Эпидуральный катетер при панкреатите
12.12.2014
Эпидуральная анестезия: расширяем горизонты применения
Любому анестезиологу давно и много известно об эпидуральной анестезии-анальгезии. Начиналось все с многоразовой длинной эпидуральной иглы без пальцевых упоров, стеклянного шприца и однократно вводимой, довольно большой дозы лидокаина. С тех пор многое изменилось. Появился шприц «потери сопротивления», эпидуральный катетер, плоский эпидуральный фильтр, коннекторы катетера различных конструкций. Появилось главное: возможность выполнения продленной эпидуральной блокады.
В каких же ситуациях мы чаще всего используем продленную эпидуральную анестезию?
- Обезболивание нормально протекающих родов. Сюда же отнесем и анестезию на операцию кесарева сечения.
- Анестезия травматологических и ортопедических операций на нижних конечностях и тазу.
- В составе комбинированной анестезии при гинекологических и урологических операциях на органах малого таза.
- В составе комбинированной анестезии при операциях на органах брюшной полости.
- В составе комбинированной анестезии при операциях на органах грудной полости.
Да, все это не новость. Все это любой анестезиолог делает рутинно, изо дня в день. Казалось бы, о чем еще говорить? А вот о чем: о второй части названия нашей специальности-реаниматолог. Да-да! Считаю, что и в работе палат интенсивной терапии, без эпидуральной анестезии, в современных условиях, никуда.
Итак, в каких ситуациях продленная эпидуральная анестезия может помочь реаниматологу:
- Консервативная терапия острого панкреатита тяжелого течения и панкреонекроза. Первая жалоба такого пациента: упорный абдоминальный болевой синдром. Чем его обезболить? НПВС?- нельзя! Слизистая желудка у пациентов этой категории уже «скомпрометирована», и осложнения в виде эрозивного гастрита или острой язвы желудка никому не нужны. Наркотические анальгетики?-тоже не лучший выбор! Все опиаты в той или иной степени вызывают спазм сфинктера Одди, нарушается отток желчи, панкреатит грозит перейти в холецистопанкреатит, холестатический гепатит, механическую желтуху. Остается практически единственный и правильный выбор-продленная эпидуральная блокада! Вторая жалоба такого пациента: вздутие живота. Парез кишечника практически всегда сопровождает панкреатит. Возникает так называемое «третье пространство», идет сброс электролитов и жидкости в просвет кишечника, следующая за этим гемоконцентрация ведет к ухудшению реологических свойств крови. Нарушается кровоснабжение всех органов и тканей, а воспаленной отечной поджелудочной железы в особенности. Выбор препаратов для лечения пареза кишечника сейчас довольно ограничен. Остается-продленная эпидуральная анестезия. Основной патогенетический механизм развития острого панкреатита- спазм протоков поджелудочной железы, нарушение оттока панкреатических ферментов. Наряду со спазмолитиками в борьбе с этим поможет и эпидуральная блокада. Таким образом, продленная эпидуральная блокада размыкает порочный круг спазм-боль-парез, и оказывает в большей степени патогенетическое действие, нежели симптоматическое. Пункция эпидурального пространства при лечении острого панкреатита-панкреонекроза выполняется на уровне Th7-Th8. Катетер заводится краниально на 3-4см. Вводится тест-доза лидокаин 2%-20мг. После этого возможно введение болюса (лидокаин 2%-6-8мл, ропивакаин 0.5%-8-10мл). В дальнейшем блокада поддерживается непрерывной инфузией низкоконцентрированного анестетика (чаще ропивакаин 0.2%-6-8-10мл/час). Оценка эффективности эпидуральной блокады проводится по клиническим признакам: отсутствие или значительное уменьшение интенсивности болевого абдоминального синдрома, уменьшение вздутия живота, появление и улучшение перистальтики кишечника, отхождение газов. Так же улучшаются и лабораторные показатели: снижается лейкоцитоз крови, амилаза крови, диастаза мочи. На УЗИ-картине видно уменьшение отека поджелудочной железы, отсутствие или уменьшение количества свободной жидкости в брюшной полости, сальниковой сумке. Объясню почему: улучшается отток панкреатического секрета, стихает воспалительный процесс, уменьшается экссудация и отек.
- Лечение астматического статуса. До сих пор идут споры об эффективности и целесообразности эпидуральной блокады в этой ситуации. Многих смущает выполнение процедуры у пациента, находящего в столь тяжелом состоянии. Но представьте себе картину: пациент сидит с фиксированным плечевым поясом, резкий цианоз, экспираторная одышка до 40 в минуту, мокрота не отходит, «немое легкое», глюкокортикостероиды и эуфиллин введены, эффекта нет. Что делать? ИВЛ? В таких условиях ИВЛ окажется не столь эффективной ( мелкие бронхи спазмированы и забиты мокротой, альвеолярный обмен невозможен). И здесь самое время начать мыслить не-стандартно! Есть мнение, что денервированный орган становится более чувствителен к гуморальной ( медиаторной, гормональной) регуляции. Таким образом, эффективность гормональной терапии в таком органе возрастает. Как денервировать легкое? Правильно! Эпидуральная блокада на верхнегрудном уровне! Вторая точка приложения ее- сосуды. Уходит спазм легочных сосудов, улучшается газообмен на альвеолярной мембране, улучшается оксигенация тканей. И наконец, третья точка приложения эпидуральной блокады-бронхи. Спазм мелких бронхов также уменьшается, начинает отходить мокрота, улучшается альвеолярный газообмен. Пункция эпидурального пространства при лечении астматического статуса выполняется на уровне Th4-Th5. Катетер заводится краниально на 3-4см. Вводится тест-доза лидокаин 2%-10мг. После этого возможно введение болюса (лидокаин 2%-3-5мл, ропивакаин 0.5%-4-6мл). В дальнейшем блокада поддерживается непрерывной инфузией низкоконцентрированного анестетика (чаще ропивакаин 0.2%-4-6-8мл/час).
- Лечение облитерирующего артериита сосудов нижних конечностей. В этой ситуации все очевидно- обращаем побочный эффект в основной! А именно, медикаментозная десимпатизация. Простой аналог симпатэктомии. При выполнении эпидуральной блокады развиается выраженная периферическая вазоплегия, в следствие прекращения симпатической иннервации стенки сосудов. Улучшается периферический кровоток. Уменьшается ишемия дистальных отделов конечностей. Также, купируется болевой синдром, при его наличии. К сожалению, в этой ситуации, эпидуральная анестезия может рассматриваться лишь как средство временной симптоматической терапии и не ведет к выздоровлению пациента. Пункция эпидурального пространства при лечении облитерирующего артериита сосудов нижних конечностей выполняется на уровне L3-L4. Катетер заводится краниально на 3-4см. Вводится тест-доза лидокаин 2%-20мг. После этого возможно введение болюса (лидокаин 2%-6-8мл, ропивакаин 0.5%-8-10мл). В дальнейшем блокада поддерживается непрерывной инфузией низкоконцентрированного анестетика (чаще ропивакаин 0.2%-6-8-10мл/час). Оценка эффективности эпидуральной блокады проводится по клиническим признакам: купирование болевого синдрома, уменьшение признаков ишемии конечности( потепление кожи, исчезновение бледности и цианоза). Непрерывную инфузию у такого пациента целесообразно проводить с использованием одноразовых эластомерных инфузионных помп, что не нарушая мобильности пациента, позволяет сохранить стабильную скорость инфузии и соблюсти асептику.
В заключение статьи процедура выполнения эпидуральной блокады и некоторые особенности современных наборов для процедуры представлены ниже на фотографиях.
Пальпация межостистых промежутков на грудном уровне.
Особенностью иглы Туохи в наборе «Минипак» марки Portex является возможность установки широких пальцевых упоров с углублениями в удобном для врача положении.
Второй оригинальный компонент эпидуральных наборов Portex наклейка для фиксации катетера Locklt Plus. Пенная прокладка с адгезивным слоем позволяет прочно закрепить катетер на коже пациента, не доставляя ему дискомфорта и не вызывая раздражения. Плоский прозрачный механизм надежно фиксирует катетер, позволяет врачу с легкостью наблюдать за местом выхода катетера, не доставляет неудобств пациенту.
Коннектор для катетера EpiFuse является стандартным компонентом эпидуральных наборов Portex. Единственный коннектор имеющий замковый механизм закрывания, для открытия которого не достаточно просто рук, что исключает случайное открытие пациентом или медперсоналом. Коннектор открывается с помощью шприца Луэр. Имеет отчетливый щелчок при закрывании. Желтый цвет корпуса облегчает идентификацию в качестве эпидурального катетера. Плоская форма повышает комфорт пациента.
Открывание коннектора с помощью шприца Луэр.
Эпидуральный катетер. Хорошо видна разметка по длине.
Шприц «потери сопротивления».
Эпидуральный плоский фильтр. Срок использования до 96 часов.
И так, процедура! Двукратная обработка кожи антисептиком.
Проведение местной анестезии раствором лидокаина 2%-4.0 мл.
Проведение местной анестезии раствором лидокаина 2%-4.0 мл.
Установка эпидуральной иглы в межостистом промежутке. Прохождение межостистой связки иглой с мандреном. Хорошо видна разметка иглы. Первые четыре сантиметра от кончика разметки нет. Это объясняется тем, что у взрослых пациентов глубина введения иглы не менее 4-4.5см. Для облегчения подсчета глубины введения катетера нет смысла размечать иглу от самого кончика.
Извлечение мандрена.
Дальнейшее продвижение иглы, с постоянным давлением на поршень шприцы «утраты сопротивления». Хорошо виден угол введения иглы (до 45-ти градусов т. к. пункция выполняется на среднегрудном уровне).
Воздух из шприца легко вводится- эпидуральное пространство идентифицировано!
Введение эпидурального катетера через иглу Туохи, кончик которой расположен в эпидуральном пространстве.
Катетер заведен до тройной метки (на 15см). Таким образом, длина части катетера, находящейся в эпидуральном пространстве составляет 4см.
Осторожно извлекаем иглу, слегка подталкивая катетер внутрь.
Игла извлечена.
Подтягиваем катетер на нужную глубину. Длина части иглы от кожи до эпидурального пространства составила 5 см+4см в эпидуральном пространстве. Значит общая длина катетера о кожи составит 9см. Устанавливаем по метке.
Протаскиваем оставшуюся снаружи часть катетера через замок накожного фиксатора.
Вставляем дистальный кончик катера в коннектор и закрываем его с хорошо различимым щелчком.
Выполняем аспирационную пробу. При получении крови или ликвора необходимо немедленно удалить катетер!!!
Надежно фиксируем к коннектору плоский эпидуральный фильтр.
Фиксируем катетер к коже.
Фиксируем катетер к коже.
Фиксируем катетер к коже.
Прозрачная крышка замкового механизма закрыта.
Фиксация оставшейся части катетера широким пластырем из нетканого материала.
Коллеги, дорогу осилит идущий! Всем удачи!
Заведующий отделением
анестезиологии-реанимации
ФГБУЗ «ЦМСЧ-21» ФМБА России
Нечунаев А.С.
Заказать набор для эпидуральной анестезии с фиксатором Минипак
Источник
Г. В. СОКОЛЕНКО, В. В. НАРСИЯ, Ю. А. ВОРОПАЕВА
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. Тел. +79183716772. E-mail: kfxckar@mail.ru
В исследование включено 193 больных, оперированных по поводу некротизирующего панкреатита. Первую группу составили 108 больных, которым в послеоперационном периоде обезболивание осуществлялось традиционным введением промедола в сочетании с кетоналом. Во второй группе (85 человек) послеоперационную аналгезию проводили непрерывной эпидуральной инфузией раствора наропина. Сделан вывод, что технология непрерывной эпидуральной аналгезии наропи-ном является эффективным методом не только послеоперационного обезболивания, но и нормализации кровообращения в панкреатодуоденальной зоне после дренирующих операций на поджелудочной железе, позволяет в ранние сроки ликвидировать парез кишечника и активизировать больных, существенно не нарушая когнитивных способностей пациентов.
Ключевые слова: острый деструктивный панкреатит, эпидуральная аналгезия.
G. V. SOKOLENKO, V. V. NARSIYA, Yu. A. VOROPAEVA EPIDURAL ANALGESIA IN COMPLEX TREATMENT OF ACUTE DESTRUCTIVE PANCREATITIS
Chair of faculty surgery with the course of anesthesiology and intensive care of the Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4. Tel. +79183716772. E-mail: kfxckar@mail.ru
The study included 193 patients operated on for pancreatitis complicated by pancreatic necrosis. The first group consisted of 108 patients who had postoperative analgesia was carried out by introducing traditional promedola in conjunction with ketonalom. In the second group (85) post-operative analgesia was carried out continuous epidural infusion solution naropina. It is concluded that the technology of continuous epidural analgesia naropinom is an effective method not only postoperative pain but also the normalization of blood flow in the pancreat-duodenal area after drainage operations on the pancreas, allows to eliminate the early stages of paresis of the intestine and increase the patients did not significantly disrupting the cognitive ability of patients.
Key words: acute destructive pancreatitis, epidural analgesia.
Введение
Исследованиями последних лет подтверждено, что боль высокой интенсивности является фактором, препятствующим ранней послеоперационной активации пациентов и достоверно увеличивающим частоту послеоперационных осложнений [6, 7]. Боль значительно ограничивают физиологическую активность пациентов, что приводит к венозному стазу и застою крови в нижних отделах туловища, увеличению вязкости крови и времени свертывания. Стаз крови и гиперкоагуляция создают условия для венозных тромбозов с последующей эмболией [5]. В ответ на боль сегментарные висцеросоматические, висцеросимпатические и висцеро-висцеральные рефлексы способны вызывать множество патологических реакций: нарушения вентиляции и гемоциркуляции, угнетение функции желудочно-кишечного тракта и мочевых путей и т. п. [2]. После операций на органах брюшной полости величина функциональной остаточной емкости и форсированная жизненная емкость легких существенно уменьшаются, и эти показатели остаются сниженными в течение многих дней после операции [4]. Неэффективное лечение боли ведет к увеличению частоты развития хронического послеоперационного болевого синдрома, составляющего, по данным литературы, от 27% до 83%. Это продлевает сроки нетрудоспособности и увеличивает стоимость лечения пациентов хирургического профиля [10].
Традиционное обезболивание наркотическими аналгетиками, в том числе и аналгезия, контролируемая пациентом, оказывает весьма слабое влияние на стрессовые реакции после операции [9]. Доказано, что назначение наркотических аналгетиков приводит к угнетению перистальтики и спазму сфинктеров желудочно-кишечного тракта [8]. В то же время исследованиями последних лет достоверно подтверждено, что эпиду-рально введенные местные анестетики существенно усиливают моторную функцию кишечника и устраняют спазм его сфинктеров. Расслабление сфинктера Одди при панкреатите решает важную задачу ликвидации гипертензии в желчных и панкреатических протоках [3, 12]. Учитывая все вышеизложенное, некоторые авторы предлагают включать продленную эпидуральную ана-лгезию в стандарт интенсивной терапии острого панкреатита [1].
Материалы и методы
Целью исследования явилась сравнительная оценка адекватности традиционного послеоперационного обезболивания наркотическими аналгетиками в сочетании с НПВС и современной технологии продленной эпидуральной аналгезии, влияния методов послеоперационной аналгезии на течение осложненного острого панкреатита. В исследование включено 193 больных, оперированных по поводу некротизирующего панкреатита. Больные разделены на две группы, сравнимые по
возрасту, тяжести патологии и степени операционно-анестезиологического риска. Первую группу составили 108 больных, которым в послеоперационном периоде обезболивание осуществлялось традиционным введением промедола в сочетании с кетоналом. Во второй группе (85 человек) послеоперационную аналге-зию проводили непрерывной эпидуральной инфузией 0,2%-ной раствора наропина.
Эффективность обезболивания оценивалась больными по вербальной шкале каждые 2 часа, а затем рассчитывался средний балл за сутки наблюдения. Учитывались физическая и когнитивная активность пациентов, сроки восстановления перистальтики, характер и частота послеоперационных осложнений.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Результаты и обсуждение
Как показал анализ, в первой группе больных доза промедола составила 1,5 мг на кг массы в сутки. Наро-пин во второй группе использовался в суточной дозе 5,5 мг/кг массы тела. В таблице 1 представлены результаты определения больными эффективности послеоперационного обезболивания по шкале вербальной оценки.
Как видно из таблицы, в первые сутки достаточно интенсивную боль в первой группе отмечали более
боль появлялась при интенсивных движениях и при грубой пальпации операционной раны.
Больные первой группы были недостаточно активными, у большинства пациентов при выполнении тестовых заданий выявлялось нарушение памяти, концентрации и внимания. У 34 больных (31,5%) отмечались симптомы делирия, проявлявшиеся немотивированными действиями: удаление желудочных зондов, венозных и мочевых катетеров, пациенты непрерывно обращались к персоналу с несущественными просьбами, провоцировали конфликтные ситуации и т.п. Во второй группе пациентов, у которых в послеоперационном периоде наркотические ана-лгетики не применялись, отмечено более активное и адекватное поведение, когнитивная дисфункция наблюдалась значительно реже — у шести больных (7,1%).
Динамика восстановления пассажа кишечного содержимого в послеоперационном периоде представлена в таблице 2. У подавляющего большинства больных второй группы уже в первые сутки отмечено наличие перистальтических шумов, в то время как при обезболивании наркотическими аналгетиками, несмотря на стимуляцию кишечника антихолинэстеразными препаратами, перистальтика начинала восстанавливаться на 3-4-е сутки после операции.
Таблица 1
Оценка больными адекватности послеоперационного обезболивания в %
Интенсивность боли 1-я группа (п=108) 2-я группа (п=85)
1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки
Сильная 10,2 7,4 1,9 — — —
Умеренная 65,7 64,8 57,3 17,6 14,1 8,2
Слабая 22,2 25,9 38,0 30,6 29,4 22,4
Боли нет 1,9 1,9 2,8 51,8 56,5 69,4
Таблица 2
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Сроки восстановления перистальтики в зависимости от метода послеоперационного обезболивания
Характер перистальтики 1-я группа (п=108) 2-я группа (п=85)
1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки
Отсутствует 105 97,2% 99 91,7% 29 26,7% 3 3,5% 2 2,4% —
Вялая 3 2,8% 9 8,3% 77 71,3% 78 91,8% 30 35,3% 4 4,7%
Активная — — 2 1,9% 4 4,7% 53 62,3% 75 88,2%
Самостоятельный стул — — — — — 6 7,1%
75% пациентов, в то время как умеренные болезненные ощущения испытывали только 17,6% больных второй группы. Обращает внимание, что сильные болезненные ощущения, несмотря на регулярное введение промедола, испытывал каждый десятый больной первой группы. Эпидуральная аналгезия позволила полностью исключить послеоперационную боль у половины больных второй группы, у остальных пациентов
Как считает большинство исследователей, усиление двигательной активности кишечника после эпи-дурального введения местных анестетиков связано с развивающейся симпатической блокадой, при которой отключается эфферентное звено патологических спи-нальных рефлексов [11]. Кроме этого симпатический блок способствует увеличению пропульсивной эффективности перистальтики и повышает силу мышц кишеч-
Таблица 3
Осложнения раннего послеоперационного периода
Характер осложнений 1-я группа (n=108) 2-я группа (n=85)
Количество % Количество %
П/о пневмония 11 10,2 6 7,1
Гепаторенальный синдром 9 8,3 4 4,7
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Острая кишечная непроходимость 2 1,9 —
Инфаркт миокарда 1 0,9 —
ОНМК 2 1,9 1 1,2
Тромбофлебит н/к 5 4,6 2 2,3
Прочие 2 1,9 2 2,3
Всего 32 29,6 15 17,6
ной стенки [13]. В то же время, по мнению L. E. Mather и H. Owen, введенные парентерально наркотические анальгетики связываются с опиоидными рецепторами кишечника, нарушая его движение и функцию сфинктеров ЖКТ [8].
Адекватное обезболивание, раннее устранение пареза кишечника позволили больным второй группы более активно вести себя в послеоперационном периоде, предотвращали застойные явления в легких, желчных путях, печени и поджелудочной железе, что положительно отразилось на течении послеоперационного периода (табл. 3).
Как видно из таблицы, у больных первой группы значительно чаще развивались осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, в большей степени страдала функция печени и почек.
Приведенные данные, по нашему мнению, свидетельствуют о том, что эпидуральная аналгезия обеспечивает значительно более эффективное послеоперационное обезболивание, чем наркотические аналгетики, позволяет в ранние сроки восстановить адекватное кровообращение в кишечнике и органах брюшной полости, что способствует снижению количества послеоперационных осложнений.
Современные технологии непрерывной эпидураль-ной аналгезии наропином являются не только достаточно эффективным методом послеоперационного обезболивания, но и методом ранней нормализации функции панкреатодуоденальной зоны после дренирующих операций на поджелудочной железе, позволяют в ранние сроки ликвидировать парез кишечника и активизировать больных, существенно не нарушая когнитивных способностей пациентов.
Рутинное назначение наркотических аналгетиков не обеспечивает достаточно адекватной послеоперационной аналгезии, нарушает функцию ЖКТ и снижает когнитивную продуктивность больных, приводя у каждого третьего пациента, оперированного по поводу некротизирующего панкреатита, к развитию соматогенного психоза.
Внедрение регионарных технологий послеоперационного обезболивания в повседневную практику позволяет сократить количество послеоперационных ослож-
нений при деструктивном панкреатите как со стороны внутренних органов, так и со стороны центральной нервной системы.
ЛИТЕРАТУРА
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
1. Недашковский Э. В., Бобовник С. В. Протокол интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита в стадии острой ферментативной токсемии // Вестник интенсивной терапии. -2006. — № 5. — С. 60-61.
2. Binq H. I. Viscerocutaneous and cutaneovisceral thoracic reflexes // Acta med. scand. — 1936. — Vol. 89. — P. 57.
3. Bredtmann R. D., Herden H. N., Teichmann W. et al. Epidural analgesia in colonic surgery: results of a randomized prospective stady // Br. j. surg. — 1990. — Vol. 77. — P. 638.
4. Craiq D. B. Postoperative recovery of pulmonary function // Anesth. analg. — 1981. — Vol. 60. — P. 46.
5. Dreyfuss F. Coagulation time of the blood, level of blood eosinophiles and thrombocytes under emotional stress // J. psychosom. res. — 1956. — Vol. 1. — P. 252.
6. Kehlet H., Holte R. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome // Br. j. anaesth. — 2001. — Vol. 87. № 1. — P. 62.
7. KehletH. Labat lecture 2005: surgical stress and postoperative outcome — from here to where? // Reg. anesth. pain. med. — 2006. -№ 31. — Р. 47-52.
8. Mather L. E., Owen H. Patient-controlled analgesia. Blackwell scientific. — Boston, 1990. — Р. 27.
9. Moller I. W., Dinesen K., Sondergard S. et al. Effect of patien-controlled analgesia on plasma catecholamine, cortisol and glucose concentrations after cholecystectomy // Br. j. anaesth. — 1988. -Vol. 61. — P. 160.
10. Perkins F. M., Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive factors // Anesthesiology. — 2000. -Vol. 93. — P. 1123.
11. Petri G., Szenohradszky J., Porszasz-GibizerK. Sympatholytic treatment of «paralytic» ileus // Surgery. — 1971. — Vol. 70. — P. 359.
12. Schnitzler M., Kilbride M. J., Senaqore A. Effect of epidural analgesia on colorectal anastomotic healing and colonic motility // Reg. anesth. -1992. — Vol. 17. — P. 143.
13. Tverskoy V., Cozacov C., Ayache M. et al. Postoperative pain after inguinal herniorrhaphy with different types of anesthesia // Anesth. analg. — 1990. — Vol. 70. — P. 29.
Поступила 14.02.2013
Источник
