Язвы желудка и 12 перстной кишки хирургия

Желудок располагается в надчревной области, преимущественно в левом подреберье. Вместимость 2 л. Различают следующие отделы желудка: кардия, тело, антрум. Такое деление соответствует гистологической структуре и гистофизиологическим особенностям. В области тела и дна располагается основная масса главных и обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин. Реакция среды — кислая. В антральной части находятся привратниковые железы, вырабатывающие слизь, гастрин. Реакция среды — щелочная.

Кровоснабжение. Артерии желудка происходят из чревного ствола и селезеночной артерии. По малой кривизне желудка располагаются: левая желудочная артерия, исходящая из чревного ствола и правая желудочная артерия, исходящая из общей печеночной артерии. Они анастомозируют между собой. По большой кривизне располагается левая желудочно-сальниковая артерия, исходящая из селезеночной и правая желудочно-сальниковая исходящая из желудочно-двенадцатиперстной артерии. Они так же анастомозируют между собой. Ко дну желудка подходят короткие желудочные артерии, исходящие из селезеночной артерии. Вены желудка соответствуют артериям и впадают в воротную вену.

Иннервация  Нервы желудка это ветви блуждающего нерва и симпатического ствола. Ветви блуждающего нерва усиливают перистальтику желудка и его секрецию, расслабляют пилорический жом.
Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли.
В течение суток в желудке образуется около 1 л. Желудочного сока, содержащего соляную кислоту, ферменты, белковые вещества. Обработанная в желудке пища порциями поступает в 12-перстную кишку.

Частота. На 1000 человек населения 4,3 случая заболевания язвенной болезнью. В последние годы наметилась тенденция к увеличению числа больных до 6-7%. В развитых странах мира эта цифра достигает 17%.
При язвенной болезни желудка одинаково часто болеют как мужчины так и женщины, а вот язвенной болезнью 12 перстной кишки мужчины болеют в 2 раза чаще. В последние годы резко возросло число пациентов, страдающих язвенной болезнью.

Классификация язвенной болезни

По локализации

1. 12 перстной кишки
2. привратниковой части желудка
3. малой кривизны желудка
4. кардиальной части желудка
5. большой кривизны желудка
6. По характеру желудочной секреции       

По течению

•   с пониженной секрецией                      
  • — неосложненные
• с нормальной секрецией                      
  • — осложненные
• с повышенной секрецией

Осложнения   Перфорация — 15%, кровотечение — 15-20%, Стеноз привратника с нарушением эвакуации -10-40%, пенетрация, малигнизация.

Клиническая картина

Жалобы 1. Боль — различной интенсивности (тупая, ноющая, режущая, жгучая) локализуется в эпигастрии, правом или левом подреберье, в зависимости от локализации язвы. Для боли характерна периодичности, сезонность, ритмичность. Боль может иррадиировать в область сердца, левое плечо, спину, лопатку.

1. Диспептические расстройства — изжога , тошнота, отрыжка, рвота.

Объективные исследования
При неосложненной язвенной болезни общее состояние пациента остается удовлетворительным. Пальпация живота,в зависимости от локализации, может быть болезненной в различных отделах. Имеет место нарушенная желудочная секреция. Примерно у 12 пациентов она повышена. У остальных нормальная или понижена., в зависимости от локализации язвы. Высокая кислотность отмечается при пилорических, комбинированных язвах желудка и 12-перстной кишки.
Основные диагностические методы

1. Исследование желудочной секреции
2. аспирационный метод — удаление желудочного содержимого через зонд
3. РН-метрический метод — определение кислотности непосредственно в желудке
4. Рентген желудка с контрастным веществом — позволяет определить форму, величину, положение, подвижность органа, локализацию, величину язвы.
5. ФГДС — осмотр слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки с помощью эндоскопических приборов, с целью выявления локализации, размеров язвы, морфологическое ее исследование.

Методы лечения

Консервативное — пациенты лечатся у гастроэнтеролога

Хирургическое

Неудовлетворенность результатами консервативного лечения и развитие различных осложнений побудили к поиску более эффективного лечения. Таким методом оказался хирургический. Взгляды на показания к операции, способы и технику хирургического лечения язвенной болезни прошли большой и сложный путь. В настоящее время считают, что хирургическому лечению подлежат больные только с осложненной язвенной болезнью.

Первую резекцию желудка в 1879 г. произвел французский хирург Пеан у больного, страдавшего раком желудка. Операция оказалась неудачной и на 5 сутки пациент скончался. Спустя 2 года немецкий хирург Бильрот произвел резекцию желудка больной раком желудка 34 летней женщине. Хирургическое лечение оказалось успешным, однако спустя 4 месяца она умерла от рецидива рака. В России М.Е.Китаевский в 1881 году выполняет первую резекцию желудка. Она так же закончилась летальным исходом. Спустя год Н.В.Экк выполнил успешную резекцию желудка.
Существует 2 принципиально различных способа резекции желудка. Они получили название Бильрот-1, Бильрот-2,по фамилии их предложившего немецкого хирурга

Сущность операции Б-1 заключается в том, что ушивается культя желудка от малой кривизне к большой так, что у большой кривизны остается неушитой только часть желудка, которая используется для анастомоза с 12-п кишкой «конец в конец». Наложение соустья по способу Б-1 является более физиологичным, т.к. не выключается из пищеварения 12-перстная кишка и исключается возможность появления пептической язвы соустья.

Смысл способа Б-2 в том, что после резекции желудка ушивается культя 12-п кишки и накладывается анастомоз культи желудка с тощей кишкой по типу «конец в бок».  При этом способе 12-п кишка выключается из пищеварения.
В течение последующего времени методы постоянно совершенствуются. Настоящее время существует множество модификаций резекции желудка, но в основе всех модификаций лежат Б-1 или Б-2.

Гастроэнтеростомия, впервые выполненная в 1881 году Вольфлером  надолговытеснила резекцию желудка из хирургической практики. В России ГЭА впервые в 1882 г. выполнил Н.Д.Монастырский.

В 1906 году на Берлинском конгрессе хирургов Кренляйн объявил ГЭС операцией выбора при язвенной болезни. Этому способствовали легкость выполнения, низкая летальность и хорошие непосредственные результаты. Применение ГЭА преследовало ценль создать покой язве и тем самым способствовать ее заживлению. По мнению хирургов того времени это достигалось благодаря ускоренной эвакуации пищи из желудка через вновь созданное отверстие и нейтрализации кислого желудочного сока в результате постоянного забрасывания щелочного дуоденального содержимого. Ру назвал ГЭА «внутренней аптекой». Было предложено большое количество модификаций ГЭА. Все их можно разделить на впереди- и позадиободочные.

В 30-х годах ГЭА стали применять реже. Отдаленные результаты и изучение физиологии желудка при этой операции показало, что язвы не только не заживали, а появлялись новые, пептические язвы, в зоне анастомоза.
Работами, главным образом отечественных хирургов, Н.Н.Петрова, С.С.Юдина, Е.Л.Березова были показаны преимущества резекции перед ГЭА. Стало ясно, что необходимо удалять секреторную зону желудка, особенно у больных с высокой кислотностью. Операцией выбора при хирургическом лечении язвенной болезни стала резекция не менее 23 желудка.

В конце 19 века И.П.Павловым и К.С.Шумановой-Симановской была доказана роль блуждающих нервов в регуляции желудочной секреции. 2-х стороннее пересечение блуждающих нервов — ваготомия, приводило к полному подавлению желудочной секреции.

Это открытие физиологов было использовано хирургами в лечении язвенной болезни — пересекая блуждающие нервы  снижение желудочной секреции способствовало заживлению язв. Операции на блуждающих нервах позволяли сохранять целым желудок, и ликвидировать фактор язвообразования.

В начале 20 в., начиная с 1912 г. ваготомия начала активно применяться за рубежом. К числу ее пропагандистов относились  хирурги Бирхер, Имтарет. Разрабатывались варианты ваготомий. В клинической практике получили распространение следующие виды ваготомий с оперативными вмешательствами на желудке:

— двухсторонняя стволовая ваготомия (СВ)
— двухсторонняя желудочная селективная ваготомия (СЖВ)
— проксимальная селективная желудочная ваготомия (ПСВ)

СВ — это пересечение стволов блуждающих нервов,идущих рядом с пищеводом к желудку и другим органам брюшной полости.
СЖВ — это пересечение всех желудочных ветвей переднего и заднего стволов блуждающих нервов при непременном сохранении ветвей, идущих к печени и чревному сплетению.
ПСВ — частичная денервация желудка в пределах тела и дна, т.е. тех отделов, слизистая оболочка которых содержит кислотопродуцирующую клеточную массу. Иннервация антрального отдела желудка при этом не страдает, что предполагает сохранение его нормальной двигательной и физиологической функций.

Оперативные вмешательства на нервах желудка должны быть дополнены т.н. дренирующими операциями — пилоропластикой — операциями, увеличивающими просвет пилорического жома. Существует много видов пилоропластики. Наибольшее распространение получили: пилоропластика по Гейнике-Микуличу< Финнею, Джабулею, ГЭА.

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные: — перфорация язвы
— органический стеноз привратника и его рубцовая 
деформация с нарушением эвакуации из желудка.

1. малигнизация язвы
2. продолжающееся кровотечение из язвы.

      Относительные: — каллезные пенетриирующие язвы

1. повторно кровоточащие язвы.
2. рецидивирующие язвы, неподдающиеся консервативному лечению

В настоящее время твердо установлено, что причиной образования язв анастомоза и тощей кишки после резекции желудка является сохранение свободной соляной кислоты в культе желудка. Поэтому одним из основных требований, предъявляемых к резекции желудка при язвенной болезни является достижение стойкой ахлоргидрии. Она достигается, когда удаляется вся гормональная зона, продуцирующая гастрин. Такое возможно при резекции не менее 23 желудка. Для определение объема удаляемой части желудка существуют различные способы, основанные на различных анатомо-топографических ориентирах. В 1956 г. А.А.Русанов предложил использовать в качестве ориентиров пристеночные ветви внеорганных сосудов желудка. В 1962 г. А.И.Горбашко показал , что внеорганные сосуды желудка имеют постоянные вырианты расположения и могут использоваться для определения границы между верхней и средней третью желудка. Одним из таких постоянных сосудов является поперечная ветвь (ramus transversus),  идущая на переднюю стенку желудка от переднего нисходящего ствола, отходящего от левой желудочной артерии. Поперечная ветвь входит в переднюю стенку желудка на границе средней и верхней третей малой кривизны. По большой кривизне границей верхней и средней третей является нижняя желудочная ветвь левой желудочно-сальниковой артерии.
Т.о. при пересечении желудка по линии, проходящей от поперечной ветви левой желудочной артерии на малой кривизне и точкой, расположенной на 1 см. выше места вхождения в желудочную стенку нижней желудочной ветви левой желудочно-сальниковой артерии на большой кривизне, удаляется 23 желудка в 96% случаев. При этом после такой резекции всегда получаем стойкую ахлоргидрию.

Существуют, в зависимости от цели резекции и локализации язвы, и другие объемы резекции желудка. Это антрум резекция, резекция 13, субтотальная резекция, тотальная, гастрэктомия.

Способы оперативных вмешательств при язвенной болезни
Из-за клинических и патогенетических отличий  язвенной болезни желудка и 12-п. кишки при этих заболеваниях применяют несколько отличные способы хирургического лечения

При язве желудка:

А. При дистальной локализации язвы

1. дистальная резекция желудка по Б-1
2. дистальная резекция 50% желудка с сохранением привратника и селективной ваготомией или без нее.
3. дистальная резекция желудка по Б-2
4. ваготомия стволовая или селективная с сегментарной резекцией желудка или клиновидным иссечением язвы и пилоропластикой
5. СПВ с иссечением язвы.

Б. При язве проксимальной половины желудка

1. субтотальная резекция желудка по Б-2
2. лестничная резекция желудка
3. проксимальная резекция желудка

При язве 12-перстной кишки

• резекции для выключения
• ваготомии (изменение кислотопродуцирующей функции)
• СВ с ГЭА или пилоропластикой
• СЖВ с пилоропластикой