплой. Кратность питания составляет не менее 6 раз в сутки. Расширение диеты проводится постепенно, длительно (от 6 до 12 мес и более) исключают продукты, оказывающие стимулирующее влияние на секреторную функцию желудка и выделение желчи (овощные и фруктовые соки, сахар, варенье, джемы), продукты, содержащие грубую клетчатку (сырые овощи, ягоды, фрукты).
Купирование абдоминального болевого синдрома достигается при снижении давления в протоках ПЖ, устранении спазма сфинктера Одди, восстановлении пассажа в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока и желчи, необходимых для пищеварения, путем назначения холинолитических средств (платифиллина детям старше 6 лет), спазмолитиков (папаверина детям старше 6 мес), анальгетиков (баралгина детям старше 15 лет), блокаторов Н2-рецепторов (фамотидина пациентам старше 18 лет), ингибиторов протоновой помпы (омепразола пациентам старше 18 лет), антацидов [алгелдрата + магния гидроксид (Алмагеля*) детям старше 10 лет, алгелдрата + магния гидроксид (Маалокса*) детям старше 15 лет], антисекреторных препаратов (октреотида пациентам старше 18 лет), ферментов [панкреатина (Креона*)]. В целях устранения рвоты, отрыжки пищей, изжоги используют прокинетики [метоклопрамид (Церукал*) детям старше 2 лет, домперидон] коротким курсом.
В фазе субремиссии ХП рекомендуется продолжение терапии полиферментными препаратами с подбором дозы, обеспечивающей увеличение массы тела ребенка, устранение метеоризма, нормализацию стула и лабораторных показателей состояния внешнесекреторной функции поджелудочной.
Источники:
Гастроэнтерология. Национальное руководство. Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.
Детская гастроэнтерология : практическое руководство. Под ред. И. Ю. Мельниковой — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. В.Т. Ивашкин., 2014.
Источник
Хронический панкреатит у детей
Определение
Хронический панкреатит — прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого некрозирующего воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзокринной и эндокринной функции железы.
Код по МКБ-Х
К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии. К86.1 Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит неустановленной этиологии, инфекционный, рецидивирующий).
Эпидемиология
Доля острого и хронического панкреатита в структуре заболеваний органов пищеварения у детей составляет 5-25%.
Классификация
Существует следующая классификация хронического панкреатита у детей и подростков.
• По этиологии.
— Первичный.
— Вторичный.
• Клинический вариант.
— Рецидивирующий.
— Болевой.
— Латентный.
• Период заболевания.
— Обострение.
— Стихание обострения.
— Ремиссия.
• Тяжесть заболевания.
— Легкая.
— Средняя.
— Тяжелая.
• Тип панкреатической секреции.
— Гиперсекреторный.
— Гипосекреторный.
— Обструктивный.
• Морфологический вариант.
— Отечный.
— Паренхиматозный.
— Кистозный.
• Осложнения: кисты, кальцификаты, СД, плеврит, абсцесс, свищи, кровотечения, тромбофлебит селезеночной вены и другие.
Этиология
Хронический панкреатит — полиэтиологическое заболевание. Алкогольные и токсические панкреатиты у детей, в отличие от взрослых, отмечают редко. В детском возрасте причиной хронического панкреатита обычно бывают инфекционное поражение (эпидемический паротит, иерсиниоз и другие вирусные и бактериальные инфекции) и травма живота (падение на руль велосипеда, избиения). Вторичные хронические панкреатиты у детей обусловлены наличием заболеваний двенадцатиперстной кишки, сопровождаемых выраженными нарушениями ее моторики, аномалий желчного пузыря, хронического холецистита, ЖКБ. Редко панкреатит бывает обусловлен дислипидемией, гиперкальциемией, приемом лекарственных средств (диуретики, сульфаниламиды, тетрациклин, сульфасалазин и другие препараты), аутоиммунными процессами. Описан наследственный панкреатит с аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью патологического гена. В 10-30% случаев этиологию заболевания установить не удается (идиопатический хронический панкреатит).
Патогенез
В основе патогенеза хронического панкреатита лежит внутриорганное повышение активности панкреатических ферментов (протеиназ и липазы), приводящее к поражению ткани железы (отек, некроз). Поврежденные участки замещаются жировой и соединительной тканью. Экзокринная функция железы снижается, возникает внешнесекреторная недостаточность. Позже, при вовлечении
в патологический процесс инсулярного аппарата, развивается СД. У детей и подростков при остром и обострении хронического панкреатита из-за наличия мощных ингибиторных систем в поджелудочной железе чаще развивается отек, а не некроз железы. Важную роль в патогенезе заболевания играют факторы, способствующие нарушению оттока панкреатического сока и формированию внутрипротоковой гипертензии. Определенную роль также отводят провоспалительным цитокинам (ИЛ-1, 6, 8, фактор некроза опухоли), дефициту гастроинтестинальных гормонов, дефекту синтеза литостатина (белка, приводящего к преципитации белка и кальция и обструкции мелких протоков железы).
Патоморфология
В начальном периоде возникают очаговые или диффузные изменения воспалительного характера, в протоках обнаруживают белковые конгломераты. Позднее появляются кальцифицированные преципитаты, атрофия ацинарных клеток, фиброз, стенозы протоков железы.
Клиническая картина
Клиническая картина хронического панкреатита весьма разнообразна и зависит от многих причин. Самым характерным проявлением болезни считают стойкий, а иногда и очень интенсивный болевой синдром. Пациенты могут жаловаться на приступообразные или постоянные ноющие боли в верхней половине живота или околопупочной области, усиливающиеся после еды, физической нагрузки или в положении лежа на спине. В положении сидя с наклоном туловища вперед боль уменьшается. Нарушения диеты провоцируют появление болевых ощущений. Возможна иррадиация болей в спину. Опоясывающие боли, часто беспокоящие взрослых пациентов, отмечают только у подростков. «Агрессивный» характер болей бывает связан с нарастанием внутрипротоковой гипертензии, воспалением или разрывом оболочек нервов, иннервирующих поджелудочную железу, развитием перипанкреатического воспаления, вовлечением в патологический процесс ретроперитонеального пространства. При тяжелой форме заболевания болевые приступы ярко выражены, причем их частота и тяжесть увеличивается с возрастом. При этой форме панкреатита часто развиваются осложнения.
Симптомы диспепсии бывают выраженными (отсутствие аппетита, тошнота, сухость во рту, гиперсаливация, частая рвота, не
приносящая облегчения). Характерны различные расстройства стула (поносы, запоры, чередование поносов и запоров). По мере прогрессирования болезни больные чаще жалуются на полифекалию, жирный и зловонный стул, обусловленные внешнесекреторной недостаточностью железы. У 35% детей и подростков в период обострения отмечают значительное похудание. При панкреатите также появляются астеновегетативные симптомы, признаки интоксикации (слабость, повышенная утомляемость, головная боль, эмоциональная лабильность, субфебрилитет).
Осложнения
Осложнения хронического панкреатита у детей развиваются значительно реже, чем у взрослых. В результате аутолиза поджелудочной железы на высоте обострения или при остром панкреатите может сформироваться ложная киста. В этом случае усиливаются боли, иррадиирующие в спину, учащается рвота, повышается температура тела. При значительных размерах кисты ее можно прощупать в виде плотного образования. К осложнениям также относят разрыв кисты или ее нагноение, образование свищей, острую кишечную непроходимость, стеноз общего желчного протока и стеноз двенадцатиперстной кишки, образование кальцификатов и др.
Диагностика
Хронический панкреатит диагностируют на основе данных анамнеза (травмы, инфекции и другие нарушения), выявления типичного болевого и диспептического синдромов, результатах лабораторных (воспалительные изменения в анализах крови, эозинофилия, тромбоцитопения, гипохлоремия, гипогликемия или гипергликемия, феномен «уклонения ферментов», стеаторея и другие изменения) и инструментальных исследований.
Стандартный диагностический комплекс включает УЗИ поджелудочной железы, определение активности эластазы-1 в кале, копрологическое исследование, определение активности амилазы и липазы в крови и моче. К дополнительным методам относят секретин-панкреазиминовый тест и ретроградную холангиопанкреатографию.
Физикальное исследование
Объективно отмечают бледность кожных покровов с сероватым оттенком. Могут быть выражены признаки геморрагического синд-
рома (акроцианоз, экхимозы, геморрагичесая сыпь), болезненность в эпигастрии, в зоне Шоффара, в точках Мейо-Робсона и Дежардена, кожная гиперэстезия. При тяжелом обострении хронического панкреатита, а также при остром процессе, выявляют так называемые «панкреатические симптомы» (Кача, «косо идущего тяжа», Менделя, Грюнвальда и др.). Основными признаками умеренного обострения хронического панкреатита считают симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского, Гротта, положительный френикус-симптом слева.
Лабораторные исследования
Исследование активности эластазы-1 в кале — высокоспецифичный и чувствительный метод оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В норме у детей в возрасте 2 мес и старше активность эластазы-1 в кале равна 200 мкг/г кала. Значение этого показателя от 100 до 200 мкг/г кала считают признаком легкой или среднетяжелой панкреатической недостаточности, а менее 100 мкг/г кала — тяжелой.
Более доступным и широко распространенным методом исследования функций поджелудочной железы служит копрограмма. При хроническом панкреатите рано выявляют стеаторею (нейтральный жир), а позже отмечают креаторею.
Активность панкреатических ферментов в крови и моче определяют неоднократно, поскольку повышение показателей их активности в крови бывает кратковременным (увеличиваются через 2-12 ч от начала обострения и нормализуются через 2-4 сут, причем гиперлипаземия сохраняется дольше гиперамилаземии.) Активность амилазы в моче увеличивается через 6 ч после появления гиперамилаземии. Длительное повышение активности амилазы в моче при нормальной активности данного фермента в крови может свидетельствовать о формировании ложной кисты. Длительную упорную гиперлипаземию обнаруживают при жировом панкреонекрозе. При нормальных показателях активности амилазы и липазы в крови в случае латентного течения болезни нельзя исключить поражения поджелудочной железы. В этом случае проводят провокационные тесты: исследуют активность ферментов в крови до и после стимуляции неостигмина метилсульфатом, глюкозой и другие вещества (в норме наблюдают повышение активности в 1,2-1,5 раза, а при патологии — «плоскую кривую»). Фазу заболевания удается определить с помощью коэффициента ингибитор/трипсин (при обострении повышается активность трипсина в крови и уменьшается содержание его ингибитора).
«Золотым стандартом» оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы служит секретин-панкреазиминовый тест. При хроническом панкреатите в зависимости от стадии и формы поражения железы возможны различные патологические типы дуоденальной секреции: гипосекреторный и гиперсекреторный, обтурационный и протоковый. При длительном течении хронического панкреатита исследуют также внутрисекреторную функцию поджелудочной железы: концентрацию инсулина и глюкагона в крови, «сахарную кривую» и др.
Инструментальные исследования
В период обострения при УЗИ отмечают диффузное или локальное увеличение головки, тела, хвоста поджелудочной железы, размытость контуров и усиление эхогенности. При длительном течении заболевания выявляют неровность контуров, увеличение плотности паренхимы, участки гиперэхогенности, расширение протока поджелудочной железы, кисты, очаги обызвествления, уменьшение железы в объеме. Аналогичные изменения обнаруживают при МРТ, назначаемой в сомнительных случаях.
Одним из самых точных методов диагностики хронического панкреатита считают эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. С помощью этого исследования обнаруживают стеноз протока и его ветвей, неравномерность их расширений («цепь озер»), определяют локализацию обструкции, структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, изменения желчевыводящих путей. Ретроградную холангиопанкреатографию назначают при наличии строгих показаний: повторные обострения хронического панкреатита с выраженным болевым синдромом, хронический панкреатит на фоне калькулезного холецистита, боли в эпигастрии и мезогастрии после тупой травмы живота, рецидивирующая желтуха неясной этиологии, дуоденостаз, предоперационное обследование больных.
Такие рентгенологические методы, как прицельный снимок брюшной полости в проекции поджелудочной железы, контроль пассажа бария по верхним отделам ЖКТ и дуоденографию в условиях гипотонии в настоящее время для диагностики хронического панкреатита у детей применяют редко, в связи с существенной лучевой нагрузкой. Прямыми признаками панкреатита считают обызвествление ткани поджелудочной железы и конкременты в панкреатических протоках,
а косвенными — увеличение петли разворота двенадцатиперстной кишки, смещение и деформацию желудка увеличенной поджелудочной железой, гипокинетическую дискинезию двенадцатиперстной кишки, недостаточность сфинктера Одди, папиллит, дуоденит, дивертикулы, деформацию внутренних контуров скобы и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.
Лечение
Лечение заболеваний поджелудочной железы у детей и подростков проводят по тем же принципам, что и у взрослых больных с обязательным учетом клинико-морфологической формы заболевания. Необходимо устранить провоцирующие факторы болезни, сопутствующую патологию ЖКТ, купировать болевой синдром, осуществить коррекцию экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы.
При тяжелом обострении заболевания показаны госпитализация в палату интенсивной терапии, контроль гемодинамики, водноэлектролитного баланса, биохимических и других лабораторных показателей.
Немедикаментозное лечение
Благодаря диетотерапии достигают функционального покоя поджелудочной железы, а также обеспечивают организм питательными веществами и энергией. При тяжелом обострении на 2-3 сут назначают голодную диету с обильным щелочным питьем на фоне регулярного отсасывания желудочного сока через назогастральный зонд. Парентерально вводят растворы электролитов, смеси аминокислот и жировые эмульсии (соевых бобов масло + триглицериды и другие препараты) для связывания активной липазы и поддержания концентрации жирных кислот в крови. Затем переходят на парентеральное питание смесями на основе гидролизатов белка, которые вводят интрадуоденально. По мере стихания симптомов заболевания осторожно переходят на прием пищи внутрь (протертый стол ? 5п), а через месяц назначают непротертый вариант диеты ? 5п.
Медикаментозное лечение
Для купирования болевого синдрома используют холинолитики (метоциния йодид, платифиллин), спазмолитики (дротаверин, папаверин), анальгетики (метамизол натрия, дицикловерин) и регу-
ляторные пептиды (препараты соматостатина, даларгин*, глюкагон), обладающие не только анальгетическими, но и антисекреторными свойствами в отношении желудочной и панкреатической секреции. Для подавления желудочной секреции применяют также ингибиторы протонного насоса (омепразол) и блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин). Проводят также нейтрализацию кислого желудочного содержимого антацидами (алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат и др.). У детей в остром периоде, на фоне выраженной ферментемии, положительный эффект получен при применении антиферментных препаратов — ингибиторов протеолиза (апротинин). Нормализации моторной функции двенадцатиперстной кишки достигают путем назначения прокинетических препаратов (домперидон). При угрозе развития осложнений показана антибактериальная терапия (гентамицин).
Заместительную ферментную терапию подбирают индивидуально. Предпочтительнее применять лекарственные средства в микросферах (панкреатин). В остром периоде не рекомендованы комплексные ферментные препараты, содержащие желчь и/или гемицеллюлозу. Прием ферментных препаратов может быть длительным, и контроль данного лечения осуществляют с учетом клинических и лабораторных данных.
Диспансеризация
Показаны систематическое этапное наблюдение за пациентами (группа Д-III), осмотр педиатра 1 раз в 3 мес. Необходимо проводить диетологическое воспитание ребенка и его родителей, формировать традиции лечебного питания в семье.
Источник
