Эпидуральная блокада при панкреатите
12.12.2014
Эпидуральная анестезия: расширяем горизонты применения
Любому анестезиологу давно и много известно об эпидуральной анестезии-анальгезии. Начиналось все с многоразовой длинной эпидуральной иглы без пальцевых упоров, стеклянного шприца и однократно вводимой, довольно большой дозы лидокаина. С тех пор многое изменилось. Появился шприц «потери сопротивления», эпидуральный катетер, плоский эпидуральный фильтр, коннекторы катетера различных конструкций. Появилось главное: возможность выполнения продленной эпидуральной блокады.
В каких же ситуациях мы чаще всего используем продленную эпидуральную анестезию?
- Обезболивание нормально протекающих родов. Сюда же отнесем и анестезию на операцию кесарева сечения.
- Анестезия травматологических и ортопедических операций на нижних конечностях и тазу.
- В составе комбинированной анестезии при гинекологических и урологических операциях на органах малого таза.
- В составе комбинированной анестезии при операциях на органах брюшной полости.
- В составе комбинированной анестезии при операциях на органах грудной полости.
Да, все это не новость. Все это любой анестезиолог делает рутинно, изо дня в день. Казалось бы, о чем еще говорить? А вот о чем: о второй части названия нашей специальности-реаниматолог. Да-да! Считаю, что и в работе палат интенсивной терапии, без эпидуральной анестезии, в современных условиях, никуда.
Итак, в каких ситуациях продленная эпидуральная анестезия может помочь реаниматологу:
- Консервативная терапия острого панкреатита тяжелого течения и панкреонекроза. Первая жалоба такого пациента: упорный абдоминальный болевой синдром. Чем его обезболить? НПВС?- нельзя! Слизистая желудка у пациентов этой категории уже «скомпрометирована», и осложнения в виде эрозивного гастрита или острой язвы желудка никому не нужны. Наркотические анальгетики?-тоже не лучший выбор! Все опиаты в той или иной степени вызывают спазм сфинктера Одди, нарушается отток желчи, панкреатит грозит перейти в холецистопанкреатит, холестатический гепатит, механическую желтуху. Остается практически единственный и правильный выбор-продленная эпидуральная блокада! Вторая жалоба такого пациента: вздутие живота. Парез кишечника практически всегда сопровождает панкреатит. Возникает так называемое «третье пространство», идет сброс электролитов и жидкости в просвет кишечника, следующая за этим гемоконцентрация ведет к ухудшению реологических свойств крови. Нарушается кровоснабжение всех органов и тканей, а воспаленной отечной поджелудочной железы в особенности. Выбор препаратов для лечения пареза кишечника сейчас довольно ограничен. Остается-продленная эпидуральная анестезия. Основной патогенетический механизм развития острого панкреатита- спазм протоков поджелудочной железы, нарушение оттока панкреатических ферментов. Наряду со спазмолитиками в борьбе с этим поможет и эпидуральная блокада. Таким образом, продленная эпидуральная блокада размыкает порочный круг спазм-боль-парез, и оказывает в большей степени патогенетическое действие, нежели симптоматическое. Пункция эпидурального пространства при лечении острого панкреатита-панкреонекроза выполняется на уровне Th7-Th8. Катетер заводится краниально на 3-4см. Вводится тест-доза лидокаин 2%-20мг. После этого возможно введение болюса (лидокаин 2%-6-8мл, ропивакаин 0.5%-8-10мл). В дальнейшем блокада поддерживается непрерывной инфузией низкоконцентрированного анестетика (чаще ропивакаин 0.2%-6-8-10мл/час). Оценка эффективности эпидуральной блокады проводится по клиническим признакам: отсутствие или значительное уменьшение интенсивности болевого абдоминального синдрома, уменьшение вздутия живота, появление и улучшение перистальтики кишечника, отхождение газов. Так же улучшаются и лабораторные показатели: снижается лейкоцитоз крови, амилаза крови, диастаза мочи. На УЗИ-картине видно уменьшение отека поджелудочной железы, отсутствие или уменьшение количества свободной жидкости в брюшной полости, сальниковой сумке. Объясню почему: улучшается отток панкреатического секрета, стихает воспалительный процесс, уменьшается экссудация и отек.
- Лечение астматического статуса. До сих пор идут споры об эффективности и целесообразности эпидуральной блокады в этой ситуации. Многих смущает выполнение процедуры у пациента, находящего в столь тяжелом состоянии. Но представьте себе картину: пациент сидит с фиксированным плечевым поясом, резкий цианоз, экспираторная одышка до 40 в минуту, мокрота не отходит, «немое легкое», глюкокортикостероиды и эуфиллин введены, эффекта нет. Что делать? ИВЛ? В таких условиях ИВЛ окажется не столь эффективной ( мелкие бронхи спазмированы и забиты мокротой, альвеолярный обмен невозможен). И здесь самое время начать мыслить не-стандартно! Есть мнение, что денервированный орган становится более чувствителен к гуморальной ( медиаторной, гормональной) регуляции. Таким образом, эффективность гормональной терапии в таком органе возрастает. Как денервировать легкое? Правильно! Эпидуральная блокада на верхнегрудном уровне! Вторая точка приложения ее- сосуды. Уходит спазм легочных сосудов, улучшается газообмен на альвеолярной мембране, улучшается оксигенация тканей. И наконец, третья точка приложения эпидуральной блокады-бронхи. Спазм мелких бронхов также уменьшается, начинает отходить мокрота, улучшается альвеолярный газообмен. Пункция эпидурального пространства при лечении астматического статуса выполняется на уровне Th4-Th5. Катетер заводится краниально на 3-4см. Вводится тест-доза лидокаин 2%-10мг. После этого возможно введение болюса (лидокаин 2%-3-5мл, ропивакаин 0.5%-4-6мл). В дальнейшем блокада поддерживается непрерывной инфузией низкоконцентрированного анестетика (чаще ропивакаин 0.2%-4-6-8мл/час).
- Лечение облитерирующего артериита сосудов нижних конечностей. В этой ситуации все очевидно- обращаем побочный эффект в основной! А именно, медикаментозная десимпатизация. Простой аналог симпатэктомии. При выполнении эпидуральной блокады развиается выраженная периферическая вазоплегия, в следствие прекращения симпатической иннервации стенки сосудов. Улучшается периферический кровоток. Уменьшается ишемия дистальных отделов конечностей. Также, купируется болевой синдром, при его наличии. К сожалению, в этой ситуации, эпидуральная анестезия может рассматриваться лишь как средство временной симптоматической терапии и не ведет к выздоровлению пациента. Пункция эпидурального пространства при лечении облитерирующего артериита сосудов нижних конечностей выполняется на уровне L3-L4. Катетер заводится краниально на 3-4см. Вводится тест-доза лидокаин 2%-20мг. После этого возможно введение болюса (лидокаин 2%-6-8мл, ропивакаин 0.5%-8-10мл). В дальнейшем блокада поддерживается непрерывной инфузией низкоконцентрированного анестетика (чаще ропивакаин 0.2%-6-8-10мл/час). Оценка эффективности эпидуральной блокады проводится по клиническим признакам: купирование болевого синдрома, уменьшение признаков ишемии конечности( потепление кожи, исчезновение бледности и цианоза). Непрерывную инфузию у такого пациента целесообразно проводить с использованием одноразовых эластомерных инфузионных помп, что не нарушая мобильности пациента, позволяет сохранить стабильную скорость инфузии и соблюсти асептику.
В заключение статьи процедура выполнения эпидуральной блокады и некоторые особенности современных наборов для процедуры представлены ниже на фотографиях.
Пальпация межостистых промежутков на грудном уровне.
Особенностью иглы Туохи в наборе «Минипак» марки Portex является возможность установки широких пальцевых упоров с углублениями в удобном для врача положении.
Второй оригинальный компонент эпидуральных наборов Portex наклейка для фиксации катетера Locklt Plus. Пенная прокладка с адгезивным слоем позволяет прочно закрепить катетер на коже пациента, не доставляя ему дискомфорта и не вызывая раздражения. Плоский прозрачный механизм надежно фиксирует катетер, позволяет врачу с легкостью наблюдать за местом выхода катетера, не доставляет неудобств пациенту.
Коннектор для катетера EpiFuse является стандартным компонентом эпидуральных наборов Portex. Единственный коннектор имеющий замковый механизм закрывания, для открытия которого не достаточно просто рук, что исключает случайное открытие пациентом или медперсоналом. Коннектор открывается с помощью шприца Луэр. Имеет отчетливый щелчок при закрывании. Желтый цвет корпуса облегчает идентификацию в качестве эпидурального катетера. Плоская форма повышает комфорт пациента.
Открывание коннектора с помощью шприца Луэр.
Эпидуральный катетер. Хорошо видна разметка по длине.
Шприц «потери сопротивления».
Эпидуральный плоский фильтр. Срок использования до 96 часов.
И так, процедура! Двукратная обработка кожи антисептиком.
Проведение местной анестезии раствором лидокаина 2%-4.0 мл.
Проведение местной анестезии раствором лидокаина 2%-4.0 мл.
Установка эпидуральной иглы в межостистом промежутке. Прохождение межостистой связки иглой с мандреном. Хорошо видна разметка иглы. Первые четыре сантиметра от кончика разметки нет. Это объясняется тем, что у взрослых пациентов глубина введения иглы не менее 4-4.5см. Для облегчения подсчета глубины введения катетера нет смысла размечать иглу от самого кончика.
Извлечение мандрена.
Дальнейшее продвижение иглы, с постоянным давлением на поршень шприцы «утраты сопротивления». Хорошо виден угол введения иглы (до 45-ти градусов т. к. пункция выполняется на среднегрудном уровне).
Воздух из шприца легко вводится- эпидуральное пространство идентифицировано!
Введение эпидурального катетера через иглу Туохи, кончик которой расположен в эпидуральном пространстве.
Катетер заведен до тройной метки (на 15см). Таким образом, длина части катетера, находящейся в эпидуральном пространстве составляет 4см.
Осторожно извлекаем иглу, слегка подталкивая катетер внутрь.
Игла извлечена.
Подтягиваем катетер на нужную глубину. Длина части иглы от кожи до эпидурального пространства составила 5 см+4см в эпидуральном пространстве. Значит общая длина катетера о кожи составит 9см. Устанавливаем по метке.
Протаскиваем оставшуюся снаружи часть катетера через замок накожного фиксатора.
Вставляем дистальный кончик катера в коннектор и закрываем его с хорошо различимым щелчком.
Выполняем аспирационную пробу. При получении крови или ликвора необходимо немедленно удалить катетер!!!
Надежно фиксируем к коннектору плоский эпидуральный фильтр.
Фиксируем катетер к коже.
Фиксируем катетер к коже.
Фиксируем катетер к коже.
Прозрачная крышка замкового механизма закрыта.
Фиксация оставшейся части катетера широким пластырем из нетканого материала.
Коллеги, дорогу осилит идущий! Всем удачи!
Заведующий отделением
анестезиологии-реанимации
ФГБУЗ «ЦМСЧ-21» ФМБА России
Нечунаев А.С.
Заказать набор для эпидуральной анестезии с фиксатором Минипак
Источник
Резюме: нами
проведено наблюдение за 20 пациентами,
которым была выполнена субтотальная
резекция по поводу рака желудка. Возраст
больных варьировал от 35 до 60 лет. Во всех
случая удаление опухоли сопровождалось
техническими трудностями. Вероятность
развития ОПП была очень высока. С целью
лечения и профелактики острого
послеоперационного панкреатита мы
использовали эпидуральную блокаду с
применением даларгина и лидокаина. Нами
отмечена хорошая эффективность данного
способа лечения и профилактики ОПП у
онкологических больных.
Одной из сложных проблем в
неотложной хирургии органов брюшной
полости остается проблема острого
панкреатита. Данная патология по
распространенности выходит на третье место
среди заболеваний органов брюшной полости,
уступая лишь острому аппендициту и
холециститу, и составляет 0,47% всех
соматических заболеваний и 6 – 9 %
хирургической патологии живота (Богер М.М.,
1984).
Одним из самых тяжелых
осложнений после операций на органах
брюшной полости часто становится острый
панкреатит. При резекции желудка и
гастроэктомии по поводу рака он осложняет
течение послеоперационного периода в 7,8 –
25% случаев. Летальность при тяжелых формах
острого послеоперационного панкреатита
достигает 50 – 80% (Помелов
В.С., Нишанов Х.Г., Вишневский В.А., 1981,
Лупальцов В.И., 1988).
Однако, причины
возникновения острого панкреатита очень
разнообразны. Данные отечественной и
зарубежной литературы указывают на сотни
факторов и их комбинаций, вызывающих или
способствующих развитию острого
панкреатита. Это обстоятельство вполне
закономерно привело к заключению о том, что
острый панкреатит – полиэтиологическое
заболевание (Шелогуров А.А.., 1970; Шот А.В., и др.,
1981). Не достаточные знания о патогенезе
острого панкреатита, полиморфизм его
клинических проявлений,
неудовлетворенность лечения тяжелых форм
острого панкреатита породили противоречия
и множество рекомендаций лечения этого
заболевания. Ещё 30 – 40 лет назад
большинство хирургов считали, что каждого
больного острым панкреатитом следует
оперировать, то в настоящее время их точка
зрения резко поменялась в пользу
консервативного лечения.
В результате
серьёзного прогресса современной
медицинской науки и техники появились
новые морфофункцональные, биохимические,
радионуклидные, ангиографические и
ультразвуковые методы исследования
поджелудочной железы, которые коренным
образом изменили наши представления об
остром панкреатите. Полученные при
обследование пациентов новые данные
позволили во многом уточнить характер
патологических процессов, протекающих в
железе и средах организма при остром
панкреатите и обосновать патогенетические
методы лечения.
Одним из ведущих звеньев
патогенеза острого послеоперационного
панкреатита (ОПП) являются
гемодинамические расстройства в
поджелудочной железе (ПЖ), развивающиеся в
интра- и послеоперационном периодах, что
приводит к инфаркту ацинарных клеток.
Причиной этого могут быть различные
стрессорные реакции, приводящие к спазму
сосудов, гиповолемии, гиперкоагуляции.
Часто радикальные операции на органах
брюшной полости по поводу онкологического
процесса сопровождаются значительными
техническими трудностями, которые
способствуют механическим повреждениям ПЖ,
что отрицательно влияют на течение
послеоперационного периода.
Местный процесс в
поджелудочной железе довольно быстро
оказывает влияние на весь организм. В кровь
и лимфу поступает большое количество
токсогенных полипептидов, липидов и других
продуктов ферментной аутоагрессии,
панкреатических ферментов, биогенных
аминов, которые обусловливают развитие
токсемии, сопровождающейся изменениями
плазминовой и тромбиновой систем крови,
нарушениями центральной и периферической
гемодинамики, функциональной
недостаточностью паренхиматозных органов
и токсемическими осложнениями.
Ведущим и
наиболее постоянным симптомом острого
панкреатита является резкая боль. Болевой
синдром может быть выражен различно и имеет
диапазон от незначительного до не
невыносимого. Однако следует отметить, что
болевой синдром не может быть выявлен в
условиях панкреатогенного шока,
делириозного синдрома или панкретогенной
комы. Тошнота и рвота – второй ведущий
симптом острого панкреатита. Рвота нередко
мучительна и не приносит облегчения.
Окраска кожи и слизистых оболочек чаще
бледная, иногда цианотичная. Бледность
обусловлена интоксикацией и
недостаточностью сердечно-сосудистой
системы, акроцианоз – легочной
недостаточностью и действием ферментов на
сосудистую стенку. При тяжелых приступах
кожа холодная, покрытая липким потом.
При остром
панкреатите наступают значительные
гематологические изменения: снижение
количества гемоглабина и эритроцитов,
развитие лейкоцитоза со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, появление
лимфопении, эозинопении, ускорение СОЭ.
Все это побудило
нас использовать в комплесе терапии
острого панкреатита длительную лечебную
эпидуральную блокаду (ДЛЭБ) с применением
даларгина и лидокаина.
В процессе
разработки способа лечения острого
панкреатита с применением ДЛЭБ мы
столкнулись с тем, что большинство больных
находились в тяжелом состояние. Поэтому
комлексное лечение начинали с
трансфузионной терапии. Использовали
коллоидные и кристаллоидные растворы,
декстраны, белковые препараты. За первые 8
часов вводили до 7 литров жидкости. После
восстановления ЦВД до 80 – 90 мм вод.ст. в
целях ускорения процессов детоксикации
применяли форсированный диурез.
Производили аспирацию кислого
желудочного содержимого с помощью
назогастрального зонда. Кроме того, наличие
зонда в желудке позволяет проводить
декомпрессию, что позволило уменьшить
вздутие и парез кишечника. При
сопутствующем поражение желчевыводящих
путей назначали антибиотики.
Ингибиторы
протеаз (трасилол, контрикал) мы применяли
только однократно в начале лечения с целью
связывания циркулирующих в крови ферментов
поджелудочной железы, так как на активность
ферментов в самой железе они не влияют (Веремеенко
К.М., 1971) из — за того, что кровообращение
железы резко нарушено. Только убедившись в
стабилизации гемодинамики, мы приступали к
эпидуральной блокаде.
Проводилось
наблюдение за 20 пациентами, которым была
выполнена субтотальная резекция по поводу
рака желудка. Возраст больных варьировал от
35 до 60 лет. Во всех случая удаление опухоли
сопровождалось техническими трудностями.
Вероятность развития ОПП была очень высока.
С целью послеоперационного обезболивания,
профилактики и лечения ОПП на уровне между 7
и 8 грудными позвонками устанавливали
эпидуральный катетер. Первое введение
даларгина и лидокаина выполняли сразу же
после установления катетера в эпидуральное
пространство. Доза даларгина для
однократного введения составляла 1мг,
лидокаина – 40мг, кратность введения – 2
раза в сутки. Осуществляли контроль
гемодинамики (АД, ПУЛЬС, ЧСС, ЦВД),
фиксировали исходный уровень диастазы в
крови. Нами
отмечено, что через три часа после операции
уровень диастазы крови в среднем был 300 г/ч×
л ± 20 г/ч× л, что
значительно выше, чем до операции (35 г/ч×
л ± 5 г/ч× л), однако в
течение 12 часов послеоперационного периода,
на фоне терапии с применением даларгина и
лидокаина, была выявлена четкая тенденция к
ее нормализации. Только у одного больного в
течение суток отмечалось стойкое повышение
диастазы крови (280 г/ч×
л) и мочи (650 г/ч×
л), несмотря на проводимую терапию, при этом
клинических проявлений ОПП мы не наблюдали.
Применение длительной лечебной
эпидуральной блокады даларгином и
лидокаином в послеоперационном периоде
прерывает патогенетические механизмы
развития ОПП, способствует полноценному
снятию болей в этом периоде, на ранних
этапах нормализует моторику кишечника и
улучшает заживление послеоперационной
раны, что значительно уменьшает время
пребывания больного на койке, снижает
стоимость лечения. На наш взгляд
эпидуральное применение даларгина и
лидокаина для профилактики ОПП у
онкологических больных, оперированных по
поводу рака желудка, патогенетически и
клинически обосновано и будет
перспективным и интересным при дальнейшем
изучение.
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Николаев А.В.,
Слепушкин В.Д. Отечественный препарат
даларгин и его использование в онкологии. Ж.
Будьте Здоровы. г.Новосибирск, 2000, с. 14 – 16.Николаев А.В.,
Войцицкий В.Е., Кузнецов Д.И. Профилактика и
терапия острого послеоперационного
панкреатита у онкологических больных.
Актуальные вопросы медицины. Сборник
научно-практических работ по материалам
муниципальной клинической больницы №1, том IV,
г.Новосибирск-2000, с.119 — 121.Слепушкин В.Д.
Использование нейропептидов в клинике. //
Методические рекомендации для врачей –
курсантов //. Новокузнецк, 1993.Слепушкин В.Д.
Нейропептиды в анестезиологии и
реаниматологии. // Анест. и реанимат. – 1997, —
№ 6. – с. 59 – 61.Слепушкин В.Д.
Использование даларгина в анестезиологии и
интенсивной терапии. Вестник интенсивной
терапии №1, 1996, — с. 7 – 8.
Источник
