Эндоскопия при остром панкреатите
Эндоскопическое УЗИ поджелудочной железы и желчных путей — это наиболее точный и достоверный метод диагностики, позволяющий выявить патологии поджелудочной железы и других органов желудочно-кишечного тракта в любой стадии своего развития.
Полное название данного метода ультразвуковой визуализации звучит немного длинно и наукообразно — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (endoscopic retrograde cholangiopancreatography). Эндоскопическое УЗИ является одним из самых точных и достоверных инструментов для диагностики панкреатита и других заболеваний, как поджелудочной железы, так и других органов желудочно-кишечного тракта.
Цифровой эндоскоп визуализирует поджелудочную железу в непосредственном контакте с ней, и с максимальной информативностью позволяет исследовать ее структуру, размер и форму, а также ряд дополнительных параметров, имеющих значение для лечения. Технология эндоскопии предусматривает возможность биопсии — забора тонкой иглой образцов клеток железы для лабораторного анализа.
Показания к проведению исследования
Проведение эндоскопического УЗИ рекомендовано при следующих состояниях:
- воспалительный процесс в поджелудочной железе;
- подозрение на злокачественные новообразования поджелудочной железы;
- подозрение на наличие камней или кальцификатов в панкреатическом протоке;
- необходимость определения степени распространения опухоли в близлежащие органы желудочно-кишечного тракта;
- необходимость забора образцов ткани для проведения биопсии.
Обследование может проводиться врачом, имеющим соответствующую квалификацию и сертификат для работы на оборудовании для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
Подготовка к эндоскопическому УЗИ
В течение 2 дней до начала эндоскопии пациент должен следовать щадящей диете, ограничив употребление жирных сортов рыбы и мяса, молочных продуктов, сырых овощей, газированных напитков и алкоголя. Минимум за 8 часов до начала обследования следует полностью отказаться от приема пищи. Можно пить чистую негазированную воду, но только за 4 часа до момента начала процедуры. Основываясь на анамнезе и клинической картине заболевания, лечащий врач может назначить воздержание от пищи на более длительный период времени.
При наличии аллергических реакций на определенные медикаменты, пациент должен уведомить об этом врача. Также он должен поставить специалиста в известность обо всех принимаемых им лекарственных препаратах, в особенности, тромботических средств (тиклидил, плавикс, клексан, кумадин и другие) и всех видов аспирина (тевапирин, микропин). Поскольку прием данных групп препаратов не рекомендован в день проведения исследования, врач принимает решение о возможности отказа от употребления этих медикаментов перед процедурой при наличии у обследуемого иных заболеваний.
Если кроме эндоскопии будет производиться забор образцов тканей, прием указанных выше препаратов запрещен, как в день проведения процедуры, так и за один день до ее начала. Перед осмотром пациент должен представить врачу лабораторный анализ крови на свертываемость, проведенный не позднее 3 дней до дня исследования.
Проведение обследования
Перед исследованием врач разъясняет пациенту порядок прохождения процедуры. Далее обследуемый удостоверяет своей подписью письменную форму, которой он подтверждает информирование специалистом и согласие на прохождение обследования.
При проведении эндоскопии поджелудочной железы пациент лежит на кушетке на левом боку. Врач внутривенно вводит седативное средство для приведения пациента в состояние седации и предотвращения неприятных или болезненных ощущений при исследовании. При необходимости снижения чувствительности гортани к вводимому эндоскопу, специалист впрыснет в ротовую полость пациента обезболивающий спрей.
Больной держит в зубах специальный загубник — через него врач вводит гибкий эндоскоп, на конце которого установлен ультразвуковой излучатель. Для свободного дыхания через эту же трубку подается воздух. Гибкая трубка эндоскопа через гортань попадает в пищевод, далее в желудок и через двенадцатиперстную кишку проникает к отверстию протока, ведущему к поджелудочной железе.
Затем через эндоскоп в железу вводится тонкая пластиковая трубка, по которой подается контрастное вещество на базе йода. Ультразвуковым излучателем исследуется эхо сигналы поджелудочной железы. При необходимости визуализации протоков желчных путей, врач прибегает к помощи рентгеноскопии.
Результаты исследования
Эндоскопическое УЗИ совершенно безопасно, безболезненно и занимает не более 30 минут. Еще полчаса потребуется пациенту для отдыха и восстановления. Затем обследованный может выпить воды и утолить чувство голода небольшим количеством легкой пищи. Следует иметь в виду, что в ходе обследования через трубку эндоскопа подавался воздух, необходимый для дыхания. У некоторых больных это может вызвать кратковременные неприятные ощущения, которые полностью исчезнут в течение часа после завершения обследования.
На следующий день после исследования врач предоставит пациенту расшифровку эхограмм и отразит результаты обследования в письменном заключении. Также специалист сообщит больному о поставленном диагнозе и возможной дальнейшей терапии.
Источник
Как и большинство
других инструментальных методов
диагностики, фибродуоденоскопия
практически с первых лет применения
стала включать в себя самые разнообразные
лечебные функции, круг которых продолжает
постоянно расширяться /24,68,100/. В настоящее
время лечебная фибродуоденоскопия при
язве двенадцатиперстной кишки,
кровотечениях, механической желтухе и
другой патологии заняла прочное, а во
многих случаях и главенствующее место
в лечебном комплексе. В то же время при
остром панкреатите в этом направлении
делаются лишь первые шаги /24,65,97/. Интерес
к применению фиброскопии при остром
панкреатите стал расти по мере все более
частого выявления патологии БДС и
периампулярной области при этом
заболевании. Лишь немногие работы были
посвящены систематическому изучению
этой зоны при панкреатите /33,46,86./. В
основном же состояние папиллы и
двенадцатиперстной кишки обсуждалось
при панкреатитах, осложняющих течение
желчнекаменной болезни, сопровождающиеся,
главным образом, механической желтухой.
Это представляется вполне логичным,
поскольку эндоскопические пособия при
холедохолитиазе, стенозе БДС хорошо
разработаны и являются в настоящее
время методом выбора в лечении этой
патологии. Благодаря именно этим
переменам произошел пересмотр показаний
к эндоскопической папиллосфинктеротомии
при остром панкреатите. Если раньше
наличие последнего традиционно считалось
категорически противопоказанием к
рассечению папиллы, так как панкреатит
был одним из наиболее частых и тяжелых
осложнений процедуры, то в последние
годы, основываясь на обнаруживаемых
при фибродуоденоскопии изменениях,
панкреатит желчнекаменного происхождения
стал одним из главных показаний к
эндоскопической папиллосфинктеротомии
/12,121,156/. Более того, эндоскопическое
вмешательство при наличии острого
панкреатита стало экстренной лечебной
процедурой, эффективность которой, как
и других мероприятий при остром
панкреатите, обратно пропорциональная
срокам, прошедшим от начала заболевания.
Так, по мнению Панцырева Ю.М. и Галлингера
Ю.И. (1984), эндоскопическое вмешательство,
несомненно, обосновано при остром
панкреатите, связанном с обтурацией
БДС конкрементом или при остром папиллите.
Авторы указывают на необходимость
учитывать то обстоятельство, что при
развитии выраженных деструктивных
изменений в поджелудочной железе
вмешательство уже вряд ли будет
оправданным, поэтому вопрос о показаниях
к нему необходимо обсуждать как можно
раньше, руководствуясь клиническим
течением заболевания. Своевременное
вмешательство, устраняющее препятствие
для оттока панкреатического секрета,
представляется важнейшей патогенетической
процедурой, без которой эффективность
комплексного лечения будет резко снижена
или даже сведена к нулю. Практически
все авторы, имеющие опыт ЭПСТ при
панкреатите желчнекаменного происхождения,
указывают на быструю положительную
динамику после успешно выполненной
процедуры и значительное сокращение
объема за счет этого других лечебных
мероприятий /32,45,158/.
До последнего
времени применение эндоскопических
процедур, направленных на разгрузку
протоков поджелудочной железы,
ограничивалось лишь панкреатитами
билиарного происхождения. Вместе с тем,
как уже обсуждалось выше, патология БДС
и периампулярной области весьма
разнообразна, и возможность нарушения
пассажа секрета поджелудочной железы
велика, особенно учитывая чрезвычайную
сложность сфинктерного механизма зоны
Одди и регуляции опорожнения
билиопанкреатической системы. Учитывая
обилие экспериментальных и клинических
данных о ведущей роли каналикулярной
гипертензии в развитии острого
панкреатита, очевидно, логичным было
бы предположение о необходимости
декомпрессии панкреатических протоков,
как важнейшего компонента лечения
панкреатитов, независимо от характера
изменений в зоне БДС. Особенности
патологии папиллы и периампулярной
области должны определять способ
эндоскопической декомпрессии, но сам
факт разгрузки протоков поджелудочной
железы обязательно должен иметь место
в лечебном комплексе.
Абсолютное
большинство хирургических вмешательств,
выполняемых при панкреонекрозе или
травме поджелудочной железы, имеют
своей целью максимальную декомпрессию
всех звеньев панкреатобилиарной области,
включая Вирсунго-, холецисто-, холедохо-,
гастро-, еюностомы, как самостоятельные
вмешательства, так и в различных
комбинациях /47,128/.
Новые лечебные
возможности при остром панкреатите
открывает фибродуоденоскопия, цель
которой должна состоять в оценке БДС и
периампулярной области, а также
дренирование главного панкреатического
протока с целью его декомпрессии и,
кроме того, возможного интрадуктального
введения препаратов.
Широкое внедрение
ЭРПХГ привело к совершенствованию
техники катетеризации БДС и разработке
приемов селективного введения катетера
в желчные или панкреатические протоки
/25,83,178/.
Эндоскопическая
декомпрессия протоков поджелудочной
железы, как показал первый опыт, является
малотравматичной и весьма эффективной
лечебной процедурой. Вместе с тем,
несмотря на очевидную целесообразность
эндоскопической декомпрессии протоков
поджелудочной железы при остром
панкреатите, применение этого метода
до настоящего времени весьма ограничено
и отражено лишь в нескольких сообщениях
в литературе, преимущественно в материалах
симпозиумов и конференций.
Думается, что это
объясняется не столько сомнениями в
патогенетической обоснованности и
лечебной целесообразности процедуры,
сколько в определенной технической
сложности выполнения вмешательства. С
одной стороны, требуется овладение
техникой катетеризации БДС при различных
его анатомических формах, с другой
стороны, необходимо создание катетеров
специальных конструкций, которые
позволяли бы безопасно и в то же время
беспрепятственно преодолевать участки
сужения устья главного панкреатического
протока на уровне БДС и, что особенно
важно, в периампулярной области, где
участки физиологического сужения
Вирсунгового протока усугубляются за
счет отека и воспалительной инфильтрации.
Известно большое
число публикаций о причинах
неудовлетворительных результатов такой
распространенной операции как
холецистоэктомия и холедоходуоденостомия
в различных его вариантах, где одной из
главных причин является некорригированная
патология (чаще всего стеноз) устья
главного панкреатического протока.
Авторы считают, что стенозирующий
процесс области большого дуоденального
соска редко ограничивается только
ампулой сосочка или устья только общего
желчного протока, но, как правило, этот
процесс более распространенный,
захватывающий и устье Вирсунгова
протока. Имеются сообщения, где развитие
этой патологии связывают с распространением
фиброзно-склеротического процесса
непосредственно с паренхимы поджелудочной
железы при хроническом панкреатите
/14,76,171/. По мнению Милонова О.Б. 1986,
повторные операции на желчных путях
более чем в половине случаев делаются
по поводу стеноза БДС. Частота последнего
при первичных и повторных операциях на
желчных путях составляют сейчас
соответственно 25,5-29,4% и 50-71%.
Еще в большой
степени это относится и к результатам
трансдуоденальной папиллосфинктеропластики,
когда вмешательства проводятся лишь
на устье общего желчного протока, а
дополнительных диагностических и
коррегирующих процедур на устье
Вирсунгово протока не проводится.
Принципиально
новые возможности открылись с внедрением
эндоскопических методов диагностики
и лечения желчевыводящих путей и
поджелудочной железы. Широкое внедрение
РПХГ показало, что стеноз Вирсунгово
протока не является редкой патологией
и может быть достаточно точно диагностирован
с помощью этого метода.
Оценка литературных
сведений о различных лечебно-диагностических
мероприятиях на основе фибродуоденоскопии
показывает, что последние открывают
новые широкие возможности, позволяющие
рассчитывать на значительное улучшение
результатов лечения хирургических
заболеваний поджелудочной железы.
Углубленной оценке этих методов, которые
в настоящее время только начинают
использоваться, либо еще не нашли
применения, посвящена настоящая работа.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Поджелудочная железа
Железа, которая находится позади желудка называется поджелудочной
железой, она играет ключевую роль в пищеварительной системе. Так же клетки
поджелудочной железы производят гормоны, в том числе инсулин и глюкагон.
Панкреатит
Панкреатит это воспаление
поджелудочной железы.
Симптомы острого панкреатита:
·
нередко начинается постепенное
нарастание боли, однако могут быть и внезапно возникшие сильные боли в верхней
и средней половине живота,
опоясывающего характера, а так же отдающие в спину,
·
тошнота, рвота,
·
лихорадка,
·
желтуха (пожелтение кожи) из-за
блокирования желчного протока воспаленной поджелудочной железы или желчным
камнем.
Когда начинается воспаление поджелудочной железы, его
пищеварительные ферменты атакуют собственные клетки, которые их производят, что
может привести к их
повреждению. В некоторых случаях, эти явления могут повторяться часто с течением
времени и тогда это называют хроническим панкреатитом.
При хроническом панкреатите, поджелудочная железа, может в конечном
итоге прекратить производство ферментов, которые необходимы для вашего
организма
чтобы переваривать и усваивать питательные вещества. Недостаток
ферментов приводит к том, что жиры, белки и углеводы плохо перевариваются и
всасываются,
что в свою очередь может привести к стойкой диарее и потере веса. При хроническом панкреатите достаточно высок
риск того, что поджелудочная железа потеряет
способность производить инсулин и разовьется
сахарный диабет.
Не все причины возникновения острого панкреатита в полной мере изучены.
Из причин панкреатита первое место занимает избыточное употребление алкоголя и
вредные пищевые привычки (такие, как употребление большого количества тяжелой,
жирной пищи). Возникновению острого панкреатита могут способствовать
желчные
камни. При желчекаменной болезни желчные
камни из желчного пузыря могут попасть в желчный проток и могут застрять там, тем
самым преграждая путь
для выведения секрета в двенадцатиперстную кишку, что в
конечном итоге приводит к повреждению поджелудочной железы.
В случае с алкоголем, поджелудочная железа, может быть
чувствительна к воздействию алкоголя. Панкреатит может возникнуть от нескольких
часов до одного-двух
дней после употребления алкоголя. Количество алкоголя,
которое должно быть потреблено чтоб явиться причиной панкреатита будет
варьировать у разных людей,
но обычно это происходит после чрезмерного
злоупотребления.
Говорить о хроническом панкреатите можно, когда острый панкреатит
переходит в хроническую форму. Тогда поджелудочная железа повреждена после
неоднократных возникновений острого панкреатита. Редко, хронический панкреатит
может развиться после 1 тяжелого приступа острого панкреатита.
В лечении панкреатита основное внимание уделяется налаживание
функционального покоя (уменьшение выработки панкреатического секрета) путем
голодания и
введения различных лекарственных препаратов и уменьшения боли.
В некоторых случаях панкреатита развитие его может быть тяжелым,
угрожающим жизни с различными осложнениями.
Кроме того:
Если причиной острого панкреатита является желчные камни, вам могут
предложить удаление желчного пузыря,
чтобы предотвратить дальнейшие возникновения
приступов.
Если желчный проток оказывается расширен, вам может понадобиться РХПГ (ретроградная
холангиопакреатография). РХПГ это диагностический метод, с помощью
которого
врач может выяснить причину расширения желчного протока, путем введения
контрастного вещества в него из двенадцатиперстной кишки. При выявлении
каких
либо препятствий таких как камни или сужение просвета так же в процессе РХПГ
можно выполнить лечебные действия, то есть выполнить небольшой разрез
внутри
кишки и вытащить камни, если они есть или установить дренаж в случае наличия
сужения. В тяжелых случаях, требуется хирургическое вмешательство.
Если вам поставлен диагноз
панкреатита:
Вам может понадобиться диета для того, чтобы уменьшить количество
жиров в пище, чтоб облегчить переваривание.
Вам также может понадобиться прием панкреатических ферментов каждый
раз, когда вы принимаете пищу. Эти добавки помогут вашему организму лучше
усваивать
пищу, и поможет восстановить часть потерянного веса.
Если Вы пьете алкоголь, Вы должны бросить пить.
Если у вас есть псевдокисты поджелудочной железы, возможно,
потребуются, эндоскопические, радиологические или хирургического вмешательства чтобы
убрать их.
Надежда на будущее.
Большинство людей, у которых развивается хронический панкреатит,
имеют хороший прогноз, если они следуют диете, принимают лекарства, необходимые
добавки,
воздерживаются от употребления алкоголя.
Билиарный панкреатит
Панкреатит это воспалительное повреждение тканей
поджелудочной железы, что в дальнейшем приводит к нарушению работы
всех органов
и систем.
Существует достаточное количество причин, приводящих к
панкреатиту. В данном разделе будет затронута только на одна из них,
желчнокаменная болезнь (ЖКБ).
Причины возникновения кроются в забросе желчи в протоки
поджелудочной железы, при нарушении её эвакуации, желчь начинает
раздражать
эпителий и образуется асептическое воспаление не только протоков, но и самой
паренхимы железы. Таким образом,
формируется панкреатит. Обычно, препятствует
формированию патологического заброса желчи более высокое давление внутри
протоков поджелудочной железы.
Наиболее частые причины заброса желчи и развитию билиарного
панкреатита на фоне желчекаменной болезни
являются камни или
комки слизи с мелкими конкрементами (сладж), которые
закрывают просвет большого дуоденального сосочка, что препятствует оттоку
желчи
в двенадцатиперстную кишку. Развитие панкреатита зависит от времени нахождения
камня у устья большого дуоденального
сосочка. Если перекрытие тока желчи
кратковременное, то воспалительные изменения быстро купируются и панкреатит не
развивается.
Но когда камень ущемляется в устье сосочка длительное время,
симптомы панкреатита нарастают очень быстро. Состояние больного в
данный момент
резко ухудшается. Наблюдаются проявления механической желтухи (иктеричность
склер, желтушность кожных покровов)
вследствие препятствия оттока желчи.
Также причиной развития билиарного панкреатита могут быть
анатомические особенности желчных и панкреатических протоков,
места их
соединения, их длины и диаметры. К примеру, впадение желчного и
панкреатического протока на одном уровне в большой
дуоденальный сосочек повышает
возможность развития панкреатита, при вклинивании конкремента в усть большого
дуоденального сосочка.
Для билиарного панкреатита характерны все проявления,
как и при развитии обычного острого панкреатита:
1.Болевой синдром проявляется практически у всех пациентов с
данной патологией. Боли обычно носят опоясывающий характер, иррадиируют
в
спину, в левое подреберье, иногда в правое. Боли появляются после приёма пищи
через 1-2 часа. В основном, конечно, провоцирует их
начало погрешность в
питании: приём острого, солёного, жирного, жареного с одновременным приемом
алкоголя. Болезненность носит
спастический, ноющий или резкий характер.
2.Повышение температуры тела (редко). На высоте боли
температура может подниматься до субфебрильных цифр.
3.Диспептические явления: тошнота, рвота. Во рту может
ощущаться горечь.
Диагностика билиарного панкреатита.
Применяются лабораторные исследования – общий анализ крови (повышение
уровня лейкоцитов) и мочи (повышение уровня диастазы),
биохимический анализ
крови (увеличение уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз, увеличение амилазы,
повышение билирубина).
Помимо лабораторных методов исследования широко применяются
инструментальные. УЗИ органов брюшной полости, при котором можно
выявить
повреждённые структуры, камни в желчном пузыре, а иногда и в желчном протоке.
Из инвазивных методов исследования применяют
эзофагогастродуоденоскопию для визуального определения состояния зоны большого
дуоденального сосочка в двенадцатиперстной кишке.
Основными показателями на которые обращают внимание при
постановке диагноза «билиарный панкреатит являются»:
- повышение уровня амилазы крови,
- повышение уровня билирубина крови,
- расширение желчного протока и наличие камней в желчном
пузыре или желчном протоке,
- ну и конечно клиническая картина: боли, тошнота/рвота.
Лечение.
Терапия медикаментами практически ничем не отличается от
лечения других форм панкреатита. Консервативное лечение преследует
следующие
цели:
- необходимо
снизить боль (введение спазмолитиков) и устранить интоксикацию,
- уменьшить
отёк поджелудочной железы, который может привести к развитию серьёзных
хирургических осложнений,
- лечение
внешне- и внутрисекреторной несостоятельности поджелудочной железы,
- а
главное выполнить все возможные действия на устранение причины
возникновения билиарного панкреатита.
В зависимости от тяжести состояния проводят спазмолитическую
и инфузионную терапию, назначают антибиотики.
Из инвазивных методов применяют лечебную ретроградную
холангиопанкреатографию (РХПГ). Во время которой возможно выполнение
рассечение
большого дуоденального сосочка – папилосфинктеротомия (ЭПСТ), для восстановления
тока желчи и удаление конкрементов.
Крайне редко возникает грозное осложнение панкреонекроз.
Панкреонекроз — одно из самых тяжелых заболеваний среди всех патологий органов брюшной полости. При этом заболевании поджелудочная
железа начинает сама себя переваривать, и происходит омертвение (некроз) ее отдельных участков.
Панкреонекроз — заболевание опасное для жизни. При нем может произойти разбалансировка в работе других органов.
Прогноз болезни зависит от того, насколько серьезно поражена поджелудочная железа, и быстро ли начато лечение.
С помощью медикаментов блокируется работа железы (панкреатическая секреция).
Для того чтобы уменьшить панкреатическую секрецию, снижают кислотность желудочного сока.
Необходимо восстановить нарушенный отток секрета поджелудочной железы. Для этого проводится специальное оперативное
вмешательство — эндоскопическая папиллосфинктеротомия (рассечение сфинктера большого дуоденального сосочка), после которого
снижается уровень ферментов в крови и моче, и самочувствие больного улучшается.
При панкреонекрозе проводят также детоксикацию, или выведение из организма излишка ферментов и цитотоксинов. Это достигается
с помощью форсированного диуреза — внутривенного или внутриартериального введения специальных препаратов, которые вызывают
обильное и частое выделение мочи.
В случаях нарастающей интоксикации проводят гемосорбцию, или очищение крови.
Для того чтобы избежать гнойных осложнений, больным панкреонекрозом назначают антибактериальные препараты и антисептики,
а также средства, улучшающие работу иммунной системы.
При правильно проведенном лечении панкреонекроз заканчивается выздоровлением пациента. Однако бывает и так, что развивается инфильтрат
и гнойные осложнения.
Поскольку трудно определить, какой именно участок поджелудочной железы подвергся некрозу, хирурги считают операцию в начальной
фазе противопоказанной.
Довольно часто в поджелудочной железе после проведенного лечения возникает инфильтрат. Наличие инфильтрата определяется с
помощью УЗИ или компьютерной томографии. В такой ситуации больному назначают антибиотики широкого спектра действия.
Панкреонекроз лечится только в условиях стационара,
прежде всего потому, что требует вмешательства многих врачей: хирурга, эндокринолога, терапевта, и обычно при участии врачей-реаниматологов.
Источник
