Эко и язва желудка

Люди гибнут за детей

Выжить и сохранить ребенка Наталье удалось, в отличие от двух екатеринбурженок, погибших из-за осложнения ЭКО — синдрома гиперстимуляции: одна в 2009-м, другая, в 2011 годах. Причиной этих трагедий стало то, что за долгие годы проведения ЭКО в нашей стране столь серьезных и опасных форм осложнений под названием «синдром гиперстимуляции» до 2009 года не было. Поэтому у врачей-репродуктологов нет и настороженности по его поводу. А врачи обычных многопрофильных клиник, никогда не встречавшиеся на практике с этой проблемой, теряются и не могут вовремя поставить диагноз. Виновными в смерти 25-летней Юлии Селивановой Екатеринбургский суд признал врачей четырех больниц: одной частной, в которой проводилось ЭКО, двух муниципальных и одной ведомственной – в них не смогли поставить диагноз – перитонит, возникший из-за перфорации язвы желудка. Острая язва, как выяснилось, стала следствием почечной недостаточности, в свою очередь вызванной синдромом гиперстимуляции, который же возник в результате необходимой для ЭКО стимуляции суперовуляции (созревания большого количества яйцеклеток). В мировой медицинской литературе описаны всего два случая таких осложнений, наш – третий.

Виновными в смерти Елены Масленниковой, тоже погибшей от осложнения стимуляции суперовуляции, суд признал Институт охраны материнства и младенчества Екатеринбурга.

Как беременность становится болезнью

Экстракорпоральное оплодотворение состоит из нескольких этапов, первый из них — индукция суперовуляции, или стимуляция суперовуляции. На этом этапе женщина должна принимать препараты, которые стимулируют созревание в яичнике не одного фолликула, как в естественном менструальном цикле, а нескольких. Как правило, их образуется 10 -12. Второй этап – пункция фолликулов, взятие яйцеклеток, а затем третий этап — их оплодотворение сперматозоидами «в пробирке». На 3-5-й день из образовавшихся эмбрионов отбирают одного-двух (Минздравсоцразвития разрешает до трех) и переносят в матку женщины. Остальные эмбрионы замораживаются, на случай если в этом цикле ЭКО беременность не наступает. У Натальи было пунктировано 42 (!) фолликула, получено 13 эмбрионов, 12 из них помещены в криобанк.

Следствием приема препаратов, стимулирующих суперовуляцию, становится синдром гиперстимуляции, который у каждой женщины протекает по-разному. Медицинская статистика говорит о том, что тяжелые формы этого состояния чаще всего развиваются у страдающих синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Им страдала и Наталья Бускина. Таким пациентам рекомендуется снижение дозы препарата, что и было сделано на этапе стимуляции, но, как считает пациентка, снижена недостаточно. Иначе, почему ее организм «выдал» сразу 42 яйцеклетки?

Из живота воду откачивали литрами…

Уже в день, когда были пунктированы фолликулы (28 декабря 2010 года) Наталье стало плохо, состояние ухудшалось, а с 31 декабря начал расти живот. В заявлении, направленном в УМВД Центрального района Петербурга, она пишет: «До начала переноса эмбриона в полость матки, я сообщила доктору Корнилову Н.В., что плохо себя чувствую, рассказала ему, что конкретно меня беспокоит, и спросила, можно ли при этом производить подсадку эмбрионов. Доктор ответил, что это нормальная реакция на лечение, при которой прерывать его не следует. Также он заверил меня, что если после лечения беременность не наступит, эти симптомы пройдут за 2-3 дня, при положительном результате – за три-четыре недели». 2 января доктор пересадил Наталье 1 эмбрион, и она уехала домой, в Тверь. Там ее состояние ухудшилось: живот рос по часам, появилась одышка… Меньше чем через неделю после пересадки эмбриона лечащий врач Корнилов, по словам Натальи, посоветовал сначала «терпеть», а потом – «найти в Твери доктора и прервать беременность». Наталья обратилась в акушерское отделение Тверской областной клинической больницы в надежде ее сохранить. С этого момента начались четырехмесячные поиски помощи в разных клиниках: ОКБ Твери, петербургская клиника «Скандинавия», Перинатальный центр Твери, Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова, снова ОКБ Твери, Институт акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта.
Когда Наталья впервые попала в тверскую больницу, ей показалось, что прежде таких пациентов здесь не было: «Доктор, которая меня принимала, вместе с другим врачом сделала мне УЗИ брюшной полости. У меня был огромный живот, сантиметров 100, наверное, в диаметре! Они сказали, что это газы. А на следующий день я уехала в Питер, где в «Скандинавии» мне сначала откачали из живота 5,2 л жидкости, а через месяц еще 5,7 л. Долго лечиться в этой клинике я не могла – у меня просто больше не было денег.»

«Скандинавия» и «АВА-Петер» это практически одна клиника. Поэтому в «Скандинавию» Бускина и позвонила, когда поняла, что в Твери не могут помочь, а регистратор «АВА-Петер» сообщила, что доктор Корнилов принять не сможет. Дежурный врач даже по телефону поняла, какая у нее одышка и сказала, что ей срочно надо к врачу. Из Твери Наталью в тяжелейшем состоянии привезли в Питер. К счастью, в «Скандинавии» все-таки нашелся доктор, который сумел практически спасти беременную женщину и ее ребенка, – Анна Клюковкина. Выписавшись из этой клиники через почти 1,5 месяца с диагнозом «асцит» и «гидроторакс», в Твери она тут же попала в отделение реанимации Перинатального центра. «Там отказались созваниваться с моим лечащим врачом, уверенные в том, что мне поможет только плазмаферез, хотя специалистам известно, что он никак не мог помочь, — рассказывает Наталья. — Из Перинатального центра меня отправили со словами: «Мы тут только роды принимаем, асциты и гидротораксы не лечим, нет у нас соответствующего оборудования». А в местной женской консультации и в роддоме все смотрели на мой огромный живот во все глаза. – рассказывает Наталья. — Для них это было в диковинку». Именно Анна Клюковкина, а не лечащий доктор Николай Корнилов консультировали врачей ОКБ.

С большим трудом выносив беременность, Наталья родила семимесячного ребенка. Но она уверена, что за пережитые ею мучения и немалые деньги, потраченные на лечение, кто-то должен нести ответственность. И этот кто-то — Николай Корнилов. Поэтому написала заявления в Управление МВД и Управление Росздравнадзора Центрального района. В полиции вынесли отказ в возбуждении уголовного дела, а в Росздравнадзоре Наталье сообщили, что проведут проверку.

«Предотвратить синдром гиперстимуляции может только опытный врач»

Когда «Доктор Питер» обратился за разъяснением по поводу лечения Натальи Бускиной к доктору Николаю Корнилову, он согласился встретиться и обсудить ее историю болезни. Но потом передумал. Через помощника генерального директора по рекламе и PR Ольгу Горенко мы получили ответ на официальный запрос в клинику: «Запрашиваемая вами информация является медицинской тайной и не подлежит разглашению».

Выслушать сторону медиков по этому вопросу все же хотелось. И «Доктор Питер» обратился за комментариями к президенту Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), профессору Владиславу Корсаку, который, кстати, в 2009 году возглавлял экспертный совет, созданный для расследования смерти Юлий Селивановой.

— Владислав Станиславович, почему развивается синдром гиперстимуляции?

— Потому что именно гиперстимуляции мы и добиваемся, чтобы получить несколько яйцеклеток для оплодотворения. Фактически синдром гиперстимуляции – ятрогенное заболевание (вызванное врачебным вмешательством), то есть ожидаемое осложнение при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Он становится причиной уже известного ряда симптомов: появление жидкости в брюшной полости, нарушение функции кишечника, ощущение распирания, тяжести, дискомфорта внизу живота. В той или иной степени он есть у всех пациентов и в большинстве случаев протекает легко. Чаще всего проявлением синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) являются асцит, при котором в животе скапливается жидкость, иногда до нескольких литров, реже – гидроторакс – скопление жидкости в грудной клетке. Это так называемый полисерозит – раздражение серозных оболочек, которое проявляется тем, что жидкость из кровеносного русла пропотевает в полости, вместо того, чтобы нормально выводиться через почки или с дыханием. Механизм его развития до сих пор неизвестен. Другие грозные осложнения — сгущение крови, а ним — риск образования тромбов вплоть до тромбоэмболии; нарушение функции печени, нарушение функции почек, вплоть до развития синдрома острой почечной недостаточности рассматриваются как стадии развития процесса. Статистика учитывает только те случаи, когда требуется госпитализация пациента, и говорит о том, что частота возникновения этих серьезных осложнений невелика – около 2 %.

— Можно ли предупредить это осложнение?

— Развившийся синдром гиперстимуляции поддерживается и усиливается наступившей беременностью: плодное яйцо выделяет гормон — хорионический гонадотропин, который напрямую связывают с механизмом развития синдрома гиперстимуляции. Если беременность не наступила, синдром через некоторое время проходит сам по себе. В крайних случаях приходится беременность прерывать.

Стимуляция суперстимуляции является обязательным этапом вспомогательных репродуктивных технологий, если мы хотим иметь максимальные шансы на наступление беременности. А поскольку все заинтересованы в успехе лечения, приходится стимулировать. Разовьется или не разовьется тяжелый синдром гиперстимуляции, предугадать очень трудно, все зависит от индивидуальных особенностей организма. При некоторых заболеваниях, например, СПКЯ, он развивается чаще, но это не значит, что он обязательно будет. Прогноз обычно сводится к оценке степени риска, опыт врача очень важен, но заблуждение в оценке может быть у каждого.

Мы должны иметь представление о теоретически возможных последствиях и должны их предупредить. Существуют определенные рекомендации, в каких случаях, что нужно делать. Одна из них — отказ от переноса эмбриона, особенно если симптомы синдрома гиперстимуляции проявились уже до этого этапа. Сегодня это не проблема – существует метод криоконсервации, который позволяет заморозить эмбрионы на любой срок и выполнить ЭКО, когда организм восстановится. Отказ от переноса эмбриона врач должен обсудить с пациентом – объяснить, почему он рекомендует это сделать. И они должны принять совместное решение. Конечно, отказ от переноса снижает шансы на успех. Частота наступления беременности при переносе размороженных эмбрионов ниже, чем при переносе «свежих».

Поскольку непонятно, что вызывает этот синдром, и до конца механизм его развития неизвестен, нет у этой болезни и специфического лечения. Единственный способ избавиться от него — избавиться от беременности. Но ведь именно ради нее все и затевалось. Поэтому в большинстве случаев, с одной стороны, надо облегчать состояние женщины, с другой – сохранять беременность. И в результате все лечение сводится к уменьшению проявления симптомов и может продолжаться несколько недель.

— Почему в регионах не знают этой проблемы?

— Теоретически она всем известна, но на деле даже самый опытный доктор за многолетнюю практику может вообще никогда не столкнуться с таким осложнением ЭКО. В нашей стране ЭКО делается немного в сравнении с другими странами: 288 циклов на 1 млн населения (в Финляндии на 1 млн населения делается 1,5 тыс циклов, в Дании – 2 тыс). И из этого числа максимум — 2% подобных осложнений. Пациенты наблюдаются по месту жительства во всей стране, поэтому наша ассоциация издает книги, методические рекомендации, проводит конференции и семинары, чтобы врачи знали о возможных осложнениях ЭКО.

Но все равно пока на практике нет ничего важнее, чем контакт, во-первых, пациента и врача (о любых изменениях в состоянии надо ему сообщать), во-вторых, если пациентка обращается за помощью в местную клинику, важен контакт лечащего врача и врача, который проводил ЭКО. Коллегиальное обсуждение позволяет принять правильное решение.

— Можно ли квалифицировать действия Николая Корнилова как умышленное нанесение вреда здоровью, как заявляет его пациентка?

— Умысла, на мой взгляд, здесь нет, а вред здоровью есть, отрицать его бессмысленно. Корнилов – опытный, известный в профессиональной среде и популярный у пациентов врач. Он выполнил все процедуры в соответствии с протоколом, а когда пациентка уехала, давал ей правильные рекомендации. Она обвиняет его в первую очередь в недостатке внимания в той степени, в которой хотелось бы. Но пациентка сама выбирала врача, наверное, у нее были основания довериться доктору Н.В.Корнилову. В формировании отношений участвуют две стороны, не всегда они складываются, как ожидалось. Степень теплоты и взаимопонимания в человеческих отношения нельзя считать медицинской категорией.
Осложнение – асцит и гидроторакс одновременно встречается чрезвычайно редко, да еще и длящийся с января до мая. Это индивидуальная реакция организма, предугадать которую сложно, а часто невозможно. Тяжелое состояние и длительное сохранение симптомов, к сожалению, — плата за сохраненную беременность.

Ирина Багликова

© Доктор Питер