Экстренная операция на язву желудка

Прободение язвы служит наиболее частым поводом для экстренного хирургического вмешательства при язвенной болезни. Симптомы его весьма типичны в ранние сроки после наступившей перфорации (первые 6, иногда 12 час.). Больной жалуется на очень сильные («кинжальные») боли, возникшие внезапно, как от удара, в подложечной области и тотчас распространившиеся на всю верхнюю половину живота. Боли сразу достигают своей полной интенсивности и при покое стабильны, но усиливаются при движениях, что сковывает больного, вынуждая его избегать перемен положения тела. Живот доскообразно уплощен, иногда даже несколько втянут, не участвует в дыхании. У худощавых больных четко контурируются сегменты и сухожильные перемычки прямых мышц живота. При поверхностной пальпации определяется симптом мышечной защиты (defense musculaire), выраженный очень резко в верхних отделах брюшной стенки, где она приобретает ригидность дерева. Здесь же при легком постукивании пальцем обнаруживается значительная болезненность, диффузная или особенно интенсивная в какой-либо точке (чаще над пупком, по средней линии или вправо от нее), очень отчетливый симптом Блюмберга — Щеткина. Глубокая пальпация невозможна. В нижней половине живота мышечная защита менее заметна и может даже отсутствовать, как и другие признаки раздражения брюшины. Перкуторно почти всегда обнаруживается свободный газ в брюшной полости (зона звонкого тимпанита и исчезновение тупости печени). Этот симптом совершенно доказательный, однако его отсутствие не позволяет исключить прободение, так как наличие свободного газа иногда не удается выявить перкуссией; в этих случаях на помощь приходит рентгенологическое исследование. При аускультации живота перистальтических шумов, как правило, не слышно.

Нарушения общего состояния обычно вполне отчетливы: бледное, осунувшееся лицо, холодный пот, брадикардия, вскоре сменяющаяся значительным учащением пульса, не соответствующим температуре; последняя если и повышается, то чаще незначительно, может оказаться и пониженной. Тошноты и рвоты обычно не бывает. Ускорение РОЭ и нейтрофильный лейкоцитоз довольно часты, но не обязательны.

Описанная клиническая картина соответствует первоначальной локализации содержимого, изливающегося из перфорационного отверстия в брюшную полость, накапливающегося в ее верхнем этаже (выше брыжейки поперечной ободочной кишки) и оказывающего сильнейшее раздражающее (преимущественно химическое) воздействие на брюшину этой области. Но очень быстро жидкость растекается, главным образом вправо, поступает в правый боковой канал живота и по нему стекает вниз, накапливаясь в правой подвздошной ямке, а затем и в полости малого таза. Одновременно нарастает влияние микробного фактора и перитонит принимает инфекционный характер. Соответственно изменяется и клиническая картина: болезненность, напряжение мышц, симптом Блюмберга — Щеткина обнаруживают уже во всей правой половине живота, особенно в илео-цекальной области. Здесь нередко выявляется приглушение перкуторного звука (скопление жидкости). Нарастают повышение температуры, ускорение РОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Одновременно симптоматика со стороны верхней половины живота становится менее отчетливой, а болевые ощущения больной локализует преимущественно в правом нижнем квадранте живота. Ослабление болей в эпигастральной области можно объяснить выпадением налетов фибрина, защищающих брюшину от контакта с содержимым желудочно-кишечного тракта, и уменьшившимся выделением содержимого из перфорационного отверстия. Из симптомов, типичных для прободения язвы, сохраняются только признаки выхождения газа в брюшную полость. Его наличие в большинстве случаев еще удается обнаружить перкуторно.

В дальнейшем процесс распространяется из полости таза вверх, по левому боковому каналу живота и между петлями тонких кишок. В этой последней стадии заболевания имеется картина разлитого гнойного перитонита без каких-либо специфичных для перфорации особенностей. Последняя характерная черта — газ в животе — не выявляется иногда даже рентгенологически, так как на первое место выступают рентгенологические признаки динамической непроходимости кишок; раздутые, с уровнем жидкости и газовым пузырем петли маскируют узкую прослойку свободного газа над печенью.

Перфорацию язвы приходится дифференцировать с острым гнойным аппендицитом, гнойным (флегмонозным, гангренозным) холециститом, гнойным панкреатитом, высокой странгуляционной непроходимостью кишечника. При этих заболеваниях экстренная операция показана в той же мере, что и при перфорации язвы, и дифференциально-диагностическая ошибка практически важна в отношении аппендицита, когда она повлечет за собой неправильный выбор доступа. Значительно большее значение она будет иметь при дифференцировании прободной язвы с печеночной, почечной коликой и псевдоабдоминальным синдромом, поскольку при них операция окажется в лучшем случае ненужной, а в худшем отягчит состояние больного.

Решающую дифференциально-диагностическую роль играет наличие свободного газа в брюшной полости или его отсутствие, установленное рентгенологически. Кроме того, каждое из перечисленных заболеваний имеет свои особенности симптоматики, так что в ранние сроки (первые 6—12 час.) дифференциальный диагноз прободения обычно не труден.

При остром аппендиците боли первоначально могут локализоваться преимущественно над пупком, но объективно наибольшая болезненность определяется все же в илео-цекальной области. Здесь же с самого начала приступа обнаруживаются наиболее заметная defense musculaire и другие признаки раздражения брюшины, имеются симптомы Ровсинга и Ситковского. Шоковые расстройства и скованность больного, как правило, отсутствуют.

Для холецистита характерно менее внезапное возникновение болей, их постепенное нарастание, иррадиация в правое надплечье. Защитное напряжение мышц не распространяется в левое подреберье, чаще выражено нерезко, так что иногда удается прощупать увеличенный, болезненный желчный пузырь. Желтуха, если она имеется, определенно говорит за холецистит. Менее убедительно наличие болевых «печеночных» симптомов (Ортнера, Мюсси и др.), так как они могут обнаруживаться и в некоторых случаях прободения.

Острый гнойный панкреатит, особенно при развитии жирового некроза, проявляется весьма тяжелой картиной, часто очень сходной с картиной перфорации. Иррадиация болей в спину, свойственная панкреатиту, не служит достаточным основанием для дифференциального диагноза. В ряде случаев последний может быть точно установлен только путем рентгенологического исследования живота и определения диастазы в моче.

Наиболее типичный признак высокой странгуляционной непроходимости кишечника — упорная, многократная рвота. Тяжелые боли периодически схваткообразно усиливаются, не вызывают скованности больного, отсутствует симптом мышечной защиты и другие признаки местного перитонита. Дифференциальный диагноз труднее при тромбозе верхней брыжеечной артерии в первые часы, когда вторичная динамическая непроходимость кишок еще не проявляется четкими клиническими симптомами. Однако возможные при тромбозе брыжейки признаки раздражения брюшины никогда не достигают такой интенсивности, как при прободении. Если сомнение все же возникает, то оно разрешается рентгеноскопией живота («чаши» Клойбера — при непроходимости, свободный газ — при перфорации).

Печеночная колика характеризуется теми же субъективными симптомами, что и острый холецистит, объективные же изменения живота гораздо менее заметны. При наличии желтухи и прощупывающегося увеличенного желчного пузыря все колебания в диагнозе отпадают.

При почечной колике боли, хотя чрезвычайно интенсивны, не только не вызывают скованности больного, но вынуждают его непрерывно менять положение, принимать иногда самые причудливые позы, сползать с койки на пол и т. п. Боли обычно иррадиируют в наружные половые органы, бедро; возможны дизурические расстройства, в моче много свежих эритроцитов, нередко макрогематурия. Симптом Пастернацкого положителен.

У пожилых больных надо помнить о возможности псевдоабдоминального синдрома (см.), обусловленного инфарктом миокарда, стенокардией. Нижнедолевая крупозная пневмония сопровождается псевдоабдоминальным синдромом преимущественно у детей. Понятно, насколько нежелательно вскрытие брюшной полости при инфаркте миокарда или пневмонии. Рентгеноскопия живота, тщательное исследование сердца (включая срочную электрокардиографию) и легких выявляют истинный диагноз. Кроме того, и напряжение брюшных мышц при псевдоабдоминальном синдроме никогда не достигает столь резкой степени, как при прободении.

К концу первых суток после прободения отличить прободение язвы от гнойного аппендицита становится сложнее, особенно в случаях так называемой прикрытой перфорации язвы, когда отверстие, едва образовавшись, заклеивается сальником или поверхностью левой доли печени. Поступление содержимого желудочно-кишечного тракта в брюшную полость прекращается, а успевшая излиться жидкость стекает в правую подвздошную ямку, где и сосредоточиваются все явления, весьма убедительно симулирующие гнойный аппендицит, так как в эпигастральной области изменения резко уменьшаются. Распознавание прикрытой перфорации особенно затрудняется, если больному вскоре после прободения был введен наркотик. Если нет возможности рентгенологического исследования, то правильный диагноз нередко устанавливается только при операции.

В поздние сроки развившийся прободной перитонит обычно не может быть с уверенностью дифференцирован от гнойного разлитого перитонита другого происхождения. В этих случаях (и вообще для дифференциальной диагностики) весьма важно наличие или отсутствие «язвенного» анамнеза. Впрочем, значение анамнестических данных не следует переоценивать. С одной стороны, встречаются случаи скрытого течения язвенной болезни (главным образом «юношеской» язвы), когда перфорация оказывается ее первым клиническим проявлением. С другой стороны, сама язва (особенно двенадцатиперстной кишки) может послужить поводом к развитию холецистита или панкреатита, симулирующего перфорацию.

При прободной язве раннее распознавание и немедленная операция оказывают решающее влияние на исход. Если при остром аппендиците опасность для жизни больного возрастает с каждыми сутками, то при перфорации язвы имеет значение каждый час промедления. При вмешательствах, произведенных в первые 6 час. после прободения, летальность составляет 5—6%, в срок от 6 до 12 час.— 20%, во вторую половину суток — 40%. При консервативном лечении выздоровление почти невозможно; только быстро и прочно прикрывшаяся перфорация может не повести к разлитому перитониту. Но и при отграниченном перитоните в форме поддиафрагмального, подвздошного или тазового абсцесса самопроизвольное излечение весьма маловероятно. Поэтому даже при уверенности в том, что перфорация прикрылась, срочная операция необходима.

Вмешательство при прободной язве состоит или в резекции желудка, или только в ушивании прободного отверстия. При возможности выбора предпочтение должно быть отдано резекции. Однако хирург, чтобы решиться на резекцию, должен вполне свободно владеть техникой этой операции. При прободной язве хирургическое вмешательство необходимо закончить быстро и тем быстрее, чем дальше зашли изменения в брюшной полости. Поэтому необходимо ограничить применение резекции 6-ю, максимум 12-ю часами после прободения. К отказу от резекции могут вынудить также наличие массивных и обширных спаек, увеличивающих длительность и травматичность операции, недостаточность анестезиологического обеспечения, малая квалификация наркотизатора и пр. В случае каких-либо сомнений благоразумнее воздержаться от резекции и ограничиться ушиванием язвы. Эта операция, обычно несложная и непродолжительная, может не только спасти жизнь больному, но в ряде случаев обеспечить стойкое заживление язвы. Однако у части больных (от 2 до 12%, по данным разных авторов) язвенный процесс после ушивания продолжается, вынуждая в дальнейшем к резекции желудка. Возможна и повторная перфорация язвы, не зажившей после ушивания. Перфорационное отверстие закрывают узловыми швами в один или два этажа. Во избежание прорезывания швов их следует проводить отступя от краев отверстия, по возможности за пределами окружающего их инфильтрата. На желудке, в областях, где ушивание не может вызвать стеноза, при незначительном инфильтрате удается применить двухэтажный шов. Швы первого этажа накладывают кетгутом, серозно-мышечные, второго этажа — шелком, серо-серозные. Чаще имеющаяся инфильтрация заставляет ограничиться одноэтажным шелковым швом, вворачивающим края отверстия до соприкосновения их серозных покровов, либо (при обширном плотном инфильтрате) отказаться даже от вворачивания краев, а только свести их вплотную и покрыть подшитым сверху сальником. Именно так чаще всего приходится ушивать язву привратника и двенадцатиперстной кишки; сужение их швами вынудило бы к наложению гастроэнтероанастомоза, что крайне нежелательно.

Операция — будь то ушивание или резекция — начинается аспирацией жидкости, скопившейся над поперечной ободочной кишкой и в полости малого сальника, а заканчивается тщательным осушиванием нижних отделов брюшной полости, особенно правой подвздошной ямки и малого таза. Осушив брюшную полость аспиратором и тампонами, в нее вводят раствор антибиотиков, и брюшную стенку зашивают наглухо.

Если до операции не удается с уверенностью исключить гнойный аппендицит, то выгоднее начать с аппендикулярного разреза. Обнаружив в экссудате частицы пищи, примесь желчи, кислую реакцию по лакмусу, производят верхнюю срединную лапаротомию, а нижний разрез используют для осушивания брюшной полости. Нужно помнить, что желудочное содержимое, скопившееся в области аппендикса, вызывает воспалительные изменения его серозного покрова — гиперемию, отложение налетов фибрина. Это при невнимании и неправильной оценке особенностей экссудата может побудить малоопытного хирурга к ненужной аппендэктомии, тогда как прободение останется нераспознанным.

Как редкость, возможен случай, когда тяжесть состояния больного или особенности язвы не допустят даже ее ушивания и заставят ограничиться только введением тампонов, изолирующих перфорационное отверстие от прилежащих отделов брюшной полости и выведенных через рану наружу.

Профузное кровотечение из язвы удается с уверенностью дифференцировать от кровотечений другого происхождения (главным образом из варикозных вен пищевода) только при ранее (до кровотечения) поставленном диагнозе язвенной болезни. После выведения больного из коллапса необходимо провести экстренную рентгеноскопию с дачей бария. Осмотр и снимок производят в положении больного на спине без ощупывания живота. При несомненно язвенном характере обильного желудочно-кишечные кровотечения показанием к операции принято считать безуспешность консервативных кровоостанавливающих мероприятий в первые 24—48 час. после кровотечения. Однако нет строгого критерия, который позволил бы определить допустимую продолжительность попыток консервативного лечения. По мере нарастающего обескровливания больного все больше увеличивается опасность операции; вмешательства, произведенные после того, как исчерпаны все возможности консервативной терапии, дают особо высокую летальность. При ранней (в первые двое суток) операции по поводу кровотечения исходы резекции желудка не многим хуже, чем при ее выполнении в плановом порядке. Поэтому больных с язвенным кровотечением нужно госпитализировать в хирургическое отделение и при быстром снижении гемоглобина ниже 50% оперировать срочно, не ожидая развития резких явлений кровопотери. Капельное переливание крови во время операции позволяет успешно выполнить резекцию и при продолжающемся кровотечении.

За последнее время локальная гипотермия желудка путем пропускания замороженной воды через латексный баллон, введенный в желудок, позволяет добиться окончательной остановки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки. Кровотечение из язвы желудка и из вен пищевода гипотермия останавливает на время, поэтому по выходе больного из тяжелого состояния его необходимо оперировать.