Язва желудка звенья патогенеза
Часть III. Язвенная болезнь (продолжение)
В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова
Этиология
Язвенная болезнь издавна считается мультифакториальным заболеванием с полигенным типом наследования. Этой фразой обычно прикрывают недостаток знаний по той или иной проблеме. К язвенная болезнь это, пожалуй, относится в меньшей степени, поскольку за многолетнюю историю изучения этого заболевания было создано немало гипотез возникновения язвенного дефекта, подтвержденных серьезными исследованиями (кортико-висцеральная, воспалительная, нейроэндокринная, инфекционная и т. д.). Вместе с тем, ни одна из них не стала доминирующей.
В настоящее время принято считать, что этиологическая структура язвенной болезни базируется на трех «китах»:
1) наследственно-конституциональный фактор;
2) экзогенные факторы;
3) эндогенные факторы.
Рассмотрим эти группы причин по отдельности.
1. Наследственная предрасположенность является одной из важнейших причин развития язвенной болезни. По разным данным, от 20% до 70% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеют родителей или ближайших родственников, страдающих этим же заболеванием. К сожалению, ведущий механизм реализации язвенного диатеза удается выявить далеко не всегда.
Современная наука располагает данными о многочисленных генетических маркерах язвенной болезни, важнейшими из которых являются:
1) принадлежность к 0 (I) группе крови и сопутствующая ей гиперплазия обкладочных клеток;
2) так называемый несекреторный статус (неспособность выделять со слюной и желудочным соком антигены системы АВН, которые отвечают за выработку гликопротеинов слизистой оболочки желудка);
3) недостаток фукогликопротеинов в желудочной слизи;
4) высокое содержание пепсиногена 1 в крови;
5) высокие показатели содержания ацетилхолина и холинэстеразы в сыворотке крови;
6) гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка с гиперпродукцией гастрина;
7) выявление антигенов системы НLА — В5, В15, В35 и др.
Наследственная предрасположенность реализуется чаще по отцовской линии (Волков А.И., 1999), однако имеются данные о том, что некоторые формы язвенной болезни, в частности, вариант, протекающий с высоким содержанием пепсиногена 1 в сыворотке крови, сцеплен с Х-хромосомой и передается по материнской линии (Новик А.В., 1992).
2. Экзогенные факторы. К ним принято относить «фоновые» ситуации, нередко сопровождающие жизнь ребенка: нервно-эмоциональное напряжение, нарушение режима дня и питания, грубые алиментарные погрешности, употребление рафинированных продуктов, не обладающих достаточной буферной способностью, еда всухомятку, быстрая еда и т.д.
Немаловажную роль играет недостаток в пище микроэлементов, витаминов, белка. Негативную роль в развитии язвенного дефекта играет длительный и беспорядочный прием медикаментов (нестероидных противовоспалительных препаратов, салицилатов, некоторых антибиотиюв, сульфаниламидов). Не следует сбрасывать со счетов и такие этиологические факторы, как снижение сопротивляемости организма ребенка после перенесенных заболеваний, наличие очагов хронической инфекции, глистно-паразитарная инвазия.
3. Эндогенные факторы. Наибольшее значение имеет нервно-рефлекторное воздействие на желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны других пораженных органов ЖКТ (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника), а также сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем. Формирующиеся при этом патологические висцеро-висцеральные рефлексы нарушают регуляцию гастродуоденальной зоны, вызывают дискоординацию секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.
Одним из важнейших эндогенных (инфекционных) факторов в настоящее время считается НР. По данным С.В. Бельмера(1999), он обнаруживается у 87%, а по данным Е.А. Корниенко (1999)- у 99,8% детей, страдающих язвенной болезнью. Вместе с темрезультаты мультицентровых исследований, проведенных в последние годы в разных странах мира, показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с НР, у взрослых пациенте приходится 56% дуоденальных язв и 38% язв желудка (Cloud К. et al., 1999). Исследования, выполненные в нашей стране, также указывают на рост, НР-негативных вариантов язвенной болезни у взрослых — до 30% по данным Ю.П. Успенского (2000).
В целом концепция о доминирующей роли НР в генезе язвенной болезни не выглядит столь однозначно с позиций педиатра. Прямая экстраполяция наработок «взрослой» гастроэнтерологии на «детскую» на фоне некоторой схематизации подходов к вопросам диагностики и особенно лечения вряд ли должна приветствоваться. Тем более что в работах последних лет появляется все больше противоречий относительно роли НР в язвообразовании, влияния достигнутой эрадикации на частоту рецидивов язвенной болезни, тактики лечения и т.д.
Необходимо отметить, что существует точка зрения о сапрофитной роли НР, блокирующая саму идею необходимости проведения антихеликобактерной терапии.
Известно, что геном НР содержит около 1600 генов. Существует ряд генов, продукты которых — белки CagA, VacA, IceA, BabA — рассматривают как патогенности. Наличие их играет определенную роль в характеристике вирулентности штамма. Поэтому существующие в настоящее время более 40 штаммов НР имеют различную степень вирулентности, и чаще всего неизвестно, какой именно штамм определяется у ребенка.
На характер и выраженность воспалительных изменений в гастродуоденальной зоне влияет не столько сам факт инфицирования НР, сколько следующие составляющие:
1) характер штамма;
2) характер иммунного ответа макроорганизма;
3) степень обсемененности слизистой оболочки бактериями;
4) длительность инфицирования;
5) генетическая предрасположенность (Корниенко Е.А. и др., 2003).
И все же следует признать, что большинство авторов, проводящих исследования в этой области, придерживаются мнения об НР как важном компоненте этиологии и патогенеза язвенной болезни и на данный момент постулируют необходимость лечения, направленного на его уничтожение (эрадикацию).
Патогенез
По современным представлениям, патогенез язвенной болезни многообразен, а потому сложен. Чаще всего его представляют в виде своеобразных «весов», на одной чаше которых находятся факторы агрессии, а на других — факторы защиты слизистой оболочки гастродуоденальной язвы (весы Shey) (рис. 3).
| Факторы агрессии 1. Кислотно-пептический фактор. 2. Травматизация. 3. Гастродуоденальная дисмоторика. 4. Литическое действие желчных кислот. 5. НР-инфекция. 6. Лекарственные препараты. |  | Факторы защиты 1. Слизистый гель. 2. Активная регенерация. 3. Достаточное кровоснабжение. 4. Антродуоденальный кислотный тормоз. 5. Выработка бикарбонатных ионов. |
Рис. 3. Весы Shey.
Преобладание факторов агрессии над факторами защиты приводит чаще к образованию язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке, первичное снижение факторов защиты (даже без гиперактивации факторов агрессии) способствует формированию дефекта слизистой оболочки желудка. Наиболее неблагоприятным в плане ульцерогенеза является сочетание резкой активации факторов агрессии при угнетении факторов защиты.
В общем виде последовательность событий при дуоденальном ульцерогенезе (наиболее частом у детей) можно представить следующим образом:
Нарушение нейрогуморальной регуляции в гипоталамо-гипофизарно-гастродуоденальной системе —> Нарушение выработки нейропептидов и регуляторных пептидов желудка и двенадцатиперстной кишки -> Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты —> Приобретение желудочным соком агрессивных свойств —> Метаплазия слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстной кишке —> Колонизация НР в двенадцатиперстную кишку —> Нарушение микроциркуляции в двенадцатиперстной кишке —> Воздействие пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки —> Образование язвенного дефекта.
В случае формирования НР-негативного варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки из патогенетической цепочки выпадает соответствующее «слабое звено».
При всей схематичности такого подхода следует признать, что он, в известной мере, отражает суть происходящих изменений и помогает наметить адекватную лечебную тактику.
В конце этого раздела приводим оригинальную схему возможных патогенетических механизмов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, разработанную академиком В.А. Таболиным, Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмером и др. (1999).
1. Резидуально-органический фон и (или) психотравмирующая ситуация и (или) депрессия —> повышенный тонус парасимпатической нервной системы —> желудочная гиперсекреция —> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке. Длительное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки <—>депрессия.
2. G-клеточная гиперплазия как врожденная особенность пациента —> желудочная гиперсекреция —> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.
3. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента —> развитие G-клеточной гиперплазии —> желудочная гиперсекреция —> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке —> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке —> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.
4. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента —> желудочная гиперсекреция без G-клеточной гиперплазии —> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке —> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке —> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.
Источник
Наиболее
распространенной современной теорией
патогенеза дуоденальных язв является
несоответствие факторов кислотно-пептической
агрессии желудочного сока защитным
возможностям СОЖ и ДПК. У здоровых людей
«агрессивные» свойства желудочного
сока и «защитные» способности слизистой
оболочки образуют устойчивую динамическую
систему, в которой действие
кислотно-пептического фактора
уравновешивает резистентность СОЖ.
У больных дуоденальной
язвой, по мнению большинства авторов,
происходит диссоциация факторов
«агрессии» и «защиты» в сторону усиления
первых. К факторам «агрессии» относят
повышение кислотно-пептической активности
желудочного сока в условиях нарушения
моторики желудка и ДПК, к факторам защиты
– защитный слизистый барьер, резистентность
гастродуоденальной слизистой, активную
регенерацию, достаточное кровоснабжение,
антродуоденальный кислотный тормоз.
Наиболее значимым
«агрессивным» фактором, по признанию
большинства гастроэнтерологов, является
кислотно-пептический. Поэтому ЯБ относят
к кислото-зависимым заболеваниям.
Вопрос о возможных
механизмах гиперсекреции соляной
кислоты у больных дуоденальной язвой
до сих пор остается сложным и не вполне
выясненным. В качестве основных
потенциальных факторов считается
возрастание секреции гастрина, повышенная
чувствительность париетальных клеток
к действию нервной и гуморальной
стимуляции, нарушение контроля
ингибирования продукции соляной кислоты
и влияние Н.р.
Увеличенное число
париетальных и главных клеток у пациентов
дуоденальной язвой может иметь
наследственную конституционально-обусловленную
природу, передаваться по аутосомно-доминантному
типу и коррелировать с высоким уровнем
пепсиногена-1 в сыворотке крови.
Кроме
париетальноклеточной гиперплазии у
пациентов дуоденальной язвой, а также
некоторых их родственников, отмечается
повышенная чувствительность этих клеток
к вагальной или гормональной стимуляции,
в частности, к действию гастрина. В
настоящее время последнему механизму
придается наиболее важное значение.
Определенную роль в гиперсекреции
соляной кислоты играет гипертонус
блуждающего нерва. Основную роль в
повышенной стимуляции секреции соляной
кислоты, по данным ряда авторов,
принадлежит различныым интестинальным
гормонам и медиаторам желудочного
кислотообразования, в частности
гистамину, гастрину, соматостатину,
простагландинам группы Е1и Е2.
Непосредственным
стимулятором париетальных клеток
является гистамин, основной его источник
в желудке – ECL клетки, количество которых
при дуоденальной язве в 3 раза выше по
сравнению с нормой (Л.И. Аруин, 1993).
В последние годы
внимание многих исследователей привлечено
к изучению роли гастрина в механизмах
гиперсекреции соляной кислоты.
Гастрин-гастроинтестинальный гормон
синтезируется преимущественно G-клетками
антрального отдела желудка, проксимальной
части двенадцатиперстной и тощей кишок.
Причина
гипергастринемии заключается в
гиперплазии G-клеток и их
гиперфункции за счет снижения процессов
его ингибирования.
Роль h.Р.-инфекции в патогенезе язвенной болезни
Важнейшим достижением
в изучении патогенеза ЯБ следует признать
уточнение влияния Н.р. на агрессивные
и защитные факторы желудка.
Если в начале Н.р.
представлялась как фактор, в основном
снижающий защитные свойства СО, то
сейчас ясно, что бактерия является
ключевым элементом в сложном каскаде
нарушений секреторной функции желудка
(D.Gilnetal., 1998).
Влияние Н.р. на
кислую секрецию желудка может быть
объяснено следующим образом: Н.р. за
счет избыточного ощелачивания антрального
отдела вследствие гидролиза мочевины
уреазой приводит к стимуляции G-клеток,
конечным результатом которого является
почти постоянная гипергастринемия.
Кроме этого, гипергастринемия у больных
Н.р. – ассоциированной язвой объясняется
еще и стимуляциейG-клеток
цитокинами, которые выделяются клетками
воспалительных инфильтратов собственной
пластинки (интерлейкин-1, фактор некроза
опухоли). Кроме того, Н.р. влияет на
количество и функцию Д-клеток, являющихся
производителями самого мощного ингибитора
желудочного кислотообразования –
соматостатина. Так, у больных дуоденальной
Н.р. –ассоциированной язвой имеется
дефицит Д-клеток в антральном отделе
желудка. Кроме того, в последнее время
доказано, что Н.р. производит необычный
метаболит –N-альфаметилгистамин,
который по мощности равен гистаминуECL-клеток.
Таким образом,
сегодня уже нет сомнений в том, что Н.р.
и особенно ее цитотоксичные штаммы
играют важную роль в усилении факторов
агрессии у больных дуоденальной язвой.
Влияние Н.р. на
факторы защиты также многообразно.
Кроме описанного выше влияния на
микроциркуляцию, бактерия снижает
количество и качество желудочного
муцина, уменьшает на 20% толщину слизи,
а воспаление, вызванное Н.р., делает СОЖ
и ДПК более ранимыми, чувствительными
к действию соляной кислоты. Кроме того,
Н.р. отрицательно влияет и на процессы
рубцевания язвенного дефекта, тем самым
способствует формированию хронических
язв. Морфологическим субстратом ЯБ
является хроническая язва. Поэтому в
клиническом плане важнее не то, что язва
образовывается, а то, почему она не
заживает и становится тем самым
хронической.
Анализируя
литературные данные, касающиеся
этиопатогенеза ЯБ, можно выделить три
основные причины – это кислотно-пептический
и генетический фактор, а также наличие
инфекции Н.р. Каждая причина по отдельности
в большинстве случаев к развитию
заболевания не приводит. Так, хорошо
известно, что в настоящее время число
инфицированных Н.р. превышает 1 млрд
человек (более 80% населения развитых
стран инфицированы уже к 10-летнему
возрасту), бактерия колонизирует СОЖ
человека с глубокой древности, а число
больных ЯБ не превышает 1% от числа
инфицированных. Таким образом, у
большинства людей Н.р. – инфекция
протекает бессимптомно и не приводит
к развитиюЯБ. Другая основная причина
ЯБ – кислотно-пептический фактор, сама
по себе также не приводит к развитию
заболевания. Так, несмотря на наличие
у многих пациентов таких же, как при ЯБ
«агрессивных» факторов, «предъязвенное»
состояние так и не переходит в ЯБ. Более
того, в последнее десятилетие в большинстве
развитых стран отмечен постоянный рост
кислой секреции желудка, а частота
язвенной болезни неуклонно снижается.
Таким образом,
в настоящее время вместо категорической
формулы D.Y.
Graham: «Нет Н.р. –
нет язвы» наиболее точно отражает
проблему этиологии и патогенеза ЯБ
формула G.N.Y.
Tytgat (1995) «Нет Н.р.
– нет Н.р.-ассоциированной ЯБ».
Подводя итог
анализа литературных данных, следует
признать, что современные знания
этиологии и патогенеза ЯБ все еще
фрагментарны. Ни одна из существующих
концепций этиологии и патогенеза
заболевания не в состоянии объяснить
многие вопросы. По мнению Л.И. Аруина
(1998), ЯБ вообще заболевание настолько
сложное, что попытка отыскать какой-либо
один этиологический и патогенетический
фактор («решающее звено») – безнадежна.
Классификация
язвенной болезни
I.
Общая характеристика болезни (номенклатура
МКБ-10):
Язвенная
болезнь желудка ( К 25).Язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки (К
26).Гастроеюнальная
язва, включая пептическую язву анастамоза
желудка (К 28).
II.
Клиническая
форма:
Острая,
или впервые выявленная.Хроническая.
III.
Течение:
Латентное.
Рецидивирующее.
IV.
Фаза:
Обострение
(рецидив).Затухающее
обострение (неполная ремиссия).Ремиссия.
V.
Характеристика морфологического
субстрата болезни:
Виды
язвы: а) острая язва; б) хроническая
язва.Размеры
язвы: а) небольшая (менее 0,5 см); б) средняя
(0,5-1,0 см); в) крупная (1-3 см); г) гигантская
(более 3 см).Стадии
развития язвы: а) активная; б) рубцующаяся;
в) стадия «красного» рубца; г) стадия
«белого» рубца; д) длительно нерубцующаяся.Локализация
язвы:
а)
желудок
–
А: 1) кардия;
2) субкардиальный
отдел;
3) тело желудка;
4) антральный
отдел;
5) пилорический
канал;
Б: 1) передняя
стенка;
2) задняя стенка;
3) малая кривизна;
4) большая кривизна;
б)
двенадцатиперстная
кишка–
А: 1) луковица;
2) постбульбарная
часть;
Б: 1) передняя
стенка;
2) задняя стенка;
3) малая кривизна;
4) большая кривизна.
VI.
Осложнения:
Кровотечение:
а) легкое, б) средней степени, в) тяжелое,
г) крайне тяжелое (профузное).Перфорация.
Пенетрация.
Стеноз:
а) компенсированный, б) субкомпенсированный,
в) декомпенсированый.Малигнизация.
Соседние файлы в папке Гастроэнтерология
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Язвенная
болезнь (ЯБ) – это хроническое
рецидивирующее заболевание человека
в основе которого лежит формирование
язвенного дефекта в областях, подверженных
действию соляной кислоты и пепсина. В
98% случаев язвы возникают в желудке
(обычно в антральном отделе, на малой
кривизне, редко – в теле) или в проксимальной
части двенадцатиперстной кишки. Является
полиэтиологическим хроническим
рецидивирующим заболеванием,
характеризующимся сложным патогенезом
и развитием разной степени дефектности
слизистой желудка вплоть до деструкции
всех ее слоев и перфорации в брюшную
полость.
Сопровождается либо скрытым, либо явным
кровотечением. Часто (до 90% случаев)
сочетается с хроническим гастритом, а
также язвенной болезнью двенадцатиперстной
кишки, индуцированных Helicobacter
pylori.
Морфологическое
проявление— развитие нарушения
целостности стенки желудка и 12-перстной
кишки и воспалительные изменения.
Основные клинические
признаки: боль, рвота, кровотечения.
Причиныязвенной
болезни:
1.Механическая
теория — механическое повреждение
слизистой желудка (грубая, непережеванная,
недоброкачественная пища).
2.Воспалительнаятеория — хроническое воспаление в стенке
желудка — нарушение трофики — язва
(гастрит гиперацидный — язва).
3.Пептическая
теория — повышение кислотности и
увеличение объема желудочного сока.
4.Сосудистая
теория Вирхова — нарушение кровоснабжения
участка стенки желудка — атрофические
изменения — самопереваривание этого
участка.
5.Эндокринная
теория— изменения в гормональном
статусе (при стрессовых ситуациях
адреналин и глюкокортикоиды — сужение
сосудов желудка и нарушение трофики).
Современные представления:
1.Усиление
кислотно-пептических свойств желудочного
сока.
2. Нарушение
регенерации слизистой желудка
3.Кортико-висцеральная
теория Быкова.
Согласно этой теории
пусковой фактор в развитии
заболевания_нарушения ВНД, возникающие
под действием длительных неблагоприятных
интеро- и экстероцептивных влияний. В
результате: нарушение взаимоотношений
между КБП и подкорковыми узлами=>
дезинтеграция вегетатативной нервной
системы, повышение секреции желудочного
сока, длительный спазм сосудов и мышечной
оболочки=> развитие дистрофических
процессов в слизистой (совр.дополнения:
сигнализации от внутренних органов
первоначально возбуждает соответствующие
подкорковые структуры и затем, за счет
активации эмоциональных возбуждений
, распространяется на КБП).
Патогенез–
точки зрения, теории:
местные изменения
центральные механизмы
регуляции.
Механическая
(травматическая) теория(1924г., Ашофф):
физические и химические травмы слизистой
→ переваривание их желудочным соком →
дефект (частая локализация в пилорусе
или в области малой кривизны).
Воспалительная
теория– Конечный: местные изменения
в желудке – воспалительные гастриты →
язва (но гастрит бывает не всегда, может
быть гастрит, а язвы — нет).
Пептическая
теория Бернара: переваривание
слизистой желудочным соком (В норме рН
= 2) (низкая рН); не вырабатывается защитная
слизь или изменяется химическое состояние
слизи → защита ее ↓.
Сосудистая теория
Вирхова: тромбоз сосудов, эмболия
→ нарушение кровоснабжения → ишемия
→ некроз → действиеHClи
переваривание.
Сейчас –
считают, что спазм кровеносных сосудов
→ ишемия то же, и Н.pylori.
Вектативная
теория Бергмана: изменение
деятельности гипоталамуса, генетическая
предрасположенность → дисгармония ВНС
→ дисгармония в т.ч. гипоталамуса →
длительные спазм сосудов или гиперкинез
→ сужение сосудов.
Эндокринная
теория: АКТГ и кортизон → увеличивают
желудочную секрецию. Эмоциональная
травма → выброс адреналина надпочечниками
→ возбуждение гипоталамуса → стимул
гипофиза → выброс АКТГ → стимул коры
надпочечников → выброс кортизона → ↑
секреции желудка и ↑ чувствительности
слизистой и спастические состояния
желудка.
Кортико-висцеральная
теория (Быков, Фуруин): это объединение
всех звеньев – в коре анализ и синтез
экстеро- и интероцептивных импульсов
и кора тормозит деятельность подкорки.
При стрессах – перевозбуждение коры →
↓ ее влияния на подкорку → возбуждение
ее и гипоталамуса → спазмы мышц желудка
и его кровеносных сосудов и т.п. → язва.
Нарушение корково-подкорковых
взаимодействий → повышается активностьn.vagus→
гиперсекреция, спазмы, ↑ перистальтики;
имеет значение ↓ резистентности
слизитой из-за воспаления, травм.
Новое в лечении:
в слизистой есть микроорганизм –
кампилобактор (внедрение → воспаление
→ выработка АТ, потом реакция АГ + АТ)
– Н.pylori. Для внедрения
этих микробов необходимы все условия.
Этиопатогенез ЯБ.
С современных позиций ЯБ рассматривается
как полиэтиологическое, патогенетически
и генетически неоднородное заболевание.
Факторы этиопатогенеза:
1.Алиментарный
фактор(грубая пища, нерегулярный
прием пищи, употребление чрезмерно
горячей пищи, злоупотребление острыми
блюдами, диета с повышенным содержанием
калия; кофе — усиливает секрецию, молоко
и мясо наоборот связывают соляную
кислоту (антацидное действие),
2.Вредные
привычки— курение, никотин, способствуют
выработке соляной кислоты и ингибируют
секрецию бикарбонатов, уменьшают
слизеобразование.
Алкоголь:
высокие концентрации
— тормозят желудочную секрецию
низкие концентрации
— стимулируют
угнетают регенерацию
желудочной стенки.
3.Лекарственные
препараты (неконтролируемый прием
нестероидных противовоспалительных
препаратов). Аспирин, индометацин,
глюкокортикоиды — ульцерогенное действие,
за счет ингибирования синтеза
простагландинов, гиперплазии клеток,
вырабатывающих гастран. Глюкокортикоиды
и кортикотропин повышают секрецию и
кислотность желудочного сока и снижают
содержание слизи, тормозят синтез белков
и регенерацию. Их кол-во увеличивается
при стрессах.
4.
Нервно-психические факторы(чрезвычайные
воздействия на организм: психическая
травма, эмоциональное и физическое
перенапряжение, различные стрессовые
ситуации).
5.Наследственно-конституциональные
факторы(передается предрасположенность).
Чаще болеют люди с резус-положительной
первой группой крови, со «статусом
несекреторов» (отсутствуют антигены
главного комплекса гистосовместимости,
ответственные за выработку гликопротеинов
желудочной слизи), а также имеющие
дефицит альфа-1-антитрипсина, преобладание
тонуса парасимпатической нервной
системы. Реализуется наследственная
предрасположенность при неблагоприятных
воздействиях, которые являются т.н.
разрешающими факторами: при
психоэмоциональных стрессах, грубых
погрешностях в питании, неконтролируемом
приеме нестероидных противовоспалительных
препаратов.
6.Микробный
фактор(инфекцияH.pylori):
Безусловно, к факторам риска следует
относить H. pylori-инфекцию. Ее находят у
85-100 % больных язвой двенадцатиперстной
кишки и у 70-85% – язвой желудка. В настоящее
время роль микроорганизмов сводят кусилению факторов агрессии желудочного
сока и ослаблению факторов защиты
слизистой оболочки.Helicobacter pylori —
микроорганизм в желудке и 12-перстной
кишке, приводит к хроническому воспалению,
ведущему к язве. Лекарственные средства,
подавляющие рост Campillobacter pyloris (Helicobacter
pylori) являются противоязвенными средствами.
В 82-85% случаев язвенной
болезни этиологическую роль играет
Helicobacter pylori (приспособлен к существованию
в среде желудка).
Патогенез пептических
язв двенадцатиперстной кишки и
антрально-пилорического отдела желудка,
которые часто объединяют термином
«пилородуоденальные язвы», схож и
отличается от патогенеза язв тела
желудка, поэтому мы рассмотрим их
отдельно.
Ведущим в патогенезе
пилородуоденальных язвсчитается
дисбаланс между факторами «агрессии»
и факторами «защиты» слизистой оболочки
желудка и двенадцатиперстной кишки,
что может быть обусловлено нарушением
согласованным взаимодействия
нейроэндокринной системы, поддерживающей
равновесие между ними.
К
факторам
«защиты» (резистентности)
относятся: 1- резистентность слизистой,
определяемая наследственностью 2-
защитный слизисто-бикарбонатный барьер,
3- адекватное (эффективное¸оптимальное)
кровоснабжение, трофика и
нервно-гормоно-гуморальные регуляторные
влияния, 4- активная её регенерационная
способность, 5-простагландины, 6-иммунная
защита, 7 – наличие антродуоденального
«кислотного тормоза».
Простагландины ПГЕ1
и ПГЕ2 ингибируют желудочную секрецию
(т.к. угнетают аденилатциклазу и
образование цАМФв слизистой) и
предотвращают развитие экспериментальных
язв желудка у крыс. Тормозят ульцерогенез
эстрогены и секретин.
К
агрессивным факторам
относятся,
1 — гиперпродукция соляной кислоты и
пепсина, обусловленная гиперплазией
слизистой главным образом, дна желудка,
ваготонией, дезинтеграцией автономной
нервной системы, расстройствами высшей
нервной деятельности; 2 — гиперпродукцией
гистамина, гастрина, энтерогастрина,
гиперреактивностью обкладочных клеток,
гипопродукцией секретина, гастрона,
энтерогастрона, ГИП, простогландинов
Е1 и Е2, минералкортикоидов, эстрогенов;
3- инфекция Helicobacter
Pyloridis;
4- гастродуоденальная дисмоторика
(гастродуоденальный рефлюкс).
!!!Смотри
в практикуме весы Шея (соотношение
факторов защиты и агрессии слизистой
оболочки желудка) стр. 60
Активация факторов
«агрессии» и снижение факторов «защиты»
связано с нарушением нервной и гуморальной
регуляции деятельности гастродуоденальной
системы. Повышение активности
кислотно-пептического фактора обусловлено
прежде всего усилением вагусно-гастринных
влияний на слизистую оболочку. Возбуждение
центра блуждающего нерва происходит в
результате нарушения координирующей
роли коры больших полушарий на подкорковые
структуры, что в свою очередь обусловлено
стрессом или наблюдается в условиях
висцеральной патологии. В развитии
гипертонуса блуждающего нерва имеет
также значение увеличение продукции
АКТГ и глюкокортикоидов при
пилородуоденальных язвах.
Патогенез язв тела
желудка.При язвенной болезни тела
желудка возникает снижение тонуса
блуждающего нерва. Это происходит из-за
подавления корой больших полушарий
структур гипоталамо-гипофизарной
области. Активации кислотно-пептических
факторов не происходит, а наибольшее
значение приобретают расстройства
кровообращения и трофические нарушения.
Продукция АКТГ и глюкокортикоидов при
язвах желудка уменьшена.
Возникновению язвы
желудка предшествует хронический
хеликобактерный гастрит, а язвы
12-перстной кишки- хеликобактерный
дуоденит. При продолжительном инфицировании
слизистой оболочки развиваются атрофия
и метаплазия в результате воздействия
на ткани продуцируемых инфекцией
цитокинов, аммиака, протеаз, и кислородных
радикалов, а также токсинов, образующихся
а результате иммунного воспаления.
Морфогенез язвенной
болезнивключает следующие стадии:
эрозия → острая
язва → хроническая язва
Эрозии – это дефекты
слизистой, которые не проникают за
мышечную пластинку, бывают острыми и
хроническими. На дне их нередко
определяется солянокислый гематин.
Если эрозии не эпителизируются
(закрываются эпителием), дефект слизистой
углубляется, дном его становится мышечный
или даже серозный слой, т.е. формируется
острая язва. Обычно она имеет неправильную
форму, неровные, мягкие края. Слизистая
оболочка в области краев отечна и
гиперемирована. Дно окрашено в черный
цвет из-за образования соляно-кислого
гематина. Если рубцевание и эпителизация
не происходит, острая язва переходит в
хроническую.
Осложнения ЯБ
Они включают следующие
процессы:
деструктивные
процессы (кровотечение, перфорация,
пенетрация)воспалительные
(гастрит, дуоденит, перигастрит,
перидуоденит)рубцовые (сужение
входного и выходного отделов, деформация
желудка и двенадцатиперстной кишки).малигнизацию
Кровотечениепо морфогенезу является аррозивным –
возникает в связи с разъеданием стенок
сосудов (воспаление, фибриноидный
некроз) в периоды обострения. В структуре
других осложнений его удельный вес
составляет 25-33%. Иногда кровотечение
бывает массивным, что является причиной
смерти каждого четвертого больного ЯБ
(25% всех смертельных случаев).
Перфорация
(прободения) и пенетрацияв рядом
расположенные органы бывают редко.
Однако в связи с развитием перитонита,
деструктивного панкреатита (при
пенетрации язвы в головку поджелудочной
железы) они часто приводят к смерти
больного.
Рубцовые суженияжелудка (рубцово-язвенные сужения
привратника) иногда приводят к полной
непроходимости и требуют оперативных
вмешательств, поскольку частая рвота,
возникающая при этом осложнении, может
привести к обеднению организма хлоридами
и развитию хлоргидропенической уремии.
Малигнизация–
редкое (менее 1% случаев) осложнение
язвенной болезни желудка. Почти все
изъявленные раки желудка с самого начала
являются злокачественными новообразованиями.
Язвы двенадцатиперстной кишки не
малигнизируются.
В
ряде случаев у одного больного может
иметь место несколько вышеперечисленных
осложнений.
Соседние файлы в предмете Патологическая физиология
- #
- #
- #
- #
- #
20.06.2014707.75 Кб132Лекции по патофизиологии.doc
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
