Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки хирургия лекция

Лекция № 2 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь — хроническое заболевание с полициклическим течением, характеризующееся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки в результате преобладания факторов агрессии над защитными  факторами слизистой оболочки.

В связи с распространенностью заболевания, трудностями диагностики, тяжестью возможных осложнений, сложностями профилактики и лечения язвенную болезнь следует рассматривать как одну из наиболее актуальных проблем современной гастроэнтерологии.

Язвенная болезнь — самое распространенное (после хронического гастрита и дуоденита) заболевание органов брюшной полости.

В России язвенная болезнь регистрируется у 5—6 % взрослого населения.

Причины язвенной болезни.

Причины	Пептическая язва двенадцатиперстной кишки	Пептическая язва желудка
Основные (97-98%)	Инфицирование Helicobacter pylori.	Инфицирование Helicobacter pylori; Прием НПВП (аспирин), кортикостероидов (преднизолон).
Редкие (2-3%)	Прием НПВП (аспирин), кортикостероидов, цитостатиков; Болезнь Крона; Гиперпаратиреоз; Гастринома (синдром Золингера-Эллисона); Заболевание ЦНС; Цирроз печени; ВИЧ – инфекция.	Злокачественные новообразования желудка (аденокарцинома, саркома, и др.) и соседних органов; Инородные тела; Болезнь Крона; Сахарный диабет; ВИЧ – инфекция.

Бактерии Helicobacter pylori и длительный прием (в стандартной дозировке, в течении месяца) неспецифических противовоспалительных препаратов (НПВП), кортикостероидов (преднизолон), цитостатиков играют главную роль в развитии язвенной болезни. Они повреждают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, ослабляют факторы защиты слизистой оболочки и усиливают факторы агрессии  (повышение уровня соляной кислоты, нарушение моторики желудка).

Факторы риска являются только фоном, подготавливающим соответствующую почву для возникновения различных заболеваний.

Модифицирующие  факторы (на которые можно повлиять):

1. 
   Нарушение питания.
   
2. 
   Курение, алкоголь (оказывают отрицательное влияние на течение заболевания)
   
3. 
   Нервно – психические факторы
   

   Желудочная секреция и моторика желудка зависят от состояния нервной системы. Депрессии, неврозы встречаются у 50-60% пациентов.

Не модифицирующие факторы (на которые нельзя повлиять):

1.Генетическая предрасположенность

2.Возраст и пол

Соотношение мужчин и женщин, страдающих пептическими язвами 4:1. Считают, что организм женщины предохраняет от язвообразования половые гормоны. После наступления менопаузы это соотношение выравнивается. В молодом возрасте чаще встречается  пептические язвы двенадцатиперстной кишки, а в старших возрастных группах  — язвы желудка.

Симптомы пептической язвы.

Ведущими признаками заболевания являются боль и диспептический (изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота) синдром.

Боль возникает в верхней половине живота, околопупочной области. Характер болей: приступообразный, распирающий, пекущий, они возникают натощак (голодные боли), через 2-3 часа после приема пищи (у больных с пептической язвой двенадцатиперстной кишки), уменьшаются после еды. У больных с язвой желудка боль возникает спустя полчаса — час после еды. Часто боли беспокоят ночью.

Изжога – возникает вследствие заброса содержимого желудка в пищевод. Для нее характерно чувство жжение за грудиной. Может возникать после приема пищи. 

Тошнота и рвота связаны с повышением тонуса блуждающего нерва, усилением моторики желудка и гиперсекреции соляной кислоты. Рвота возникает на высоте боли, когда она максимально выражена. После рвоты наступает облегчение, боли исчезают или заметно ослабевают.

У многих пациентов наблюдаются запоры.

При длительном течении заболевания развиваются астения (слабость недомогание, бессонница), эмоциональная лабильность. Снижение массы тела связано с ограничением в приеме пищи, из-за страха возникновения болей.

Однако в последнее десятилетие изменились симптомы язвенной болезни. Появилось множество малосимптомных и атипичных вариантов пептической язвы. Боли нередко локализуются в правом подреберье, в проекции желчного пузыря, возможно появление болей в поясничной области, похожие на патологию почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь),  в области сердца, за грудиной, как при заболевании сердца (стенокардия, инфаркт миокарда). Иногда заболевание проявляется только изжогой, без болевого синдрома. У 10% пациентов заболевание протекает без клинических симптомов, только когда наступают осложнения – появляются признаки заболевания.

При возникновении частой рвоты, диареи,  примеси крови в кале, резкой слабости необходимо немедленно обратиться к врачу — терапевту, гастроэнтерологу и пройти  обследования, чтобы исключить осложнения или сопутствующие заболевания.

Диагностика язвенной болезни.

1. ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) с прицельной биопсией – проводится во всех случаях для установки диагноза. Она  определяет форму, размеры, глубину язвенного дефекта, выявляет нарушение моторики. При дуоденальных язвах – однократно для диагностики, при язвах желудка – проводится повторно для контроля  заживления язвы.

2. Исследование биоптата:

— быстрыйс уреазный тест – экспресс диагностика  Helicobacter pylori;

— морфологическое исследование – для диагностики  Helicobacter pylor,  состояние  слизистой оболочки, злокачественные изменения, исключения редких  причин пептических язв,

— бактериологический метод. Позволяет определить чувствительность к антибиотикам Helicobacter pylori.

3. Тест на наличие  Helicobacter pylori – строго обязателен у каждого больного с пептической язвой. Достаточно одного из метода исследования: дыхательный «С» — уреазный тест,  stool – test (апределение антигена  Helicobacter pylori в кале).

Результаты могут быть ложноотрицательными под влиянием приема лекарственных препаратов  (антибиотиков, препаратов висмута, ингибиторов протоновой помпы). Проведение тестов возможно только через 4 недели после прекращения приема этих препаратов.

4. Общий анализ крови (выявление анемии, воспалительных процессов).

5. Анализ кала на скрытую кровь – диагностика острой и хронической кровопотери.

6. Рентгенологическое исследование  желудка – при подозрении на наличие осложнений, прежде всего – при стенозе выходного отдела желудка.

7. УЗИ органов брюшной полости – для выявления сопутствующей патологии, осложнений.

8.  Исследование секреторной функции желудка (интрагастральная  рН метрия) – имеет значение для выбора оптимальной схемы лечения. 

9. Коагулограмма  — снижение факторов свертывающей системы крови.

Консультация специалистов.

Обязательная:

— терапевта;

— гастроэнтеролога.

По показаниям:

— хирурга – при осложненных пептических язвах (перфорация, кровотечение, стеноз);

— онколога – при подозрении на малигнизацию (злокачественное перерождение) желудка.

Лечение язвенной болезни.

При пептических язвах, связанных с Helicobacter pylori, основной стратегией лечения является эрадикационная  терапия (полная ликвидация бактерий). Это приводит к быстрому и качественному рубцеванию язвенных дефектов, а также снижает риск рецидивов заболевания. Эрадикационная терапия способна уничтожать бактерии в 80% случаев и практически не  вызывает побочных действий (не более 5% случаев). Лечение проводят по стандартным схемам, в которых включены антибиотики, ингибиторы протоновой помпы (омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол), препараты висмута. Необходимую схему лечения, дозу препаратов, длительность лечения  назначит только врач – терапевт, гастроэнтеролог.

Через 4-6недель после окончания лечения необходимо провести контроль за эрадикацией  Helicobacter pylori  с помощью дыхательного «С» — уреазного теста или stool – test (определения антигена Нр в кале). А при пептической язве желудка еще и контрольную ЭГДС.

При Helicobacter pylori негативных пептических язвах (когда бактерию не обнаруживают) основой лечения является назначение антисекреторных препаратов:  ИПП (ингибиторы протоновой  помпы) или Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин).

Локально действующие препараты применяются только для купирования болевого  или диспептического синдромов и не составляют основу лечения. К ним относят антациды, препараты, висмута, спазмолитики, прокинетики. Антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель, тальцид, рутацид) применяются как обволакивающие средства, устраняют изжогу, боль. Принимают препараты 3 раза в день через 1 ч после еды и 1 раз на ночь.

При нарушении моторики желудка назначают прокинетики (домперидон). Препараты висмута (де-нол) повышают факторы защиты слизистой оболочки.

При болях назначают спазмолитики (дротаверин). При астеноневротических состояниях определяют психоэмоциональный статус, с последующим назначением соответствующих препаратов. Рекомендована консультация психотерапевта.

Выбор препарата определяется конкретной клинической ситуацией и осуществляет  специалист – врач терапевт или гастроэнтеролог.

Питание при язве желудка

На сегодняшний день не доказано, что жидкая, щадящая пища уменьшает проявления и способствует заживлению пептических язв. Пациенты должны избегать тех продуктов, которые вызывают у них боль, изжогу, тошноту, запоры. Противопоказан поздний ужин, поскольку он стимулирует продукцию соляной кислоты в ночное время, когда больной спит и не может принять антацид. Рекомендовано прекращение курения и злоупотребления алкоголем, поскольку они способствуют рецидиву заболевания.

Реабилитация после лечения.

Санаторно-курортное лечение является важным реабилитационным мероприятием.  Ее назначают в неактивный период заболевания. Противопоказанием являются осложнения пептической язвы (злокачественное перерождение, стеноз привратника, кровотечение – в течение последних 6 месяцев), первые 2 месяца после оперативного лечения, тяжелая сопутствующая патология. Санаторно-курортное лечение включает широкий комплекс физиотерапевтических мероприятий, применение минеральных вод, направленных на нормализацию функций не только гастродуоденальной области, но и организма в целом. Показаны курорты: Железноводск, Ессентуки, Трускавец.

Осложнения язвенной болезни.

— кровотечения,

— перфорация,

-пенетрация,

-стеноз привратника,

Во всех случаях появления осложнений необходима срочная консультация терапевта и хирурга.

Профилактика язвенной болезни.

Профилактические мероприятия заключаются в организации рационального режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек, приема ульцерогенных лекарственных препаратов (НПВП, кортикостероиды, цитостатики). Пациенты, которые вынуждены принимать длительное время эти препараты, должны  находятся под наблюдением терапевта. Профилактика проводится приемом ингибиторов протоновой помпы в необходимой дозировке. Диспансерному наблюдению подлежат пациенты с язвой желудка и атрофическим гастритом. При наличии атрофии слизистой оболочки желудка – повторные ЭГДС с биопсией для мониторирования возможности появления предраковых состояний 1 раз в 2 года.

Поделитесь с Вашими друзьями: