Эндоскопическая хирургия при остром панкреатите
Как и большинство
других инструментальных методов
диагностики, фибродуоденоскопия
практически с первых лет применения
стала включать в себя самые разнообразные
лечебные функции, круг которых продолжает
постоянно расширяться /24,68,100/. В настоящее
время лечебная фибродуоденоскопия при
язве двенадцатиперстной кишки,
кровотечениях, механической желтухе и
другой патологии заняла прочное, а во
многих случаях и главенствующее место
в лечебном комплексе. В то же время при
остром панкреатите в этом направлении
делаются лишь первые шаги /24,65,97/. Интерес
к применению фиброскопии при остром
панкреатите стал расти по мере все более
частого выявления патологии БДС и
периампулярной области при этом
заболевании. Лишь немногие работы были
посвящены систематическому изучению
этой зоны при панкреатите /33,46,86./. В
основном же состояние папиллы и
двенадцатиперстной кишки обсуждалось
при панкреатитах, осложняющих течение
желчнекаменной болезни, сопровождающиеся,
главным образом, механической желтухой.
Это представляется вполне логичным,
поскольку эндоскопические пособия при
холедохолитиазе, стенозе БДС хорошо
разработаны и являются в настоящее
время методом выбора в лечении этой
патологии. Благодаря именно этим
переменам произошел пересмотр показаний
к эндоскопической папиллосфинктеротомии
при остром панкреатите. Если раньше
наличие последнего традиционно считалось
категорически противопоказанием к
рассечению папиллы, так как панкреатит
был одним из наиболее частых и тяжелых
осложнений процедуры, то в последние
годы, основываясь на обнаруживаемых
при фибродуоденоскопии изменениях,
панкреатит желчнекаменного происхождения
стал одним из главных показаний к
эндоскопической папиллосфинктеротомии
/12,121,156/. Более того, эндоскопическое
вмешательство при наличии острого
панкреатита стало экстренной лечебной
процедурой, эффективность которой, как
и других мероприятий при остром
панкреатите, обратно пропорциональная
срокам, прошедшим от начала заболевания.
Так, по мнению Панцырева Ю.М. и Галлингера
Ю.И. (1984), эндоскопическое вмешательство,
несомненно, обосновано при остром
панкреатите, связанном с обтурацией
БДС конкрементом или при остром папиллите.
Авторы указывают на необходимость
учитывать то обстоятельство, что при
развитии выраженных деструктивных
изменений в поджелудочной железе
вмешательство уже вряд ли будет
оправданным, поэтому вопрос о показаниях
к нему необходимо обсуждать как можно
раньше, руководствуясь клиническим
течением заболевания. Своевременное
вмешательство, устраняющее препятствие
для оттока панкреатического секрета,
представляется важнейшей патогенетической
процедурой, без которой эффективность
комплексного лечения будет резко снижена
или даже сведена к нулю. Практически
все авторы, имеющие опыт ЭПСТ при
панкреатите желчнекаменного происхождения,
указывают на быструю положительную
динамику после успешно выполненной
процедуры и значительное сокращение
объема за счет этого других лечебных
мероприятий /32,45,158/.
До последнего
времени применение эндоскопических
процедур, направленных на разгрузку
протоков поджелудочной железы,
ограничивалось лишь панкреатитами
билиарного происхождения. Вместе с тем,
как уже обсуждалось выше, патология БДС
и периампулярной области весьма
разнообразна, и возможность нарушения
пассажа секрета поджелудочной железы
велика, особенно учитывая чрезвычайную
сложность сфинктерного механизма зоны
Одди и регуляции опорожнения
билиопанкреатической системы. Учитывая
обилие экспериментальных и клинических
данных о ведущей роли каналикулярной
гипертензии в развитии острого
панкреатита, очевидно, логичным было
бы предположение о необходимости
декомпрессии панкреатических протоков,
как важнейшего компонента лечения
панкреатитов, независимо от характера
изменений в зоне БДС. Особенности
патологии папиллы и периампулярной
области должны определять способ
эндоскопической декомпрессии, но сам
факт разгрузки протоков поджелудочной
железы обязательно должен иметь место
в лечебном комплексе.
Абсолютное
большинство хирургических вмешательств,
выполняемых при панкреонекрозе или
травме поджелудочной железы, имеют
своей целью максимальную декомпрессию
всех звеньев панкреатобилиарной области,
включая Вирсунго-, холецисто-, холедохо-,
гастро-, еюностомы, как самостоятельные
вмешательства, так и в различных
комбинациях /47,128/.
Новые лечебные
возможности при остром панкреатите
открывает фибродуоденоскопия, цель
которой должна состоять в оценке БДС и
периампулярной области, а также
дренирование главного панкреатического
протока с целью его декомпрессии и,
кроме того, возможного интрадуктального
введения препаратов.
Широкое внедрение
ЭРПХГ привело к совершенствованию
техники катетеризации БДС и разработке
приемов селективного введения катетера
в желчные или панкреатические протоки
/25,83,178/.
Эндоскопическая
декомпрессия протоков поджелудочной
железы, как показал первый опыт, является
малотравматичной и весьма эффективной
лечебной процедурой. Вместе с тем,
несмотря на очевидную целесообразность
эндоскопической декомпрессии протоков
поджелудочной железы при остром
панкреатите, применение этого метода
до настоящего времени весьма ограничено
и отражено лишь в нескольких сообщениях
в литературе, преимущественно в материалах
симпозиумов и конференций.
Думается, что это
объясняется не столько сомнениями в
патогенетической обоснованности и
лечебной целесообразности процедуры,
сколько в определенной технической
сложности выполнения вмешательства. С
одной стороны, требуется овладение
техникой катетеризации БДС при различных
его анатомических формах, с другой
стороны, необходимо создание катетеров
специальных конструкций, которые
позволяли бы безопасно и в то же время
беспрепятственно преодолевать участки
сужения устья главного панкреатического
протока на уровне БДС и, что особенно
важно, в периампулярной области, где
участки физиологического сужения
Вирсунгового протока усугубляются за
счет отека и воспалительной инфильтрации.
Известно большое
число публикаций о причинах
неудовлетворительных результатов такой
распространенной операции как
холецистоэктомия и холедоходуоденостомия
в различных его вариантах, где одной из
главных причин является некорригированная
патология (чаще всего стеноз) устья
главного панкреатического протока.
Авторы считают, что стенозирующий
процесс области большого дуоденального
соска редко ограничивается только
ампулой сосочка или устья только общего
желчного протока, но, как правило, этот
процесс более распространенный,
захватывающий и устье Вирсунгова
протока. Имеются сообщения, где развитие
этой патологии связывают с распространением
фиброзно-склеротического процесса
непосредственно с паренхимы поджелудочной
железы при хроническом панкреатите
/14,76,171/. По мнению Милонова О.Б. 1986,
повторные операции на желчных путях
более чем в половине случаев делаются
по поводу стеноза БДС. Частота последнего
при первичных и повторных операциях на
желчных путях составляют сейчас
соответственно 25,5-29,4% и 50-71%.
Еще в большой
степени это относится и к результатам
трансдуоденальной папиллосфинктеропластики,
когда вмешательства проводятся лишь
на устье общего желчного протока, а
дополнительных диагностических и
коррегирующих процедур на устье
Вирсунгово протока не проводится.
Принципиально
новые возможности открылись с внедрением
эндоскопических методов диагностики
и лечения желчевыводящих путей и
поджелудочной железы. Широкое внедрение
РПХГ показало, что стеноз Вирсунгово
протока не является редкой патологией
и может быть достаточно точно диагностирован
с помощью этого метода.
Оценка литературных
сведений о различных лечебно-диагностических
мероприятиях на основе фибродуоденоскопии
показывает, что последние открывают
новые широкие возможности, позволяющие
рассчитывать на значительное улучшение
результатов лечения хирургических
заболеваний поджелудочной железы.
Углубленной оценке этих методов, которые
в настоящее время только начинают
использоваться, либо еще не нашли
применения, посвящена настоящая работа.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Липатов В.А. (E-mail drli@ok.ru)
Курский государственный медицинский университет, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
В настоящее время видеолапароскопия, используется как с целью диагностики ургентной патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, так и с целью лечения. Рациональное использование малотравматичных методов лечения острого панкреатита (ОП) является на сегодня актуальной проблемой, если учесть, что при таком заболевании как панкреонекроз больные поступают в тяжелом состоянии, обусловленном наиболее часто ферментативным, панкреатогенным шоком. Выполнение в подобной ситуации любых радикальных вмешательств сопровождается высоким уровнем летальности. Малоинвазивность и постоянно растущие возможности эндовидеохирургии позволяют внести новые положения в тактику ведения больных с острым панкреатитом. Именно эти аспекты, по нашему мнению, явились причиной постоянно растущего числа публикаций в отечественной и зарубежной литературе, посвященных данной проблеме.
Целью работы явилось изучение основных тенденций развития лапароскопических технологии в лечении острого панкреатита.
В лечении ОП некоторые авторы останавливаются лишь на диагностическом этапе, призывая при выявлении деструктивных изменений паренхимы с выпотом и переходом деструкции на парапанкреатическую клетчатку переходить на лапаротомию с последующим дренированием брюшной полости [9], считая показанным лапароскопическое дренирование лишь при единичных очагах стеатонекроза и наличие выпота, не привышающего 200 мл.
Другие же призывают заменить открытые методы лечения эндовидеохирургическими. Так Е.А. Борисов считает оправданной следующую тактику ведения больных с ОП [1].
Обязательное проведение диагностической лапароскопии.
При явлениях ферментативного перитонита эндовидеохирургическое вмешательство, заключающееся в следующем:
панкреатоскопия,
дренирование сальниковой сумки, дренирование парапанкреатической клетчатки, холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохотомия с дренированием желчных путей,
оментопексия для отграничения процесса,
санация и дренирование брюшной полости,
интраоперационное введение лекарственных веществ в парапанкреатическую клетчатку, брыжейку кишечника,
катетеризация круглой связки печени.
При гнойно-некротической форме рекомендуется выполнять лапаротомию, секвестрэктомю.
В немецкой медицинской периодике отмечается тенденция к алгоритмизации процесса лечения больных с ОП. Первый диагностически-лечебный этап состоит в выяснении причины ОП и состоит из УЗИ (при необходимости выполняется микрохолецистостомия, дренирование кисты, аспирация содержимого и введение в полость кисты склерозантов), эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), компьютерной томографии. Этот этап позволяет выяснить причину развития ОП: конкремент, опухоль, стриктуру… При наличии механической причины ОП, на втором этапе рекомендуется выполнить лапароскопическую холецистээктомию (ЛХЭ) и разрешение механического препятствия [2], [4], [13], [22]. ЛХЭ в настоящее время является основным способом удаления желчного пузыря. NJ Soper с соавторами рекомендуют начинать лечение ОП при сопутствующей желчекаменной болезни (ЖКБ) с проведения ЛХЭ и при необходимости (дистальный блок холедоха) дополнять лечение эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) [23].
Несмотря на то, что патогенез ОП до конца не выяснен, теория блока фатерова сосочка является основопологающей и больные с данным мехонизмом развития ОП должны подвергаться ЭПСТ [2], [17]. Доктор A. Jorge с коллегами произведя данное вмешательства 100 больным с ОП получили положительный эффект в 96% случаев [14]. Срочная ЭПСТ рекомендуется больным в тех случаях, когда явления панкреатита сопровождаются желтухой, что является методом выбора [20]. Замечено, что ранняя декомпрессия желчевыводящих путей ведет к снижению уровня панкреатических ферментов, клинических явлений острого панкреатита, предотвращает прогрессирование заболевания. Применение в ранние сроки ЭПСТ позволило авторам достоверно не только снизить летальность и количество осложнений ОП, но и уменьшить сроки госпитализации пациентов с данной патологией [21]. Причем некоторые исследователи рекомендуют производить ЭПСТ не позднее 48 часов от начала заболевания [18]. У многих больных явления ОП появлялись без сопутствующих сонографических признаков ЖКБ. SP Lee с коллегами в желчи 36% таких больных обнаруживали большое содержание кристаллов моногидрата холестерина и биллирубината кальция. У таких больных в 100% случаев ЭПСТ и ЛХЭ оказались эффективными [16].
При отечной форме ОП некоторые рекомендуется выполнять ЭПСТ, а при более тяжелых ЛХЭ [25]. Другие, наоборот, рассматривают ЭПСТ как альтернативу ЛХЭ [19], и даже утверждают отсутствие эффекта от ЛХЭ при ОП. Так EO Amurawaiye и RA Brawn за 30-летний период наблюдая 629 больных с ОП в сочетании с ЖКБ не отмечали изменения летальности от применения ЛХЭ [12], .
Не теряют актуальности и разработки новых методов дренирования брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства при деструктивных формах ОП [24].
При ОП как следствии компрессии (опухолевой процесс, стриктуры, вирсунголитиаз и т.д.) JI Lans в послеоперационном периоде рекомендует в главный панкреатический проток устанавливать стены, приводя статистически достоверные данные, подтверждая рациональност такого подхода.
В ходе лапароскопической операции при ОП в литературе рекомендуется катетеризация круглой связки печени с целью ее дренирования [8] или введения лекарственных веществ. Признается и эффект местного интраоперационного введения анестетиков под брюшину диафрагмы, симпатические и парасимпатические блокады, блокады mesocolon [2], [10], регионарного введения в парапанкреатическую клетчатку антиферментных препаратов, регионарнго применения иммуномодуляторов [11]. Ю.В. Иванов в своих работах больным с ОП рекомендует интрадуктальное введение доларгина, рибонуклеазы, 5-фторурацила, контрикала, мексидола [6], [7].
При деструктивном ОП производится лаваж сальниковой сумки [2], [4], [7], при необходимости мобилизация ПЖ [3], [4], [10], секвестрэктомия с тампонированием сальниковой сумки [2] или марсупиализация с постановкой поролонового тампона после секвестрэктомии [11]. При наличии ферментативного перитонита, сальниковую сумку [1], [2] и брюшную полость [2], [5], [7] необходимо дренировать. Эндоскопическими методами может быть дренирована и парапанкреатическая клетчатка [2], [5]. По показаниям производится торакоскопия и дренируется плевральная полость [2]. Для продолжения контрольно-динамической лапароскопии, лаважа и активной аспирации в послеоперационном периоде, рекомендуется наложение оментобурсостомы [2], [3].
В литературе также имеются сведения о применении видеолапароскопической резекции ПЖ как метода лечения ОП [2].
Изучение периодической литературы показало, что на современном этапе развития медицины, именно эндоскопические методы лечения ОП оказывают наиболее выраженный эффект. Так применяя указанные методы, исследователям удалось снизить летальность с 36,86% до 12,68% , то есть в 2,9 раз.
Таким образом, применение эндоскопического метода расширяет диагностические , тактические и лечебные возможности хирурга, позволяет отказаться от ранних лапаротомий на высоте эндогенной интоксикации, сопровождающихся высокой летальностью. Современная эндоскопическая диагностика, адекватная консервативная терапия и, главное, — применение эндоскопических пособий в комплексе с другими методами, решает задачу улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения острого панкреатита.
Борисов А.Е., Мирошничеснко А.Г., Кацадзе М.А. и соавт. Значение и возможности эндовидеохирургии в диагностике и комплексном лечении острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1997, -С. 52.
Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Демидов Д.А. и соавт. Ранние видеолапароскопические и малоинвазивные вмешательства как путь снижения летальности в хирургии острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 2, 1999, -С. 12.
Верзаков В.Г., Гололобов Ю.Н., Сендерович Е.И. и соавт. Способ лапароскопической ассоциированной операции при остром панкреатите.// Эндоскопическая хирургия, № 2, 1998, -С. 10-11.
Винник Ю.С., Миллер С.В., Мухин С.П. и соавт. Применение лапароскопических вмешательств при деструктивных формах острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 3, 1999, -С. 46-47.
Воронин В.М., Мясников А.Д., назаренко П.М. и соавт. Тактика при остром панкреатите в разные его периоды.// Эндоскопическая хирургия, № 2, 1998, -С. 55.
Иванов Ю.В. применение интрадуктального введения даларгина в комплексном лечении острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1998, -С. 20.
Иванов Ю.В. Эндоскопический метод лечения острого деструктивного панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 2, 1999, -С. 24.
Коровин А.Я., Петров Ю.И., Маскин С.С., Малышева Л.Г. Роль эндоскопических оперативных пособий в лечении острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1997, -С. 69.
Мосягин В.Б., Карпова Е.А. Возможности эндовидеохирургии в лечении больных с острым холецистопанкреатитом.//Эндоскопическая хирургия, № 1, 1997, -С. 77-78.
Пашков В.Г., Аносов С.А. Использование лапароскопии в лечении деструктивного панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1998, -С. 37.
Шевченко В.П., Ярема И.В., Каадзе М.К., Ткачев В.К. Панкреатоскопия — от диагностического исследования к видеолапароскопиическим вмешательствам.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1998, -С. 60-61.
Amurawaiye EO; Brawn RA/Acute pancreatitis — 30 yars’ experience at a teaching hosrital.//Can J Surg, Apr 1991; 34(2):137-43
Heineman M and al/A combined endoscopic surgical treatment concept in acute biliary pfncreatitis//Wien Klin; 1992; 104(15):445-50
Jorge A end al/Endoscopic treatment of acute pancreatitis of biliary etiology.//Acta Gastroenterol Latinoam; 1990; 20(4):217-20
Lans JI fnd al/Endoscopic therapy in patients with pancreas divisum and acute pancreatitis a prospective, randomesed, controlled clinical trial.//Gastrointest Endosc, 1992; 38(4):430-4
Lee SP; Park HZ; Nichols JF/Biliary sluge as a cause of acute pancreatitis.//N Engl/ J Med 1992 27 Feb, 326(9):589-93
Leser HG/Papillotomy in acute pancreatic: more benefits than risks//Bildgeburg, Mar 1992; 59 Suppl 1;28-30
Marbet UA/Gallstone-associated acute pancreatitis: a field for endoscopic therapy.//Dig Dis; 1992; 10(6):318-25
Neoptolemos JP; Redley C; Stonelake P//Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis.//Hepatogastroenterology, Dec 1993; 40(6):550-5
Nitsche R; Folsch UR/ Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis arguments against//Ital Gastroenterol Hepatol; Oct 1998; 30 (5):562-5.
Pezzilli R; and al/Effects of early ductal decompression in human biliary acute pancreatitis//Pancreas; Mar 1998; 16(2):165-8.
Schuppisser JP/Bile duct surgery in acute pancreatitis//Helv Chir Acta; May 1992; 59(1):61-6
Soper NJ and al/Role of laparoscopic cholecystectomy in the menegment of acute gallstone pancreatitis.//Am J Surg: Jan 1994; 167(1):42-50;discussion 50-1
Van Vyve TL and al/Retroperitoneal laparotomy: a surgical tretment of pancreatic abscesses after an acute necrotizing pancreatitis//Surgery; Apr 1992; 111(4):369-75
Winslet MC; Neoptolemos JP; Imray C/Biliary acute pancreatitis.//Hepatogastroenterology, Apr 1991; 38(2):120-3
Источник
