Язвы желудка при сифилисе

Впервые сифилитическое поражение желудка, как считается, описал Andreal в 1834 г. Редчайшей казуистикой является врожденный сифилис желудка; чаще встречается приобретенный вторичный или третичный сифилис желудка. По данным многих авторов, жалобы, свидетельствующие о возможном специфическом поражении желудка, предъявляют 0,5—0,8% больных сифилисом; у части из них при обследовании этот диагноз подтверждается. По данным O’Leary, сифилис желудка был выявлен у 89 из 25 000 больных сифилисом (0,36%). А. Я. Даниланс и соавт. , обследовав на протяжении 2 лет 286 больных вторичным сифилисом, обнаружили сифилитическое поражение желудка у 4, а двенадцатиперстной кишки — у 2 больных. Следует отметить, что, по-видимому, сифилис желудка даже у больных, заведомо страдающих этим заболеванием, часто просматривается и своевременно не диагностируется; чаще выявляется имеющее более яркие морфологические признаки и соответствующую клиническую картину специфическое поражение желудка в третичном периоде этого заболевания. По статистическим данным различных стран, на 3000 вскрытий приходится 1 случай сифилиса желудка. Следует отметить, что активный желудочный сок представляет собой неблагоприятный фактор для пребывания бледной трепонемы (как и других микроорганизмов) в желудке. У большинства больных, помимо сифилиса желудка, находят различные другие органные проявления этого заболевания (поражения печени, аорты и т. д.). Однако в настоящее время поздние формы сифилиса стали редкостью, что обусловлено не только сокращением заболеваемости (например, по сравнению с прошлым веком), но и более широким применением при различных интеркуррентных болезнях антибиотиков. В результате этого либо больной выздоравливает, либо, если этого не происходит вследствие недостаточности дозы или кратковременности лечения, все же предотвращается или значительно затягивается развитие гуммозных и паренхиматозных (висцеральных) поражений. Сифилис желудка в 2—4 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Морфологические изменения в желудке при сифилисе разнообразны. Сравнительно нередко обнаруживается специфическое поражение. Во второй стадии заболевания возможны сифилитические язвы или опухолевидные инфильтрации стенки желудка. И. И. Ильин и соавт. (1979) считают, что при трепонемной септицемии (во второй стадии специфического воспаления) розеолы, папулы и др. возникают не только на коже и видимых слизистых оболочках, но и на слизистой пищеварительного тракта, в том числе желудка. Однако в некоторых случаях в желудке возникают и более обширные инфильтрации. При третичном сифилисе встречаются диффузное разрастание гранулематозной соединительной ткани в стенке желудка и как следствие его сморщивание типа linitis plastica, специфические сифилитические гуммы (типичная гистологическая картина при расположении их в желудке бывает реже, чем при локализации в других органах) и специфические изменения сосудов стенки желудка типа эндо- и перифлебитов, сопровождающихся очаговой инфильтрацией стенки и ведущих впоследствии к ее некротизированию и изъязвлению. В 2/3 случаев изменения локализуются в привратнике, реже — в других отделах желудка или имеют диффузный характер.

Клиническая картина сифилиса желудка неспецифична и в значительной степени определяется характером местных специфических морфологических изменений в желудке. Только на основании жалоб больных, данных рентгенологического и эндоскопического исследований поставить или даже заподозрить диагноз этого заболевания невозможно. Однако у больных с с установленным сифилисом, соответствующим анамнезом, положительными специфическими серологическими реакциями и наличием симптомов, свидетельствующих о заболевании желудка, следует в первую очередь думать о его сифилитическом поражении. Однако нельзя упускать из виду, что возможно простое сочетание двух заболеваний: сифилиса и язвенной болезни, рака желудка и т. д. Нужно помнить, что стандартные серологические реакции не абсолютно специфичны, они могут быть в ряде случаев отрицательными при достоверно установленном висцеральном сифилисе и наряду с этим быть положительными при некоторых других заболеваниях.

Применяющиеся в последние годы высокоспецифические реакции (РИТ, РИФ и др.) могут оставаться положительными у людей, излеченных от сифилиса.

Чаще всего сифилис желудка протекает по одному из следующих вариантов.

Сифилитический гастрит. Характерны диспепсические явления, снижение аппетита, нередко тупые боли в эпигастральной области, возникающие вскоре после еды, во многих случаях — ахлоргидрия и ахилия. Эндоскопические исследования и гастробиопсия выявляют картину атрофического гастрита, однако этиологический диагноз изменений в желудке труден.

Сифилис желудка, протекающий с симптомами язвенной болезни (5—10% случаев). Характерны боли в эпигастральной области, возникновение которых нередко связано с приемом пищи, но может и не иметь такой четкой связи. Диспепсические явления нерезко выражены, однако могут наблюдаться тошнота, рвота. При исследовании желудочного сока у большинства больных обнаруживается ахлоргидрия. При рентгенологическом исследовании и особенно при гастроскопии выявляются язвенные дефекты слизистой оболочки, часто множественные, распространенные, но во многих случаях довольно поверхностные, неправильной формы. Поскольку сифилитические язвы в большинстве случаев образуются при распаде гумм, стенка желудка вокруг них инфильтрована, а при рентгенологическом исследовании нередко создается впечатление распадающейся опухоли (дефект наполнения с изъзвлением в центре). Желудочные кровотечения возникают сравнительно редко.

Сифилис желудка, протекающий под видом опухоли. Проявляется нехарактерными болями в эпигастральной области, анорексией, тошнотой, рвотой, похуданием. В некоторых случаях при пальпации живота удается обнаружить опухолевидное образование в эпигастральной области. При исследовании желудочного сока выявляется ахилия. Рентгенологическое исследование и гастроскопия обнаруживают опухолевидное образование в желудке или (чаще) опухолевидную инфильтрацию его антрального отдела, ведущие к его постепенному сужению. Возможны поверхностные изъязвления слизистой оболочки над «опухолью». Вследствие сифилитической инфильтрации стенки желудка ее перистальтика в зоне «язвы» или «опухоли» отсутствует. Иногда сифилитические изменения желудка больше напоминают таковые при скирре. Если сифилитическая инфильтрация стенки желудка диффузна, то в результате последующего рубцевания возникают сморщивание желудка либо его рубцовые деформации. Прицельная биопсия из краев сифилитической язвы или опухоли выявляет инфильтрацию стенки, преимущественно гигантскими, эпителиоидными и фибробластическими клетками.

Диагноз основывается на тщательном комплексном всестороннем обследовании больного, включая рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией. Основу диагноза именно сифилитического поражения желудка составляют анамнез и данные специфических серологических исследований (с оговорками, приведенными выше). Дифференциальную диагностику следует проводить прежде всего с неспецифическим гастритом, язвенной болезнью, раком желудка. На мысль о раке желудка, помимо сходства в некоторых случаях клинической, рентгенологической и эндоскопической картин, наводит также обычно определяемое при сифилисе повышение СОЭ. А. Я. Даниланс и соавт. (1977) отмечают, что появление у больных, страдающих сифилисом, стремительно развивающихся признаков поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, совпадающих по времени с другими органами и кожными проявлениями сифилиса, позволяет заподозрить сифилитическую природу поражения желудка. Важно отметить, что, как указывают многие авторы, сифилитические язвы и гастрит плохо поддаются обычной противоязвенной и противовоспалительной терапии. Однако при проведении специфической противосифилитической терапии все симптомы сифилитического поражения желудка быстро купируются.

Представляет интерес наше наблюдение (Р. М. Филимонов).

Больной О., 33 лет, поступил в клинику с диагнозом рака антрального отдела желудка. Впервые обратился к участковому врачу месяц назад в связи с внезапно возникшими (после злоупотребления алкоголем) болями в эпигастрии, отрыжкой и рвотой, не связанными с приемом пиши. При произведенной амбулаторно рентгеноскопии желудка выявлены изменения, патогномоничные для карциномы желудка, в связи с чем больной был направлен в клинику.

При объективном осмотре обращало на себя внимание несоответствие многочисленных жалоб больного с его статусом, .молодой возраст, острое начало заболевания, короткий анамнез. Проведено дополнительно лабораторно-инструментальное обследование: клинический анализ крови и мочи без патологии; реакция Вассермана 4+, осадочные реакции Кана и цитохолевая 4 + . Гастроскопия: рельеф тела желудочка обычный, складки воздухом расправляются. Антральный отдел желудка по передней -и задней стенкам, а также малой кривизне грубо деформирован, представлен бугристым рельефом. Однако ригидности стенок не отмечается. Слизистая оболочка антрального отдела не изменена, кроме имеющихся по малой кривизне в области угла желудка эрозированных участков, покрытых легким белым некротическим налетом. Эрсвии имеют неправильную форму, без четких границ, размером около 1,5 ом. Фиброскоп легко проходит через привратник в луковицу двенадцатиперстной кишки. Лукавица без особенностей.

Заключение: эндоскопическая картина не совсем типична для ракового поражения антрального отдела. Учитывая данные клинического обследования, можно думать о специфическом поражении желудка. Взята прицельная биопсия. Результаты гистологического исследования: гистологическая картина малигнизированной хронической язвы желудка. Результаты цитологического исследования: в препарате атипичные клетки злокачественного новообразования (недифференцированного рака или лимфосаркомы).

После консультации венеролога больной переведен в клинику кожных и венерических болезней с диагнозом вторичного рецидивного сифилиса. Проведен курс специфической терапии антибиотиками, 3% раствором йодида калия, бийохинолом. На фоне лечения полностью исчезли боли в эпигастральной области и диспепсические расстройства, больной поправился на 4 кг. После лечения произведена контрольная гастроскопия, при которой отмечена явная положительная динамика: в антральнам отделе желудка почти полностью исчезла подслизистая инфильтрация, эрозии зпителизировались. Стенки выходного отдела эластичны. Слизистая оболочка обычного вида. По выходному отделу прослеживается активная перистальтика. При повторном гистологическом исследовании обнаружены гиперплазия и перестройка слизистой, атипичных клеток не найдено. Больной выписан.

Приведенный случай показывает, что в диагностике сифилиса желудка большое значение имеет оценка данных комплексного обследования больного. Поэтому пробная противосифилитическая терапия при подозрении на поражение желудка сифилисом в ряде случаев может явиться единственным достоверным критерием дифференциальной диагностики (когда при гистологическом исследовании биоптатов из пораженного участка слизистой оболочки желудка не получено убедительных данных, а клиническая картина малохарактерна).

Не следует забывать, что больные с сифилитическими поражениями желудка могут поступать в терапевтические и хирургические стационары по поводу предполагаемой язвенной болезни, рака желудка или их осложнений, и только проведение серологических исследований позволяет выяснить истинную природу заболевания.

Лечение — антибиотикотерапия (пенициллин, бициллин, левомицетин и др.) в соответствующих дозах, в ряде случаев после предварительной подготовки йодистыми и висмутовыми препаратами. Больные должны быть взяты на учет в кожно-венерологическом диспансере.

Хирургическое вмешательство показано при наличии осложнений (стеноз привратника, массивное желудочное кровотечение) или при невозможности дооперационной дифференциальной диагностики сифилитического и ракового поражения желудка.