Эрадикация при язве желудка
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 22 июня 2014;
проверки требуют 24 правки.
Уничтожение (эрадикация) Helicobacter pylori — название стандартных лечебных режимов, направленных на полное уничтожение Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка с целью обеспечить благоприятные условия для заживления язв и других повреждений слизистой.
Определение[править | править код]
Приемлемой схемой эрадикации Helicobacter pylori (Hp) считается лечебный режим, обеспечивающий не менее чем 80 % эффективно подтверждённого повторным обследованием излечения от хеликобактерной инфекции и заживления язвы или гастрита, имеющий продолжительность не более 14 суток и обладающий приемлемо низкой токсичностью (побочные эффекты должны развиваться не более чем у 10—15 % больных и в большинстве случаев не быть столь серьёзными, чтобы требовать досрочного прекращения лечения).
Постоянно разрабатываются новые схемы и протоколы эрадикации хеликобактера. При этом преследуется несколько целей:
- повышение удобства лечения для больных и степени соблюдения ими лечебного режима:
- устранение необходимости в строгой «противоязвенной» диете благодаря применению мощных ингибиторов протонного насоса;
- уменьшение продолжительности лечения (с 14 до 10, затем 7 дней);
- сокращение числа одновременно принимаемых наименований лекарств за счёт применения комбинированных препаратов;
- сокращение количества приёмов в сутки за счёт применения пролонгированных форм препаратов или препаратов с большим периодом полувыведения (T1/2);
- уменьшение вероятности нежелательных побочных эффектов;
- преодоление растущей устойчивости хеликобактера к антибиотикам;
- удовлетворение потребности в альтернативных схемах лечения при наличии аллергии к каким-либо из компонентов стандартной схемы либо при неудаче первоначального режима лечения.
Требования к схемам эрадикационной терапии[править | править код]
Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям:
- Постоянно высокий уровень эрадикации Hр
- Простой режим приема (удобство)
- Низкая частота побочных эффектов
- Экономичность
- Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации
- Эффективное воздействие на язвенный процесс.
Решения Маастрихтских согласительных конференций в отношении эрадикации Нр[править | править код]
Европейской группой по изучению Helicobacter pylori был организован ряд согласительных конференций с участием ведущих экспертов, на которых на основе стандартов доказательной медицины и большого количества контролируемых клинических испытаний вырабатывались подходы к лечению хеликобактерных инфекций. Первая конференция проходила в голландском городе Маастрихте в 1996 году.[1] По месту её проведения рекомендации, принятые в 1996, 2000 и 2005 годах, называются, соответственно, «Маастрихт-I», «Маастрихт-II», «Маастрихт-III» и «Маастрихт-IV»[2] несмотря на то, что конференции «Маастрихт-III» и «Маастрихт-IV» проходили во Флоренции.[3][4]
Консенсусом «Маастрихт-II» было определено, что ни одна из схем эрадикации Нр не даёт гарантии уничтожения инфекции, и поэтому в схемах эрадикации были сформулированы несколько «линий». Предполагается, что больной должен быть первоначально пролечен по одной из эрадикационных схем «первой линии», а при неудачном лечении — по одной из схем «второй линии».[3]
«Маастрихтом-IV» были рекомендованы следующие эрадикационные схемы:[5]
Первая линия[править | править код]
Трёхкомпонентная терапия, была предложена на первой Маастрихтской конференции и стала универсальной схемой лечения инфекции H. pylori. Она рекомендована всеми мировыми согласительными конференциями. Схема включает препараты:
- один из ингибиторов протонного насоса (ИПН) в «стандартной дозировке» (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, или рабепразол 20 мг 2 раза в день) не менее 7 дней
- кларитромицин (500 мг 2 раза в день) 7 дней
- амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или метронидазол (500 мг 2 раза в день) 7 дней.
При этом показано, что схемы ИПН + кларитромицин + метронидазол (тинидазол) и ИПН + кларитромицин + амоксициллин эквивалентны. Установлено, что эффективность тройной терапии повышается, при увеличении её продолжительности до 10 или 14 дней (в зависимости от степени обсеменённости Helicobacter pylori и переносимости терапии пациентом)
Вторая линия[править | править код]
Четырёхкомпонентная терапия:
- один из ИПН в «стандартной дозировке» не менее 10 дней +
- висмута субсалицилат/субцитрат (120 мг 4 раза в день) 10 дней +
- метронидазол (500 мг 3 раза в день) 10 дней +
- тетрациклин (500 мг 4 раза в день) 10 дней.
Ключевые изменения, внесенные пятым Маастрихтским консенсусом (https://immunology-allergy.org/maastricht_v/):
- Инфекция H. pylori является инфекционным заболеванием независимо от клинических симптомов и осложнений.
- H. pylori связана с развитием диспепсии. Подходящей стратегией лечения является так называемая стратегия «обследуй и лечи» (test-and-treat strategy), которая заключается в применении неинвазивных методов диагностики и последующего лечения в случае положительных результатов. Эндоскопия рекомендована в регионах с низкой распространённостью H. pylori.
- Эрадикация H. pylori уменьшает количество осложнений.
- Предпочтительным методом диагностики у пациентов, не принимающих антациды, является дыхательный уреазный тест.
- Частота эрадикации может быть предсказана на основании уровня резистентности в данной популяции.
- Терапия с использованием комбинации кларитромицин + ингибиторы протонной помпы не должна применяться в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15 %, но остается приемлемой в регионах с низким уровнем резистентности.
- В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину рекомендуется четырёхкомпонентная терапия с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы.
- Терапия с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы должна длиться 14 дней.
- При неуспешности четырехкомпонентной терапии с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы может быть рекомендована трёх- или четырёхкомпонентная терапия с применением фторхинолонов.
- При неуспешности двух методов лечения рекомендуется исследование чувствительности H. pylori к антибиотикам для определения дальнейших способов лечения.
- H. pylori является основным этиологическим фактором рака желудка, который можно предотвратить ранней эрадикацией до появления метаплазии и атрофии.
- В популяциях и у отдельных лиц с высоким риском рака желудка рекомендуется скрининг и лечение.
- Состав здоровой микробиоты желудка и то, каким образом H. pylori влияет на микробиоту, пока что не определены.
Схемы, рекомендуемые для эрадикации Нр Научным обществом гастроэнтерологов России[править | править код]
В связи с различной резистентностью к антибиотикам в разных регионах мира, распространённостью различных штаммов Нр, генетическими особенностями населения, в разных странах или группах стран вырабатываются свои рекомендации в отношении эрадикации Нр. Некоторые из этих параметров, в частности, резистентность Нр к определенным антибиотикам, меняется с течением времени. Выбор конкретной схемы определяется также индивидуальной непереносимостью больного к препаратам, а также чувствительностью штаммов Нр, которыми инфицирован больной. На X съезде Научного общества гастроэнтерологов России 5 марта 2010 года были приняты следующие схемы эрадикации Нр:[6]
Первая линия[править | править код]
Вариант 1[править | править код]
Трёхкомпонентная терапия, включающая перечисленные ниже препараты, которые принимаются в течение 10-14 дней:
- один из ИПН в «стандартной дозировке» 2 раза в день +
- амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
- кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день) или нифурател (400 мг 2 раза в день).
Вариант 2[править | править код]
Четырёхкомпонентная терапия, включающая в дополнении к препаратам варианта 1 препарат висмута, её продолжительность также 10—14 дней:
- один из ИПН в «стандартной дозировке» +
- амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
- кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +
- висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза.
Вариант 3[править | править код]
Если у больного имеется подтверждённая внутрижелудочной рН-метрией атрофия слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией и ему, таким образом, нецелесообразно назначать кислотоподавляющие препараты (ИПН или Н2-блокаторы), применяется третий вариант (продолжительностью 10—14 дней):
- амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
- кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +
- висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).
Вариант 4[править | править код]
Если пожилым больным невозможна полноценная эрадикационная терапия, применяют усечённые схемы:
- Вариант 4А, длительность терапии 14 дней:
- один из ИПН в «стандартной дозировке» +
- амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
- висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).
- Вариант 4Б: висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день в течение 28 дней. При наличии болей в области желудка — короткий курс ИПН.
Вторая линия[править | править код]
Эрадикация Нр по схемам второй линии проводится в случае неуспеха терапии по одной из схем первой линии.
Вариант 1[править | править код]
Классическая четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:
- один из ИПН в «стандартной дозировке» +
- висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
- метронидазол (по 500 мг 3 раза в день) +
- тетрациклин (500 мг 4 раза в день).
Вариант 2[править | править код]
Четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 10—14 дней:
- один из ИПН в «стандартной дозировке» +
- висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
- амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
- нитрофурановый препарат: нифурател (400 мг 2 раза в день) или фуразолидон (100 мг 4 раза в день).
Вариант 3[править | править код]
Четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 14 дней:
- один из ИПН в «стандартной дозировке» +
- висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
- амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
- рифаксимин (400 мг 2 раза в день).
Третья линия[править | править код]
Проводится только при отсутствии результата от эрадикации Нр по второй линии и после определения чувствительности микроорганизма к определённым антибиотикам.
Исторические сведения[править | править код]
Исторически первой схемой эрадикации Hp была схема, применённая Барри Маршаллом для самолечения гастрита, который он вызвал у себя, преднамеренно выпив чашку Петри с культурой Helicobacter pylori.[7] Эта схема состояла из препарата висмута (висмута субсалицилата) и метронидазола.
Примечания[править | править код]
Источник
Комментарии
Сателлитный симпозиум в рамках
VIII Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство»
[ 5 апреля 2001 г ]
Содержание
Т.Л. Лапина
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М. Сеченова
Для проведения эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori врач должен выбрать схему лечения оптимальную для конкретного больного. Часто это оказывается не таким простым, так как важным бывает учитывать целый ряд факторов: необходимо остановиться на каком-то определенном режиме терапии, подобрать конкретные компоненты этой схемы, установить продолжительность лечения, проанализировать клиническую ситуацию, разумно оценить стоимость лекарств, входящих в схему.
Основные принципы эрадикационной терапии инфекции H.pylori известны. Процитируем их по тексту «Рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Российской группы по изучению H.pylori [1]: Основой лечения является использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии:
- способной в контролируемых исследованиях уничтожать бактерию Helicobacter pylori, как минимум, в 80% случаев;
- не вызывающей вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом;
- эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней
Нормативные документы органов, управляющих здравоохранением, или консенсус специалистов призваны оказать помощь практическим врачам. Они опираются на клинический опыт и данные рандомизированных контролируемых исследований. Для объединенной Европы таким нормативным документом стал Доклад Согласительной конференции по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с инфекцией H.pylori, принятый в городе Маастрихт в 1996 году [2]. В 1997 году были приняты авторитетные Российские рекомендации [1]. Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H.pylori, отвечающие требованиям медицины, основанной на доказательствах, отражены в итоговом документе конференции, которая проходила в Маастрихте 21-22 сентября 2000 г. Европейская группа по изучению Helicobacter pylori во второй раз организовала авторитетное совещание для принятия современного руководства по проблеме H.pylori. За 4 года, истекших с момента принятия Первого Маастрихтского соглашения, в этой области знаний достигнут значительный прогресс, что заставило обновить прежние рекомендации.
Второе Маастрихтское соглашение устанавливает на первое место среди показаний к антигеликобактерной терапии язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, не зависимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая их осложненные формы. Эрадикационная терапия при язвенной болезни является необходимым лечебным мероприятием, и обоснованность ее использования при этом заболевании базируется на очевидных научных фактах. Второе Маастрихтское соглашение подчеркивает, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикационной терапии. Ряд клинических исследований показал, что после удачного эрадикационного курса заживление язвы, действительно, не требует дальнейшего назначения медикаментов. Рекомендуется также проводить диагностику инфекции H.pylori у больных язвенной болезнью, получающих поддерживающую или курсовую терапию антисекреторными средствами, с назначением антибактериального лечения. Проведение эрадикации у этих больных дает существенный экономический эффект, что связано с прекращением длительного приема антисекреторных препаратов.
В качестве показаний для эрадикационной терапии названы также MALT-лимфома, атрофический гастрит, состояние после резекции желудка по поводу рака. Кроме того, антигеликобактерная терапия может быть показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка, и проведена по желанию пациента (после подробной консультации с врачом).
Итоговый документ Маастрихтской конференции (2000 г.) впервые предлагает планиривать лечение инфекции H. pylori, предусматривая возможность его неудачи. Поэтому предлагается рассматривать его как единый блок, предусматривающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения H. pylori — второй линии одновременно (см. табл. 1).
Важно отметить, что число возможных схем антигеликобактерной терапии сокращено. Для тройной терапии предлагается всего две пары антибиотиков. Для квадротерапии в качестве антибактериальных агентов предусмотрены только тетрациклин и метронидазол.
Терапия первой линии: Ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.
Тройная терапия назначается как минимум на 7 дней.
В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии: Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия назначается как минимум на 7 дней.
Если препараты висмута не могут быть использованы, в качестве второго лечебного курса предлагаются тройные схемы лечения на основе ингибиторов протонной помпы. В случае отсутствия успеха второго курса лечения дальнейшая тактика определяется в каждом конкретном случае.
Последним тезисом Согласительного доклада является следующий: антибиотики, специфически направленные против H.pylori, пробиотики и вакцины могут войти в арсенал антигеликобактерной терапии в будущем, но в настоящее время эти препараты и лечебные подходы находятся в стадии разработки, и практических рекомендаций не существует.
Из рекомендаций Второго Маастрихтского соглашения исключена схема лечения блокатор протонного насоса + амоксициллин + производное нитроимидазола (метронидазол). Эта комбинация является привычной для России, где метронидазол в силу своей низкой стоимости и «традиционного» использования в качестве «репаранта» при язвенной болезни является практически неизменным антигеликобактерным агентом. К сожалению, при наличии штамма H.pylori, резистентного к производным нитроимидазола, эффективность данной схемы лечения значительно снижается, что доказано не только в европейских иссследованиях, но и в России. По результатам рандомизированного контролируемого мультицентрового исследования эрадикация инфекции в группе, получавшей метронидазол 1000 мг, амоксициллин 2000 мг и омепразол 40 мг в сутки на протяжении 7 дней была достигнута в 30% случаев (доверительный интервал для вероятности 95% составил 17%-43%) (В.Т. Ивашкин, П.Я. Григорьев, Ю.В. Васильев и соавт., 2001). Таким образом, можно только присоединиться к мнению европейских коллег, которые исключили эту схему из рекомендаций.
К сожалению, эрадикационная терапия инфекции H.pylori не обладает стопроцентной эффективностью. Не со всеми положениями Второго Маастрихтского соглашения можно однозначно согласиться, и без вдумчивого анализа перенести их в нашу страну.
Так российские врачи часто используют схемы тройной терапии на основе препарата висмута в качестве лечения первой линии. Мультицентровое исследование Российской группы по изучению H.pylori (2000 г.) показало доступность и эффективность такого подхода в нашей стране, в том числе на примере схемы субцитрат коллоидного висмута + амоксициллин + фуразолидон.
Антигеликобактерная терапия должна совершенствоваться, и Второе Маастрихтское соглашение имеет существенное значение для ее оптимизации.
Таблица 1. СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori
по Маастрихтскому соглашению (2000)
Терапия первой линии
Тройная терапия
Лансопразол 30 мг 2 раза в день или
Пантопразол 40 мг 2 раза в день
+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или
+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
метронидазол 500 мг 2 раза в день
+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или
+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
метронидазол 500 мг 2 раза в день
Квадротерапия
Лансопразол 30 мг 2 раза в день или
Пантопразол 40 мг 2 раза в день +
Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день
+ метронидазол 500 мг 3 раза в день
+ тетрациклин 500 мг 4 раза в день
Литература
1. Рекомендации по диагностике Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью и методам их лечения. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 1998. — №1. – с.105-107.
2. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. // Gut. – 1997. – Vol. 41. – P.8-13.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
