Этиология и патогенез деструктивного панкреатита

Панкреатит
представляет собой тяжелое заболевание
поджелудочной железы, в основе которого
лежит внутриорганная активация
продуцируемых железой пищеварительных
ферментов и выраженное в различной
степени ферментативное повреждение
ткани (панкреонекроз), с последующим
развитием фиброза, нередко распространяющееся
на окружающие ткани (парапанкреофиброз),
а также осложняемое вторичной инфекцией.
Клинически панкреатит может протекать
в острой и хронической формах, нередко
тесно связанных между собой.

Этиология.

Этиологией
возникновения хронического панкреатита
являются:

1.
Алкоголь, раздражая слизистую оболочку
12 п.к„ не только усиливает продукцию
секретина, панкреозимина, гистамина,
гастрина, а, следовательно, и внешнюю
секрецию ПЖ, но и вызывает рефлекторный
спазм сфинктера Одди, приводящий к
внутрипротоковой гипертензии. Длительное
употребление алкоголя сопровождается
дуоденитом с нарастающей атонией
сфинктера, что приводит к
дуоденопанкреатическому и
билиарнопанкреатическому рефлюксу,
особенно во время рвоты. Имеет значение
и белково-витаминная недостаточность
свойственная хроническому алкоголизму.
Некоторые авторы полагают, что алкоголь
может оказывать и прямое токсическое
воздействие на паренхиму ПЖ. Кроме того,
имеются данные, что хроническая
алкогольная интоксикация изменяет
состав панкреатического сока за счет
увеличения количества белка, лактоферрина
и снижения бикарбонатов и ингибиторов
протеаз, что способствует образованию
конкрементов.

2.
Заболевания желчного пузыря и
желчевыводящих путей, при доминировании
желчнокаменной болезни, включая и
состояние после холецистэктомии.
Сопровождающий эти заболевания
воспалительно-склеротический процесс
в дистальных отделах желчевыводящих
путей приводит к стенозу, либо
недостаточности сфинктера Одди. Спазм
или стеноз сфинктера приводят к
гипертензии в протоковой системе ПЖ и,
как следствие, выходу компонентов
панкреатического сока в паренхиму с
развитием в ней воспалительных и
склеротических изменений. Рефлюкс желчи
при этом не имеет решающего значения,
так как ХП развивается и при раздельном
впадении холедоха и вирсунгиева протока
в 12 п.к. Слизистая оболочка панкреатических
протоков в норме резистентна к действию
желчи, и только при длительной инкубации
желчи в смеси с панкреатическим секретом
или культурой бактерий желчь при­обретает
повреждающее действие на ПЖ. В случае
недостаточности большого дуоденального
соска происходит рефлюкс кишечного
содержимого в протоки ПЖ с активацией
протеолитических ферментов, что в
сочетании с гипертензией и оказы­вает
повреждающее воздействие на паренхиму
органа.

3. Травма ПЖ, в том
числе интраоперационная, В развитии
послеоперационного панкреатита имеет
значение не только прямое воздействие
на ткань железы и ее про­токи, но и
деваскуляризация ПЖ,

4.
Заболевания желудочно-кишечного тракта,
особенно 12 п.к.: отек в области Фатерова
соска, затрудняющий отток панкреатического
секрета, дуоденостаз, со­провождающийся
дуоденопанкреатическим рефлюксом;
дивертикулы 12 п.к., кото­рые могут
приводить либо к сдавлению протоков с
последующей гипертензией, ли­бо, в
случае открытия протока в дивертикул-
к дуоденопанкреатическому рефлюксу.
Дуоденит не только поддерживает
воспаление Фатерова соска, но и вызывает
секреторную дисфункцию ПЖ вследствие
нарушения продукции полипептидных
гормо­нов ЖКТ. Пенетрация язвы 12 п.к.
или желудка в ПЖ чаще приводит к очаговому
воспалительному процессу, а в ряде
случаев — к типичному хроническому
рецидивирующему панкреатиту.

5.
Одностороннее питание углеводной и
жирной пищей при недостатке белков
ведет к резкой стимуляции внешней
секреции с последующим срывом
регенератор­ных процессов в ПЖ.
Особенно большое значение имеет прием
алкоголя с жирной пищей.

6.
Эндокринопатии и нарушения обмена
веществ:


гиперпаратиреоз, который ведет к
гиперкальцисмии и кальцификации ПЖ
/кальций способствует переходу
трипсиногена в трипсин в протоках ПЖ


гиперлипидемия, которая ведет к жировой
инфильтрации клеток ПЖ, повреждению
сосудистой стенки, образованию тромбов,
микроэмболии сосудов;

7.
Аллергические факторы. В крови ряда
больных обнаруживаются антитела к ПЖ;
в некоторых случаях отмечается выраженная
эозинофилия (до 30-40% и более). В литературе
описаны случаи появления болевых кризов
при употреблении клубники, и развития
ХП на фоне бронхиальной астмы.

8.
Наследственные факторы. Так известно,
что у детей, родители которых страдают
ХП, повышена вероятность его развития
по аутосомно-доминантному типу.
Подчеркивается более частая встречаемость
ХП у лиц с 0(1) группой крови. В некоторых
случаях это бывает причиной так называемых
ювенильных панкреатитов.

9.
Пороки развития панкреобилиодуоденапьной
зоны: кольцевидная ПЖ, сопровождающаяся
дуоденостазом; добавочная ПЖ с различными
вариантами хода протоков, не обеспечивающими
отток секрета; энтерогенные кисты ПЖ.

10.
Лекарственные препараты: стероидные
гормоны, эстрогены, сульфаниламиды,
метилдофа, тетрациклин, сульфасалазин,
метронидазол, ряд нестероидных
противовоспалительных средств,
иммунодепрессанты, антикоагулянты,
ингибиторы холинэстеразы и другие.

11.
Неспецифический язвенный колит, болезнь
Крона, гемохроматоэ и ряд других
заболеваний, сопровождающихся
склеротическими изменениями в ПЖ без
клинической манифестации, что можно
рассматривать как неспецифическую
тканевую реакцию на токсические или
циркуляторные воздействия. В эту же
группу, вероятно, следует отнести фиброз
ПЖ при циррозах печени.

12.
Инфекционные и паразитарные болезни:
эпидемический паротит, вирусный гепатит,
инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф,
туберкулез, сифилис, кишечные инфекции,
амебиаз и т.д., сопровождающиеся межуточным
воспалением ПЖ с последующим ее склерозом.

Патогенез.
Можно считать общепризнанным, что в
основе патогенеза панкреатита у
подавляющего большинства больных лежит
повреждение ткани железы ею же
продуцируемыми пищеварительными
ферментами. В норме эти ферменты
выделяются в неактивном состоянии
(кроме амилазы и некоторых фракций
липазы) и становятся активными лишь
после попадания в двенадцатиперстную
кишку. Большинство современных авторов
выделяют три главных патогенетических
фактора, способствующих аутоагрессии
ферментов в секретирующем их органе:

1)
затруднение оттока секрета железы в
двенадцатиперстную кишку и внутрипротоковая
гипертензия;

2)
ненормально высокие объем и ферментативная
активность сока поджелудочной железы;

3) рефлюкс в
протоковую систему поджелудочной железы
содержимого двенадцатиперстной кишки
и желчи.

Механизмы
патологической внутриорганной активации
ферментов и повреждения ткани железы
различаются в зависимости от причины
панкреатита. Так известно, что алкоголь,
особенно в больших дозах, рефлекторным
и гуморальным путем резко повышает
объем и активность панкреатического
сока. К этому д­бавляется стимулирующее
действие алиментарного фактора, поскольку
алкоголики питаются нерегулярно, не
столько едят, сколько закусывают,
принимая много жирной и острой пищи.
Кроме того, алкоголь способствует спазму
сфинктера печеночно-панкреатической
ампулы (сфинктера Одди), вызывает
повышение вязкости панкреатического
секрета, образование в нем белковых
преципитатов, в дальнейшем трансформирующихся
в конкременты, характерные для хронической
формы заболевания. Все это затрудняет
отток секрета и ведет к внутрипротоковой
гипертензии, которая при уровне,
превышающем 35-40 см вод. ст., способна
обусловить повреждение клеток эпителия
протоков и ацинусов и освобождение
цитокиназ, запускающих механизм активации
ферментов. Спазм сфинктера Одди, возможно,
ведет к желчно-панкреатическому рефлюксу
и внутрипротоковой активации ферментов
за счет желчных кислот. Не исключают
также и прямое повреждающее действие
высоких концентраций алкоголя в крови
на железистые клетки.

Читайте также:  Можно ли пить сок картофеля при панкреатите

При
панкреатите, связанном с заболеваниями
желчных путей, главным патогенетическим
фактором является нарушение оттока
панкреатического сока в двенадцатиперстную
кишку, что свя­зано, прежде всего, с
наличием упоминавшегося «общего канала»,
то есть печеночно-панкреатической
(фатеровой) ампулы, через которую отходят
желчные конкременты и куда обычно
впадает главный панкреатический проток.
Известно, что при раздельном впадении
желчного и панкреатических протоков,
а также при отдельном впадении в
двенадцатиперстную кишку добавочного
протока, сообщающегося с главным протоком
поджелудочной железы, билиарный
панкреатит не развивается.

Проходя
через фатерову ампулу, желчные конкременты
временно задерживаются в ней, вызывая
спазм сфинктера Одди и преходящую
протоковую гипертензию, обусловливающую
ферментативное повреждение ткани железы
и, возможно, приступ острого панкреатита,
в ряде случаев протекающий малосимптомно
или же маскирующийся приступом желчной
колики. Повторное «проталкивание»
желчных камней через ампулу за счет
высокого панкреатического и билиарного
давления может привести к травме
слизистой дуоденального сосочка и
стенозирующему панпиллиту, все более
затрудняющему пассаж желчи и
панкреатического сока, а также и повторное
отхождение камней. Иногда наступает
стойкое ущемление желчного конкремента
в ампуле, ведущее к обтурациониой желтухе
и тяжелому панкреонекрозу.

Самостоятельную
роль в патогенезе панкреатита могут
играть также заболевания двенадцатиперстной
кишки, связанные с дуоденостазом и
гипертензией в ее просвете и способствующие
рефлюксу дуоденального содержимого в
панкреатический проток (в том числе
«синдром приводящей петли» после
резекции желудка по типу Бильрот П).
Некоторые авторы указывают и на значение
дивертикулов двенадцатиперстной кишки,
в особенности перипапиллярных, которые
могут обусловливать как спазм, так и
(редко) атонию сфинктера Одди.

Травматический
панкреатит может быть связан как с
прямым, так и с опосредованным воздействием
на поджелудочную железу. При прямой
травме к внутриорганной активации
ферментов ведет механическое повреждение
железы с выделением из омертвевающих
клеток уже упоминавшихся активаторов
(цитокиназ) и последующим развитием в
дополнение к травматическому еще и
ферментативного панкреонекроза. При
эндоскопических вмешательствах на
большом дуоденальном сосочке (РХПГ,
ЭПСТ) часто травмируется слизистая
оболочка фатеровой ампулы и терминального
отдела главного панкреатического
протока. В результате травмы кровоизлияний
и реактивного отека может затрудняться
отток панкреатического секрета и
развиваться протоковая гипертензия.Стенки
протока могут повреждаться и от
избыточного давления при введении
контрастного вещества при РХПГ.

При
опосредованном воздействии случайных
и операционных травм на поджелудочную
железу (травматический шок, кровопотеря,
кардиохирургические вмешательства с
длительной пер­фузией) повреждение
железистой ткани с высвобождением
активирующих клеточных факторов связано
в основном с микроциркуляторными
расстройствами и соответствующей
гипоксией.

Следует
обратить внимание на еще один важный
аспект патогенеза хронического
панкреатита, недостаточно освещаемый
в литературе. По представлениям
большинства клиницистов панкреонекроз
считается определяющей особенностью
наиболее тяжелых форм острого
деструктивного панкреатита. Однако
повреждение и гибель (омертвение, некроз)
ткани поджелудочной железы под
воздействием внутриорганной активации
и аутоагрессии пищеварительных ферментов
определяет возникновение и течение
любых, в том числе и хронических, форм
рассматриваемого заболевания.

При
хроническом панкреатите, не являющемся
следствием острого, также имеет место
ферментативное повреждение, некробиоз,
некроз и аутолиз панкреатоцитов,
происходящие как постепенно, под влиянием
длительно действующего фактора, так и
остро скачкообразно в период обострений
хронического процесса.

Патологическая
анатомия.

В процессе развития панкреатита в ткани
поджелудочной железы происходит
разрастание соединительной ткани, в
результате чего развивается фиброз и
склероз. В дальнейшем развиваются
обызвествление, нарушение проходимости
панкреатических протоков..

Соседние файлы в предмете Хирургия

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

3.1. Этиология деструктивного панкреатита

Острый
панкреатит (панкреонекроз) является
полиэтиологическим заболеванием,
возникающим в результате повреждения
ацинарных кле­ток поджелудочной
железы, гиперсекреции панкреатического
сока и за­труднения его оттока с
развитием острой гипертензии в
панкреатическом протоке и активацией
ферментов в самой железе.

По
данным литературы, существует около
140 различных факторов, приводящих к
развитию острого панкреатита.

Повреждение
ацинарных клеток происходит при нарушении
оттока панкреатического секрета,
закрытой и открытой травме живота,
операци­ях на органах брюшной полости,
острых расстройствах кровообращения
в поджелудочной железе (тромбоз, эмболия,
компрессия сосудов), экзо­генных
интоксикациях, включая отравление
суррогатами алкоголя, в ре­зультате
тяжелых аллергических реакций.

В
повреждении ацинарных клеток важную
роль играет алиментарный фактор —
потребление избыточного количества
сокогонной пищи. Н.К. Пермяков и соавт.
(1973) установили, что избыточное потребление
пищи (жиров и углеводов) или ее недостаток,
особенно белков, приводят к повреждению
ультраструктур ацинарных клеток, даже
если условия от­тока панкреатического
сока сохраняются нормальными. Риск
заболева­ния резко возрастает при
увеличении содержания белка в пище
более 111 г в день, при высоколипидной —
более 11О г в день и низколипидной —
менее 85 г. (J.P.
Durdec,
H.
Sarles,
1978). Дефицит белков приводит также к
дефициту аминокислот, необходимых для
синтеза панкреатиче­ских ферментов.
Нарушение питания является причиной
острого панкреатита в 29-56% случаев
(Карашуров E.G.
и соавт., 1978; Орлов В.А., 1978).

Злоупотребление
алкоголем ведет к развитию панкреатита
у 5-80% больных. Алкогольный панкреатит
возникает при ежедневном приеме 120 г
алкоголя в течение 2-6 лет (Н.Р. Putzke,
1979). Алкоголь повышает внеш­нюю секрецию
железы за счет увеличения свободной
соляной кислоты, секретина, панкреозимина,
гистамина с развитием спазма сфинктера
Одди, отеком слизистой большого
дуоденального сосочка. Повышение
давления в главном панкреатическом
протоке приводит к активизации ферментов
поджелудочной железы (Свиклюс А.С., 1977;
J.
Мугеп, 1977). У лиц, зло­употребляющих
алкоголем, ослаблены защитные механизмы,
предотвра­щающие переход трипсиногена
в активную форму, более выражена
актив­ность лизосомальных ферментов
(Renner
et
al.,
1980, Rinderknecht
et
al.,
1979). Алкогольный панкреатит сопровождаются
гипертриглицеридемией с образованием
свободных жирных кислот, повреждающих
ацинарные клетки и мелкие сосуды. Прямое
воздействие алкоголя меняет функцию
ацинарных клеток, приводит к повышенному
синтезу белков, сгущению панкреатического
сока, повышению концентрации солей
кальция, образо­ванию белковых
сгустков, которые нарушают отток секрета,
с возникнове­нием дегрануляции
ацинарных клеток и появлением некрозов
без клеточ­ных инфильтратов. (S.P.
De Oteyza, J.L. Mesa, 1980; S.N. Joffe. et al, 1978; Cameron et al.,
1975).

Читайте также:  Сборы трав при панкреатите и холецистите

На
роль аллергического фактора в развитии
панкреатита указывали Zenker
(1874) и П.Д. Соловов (1937). Изменения в
поджелудочной железе и органах брюшной
полости, особенно в капиллярах, тромбозы
и крово­излияния аналогичны таковым
при феномене Артюса или Санарели-Шварцмана
(Thai
et
al.,
1957). Описаны случаи развития острого
пан­креатита после перенесенной
крапивницы, экземы, бронхиальной астмы
(Фундылер A.M.,
1940. Bernard,
1963). Экспериментально роль аллергии
была доказана путем сенсибилизации
организма животных чужеродны­ми
белками или бактериальными токсинами,
что позволяло воспроизво­дить острый
панкреатит во всех фазах (Молоденков
М.Н., 1964; Чаплин­ский В.В. и Гнатышак
А.И., 1972 и др.)

Ю.Г.
Шапошников и соавт. (1984) доказали, что у
больных панкреати­том наблюдается
выраженная общая аллергизация организма
с элемента­ми аутоагрессии. При этом
в результате повреждающего действия
ауто-антител в ткани поджелудочной
железы возникает типичный феномен
Артюса, при котором преципитация
комплекса антиген-антитело вызы­вает
повреждение сосудистой стенки, которое
усиливается за счет резкого набухания
коллагеновых волокон и отека. Фиксированные
на антителах нейтрофилы начинают
фагоцитировать иммунные комплексы; в
резуль­тате высвобождаются
гидролитические и другие клеточные
ферменты, способствующие дальнейшей
деструкции стенок капилляров с образова-

нием
экстравазатов и одновременным разрушением
экзокринных клеток поджелудочной
железы.

Общепринята
концепция возникновения панкреатита
в результате нарушения оттока
панкреатического секрета у больных,
страдающих желчнокаменной болезнью,
особенно при наличии «общего канала»
(Жмур В.А. и Работников В.Ш., 1960; Лидский
А.Т., 1965; Bernard,
1963; Opie
,1901). Нарушение оттока панкреатического
сока наиболее часто воз­никает при
патологии желчных путей: камнях
терминальной части холе-доха, ущемлении
камня в устье большого дуоденального
сосочка, часто сочетающееся с забросом
желчи в протоки поджелудочной железы
(Фи­лин В.И. и соавт., 1973; Акжигитов
Г.Н., 1974; Шалимов А.А. и соавт.,1990; Lee
S
et
al.,1992
и др.).

Т.Р.
Elly et al. (1984)
важную роль в возникновении панкреатита
отво­дят мелким камням желчного пузыря
с расширением пузырного протока, а также
вколоченным камням ампулы. A.M.
Farinon et al. (1987) и
Е.
Ros et al. (1991)
указывают на важную роль микролитиаза
в развитии панкреати­та у больных
желчнокаменной болезнью. Геморрагический
панкреонекроз был у 18% больных с
микролитиазом и только у 2% — с камнями
больших размеров. Всего микролитиаз
выявлен у 70% больных (камни размером до
3 мм).

Профилактикой
панкреатита в данной группе больных
должна быть ранняя холецистэктомия. P.
Negro
et
al.
(1984) с целью обнаружения мик­ролитиаза
(кристаллов холестерина), предложил
производить эндоско­пический забор
желчи с последующей микроскопией.

М.
Chifan
et
al.
(1986) считал микролитиаз основной причиной
панкреа­тита у половины больных с
отеком поджелудочной железы. J.P.
Neopto-lemos
et
al.
(1987) указывают на возможность ущемления
камня в большом дуоденальном сосочке,
что может стать причиной острого
панкреатита, со­четающегося с холангитом
и желтухой. Эти авторы наблюдали 32
подоб­ных больных, из них у 34% был
септический шок и у всех — желтуха. У
всех больных выявлены камни или следы
пребывания камня в большом дуоденальном
сосочке.

У
больных рецидивирующим панкреатитом
выявлено нарушение мо­торной функции
большого дуоденального сосочка. J.
Toouli
et
al.
(1985) провели прямую эндоскопическую
манометрию у больных панкреати­том
и обнаружили изменения у 90% больных:

• повышенное
базальное давление в большом дуоденальном
сосочке;

• преобладание
ретроградных перистальтических волн;

• высокую
частоту фазовых сокращений;

• отсутствие
фазовых сокращений;

• парадоксальную
реакцию на введение холецистокинина.

У
30% больных нарушения были комбинированными.
Явления диски-незии в большом дуоденальном
сосочке приводят к замедлению оттока
желчи и панкреатического сока, повышению
давления в протоках с разви­тием
болевого синдрома и гиперамилаземии.
Воспаление слизистой боль­шого
дуоденального сосочка с вовлечением
устья панкреатического прото­ка ведет
к рубцовым изменениям, сужению выхода
из желчного и панкреа­тического
протоков, что также способствует
гипертензии в протоковой системе
поджелудочной железы. Гипертензия может
носить острый харак­тер, если
рубцово-суженный просвет внезапно
обтурируется мелким кам­нем или
комочком слизи. Рефлюкс желчи в
панкреатические протоки вы­зывает
как чисто механическое повышение
давления в протоках, так и хи­мическую
активизацию ферментов поджелудочной
железы.

L.C.
Сагеи (1987) на основании изучения больных
с рецидивирующим панкреатитом пришел
к выводу о важной роли нетипичного
положения устья панкреатического
протока, которое может располагаться
обособ­ленно среди волокон сфинктера
Одди. Спазм сфинктера приводит к
внут-рипротоковой гипертензии и приступу
панкреатита. Отдаленные резуль­таты
сфинктеротомии подтвердили возможность
такого анатомического варианта и его
значение в развитии рецидивирующего
панкреатита. Реф­люкс желчи в
панкреатические протоки приводит к
развитию острого панкреатита, если
давление в протоках превышает нормальное
на 40 мм вод. ст. (J.
Мугеп, 1977). Однако наличие добавочного
протока, имеющего анастомозы с главным
протоком, обнаруженные у 33-90% больных,
по­зволяет избежать резкой гипертензии
(Елецкая О.И., 1971; Н. Mitche
et
al.,
1979).

При
недостаточности сфинктерного аппарата
большого дуоденально­го сосочка,
особенно в сочетании с нарушением
моторики двенадцати­перстной кишки
и гипертензией (хроническая непроходимость
двенадца­типерстной кишки), возникает
дуоденопанкреатический рефлюкс с
акти­визацией ферментов энтеропептидазой
(Смирнов Е.В. и соавт., 1966; Тоскин К.Д.,
1966; Ступин В.А., 1988 и др.).

В
возникновении панкреатита могут играть
роль и другие факторы: эндокринные
нарушения (гиперпаратиреоидизм,
беременность, дли­тельный прием
кортикостероидных препаратов), врожденные
или при­обретенные нарушения жирового
обмена (гиперлипидемия), инфекци­онные
болезни (вирусный гепатит, эпидемический
паротит), васкулиты (Шелагуров А.А., 1970;
Топчиашвили З.А., 1977; Boiry
& Sarles,
1978; Jain
& Ranaman,
1978; Izsak
et
al.,
1980).

Одной
из причин панкреатита может быть
интраоперационная травма поджелудочной
железы, при которой выделяется цитокиназа,
активизи­рующая панкреатические
ферменты (Кузнецов Н.В., 1980; Уткин В.В.,
1980). Аналогичный механизм острого
панкреатита наблюдается при за­крытых
травмах живота (Гаджиев А.С. и Байбулатов
Р.Ш., 1977; Зыков Ю.А., 1978). G.
lonescu
et
al.
(1982) описали случаи тяжелого
посттрав­матического панкреонекроза
при повреждении селезенки и хвоста
подже­лудочной железы.

По
данным А.Ф. Черноусова и В.Ю. Мишина
(1991), после 930 ради­кальных операций
на желудке в 7,8% случаев развился острый
послеопе­рационный панкреатит. Частота
панкреатита варьировала от 12% при
гастрэктомиях до 5% при резекции желудка
по методу Бильрот-1.

Ю.Ф.
Занозин (1984) диагностировал послеоперационный
панкреатит в 1% случаев после вмешательств
на желчном пузыре и желчных прото­ках.
Причем у больных старше 60 лет он
обнаруживался в 5 раз чаще, чем у более
молодых. Основной причиной послеоперационного
панкреатита являлась травма большого
дуоденального сосочка или самой железы.

Читайте также:  Омепразол при обострении хронического панкреатита

А.А.
Шалимов (1970) отмечает, что в этиологии
острого панкреатита важную роль играют
расстройства симпатической и
парасимпатической иннервации с
последующим рефлекторным спазмом
сосудов. Значение нервного фактора
подтверждают лабораторные и клинические
исследо­вания после ваготомии,
стимуляции блуждающего нерва, а также
биохи­мические изменения. Так, при
остром панкреатите в первые 3-е суток
рез­ко возрастает уровень ацетилхолина;
активность холинэстеразы снижает­ся;
наблюдается избыток адренолиноподобных
веществ при уменьшении холиномиметиков
(Постолов П.М. и соавт., 1977; Базаревич
Г.Я. и соавт., 1978; Айдаров М.А. и соавт.,
1978).

A.
Gilbert,
E.
Chabrol
(1910) предложили сосудистую теорию
этиопатоге-неза панкреатита. Значение
сосудистого фактора доказано в
экспериментах и подтверждено наблюдениями
клиницистов и морфологов (Руфанов И.Г.,
1925; Воскресенский В.М., 1951; Бойко Ю.Г.,
1964; Rich
& Duff,
1936; Schwarzmann,
1937). Однако Богомолова А.П. (1958) в
экспериментах с пе­ревязкой основных
и мелких артерий не подтвердила
первопричину сосу­дистого фактора.
Основное значение в развитии панкреонекроза
сосуди­стый компонент может иметь у
больных с атеросклерозом аорты и ее
вет­вей, тяжелой формой гипертонической
болезни. Спазм артерий, тромбоз вен и
артерий, разрыв капилляров, сужение
просвета артерий могут быть как причиной,
так и следствием панкреонекроза.
Нарушение микроцир­куляции и
распространенный венозный тромбоз
вызывают снижение то­лерантности
паренхимы поджелудочной железы к
собственным фермен­там и ведут к
возникновению аутолиза (Бойко Ю.Г.,
1970). В норме в со­стоянии функционального
покоя скорость кровотока в сосудах
железы составляет 20-25 мл/мин/100 г, а в
активном состоянии — в 20-25 раз выше.
Данное количество крови циркулирует
только в капиллярном рус­ле, не попадая
в артериовенозные шунты. Вазодилатация
повышает про­ницаемость капилляров,
что создает условия для транспорта
больших объемов жидкости. Эти условия
изменяются при атеросклеротическом
поражении сосудов. При остром панкреатите
явления ишемии и некроза усиливаются
за счет активизации кининовой системы.
Трипсин и актив­ные кинины вызывают
резкое повышение проницаемости
капилляров, стаз, блок кровотока по
капиллярам и как следствие — ишемию и
гипок­сию, нарушение гемокоагуляции
с диссеминированным внутрисосудистым
свертыванием (Буромская Г.А. и соавт.,
1979; Гостищев В.К. и соавт., 1977; Филин В.И.
и соавт., 1978; Murphy
et
al.,
1977).
Вероятно,
при гемор­рагическом панкреонекрозе
с бурным началом и обширным поражением
органа данный механизм имеет ведущее
значение.

Работы
А.В. Мартынова (1898), А.И. Абрикосова (1963),
Hoffmann
(1869) способствовали созданию инфекционной
теории острого панкреа­тита.

Панкреатиту
могут предшествовать такие заболевания,
как брюшной тиф, эпидемический паротит,
инфекция желчевыводящих путей. Микро­бы,
обитающие в верхнем отделе желудочно-кишечного
тракта, способ­ны вызывать панкреатит
по типу феномена Шварцмана (Кочнев О.С.,
1969). Среди этиологических факторов
важное значение имеет инфекция,
проникающая в протоки поджелудочной
железы из двенадцатиперстной кишки или
желчных протоков. Особое значение этот
фактор имеет у де­тей. Гудзенко Ж.П.
(1980) наблюдал развитие панкреатита на
фоне бакте­риальной и вирусной инфекции
— перитонита, пупочного сепсиса, оти­та,
тонзиллита, ветряной оспы, эпидемического
паротита, гепатита.

Инфекционная
теория нашла экспериментальное
подтверждение: была установлена
зависимость характера поражения
поджелудочной же­лезы от бактериальной
флоры. При введении в ткань поджелудочной
же­лезы гемолитического стрептококка,
вульгарного протея возникал отек
поджелудочной железы без некроза и
тромбоза сосудов. Введение кишеч­ной
палочки вызывало панкреонекроз (Щедренко
Л.Е., 1968; Thai
& Malcs-tina,
1955).

Подводя
итоги изучению 1015 больных острым
панкреатитом, J.M.
Noward
(1983) выделяет следующие его причины:
желчнокаменная болезнь, алкоголизм,
гиперпаратиреоидизм, наследственные
синдромы (гиперлипидемия, цистинурия,
лизинурия), оперативное вмешательство
(послеоперационные панкреатиты),
воздействие химических препаратов
(имуран, стероиды, диуретики), энтериты,
вирусная инфекция, сдавление протока
(травма, опухоль), неизвестные причины
(идиопатический панкреатит). М. Pouyet
et
al.
(1983), анализируя причины панкреатита у
210 больных, установили, что основной его
причиной (41%) былажелч-нокаменная болезнь,
у 18% — алкоголизм, у 10% — операция, у 23%
— неясные причины (идиопатический
панкреатит) и у 9% — другие различ­ные
причины.

По
нашим данным (Атанов Ю.П., 1986), из 395 больных
с верифици­рованным панкреонекрозом
начало заболевания связано с приемом
алко­голя у 29,6%, с патологией желчных
путей — у 54%. У мужчин прием алкоголя
вызвал приступ заболевания в 92% случаев,
а у женщин основной причиной была
патология желчных путей — 73%. Причиной
жирового панкреонекроза в основном
были заболевания желчных путей — 60%
случаев. Патология двенадцатиперстной
кишки — дуоденостаз, парафа-геральные
дивертикулы — как причина панкреонекроза
обнаружена у 6%

больных.

При
алкогольном панкреатите практически
никогда нет препятствий для оттока
панкреатического сока, но отмечается
гиперсекреция, связан­ная со
стимулирующим действием алкоголя на
клетки железы. При пан­креатите же,
связанном с патологией желчных путей,
практически всегда нарушен отток секрета
в результате блокады устья камнем или
рубцовой стриктурой. У данной категории
больных первая причина (затруднение
оттока) нередко сочетается со второй —
приемом больших количеств со-когонной
пищи. Значение гиперпрессии в этиологии
панкреатита хоро­шо просматривается
и известно эндоскопистам. Болевой
приступ, а затем и панкреатит (панкреонекроз)
возникает при быстром и избыточном
вве­дении контрастного вещества в
панкреатический проток. То же самое
на­блюдается у больных с хронической
дуоденальной непроходимостью, ко­гда
приступ острого панкреатита возникает
почти сразу же после резкого возрастания
давления в просвете двенадцатиперстной
кишки. Описаны случаи, когда стимуляция
моторики двенадцатиперстной кишки, при
ме­ханическом препятствии в области
связки Трейтца приводила к возник­новению
и бурному течению панкреонекроза со
смертельным исходом (Ступин В.А., 1990).

Таким
образом, врачу приходится иметь дело с
тремя видами острого панкреатита: 1)
алиментарным (алкогольным); 2) билиарным;
3) травма­тическим (послеоперационным).
В остром периоде заболевания установ­ление
его этиологии возможно при помощи УЗИ
и дуоденоскопии с це­лью выявления
конкрементов в желчных путях и патологии
большого дуоденального сосочка. После
ликвидации острых явлений ультразвуко-вое
и эндоскопическое исследование
(ретроградная панкреатохолангио-графия)
позволяют установить причину со стороны
желчных путей. Для выявления микролитиаза
необходима специальная методика
поляриза­ционной микроскопии желчи,
предварительно от центрифугированной.

Источник