Язвенная болезнь язва тела желудка осложненная кровотечением
Кровотечение
возникает у 4-11% больных язвенной болезнью,
что составляет 30-40% всех осложнений
этого заболевания.. Из гастродуоденальных
кровотечений на долю язвенной этиологии
приходится 60-70%. Летальность достигает
2-8%.
В основе возникновения
кровотечения из язвы лежит прогрессирование
(обострение) процесса, сопровождающееся
дистрофическими процессами в язвенном
кратере, образованием очагов некроза,
которые подвергаются ферментации
высокоактивным желудочным соком.
Последнее приводит к повреждению
(аррозии) сосудов различного диаметра.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
кровотечения складывается из симптомов
выделения крови из желудка и кишечника
и из вторичных признаков кровотечения
и анемии. Это возникает на фоне обострения
язвенной болезни. Выделение крови из
желудка и кишечника проявляется кровавой
рвотой и дегтеобразным стулом (мелена).
При обильном кровотечении рвотные массы
содержат алую кровь. Особенно опасно
кровотечение, сопровождающееся повторной
обильной рвотой неизмененной кровью и
коллапсом. Иногда рвотное содержимое
имеет цвет кофейной гущи. Это говорит
о том, что кровотечение не столь обильно
и интенсивно.
Вторичные признаки
кровотечения проявляются слабостью,
головокружением, обморочным состоянием,
коллапсом, изменением цвета кожных
покровов, показателем сердечной
деятельности и дыхания. Наличие обморочных
состояний и особенно коллапса всегда
свидетельствует об обильном и интенсивном
кровотечении. При кровотечении кожные
покровы становятся бледными, а при
обильной кровопотере приобретают цвет
воска.
Кровотечение
всегда сопровождается изменением
сердечной деятельности. Это проявляется
учащением сердечных сокращений, снижением
систолического и пульсового АД, ощущением
сердцебиения, перебоями в работе сердца.
За счет уменьшения объема циркулирующей
крови снижается ЦВД, тоны сердца
приобретают более громкий оттенок. На
ЭКГ – признаки диффузной ишемии миокарда,
явления аритмии. Дыхание становится
учащенным и поверхностным. Обильная
кровопотеря приводит к возникновению
дыхания по типу «рыбьего».
Приблизительная
величина кровопотери определяется по
«шоковому» индексу Альговера, равному
частному от деления частоты пульса на
величину систолического АД. При потере
20-30% ОЦК индекс Альговера соответствует
1,0, при потере более 30% — 1,5 и при потере
50% — 2,0.
ДИАГНОСТИКА.
Следует помнить, что с возникновением
кровотечения спонтанная, типичная для
язвенной болезни боль ослабевает или
полностью исчезает.
В общем анализе
крови количество эритроцитов, гемоглобина
и гематокрита снижено. Со стороны белой
крови выявляется лейкоцитоз, нейтрофилез,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
ФГДС: определяется
место локализации язвы, наличие
кровотечения и степень гемостаза.
Рентгенологическое
исследование желудка. В 50-60% случаев
позволяет выявить источник кровотечения
(язва, опухоль, инородное тело).
ДИФ ДИАГНОСТИКА.
1)Кровотечение из носа, рта, носоглотки,
гортани, трахеи, легких.
2) Кровотечение из
варикозно-расширенных вен пищевода и
кардиального отдела желудка при
портальной гипертензии, заболеваниях
селезенки.
3) Прием некоторых
лекарств (антикоагулянты, салицилаты,
гормоны).
4) Гемофилия и
болезнь Верльгофа (тромбоцитопения).
5) Заболевания
самого желудка: рак желудка, доброкачественные
опухоли, синдром Маллори-Вейса, арозивный
гастрит.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.
Строгий носилочный
режим, при коллапсе – транспортировка
в положении Тренделенбурга, запрещается
прием пищи и воды.Холод на живот.
Возмещение ОЦК
в/в струйное вливание плазмозамещающих
растворов (полиглюкин, 10% гидроксиэтилкрахмала,
декстран/натрия хлорида) 30-50 мл/кг в
час, скорость инфузии должна быть
такой, чтобы поддерживать уровень АД
80-90 мм рт ст. При продолжающемся
кровотечении АД выше 90 мм рт ст поднимать
нельзя.При критической
гиповолемии: 1 мл 1% раствора фенилэфрина
в 800 мл 5% глюкозы капельно на фоне
продолжающейся инфузии плазмозамещающих
растворов.Введение этамзилата
натрия 2-4 мл 12,5% раствора.Оксигенотерапия.
Экстренная
госпитализация в хирургическое
отделение.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННАЯ ПЕРФОРАЦИЕЙ.
Прободение язвы
– это прогрессирование язвенного
процесса, сопровождающееся разрушением
всех слоев стенки желудка с выхождением
содержимого в полость брюшины.
Осложнение
развивается у 3-6% больных язвенной
болезнью. У мужчин оно встречается в
10-15 раз чаще, чем у женщин. Несмотря на
достижения современной медицины,
летальность достигает 2-8%.
Прободение язвы
развивается на фоне ее обострения. В
10-15% случаев заболевания встречаются
«немые» язвы, первым клиническим
симптомом которых является прободение.
По локализации
встречаются язвы желудка (малой кривизны,
передней и задней стенки, кардиальные,
пилорические) и 12-перстной кишки
(бульбарные, постбульбарные). Прободение
может быть типичным – в свободную
брюшную полость или атипичным –
прикрытым, в сальниковую сумку, в
забрюшинную клетчатку.
ДИАГНОСТИКА.
Различают 3 стадии в течении прободной
язвы. СТАДИЯ ШОКА (первые 6 часов)
характеризуется резкой болью в
эпигастральной области, возникшей
внезапно по типу «удара кинжалом».
Возможна рвота. Отмечается бледность
кожных покровов с небольшим цианозом
губ, холодный пот. Дыхание поверхностное.
Брадикардия, АД снижено. Живот в дыхании
не участвует, втянут, пальпация и
перкуссия живота сопровождается резкой
болью. При пальпации – выраженное
напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга
положительный. При перкуссии отмечается
исчезновение печеночной тупости. СТАДИЯ
МНИМОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ (после 6 ч)
характеризуется уменьшением болей в
животе, но нарастают симптомы перитонита
и общей интоксикации: тахикардия,
повышение температуры тела, сухость
языка, нарастающее вздутие живота,
задержка стула и газов за счет пареза
кишечника. Перкуторно – газ в верхних
отделах и наличие жидкости в отлогих
местах. Симптом Щеткина-Блюмберга
положительный. СТАДИЯ ПЕРИТОНИТА
(развивается через 1—12 часов от начала
заьболевания). Боли в животе усиливаются,
беспокоит чувство вздутия, неотхождение
газов, нарастает тахикардия. Симптомы
раздражения брюшины резко положительные.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
обзорная рентгенограмма органов брюшной
полости – выявляется серп воздуха под
диафрагмой, ФГДС – обнаруживают прободное
отверстие, лапароскопия.
ДИФ ДИАГНОЗ. Следует
дифференцировать от легочных кровотечений
(при раке легкого, бронхоэктатической
болезни, туберкулезе), которые отличаются
выделением пенистой, нередко алой крови,
сопровождаются кашлем, одышкой, цианозом.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.1.
Больного уложить на щит и носилки с
поднятым головным концом и согнутыми
ногами в коленных и тазобедренных
суставах.2. Холод на живот.3. При явлениях
шока – в/в введение полиглюкина,
декстрана/натрия хлорида, 10% раствор
гидроксикрахмала, физ раствор, 5% раствор
глюкозы со скоростью, достаточной для
удержания АД выше 80 мм рт ст.4.Экстренная
госпитализация в хирургическое отделение.
29.ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ—
заболевание, в основе которого лежит
воспалительно-некротический процесс
в поджелудочной железе.
ЭТИОЛОГИЯ. Травма.
Заболевания желчных путей. Заболевания
желудка и 12-перстной кишки (пенетрация).
Погрешности питания.Алкоголь.
КЛАССИФИКАЦИЯ. ПО
МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ: отек
поджелудочной железы.Геморрагический
панкреонекроз Жировой панкреонекроз
Смешанный панкреонекроз. Гнойный
панкреатит.
ПО КЛИНИЧЕСКОМУ
ТЕЧЕНИЮ: Простой (недеструктивный).
Деструктивный а) панкреатит б)
холецистопанкреатит
ПО СТАДИЯМ РАЗВИТИЯ:
Стадия панкреатогенного шока (1-24 часа).
Стадия ферментной токсемии (2-3 суток).
Стадия постнекротического инфильтрата
(3-12 суток) Стадия гнойных осложнений и
интоксикации.
ПО ТЕЧЕНИЮ
ЗАБОЛЕВАНИЯ легкая форма, средней
тяжести, тяжелая форма.
КЛИНИКА.
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
в начале заболевания носит выраженный
характер. Боли чаще всего опоясывающего
характера, иррадиируют в левую поясничную
область и в область сердца. Боли очень
интенсивные, постоянного характера,
часто больной стонет или кричит от болей
в животе.
ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ проявляется многократной,
мучительной, не приносящей облегчения,
рвотой. Характерна задержка стула и
газов. Если при панкреатите имеет место
диарея – это очень плохой прогностический
признак.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ
СИНДРОМ выраженный. Увеличение лейкоцитов
с нейтрофильным «сдвигом влево»,
ускорением СОЭ и повышением температуры
тела.
ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ
СИНДРОМ развивается поздно или рано.
Перитонит вначале заболевания носит
асептический характер, при развитии
энтеральной недостаточности он
приобретает гнойный характер.
СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ характеризуется
многоорганность поражения. Проявляется
печеночной, почечной, церебральной,
надпочечниковой , энтеральной
недостаточностью, респираторным
дистресс-синдромом взрослых.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ
СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Мейо-Робсона,
Воскресенского, Кертэ, Грюнвальда,
Мондора, Лагерлефа.
ДИАГНОСТИКА
основывается на: 1. клинических данных.
2. лабораторных признаках 3. фиброгастроскопии.
4. УЗИ.5. КТ. 6. Сцинтиграфии. 7. Лапароскопии.
ДИФ ДИАГНОСТИКА:
о. холецистит, прободная язва жделудка,
ОКН, аппендицит, пневмония, плеврит, шок
другой этиологии.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:
запрещается прием пищи и воды, «холод»
на эпигастральную область,
спазмалитикинитроглицерин под язык,
2% но-шпа 2 мл, или 2% папаверин 2-4 мл, 0,2%
платифиллин по 1-2 мл в/в на 500 мл 0,9% натрия
хлорид или 5% глюкозы. Атропин 1 мл 0,1%
раствора, антигистаминные
препараты:дифенгидрамин 1% 1 мл или
клемастин 2 мл. Кортикостероидные гормоны
(преднизолон 90-120 мг в/в) при снижении
АД. Экстренная госпитализация в
хирургическое отделение.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Утратил силу — Архив
Также:
ЯБЖ
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Категории МКБ:
Острая с кровотечением (K25.0)
Медицинская выставка Astana Zdorovie 2019
Медицинская выставка Astana Zdorovie 2019
Международная выставка по здравоохранению
24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан
Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5
Получить бесплатный билет
Общая информация
Краткое описание
Термины «язва желудка», «язвенная болезнь желудка», «пептическая язвенная болезнь» применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки под действием соляной кислоты и пепсина; заболевания ЖКТ, характеризующиеся образованием участков деструкции стенки желудка под действием различных факторов ( H. Pylori ).
Код протокола: 06-060б «Язва желудка, осложненная кровотечением»
Профиль: хирургический
Этап: стационар с оперативным вмешательством
Цель этапа: остановка кровотечения и стойкая ремиссия
Период протекания
Описание:
Длительность лечения (дней): 12
Классификация
По локализации – кардиальная, субкардиальная, тела, передней и задней стенки, большой и малой кривизны.
По форме – острая и хроническая.
Факторы и группы риска
Генетические факторы, которые способствуют возникновению ЯБ:
— высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты;
— увеличение числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину;
— дефицит ингибитора трипсина;
— дефицит фукомукопротеидов;
— повышенное содержание пепсиногена в сыворотке крови и моче;
— избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию;
— гастродуоденальная дисмоторика — продолжительная задержка пищи в желудке;
— повышение образования пепсиногена;
— недостаточность выработки секреторного Ig А и простагландинов;
— серологические маркеры крови: снижают резистентность слизистой оболочки желудка группа крови 0(1), положительный резус-фактор;
— наследственные маркеры гистосовместимости для ЯБ ДПК — HLA В5;
— врожденный дефицит антитрипсина;
— отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО (риск ЯБ возрастает в 2,5 раза).
Реализуется наследственная склонность при неблагоприятных влияниях:
— психоэмоциональных стрессах;
— грубых погрешностях в питании;
— вредных привычках (курении, злоупотреблении алкоголем, избыточном употреблении кофе).
Важную роль в реализации наследственной склонности к ЯБ отводят нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС).
Диагностика
Критерии диагностики:
— в анамнезе язва;
— бледность кожи и слизистых, сухой язык, частый и мягкий пульс;
— АД при незначительной кровопотере вначале повышено, затем нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается. ЦВД снижается с самого начала;
— при ректальном исследовании – дегтеобразный стул.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Общий анализ мочи.
3. Определение глюкозы.
4. Определение времени свертываемости капиллярной крови.
5. Определение группы крови и резус-фактора.
6. Гистологическое исследование ткани.
7. Микрореакция.
8. Определение общего белка.
9. Определение белковых фракций.
10. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит).
11. Определение АЛТ.
12. Определение АСТ.
13. Определение билирубина.
14. Радионуклидное исследование (при продолжающемся кровотечении).
15. Эзофагогастродуоденоскопия.
16. HbsAg, Anti-HCV.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. УЗИ органов брюшной полости.
2. ЭКГ.
3. Гистологическое исследование ткани.
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах
Выбрать иностранную клинику
Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже
Лечение
Консервативная попытка остановки кровотечения, борьба с геморрагическим шоком.
Комплексная гемостатическая терапия:
1. Инфузионная: е-аминокапроновая кислота 5% — 200 мл, дицинон 250 мг, 2 мл в/в, хлорид или глюконат кальция 10% — 10 мл, фибриноген 1-2 г на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, гемофобин 3% — внутрь, викасол 1% — 3 мл в/м.
2. Местная. Строгий постельный режим, холод на подложечную область, промывание желудка ледяной водой, желудочная гипотермия, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина 0,1% раствор – 4 мл вместе с 100-150 мл 5% е-аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 столовой ложке этой смеси каждые 15 мин).
3. Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% раствором адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6,7,8.
4. Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию.
Коррекция волемических нарушений:
1. Восполнение ОЦК. Переливание крови и ее компонентов: 60-80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная – 200-800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды.
2. Стабилизация гемодинамики. Сердечные, сосудистые, дыхательные средства.
3. Ликвидация метаболического ацидоза – гидрокарбонат натрия 4% — 200 мл.
4. Восстановление микроциркуляции. Реополиглюкин 400 мл в/в, трентал 5,0-15,0 мл на 250 мл физиологического раствора.
5. Противоязвенная терапия таблетированная, при остановке кровотечения: пилобакт.
Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок отмывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удается добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, то это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удается отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.
Операция: Резекция желудка
Другие типы операций: 44.41 ушивание язвы желудка.
Показания к операции: продолжающееся кровотечение, рецидив кровотечения, массивность кровопотери, локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением, пожилой возраст больного.
Цель операции: выполнение надежного гемостаза путем удаления язвы или резекция желудка.
Тактика операции. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматична должна быть операция. При крайне тяжелом состоянии больного кровоточащая язва желудка на передней стенке может быть иссечена, а на задней – прошита. Если состояние больного позволяет (АД более 100 мм рт.ст.), то при кровоточащих язвах желудка может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.
Послеоперационное ведение больных осуществляется с учетом тяжести кровопотери, объема операции и наличия сопутствующих заболеваний.
Инфузионная терапия зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000-4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5-2 л). Количество гемотрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин по 200-400 мл, реополиглюкин по 400 мл, трентал по 5 мл, кристаллоиды (5% глюкоза, раствор Рингера-Локка, витамины С, В, викасол).
Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи должны служить критерием объема и состава инфузионной терапии.
Антибиотикотерапия.
Диета Мейленграхта назначается неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции стол 0 назначается с 3 дня, на 4-5 день – стол 1б и к концу 2 недели – стол 1.
Желудочный зонд после промывания и отсутствия застойных масс удаляют на 2-3 день. На 3 день ставят очистительную клизму.
Швы снимают: через один – на 4-5 дни, остальные – на 10 день.
Перечень основных медикаментов:
1. *Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
2. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.
3. *Метронидазол р-р 5 мг/мл 100 мл
1. *Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл
4. *Инсулин растворимый раствор для инъекций 100 МЕ/мл
5. *Натрия хлорид 0.9% — 500 мл
6. Поливидон 400 мл, фл.
7. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
2. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
8. *Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
9. *Ранитидин таблетка 150 мг, 300 мг; раствор для инъекций в ампуле 25 мг/мл
10. *Препараты, получаемые из крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма)
11. *Аминометилбензойная кислота раствор для инъекций 50 мг/5 мл в ампуле
12. Этамзилат 250 мг табл.
13. *Неостигмин раствор для инъекций 0,05% в ампуле 1 мл; таблетка 15 мг
14. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл
15. *Бриллиантовый зеленый раствор спиртовый 1%, 2% во флаконе 10 мл, 20 мл
16. *Аминкапроновая кислота, 5% р-р-100 мл
Перечень дополнительных медикаментов: нет
Критерии перевода на следующий этап: остановка кровотечения, выздоровление.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
- Хирургия: пер. с англ., доп./Под ред. Лопухина Ю.М., Савельева В.С. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998, с 335-338
- https://www.rusmg.ru/, Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
- апина Т.Л., Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, 2004
XI Конгресс КАРМ-2019
1-2 ноября, Алматы, Rixos
ВРТ. Современные подходы к лечению бесплодия
Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
Регистрация на конгресс
XI Конгресс КАРМ-2019: Лечение бесплодия. ВРТ
1-2 ноября, Алматы, отель Rixos
Современные подходы к лечению бесплодия. ВРТ:
Настоящее и будущее
— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии,
мастер-классы по актуальным проблемам
Регистрация на конгресс
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
