Экссудативный плеврит при панкреатите
Плевритом называется воспаление оболочки легких, состоящей из наружного и внутреннего листков. В процессе развития патологии на их поверхностях может откладываться фибрин, происходит формирование спаек, а во многих случаях внутри полости плевры скапливается избыточный экссудат серозного, гнойного или геморрагического характера. Сам по себе плеврит не является самостоятельным заболеванием, а рассматривается в качестве вторичного процесса или осложнения.
Его причиной довольно часто становятся болезни жизненно важных органов. Среди них следует отметить панкреатогенный плеврит или же плеврит при панкреатите, возникающий в результате серьезных проблем с поджелудочной железой. Поэтому все лечебные мероприятия в первую очередь направлены на устранение главной причины, то есть основного заболевания. Перспективы лечения и последующий прогноз во многом зависят от качественной диагностики и своевременного принятия мер.
Плеврит: что это такое
Легкие человека покрыты плеврой, представляющей собой тонкую серозную оболочку, состоящую из двух листков. Один из них наружный, покрывающий внутреннюю часть грудной клетки, называется париетальным, а другой – висцеральный считается внутренним и располагается непосредственно на поверхности легких. Между обоими листками присутствует полость, содержащая немного жидкости для смазки. Благодаря ей оба листка плавно скользят во время дыхательных движений и мягко контактируют между собой.
Сам по себе плеврит является воспалением, протекающим в различных формах. В одном случае он может быть сухим, когда поверхности листков покрываются фибрином, а в другом – экссудативным, сопровождающимся скоплением избыточной жидкости в полости плевры.
Этиология плевритов бывает инфекционной и асептической, то есть, неинфекционной. В первом случае патология возникает под влиянием инфекции, проникающей в листки. В основном это случается, когда плеврит становится осложнением острой пневмонии, туберкулеза, гнойных процессов, затрагивающих легкие. Неинфекционные причины связаны с повреждениями внутренних органов в результате механических травм, проведенных операций. При наличии острого панкреатита в полость попадают ферменты поджелудочной железы, приводя к ферментативному плевриту.
Симптомы
В зависимости от формы, симптомы плеврита проявляются по-разному. При сухой или фибринозной патологии появляются боли в груди, повышается температура, наступает общая слабость. Эти проявления могут быть не только из-за плеврита, но и под влиянием основного заболевания. Болевые ощущения возникают по причине раздражения нитями фибрина нервных окончаний плевры. Они локализуются преимущественно на пораженной стороне. Если же процесс двухсторонний, боль распространяется на всю грудную клетку. Усиление болевого синдрома наблюдается во время кашля и глубокого дыхания.
Экссудативный плеврит проявляется скоплением в плевральной полости избыточной жидкости. Если он является продолжением фибринозного плеврита, острые боли сменяются тяжестью, ощущаемой в грудной клетке. Возможно появление одышки и сухого кашля. Когда экссудативный плеврит возникает изначально, он не сопровождается сильными болевыми ощущениями. Отмечаются головные боли, заметная слабость, повышенная температура.
Основные симптомы проявляются через несколько дней, когда возникает одышка даже при небольших физических нагрузках. При большом количестве экссудата она беспокоит больного даже в состоянии покоя. Одновременно обостряются другие симптомы, связанные с интоксикацией.
Панкреатит: механизм развития
Довольно часто плеврит возникает по причине острого панкреатита. Эта болезнь является воспалительным процессом, затрагивающим поджелудочную железу. Это орган начинает в агрессивной форме выделять активные ферменты, включающие механизм, под действием которого начинают перевариваться собственные ткани. В дальнейшем размеры органа увеличиваются, возникает отек и разрушение клеток, образуя целые участки некроза.
Основной причиной заболевания считается злоупотребление некачественным алкоголем. Это 40% от всех случаев панкреатита. Примерно 20% причин связано с желчнокаменной болезнью, а остальные причины относятся к травмам живота, токсическому действию отдельных препаратов, инфекционным или вирусным заболеваниям.
В нормальном состоянии поджелудочная железа производит выработку неактивных ферментов, поступающих в кишечник. Здесь они активизируются и приобретают способность переваривать белки, жиры и углеводы. Однако, под действием разных факторов, может развиться острый панкреатит, при котором активация ферментов наступает раньше, то есть, внутри самой железы. В результате, механизмы переваривания включаются не в кишечнике, а в железе, после чего начинают перевариваться ее собственные ткани.
Фермент липазы, участвующий в переваривании жиров, оказывает токсическое воздействие на клетки железы, вызывая их жировую дистрофию. Далее наступает очередь активированного трипсина, переваривающего белки, и вызывающего различные химические реакции. Под влиянием этих факторов клетки поджелудочной железы отекают, воспаляются и разрушаются. В начальной стадии некроз развивается асептическим путем. Затем, с появлением инфекции происходит развитие гнойного некроза, формируются гнойные очаги, для устранения которых требуется хирургическое вмешательство.
Плеврит при панкреатите
Все негативные факторы, перечисленные выше, довольно часто служат толчком к возникновению осложнений. Одним из таких проявлений выступает панкреатогенный плеврит, отличающийся повышенным уровнем амилазы в экссудате. Этот показатель не является специфическим признаком панкреатита, поскольку такое же состояние возникает при онкологическом или туберкулезном плеврите.
На фоне высокого уровня амилазы сыворотки крови, плевральная реакция при панкреатите может быть парапневмонической, связанной с нарушениями функций печени, поджелудочной железы и других органов, расположенных в брюшной полости.
Высокое расположение диафрагмы, а также метеоризм – повышенное скопление газов в кишечнике, могут вызвать расстройство вентиляционных функций в нижней части легких, сформировать бактериальную пневмонию и плеврит у больного панкреатитом. Могут возникнуть микроателектазы, не определяемые рентгеном и выявляемые лишь по результатам патогистологического исследования.
Частое возникновение панкреатитов одновременно с левосторонними плевритами легкого, дает косвенное подтверждение о влиянии на них расстройств основных функций системы пищеварения. Это связано также и с более высокой подвижностью левого купола диафрагмы и особенностями его иннервации.
Осложнения острого и хронического панкреатита
Эти осложнения следует обязательно рассматривать, поскольку именно они чаще всего вызывают ферментативный плеврит при панкреатите. При наличии острой формы в кровь попадает большое количество ферментов и вредных веществ, образовавшихся при распаде тканей железы. Под действием интоксикации и болевого синдрома развивается шок, может образоваться ферментативный разлитой перитонит неинфекционного типа. В последнем случае опасность заключается в избыточных ферментах, агрессивно влияющих на брюшину.
Интоксикация при остром панкреатите может привести к развитию почечно-печеночной недостаточности. Возможно поражение язвами слизистой оболочки в разных отделах желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях возникает токсическая пневмония, осложняемая плевритом.
Хронический панкреатит имеет собственные осложнения, затрагивающие органы, так или иначе связанные с функциями поджелудочной железы. Как правило, это печень и желчевыводящие пути. Близкое расположение железы к диафрагме и полости плевры часто приводит к осложнениям в виде пневмонии и реактивного выпотного плеврита. В случае несвоевременной диагностики требуется более продолжительное лечение, а прогноз болезни становится неблагоприятным.
Лечение панкреатита
Прежде чем лечить плеврит, необходимо устранить основную причину патологии, то есть, вылечить сам панкреатит. Все мероприятия проводятся в стационаре под наблюдением специалистов. Еще до госпитализации больному не следует принимать пищу, чтобы исключить болевой шок. В район поджелудочной железы прикладывается холод, замедляющий выработку пищеварительных ферментов. Для снятия спазмов используется нитроглицерин или но-шпа.
Терапия в стационаре начинается с консервативных методов. Для устранения интоксикации и болевого синдрома в кровь вводятся солевые растворы, глюкоза и белковые препараты. Принимаются меры по нормализации кислотно-щелочного баланса. Боли и спазмы устраняются препаратами спазмолитического действия. Работа сердца поддерживается специальными лекарственными средствами. В ходе комплексного лечения принимаются витамины В и С.
Если консервативные методы оказались неэффективными, проводится хирургическая операция – примерно через 10-14 суток от начала острого панкреатита. Операция может быть проведена и раньше при наличии осложнений. Как правило, удаляются те части железы, которые подверглись некрозу. Одновременно выполняется санация брюшной полости.
Лечение плеврита
Основным мероприятием по устранению патологии считается плевральная пункция. Она необходима, поскольку во время панкреатита в полости скапливается большое количество экссудата. Его эвакуация проводится хирургическими методами в стационарных условиях.
За один прием удаляется не более 1,5 литров жидкости, чтобы избежать резкого сдвига внутренних органов, возвращающихся на свое место. Операция проводится при местном обезболивании, а после удаления иглы на место прокола накладывается повязка. После откачки больной в течение нескольких часов находится под наблюдением врача.
Источник
Экссудативный плеврит — это поражение плевры инфекционного, опухолевого или иного характера, протекающее с явлениями экссудации – образованием и накоплением выпота в плевральной полости. Экссудативный плеврит проявляет себя болями и чувством тяжести на стороне поражения, рефлекторным кашлем, нарастающей одышкой, фебрильной температурой тела. Решающее значение в диагностике экссудативного плеврита имеет рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральной полости, диагностическая пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием экссудата, торакоскопия. Лечение экссудативного плеврита заключается в эвакуации скопившейся жидкости, проведении патогенетического и симптоматического лечения.
Общие сведения
Экссудативный плеврит (гидроторакс, выпотной плеврит) в клинической практике встречается как самостоятельное заболевание (первичный плеврит), однако чаще является следствием других легочных или внелегочных процессов (вторичный плеврит). Об истинной частоте плевральных выпотов судить сложно; предположительно экссудативный плеврит диагностируется не менее чем у 1 млн. человек в год. Экссудативным плевритом может осложняться течение значительного числа патологических процессов в пульмонологии, онкологии, кардиологии, ревматологии. Скопление экссудата в плевральной полости часто отягощает течение основного заболевания и поэтому требует проведения специальных диагностических и лечебных мероприятий с привлечением пульмонологов и торакальных хирургов.
Экссудативный плеврит
Причины
Большая часть инфекционных экссудативных плевритов является осложнением патологических легочных процессов инфекционно-воспалительного, травматического, опухолевого и иного генеза. В ряде случаев экссудативный плеврит может являться следующей стадией сухого плеврита.
1. Инфекционные плевриты могут вызываться специфическими (микобактериями туберкулеза) и неспецифическими бактериальными возбудителями (пневмококком, стрептококком, стафилококком, гемофильной палочкой, клебсиеллой, синегнойной палочкой, брюшнотифозной палочкой), риккетсиями, вирусами, грибками, паразитами (эхинококком), простейшими (амебами), микоплазмой и т. д. Около 80% случаев гидроторакса выявляется у пациентов с туберкулезом легких. Экссудативные плевриты реактивного характера могут наблюдаться при пневмониях, бронхоэктазах, абсцессах легких, поддиафрагмальном абсцессе.
2. Асептические плевриты могут отягощать течение:
- лекарственной аллергии;
- экзогенного аллергического альвеолита;
- постинфарктного аутоаллергического перикардита или полисерозита (синдрома Дресслера) и др.;
- диффузных заболеваний соединительной ткани — ревматоидного артрита, ревматизма, склеродермии, системной красной волчанки и др.
3. Посттравматические плевриты сопровождают:
- закрытую травму грудной клетки;
- перелом ребер;
- ранение грудного лимфатического протока;
- спонтанный пневмоторакс;
- электроожоги;
- лучевую терапию.
4. Опухолевые плевриты развиваются при:
- раке плевры (мезотелиоме);
- раке легкого;
- лейкозах;
- метастатических опухолях из отдаленных органов (молочной железы, яичников, желудка, толстой кишки, поджелудочной железы).
5. Застойный плеврит чаще этиологически связан с:
- сердечной недостаточностью;
- тромбоэмболией легочной артерии.
6. Диспротеинемические плевриты встречаются при:
- нефротическом синдроме (гломерулонефрите, амилоидозе почек, липоидном нефрозе);
- циррозе печени;
- микседеме и др.
7. Ферментогенный экссудативный плеврит может развиваться при панкреатите.
8. Причинами геморрагического плеврита могут служить авитаминозы, геморрагический диатез, заболевания крови.
Патогенез
Плевральная полость является замкнутым пространством, образуемым наружным (париетальным) и внутренним (висцеральным) листками плевры, выстилающими внутреннюю стенку грудной клетки и легкие. В норме в полости плевры содержится незначительное количество (от 1-2 до 10 мл) жидкости, которая обеспечивает скольжение листков при дыхательных движениях и осуществляет сцепление двух поверхностей. В час париетальная плевра продуцирует около 100 мл жидкости, которая целиком всасывается капиллярами и лимфатическими сосудами плевральных листков, поэтому в плевральной полости жидкость практически отсутствует. При экссудативном плеврите количество образующегося выпота превышает адсорбционные возможности плевры, поэтому значительное количество экссудата скапливается в плевральной полости.
Начальный механизм патогенеза экссудативного плеврита обусловлен изменением проницаемости сосудистой стенки и повышением внутрисосудистого давления. В результате нарушения физиологических взаимоотношений между плевральными листками, происходит снижение барьерной функции висцеральной плевры и резорбирующей функции париетальной плевры, что сопровождается повышенным накоплением экссудата, который не успевает обратно всасываться капиллярами и лимфатическими сосудами. Инфицирование плеврального выпота может происходить при непосредственном (контактном) переходе инфекции из прилежащих очагов, лимфогенным или гематогенным путем, в результате прямого инфицирования плевры при нарушении ее целостности.
Прогрессирующее накопление жидкости между плевральными листками вызывает сдавление легкого и уменьшение его воздушности. При скоплении больших объемов жидкости средостение смещается в здоровую сторону, что сопровождается дыхательными и гемодинамическими расстройствами. Характерными физико-химическими признаками серозного (серозно-фибринозного) экссудата являются большой удельный вес (>1,018), содержание белка >30 г/л, рН <7,3, положительная проба Ривольта, содержание клеточных элементов (лейкоцитов >1,0х109/л), повышение активности ЛДГ в плевральном выпоте и др.
Чаще экссудативный плеврит носит односторонний характер, однако при метастатических опухолевых процессах, СКВ, лимфоме, может определяться двусторонний плевральный выпот. Объем жидкости в плевральной полости при экссудативном плеврите может достигать 2-4 и более литров.
Классификация
Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические. С учетом характера экссудации плевриты могут быть:
- серозными,
- серозно-фибринозными,
- геморрагическими,
- эозинофильными,
- холестериновыми,
- хилезными (хилоторакс),
- гнойными (эмпиема плевры),
- гнилостными,
- смешанными.
По течению различают острые, подострые и хронические экссудативные плевриты. В зависимости от локализации экссудата плевриты могут быть:
- Диффузные.
- Осумкованные (отграниченные):
- верхушечные (апикальные),
- пристеночные (паракостальные),
- костнодиафрагмальные,
- диафрагмальные (базальные),
- междолевые (интерлобарные),
- парамедиастинальные.
Симптомы экссудативного плеврита
Выраженность проявлений зависит от объема и скорости накопления выпота, тяжести основного заболевания. В периоде накопления экссудата беспокоят интенсивные боли в грудной клетке. По мере накопления выпота плевральные листки разобщаются, что сопровождается уменьшением раздражения чувствительных окончаний межреберных нервов и стиханием болей. На смену болям приходят тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, кашель рефлекторного генеза, одышка, заставляющая больного принимать вынужденное положение на больном боку.
Симптомы экссудативного плеврита усиливаются при глубоком дыхании, кашле, движениях. Нарастающая дыхательная недостаточность проявляется бледностью кожных покровов, цианозом слизистых оболочек, акроцианозом. Типично развитие компенсаторной тахикардии, снижение артериального давления.
Гидроторакс может сопровождаться фебрильной температурой, потливостью, слабостью. При экссудативных плевритах инфекционной этиологии отмечается ремитирующая лихорадка, озноб, выраженная интоксикация, головная боль, отсутствие аппетита.
Незначительное количество серозного экссудата может подвергаться самостоятельной резорбции в течение 2-3 недель или нескольких месяцев. Нередко после самопроизвольного разрешения экссудативного плеврита остаются массивные плевральные шварты (спайки), ограничивающие подвижность легочных полей и приводящие к нарушению вентиляции легких. Нагноение экссудата сопровождается развитием эмпиемы плевры.
Диагностика
Алгоритм диагностики экссудативного плеврита включает проведение физикального, рентгенологического обследования, диагностической плевральной пункции с цитологическим и бактериологическим исследованием выпота.
- Осмотр. Физикальные данные при экссудативном плеврите характеризуются отставанием пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притуплением перкуторного звука, ослаблением дыхания в проекции скопления экссудата, шумом плеска при покашливании, расширением и выбуханием межреберных промежутков, ослаблением или отсутствием голосового дрожания над областью экссудата.
- Анализы крови. В биохимическом анализе крови отмечается диспротеинемия, повышение уровня сиаловых кислот, гаптоглобина, фибрина, серомукоида, появление СРБ.
- Лучевая диагностика. Диагноз экссудативного плеврита подтверждается данными рентгенографии или рентгеноскопии легких, позволяющих выявить интенсивное гомогенное затемнение, смещение сердца в здоровую сторону. Для предварительного определения количества выпота целесообразно проведение УЗИ плевральной полости.
- Пункция. Обязательной диагностической процедурой при экссудативном плеврите является торакоцентез. Полученный при этом плевральный экссудат подвергается лабораторному (цитологическому, биохимическому, бактериологическому) исследованию, имеющему важное дифференциально-диагностическое значение.
- Томография. В ряде случаев для точной диагностики причин экссудативного плеврита прибегают к проведению компьютерной томографии легких (МСКТ, МРТ) после эвакуации жидкости.
КТ органов грудной клетки. Правосторонний экссудативный плеврит
При упорном течении экссудативного плеврита и массивном накоплении выпота показано выполнение диагностической торакоскопии (плевроскопии), проведение биопсии плевры под визуальным контролем с последующим морфологическим исследованием биоптата. Трансторакальная пункционная биопсия плевры обладает меньшей диагностической точностью.
Лечение экссудативного плеврита
Консервативная терапия
Основными принципами лечения экссудативных плевритов является эвакуация из плевральной полости скопившейся жидкости и воздействие на основной патологический процесс, вызвавший реакцию плевры. В лечении экссудативного плеврита могут быть задействованы пульмонологи, фтизиатры, торакальные хирурги, травматологи, ревматологи, кардиологи, онкологи и др. специалисты.
- Эвакуация выпота. При клинически значимом количестве экссудата проводится пункция или дренирование плевральной полости, позволяющие добиться удаления жидкости, расправления поджатого легкого, уменьшения одышки, снижения температуры тела и т. д.
- Этиотропная терапия. С учетом основного диагноза назначается медикаментозная терапия: туберкулостатическая (при туберкулезных плевритах), антибактериальная (при парапневмонических плевритах), цитостатическая (при опухолевых плевритах), глюкокортикоиды (при волчаночном и ревматическом плевритах) и т. д.
- Вспомогательная терапия. Независимо от этиологии экссудативного плеврита целесообразно назначение анальгетиков, противовоспалительных, противокашлевых, десенсибилизирующих, мочегонных средств, кислородотерапии, переливание плазмозамещающих растворов.
- ФТЛ. В стадии рассасывания экссудата к лечению подключаются комплексы дыхательной гимнастики, массаж грудной клетки, вибрационный массаж, физиотерапевтическое лечение (при отсутствии противопоказаний) — электрофорез, парафинотерапия.
Хирургическое лечение
При эмпиеме плевры показано дренирование, санация плевральной полости антисептиками, внутриплевральное введение антибиотиков. Хроническая эмпиема плевры лечится оперативным путем (торакостомия, торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого и др.). При опухолевых плевритах проводится химиотерапия, паллиативная плеврэктомия, химический плевродез (облитерация плевральной полости).
Прогноз и профилактика
Экссудативные плевриты, обусловленные неспецифическими заболеваниями легких, даже при затянувшемся течении, как правило, имеют благоприятный исход. В некоторых случаях массивный спаечный процесс в плевральной полости может приводить к дыхательной недостаточности. При экссудативном плеврите туберкулезной этиологии за пациентами устанавливается диспансерное наблюдение фтизиатра. Неблагоприятный прогноз для жизни связан с развитием канцероматозного плеврита.
Профилактике экссудативных плевритов способствует своевременное лечение различных фоновых заболеваний, предупреждение переохлаждения, повышение защитных свойств организма, предотвращение травматизма. Через 4-6 месяцев после разрешения экссудативного плеврита необходимо проведение рентген-контроля.
Источник
