Язва желудка в хирургии

Язва желудка (Ulcus ventriculi) — распространенный дефект стенки желудка с поражением слизистой. Эрозия распространяется не глубже слизистой оболочки.

Этиология

Helicobacter (Campylobacter) pylori (грамнегативная палочка, с фекально оральным или оральнооральным путем передачи, инфицирование происходит уже в детском возрасте).

Медикаментозная: препараты, снижающие синтез простагландина (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства: Diclofenac, Phenylbutazon, Indometacin), глюкокортикоиды, цитостатики, лучевая терапия.

Стрессовые язвы (лечение в интенсивном отделении, политравма, операции, ожоги, искусственная вентиляция легких) нарушается кровоснабжение в слизистой, происходит нарушение слизистого барьера.

Синдром Золлингера-Эллисона (гормонально активная опухоль, состоящая из клеток секретирующих гастрин).

Гиперпаратиреоидизм (Са стимулирует клетки, секретирующие гастрин)

Генетическая предрасположенность: 0 группа крови, гиперпепсиногенемия.

Патогенез

Инфекционное заболевание Helicobacter pylori (выделяет агрессивную для слизистой оболочки субстанцию). Нарушение равновесия между агрессивными и протективными факторами (слизистый барьер: слизисто-бикарбонатный секрет, простагландины, нормальная микроциркуляция, регенерация эпителия).

Без кислоты нет язвы (отсутствие язв желудка при пернициозной анемии, хроническом атрофическом гастрите, так как отсутствует или снижена продукция соляной кислоты).

Регуляция продукции соляной кислоты:

Цефальная, вагусная фаза: вид пищи стимулирует через N. Vagus продукцию соляной кислоты.

Гастральная фаза: движение стенок желудка, прямая стимуляция соляной кислоты, химическое раздражение (продукты распада протонов, алкоголь, никотин), освобождение гастрина — непрямая стимуляция продукции соляной кислоты.

Интестинальная фаза: выделение энтерогормонов снижает выделение гастрина, прекращается продукция кислоты.

Кроме того: продукция гастрина зависит от pH желудка. Чем ниже pH желудка, тем меньше продукция гастрина и соляной кислоты.

Эпидемиология: у 6-10% людей на протяжении жизни развивается язва желудка или 12-типерстной кишки, частота заболевания больше у мужчин, предрасполагающий возраст 50-70-й годы жизни. В последнее десятилетие в западных индустриальных странах тенденция уменьшения частоты заболевания.

Классификация по JOHNSON относительно локализации и патогенеза.

Тип I: на малой кривизне, проксимальнее Angulus (наиболее часто, 60%случаев), дуоденальногастральный рефлюкс желчи вследствие недостаточности пилоруса, гастрит, образование язвы желудка на границе воспаленной и здоровой слизистой, чаще нормоацидная.

Тип II: комбинированная язва (особенность локализации – Duodenum и дистальнее Angulus), застойная язва при нарушении опорожнения желудка, чаще гиперацидная.

Тип III: препилорическая язва, гиперсекреция соляной кислоты, чаще гиперацидная.

Чем ниже располагается язва желудка, тем меньшее влияние имеет кислота.

Симптомы

Диффузная боль эпигастрии сразу после приема пищи или через 1-3 часа после приема пищи (постпрандиальная боль). Давление, чувство полноты, тошнота, отсутствие аппетита.

Диагностика язвы желудка

Анамнез, осмотр.

Гастроскопия с биопсией в нескольких местах для гистологии, так как за каждой язвой может скрываться рак и обследование на Helicobacter pylori (тест с уреазой, у 70% пациентов с язвой — позитивен).

Рентген: контрастирование желудка — язвенная ниша, радиарные складки слизистой, язвенный «палец» (выпячивание на противоположной стороне вследствие спазма), возможен пилоростеноз с дилатацией желудка.

Анализ кислотности желудочного сока: ВАО, РАО с пентагастриновым тестом.

Дифференциальная диагностика:

Язва 12-типерстной кишки: боли натощак, ночные боли, уменьшение болей после приема пищи.

Рак желудка, MALT-лимфома: «язва желудка» без тенденции к заживлению, несмотря на консервативную терапию в течение 4 -6 недель — подозрение на рак, нужна биопсия, а также атипичные язвы (например, на большой кривизне).

Язва Дьелафуа (Exulceratio simplex): в основании язвы порочно расположена подслизистая артерия, опасность кровотечения при аррозии сосудистой стенки, лечение — оперативное прошивание сосуда, эндоскопическая остановка кровотечения (лазер, склерозирование или лигирование).

NUD (non-ulcera Dyspepsie) — симптомы раздражения желудка, гастрит, гастроинтестинальные инфекции, туберкулез, цитомегалия, Herpes simplex, болезнь Крона.

Лечение

Консервативное лечение язвы желудка включает общие мероприятия: прекращение употребления никотина, алкоголя, кофе, ульцерогенных медикаментов (особенно анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, антифлогистиков), экстремально горячей или холодной пищи, лучше всего многократный прием незначительного количества пищи.

Медикаменты: средством выбора на сегодняшний день являются блокаторы протонового насоса (Omeprazol, Antra, Lansoprazol, Agapton). Препараты второго ряда – простые антациды (Magaldrat, Riopan), Н2-блокаторы (Ranitidin, Sostril, Cimetidin, Tagamet), антагонисты ацетилхолина (Pirenzepin, Gastrozepin ), протекторы слизистой оболочки (Sucralfat, Ulcogant), производные простагландинов (Misoprostol, Cytotec) и препараты висмута для эрадикационной терапии (Wismut, Telen).

Стандартная эрадикационная терапия Helicobacter pylori при язве желудка по итальянской схеме 7 дней: ингибитор протоновой помпы, например Omeprzol 2 х 20 mg/день (Antra) + два антибиотика: Metronidazol 2 х 400 mg/день (Clont) + Clarithromycin 2 х 250 mg/день (Klacid) в 94% случаев эрадикация удачна.

Заживление необходимо контролировать эндоскопией для исключения рака через 6 недель после постановки диагноза. Если язва желудка не заживает в течение 2 месяцев, значит есть безуспешность консервативной терапии и необходимо оперативное вмешательство (язва не затянувшаяся в течение 3 месяцев, не имеет шансов зажить и в течение года).

Оперативное лечение язвы на сегодня очень редко необходимо. Абсолютные показания к операции: перфорация, массивное, не останавливающееся кровотечение, подозрение на озлокачествление. Относительные показания: огромная язва, каллезная язва (все слои стенки поражены), рецидивирующая язва, персистирующая язва (безуспешность консервативной терапии).

Операционные методы:

Резекция 2/3 (Antrum и часть Corpus) + восстановление желудочно-кишечного пассажа по Бильрот: термино-терминальная гастродуоденостомия (с анастомозом конец в конец или конец в бок).

Метод выбора:

Бильрот I с интерпонацией выключенного участка тощей кишки (функционально благоприятная операция о физиологический транспорт пищи и предупреждение дуоденально-гастрального рефлюкса благодаря интерпонату о предупреждение blind-loop и afferent-loop синдрома)

Бильрот II: гастроеюностомия — соединение резицированного желудка с тощей кишкой (ретроколон или антероколон) с выключением слепо закрытой 12-типерстной кишки. Раньше была операция Бильрот II + Брауновский анастомоз. На сегодня: Бильрот 2 + У-анастомоз по Ру: гастроеюностомия и анастомоз выключенной 12-типерстной кишки на 40 см дистальнее гастроеюностомии с хорошими отдаленными результатами.

Ваготомия (на сегодня не имеет никакого значения): селективная проксимальная ваготомия с или без пилоропластики дает незначительную операционную нагрузкц, но рецидивы в 30-40% (так как снижение содержания соляной кислоты не является единственным условием для заживления язвы).

Прогноз при оптимальной консервативной и оперативной терапии очень хороший.

Осложнения язвы желудка

Кровотечения — острые, хронические анемии.

Стенозирование (желудок в виде песочных часов, эктазия желудка, опасность аспирации), лечение: резекция 2/3 желудка.

Целующиеся язвы: язвы, лежащие друг напротив друга.

Пенетрация язвы желудка (в соседний орган, например, в поджелудочную железу)

Перфорация, симптомы: картина острого живота (смотри перфорацию 12-ти перстной кишки). Терапия лапаротомия, иссечение язвы и закрытие дефекта единичными швами (иссечение для исключения рака), сегодня возможно и лапароскопически.

Озлокачествление в 1-3% случаев. Даже после заживления язвы, под рубцом может образоваться рак! Возможно, также образование рака в культе желудка через 15-20 лет после операции (связь между резекцией и возникновением рака на сегодня подвергается сомнению. Причиной возникновения рака считают инфицирование Helicobacter pylori.

Хроническая язва — каллезная язва желудка с рубцовым язвенным валом и нарушением перистальтики.

Рецидив из-за недостаточного угнетения выработки соляной кислоты, оставления участка Antrum, стаза, экстрагастральных причин.

Операционные осложнения:

Ранний и поздний Демпинг-синдром.

При Бильрот I без интерпоната: выраженный дуодено-гастральный рефлюкс, возникновение рака в культе желудка.

При БильротII: blind loop Syndrom или afferent loop-Syndrom.

Язвы в области анастомоза вследствие отсутствия дуоденальной нейтрализации остаточной кислотности резицированного желудка. Терапия: реконструкция в Бильрот I или Y-анастомоз по Ру с петлей 12-ти перстной кишки меньше 40 см (при выраженном дуодено-гастральном рефлюксе есть опасность возникновения рака культи желудка).

Несостоятельность швов — перитонит.

Профилактика язвы желудка

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи —

здесь

Профилактика стрессовых язв: дача Sucralfat (Ulcogant, 4 х 1 g/день) или Н2-блокаторы (например, Ranitidin, Sostril 3 х 50 mg в/в) пациентам, находящимся в отделении интенсивной терапии, при длительном искусственном дыхании, политравме или коагулопатии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Источник

Современные методики, применяющиеся в медицине, позволяют успешно проводить лечение язвенного дефекта медикаментозным путем. Однако при развитии тяжелых состояний без помощи хирургов не обойтись.

Как правило, операция язвы желудка проводится при наличии ряда показаний. При этом если произошло формирование спаек, открытие кровотечения или стеноз, хирургическую манипуляцию выполняют экстренно.

В каких случаях показано оперативное вмешательство

Показания к хирургическому устранению язвенного дефекта могут быть абсолютными или косвенными. К абсолютным относятся следующие состояния:

прободение дефекта в брюшной отдел;
трудноостанавливаемые кровотечения;
пенетрация, при которой патология распространилась на соседние органы;
если язвенное формирование на протяжении длительного времени нее заживает. В этом случае возникает подозрение на его злокачественность.

Важно: Хирургическое устранения язвенного дефекта показано в том случае, если медикаментозный курс не принес положительного результата.

Что касается косвенных причин, операция язвы желудка показана при следующих состояниях:

каллезный дефект;
частые рецидивы;
слабое купирование кровотечений;
осложнения при заживлении дефектов;
высокая вероятность формирования негативных явлений.

Операция по удалению язвы желудка назначается с учетом следующих факторов:

во внимание берется возрастная категория лица;
имеются ли сопутствующие патологии;
степень тяжести состояния больного.

Зачастую если показано проведение хирургического лечения рассматриваемой патологии, дислоцирующейся в желудочном органе, специалисты прибегают к ушиванию или резекции. В том случае, когда дефект поразил отдел двенадцатиперстной кишки, прибегают к ваготомии.

Кроме этих методик существе еще ряд хирургических манипуляций, которые подробнее будут описаны ниже.

Когда операция противопоказана

Если язвенный дефект приобрел форму, угрожающую жизни пациента, проводится экстренное лечение. В этом случае противопоказание к хирургическому вмешательству одно, агональное состояние человека.

В остальных случаях, если показано плановое вмешательство, проведение подобной процедуры может быть противопоказано при следующих состояниях:

инфекционные патологии, острого характера;
состояние пациента оценивается как тяжёлое;
сопутствующие патологии, находящиеся в стадии декомпенсации.

Не проводится операция язвы желудка и при наличии злокачественного образования с отдаленными метастазами.

Подготовка пациента к оперативному вмешательству

Проведение хирургического вмешательства с целью устранить язвенный дефект, требует выполнения определенных подготовительных мероприятий. Сначала проводится чистка жкт, цель которойудаление всего содержимого кишечника. Если больной страдает нарушением АД в предоперационную подготовку включается избавление от гиповолемических проявлений.

Продолжительность подготовительных мероприятий зависит от состояния пациента. Кроме того, подходящая методика хирургического вмешательства подбирается исходя из данных, полученных в процессе проведения диагностики и установления дислокации раневой зоны.

Выбирая способ устранения язвенного дефекта, доктор берет во внимание следующие моменты:

за какой период произошло формирование язвы;
насколько распространился дефект;
выраженность перитонита;
локализация;
происхождение язвенной патологии.

Если у больного тяжелое состояние с прободением язвенного дефекта, предоперационная подготовка не выполняется. По той причине, что на нее просто нет времени. Так как жизнь больного зависит от оперативность оказанной помощи.

В том случае, когда оперативное вмешательство плановое, показано проведение ряда подготовительных манипуляций:

забор биологического материала на биохимическое исследование;
диагностика желудочной функции на предмет определения кислотообразования;
рентгенография;
эндоскопическое обследование;
забор биоптата из зоны дислокации язвенной патологии для проведения гистологии;
электрогастроэнтерография;
посев на выявление хеликобактерий;
андродуодеальная манометрия, цель которой определить патологические изменения в гастродуодеальном отделе.

Не всегда описанные диагностические методики назначаются больным. Иногда некоторые способы не выполняют по причине отсутствия требуемого оборудования или в таковых нет потребности.

Виды операций при язвенной патологии

Операция язвы желудка может выполняться несколькими способами. При этом наиболее чаще, прибегают к следующим:

Ваготомия;
Резекция;
Ушивание;
Лапороскопия;
Пилорипластика;
Лазерное прижигание.

При перфорации язвенного дефекта чаще прибегают к иссечению патологии с последующим ушиванием.

Ваготомия

К подобной методике прибегают чтобы уменьшить риск летального исхода, если сравнивать этот способ с Резекцией. Во время проведения манипуляции иссекают блуждающий нерв, отвечающий за моторику секреторной железы желудка. назначается выполнение оперативного вмешательства таким методом в случае хронического течения дефекта. При помощи этой методики удается:

исключить развитие тяжелых состояний;
сохранить в целости орган;
уменьшить вырабатываемую секрецию желудочного сока;
предупредить или значительно снизить количество рецидивов.

В единичных случаях после проведения Ваготомии могут развиться следующие осложнения:

диарея и жир в каловых массах;
при неполной Ваготомии на слизистой может повторно сформироваться язвенный дефект.

Подобные негативные состояния как уже сказано выше развиваются в единичных случаях.

Резекция

Этот тип хирургического вмешательства может носить частичный или полный характер. Прибегают к Резекции чаще для выявления язвы злокачественного происхождения. Подобная методика имеет ряд недостатков в виде следующего:

высокая вероятность получения травмы;
высокий риск осложнений;
послеоперационный период восстановления может занимать месяца.

Кроме того, после Резекции человеку требуется строго придерживаться диетического меню и исключить физические нагрузки, даже самые незначительные.

Операция при язве желудка под названием Резекция, бывает нескольких типов. При этом каждая методика предусматривает иссечение пораженных участков. Однако выполняется подобная манипуляция различными техниками.

Различают несколько видов Резекции:

Антрумэктомия. В этом случае проводится удаление части желудочного привратника;
Если язвенный дефект сопровождается повышенной кислотностью, удаляют 23 части организма;
Продольная резекция. В этом случае иссекают боковую часть желудка;
Гастроэктомия. такая методика предусматривает полное удаление желудка;
Субтотальный метод. К такому способу прибегают в случае отсутствия терапевтического эффекта от медикаментозной терапии.

Важно: Как правило, при отсутствии осложнений оперативное вмешательство длится в течение 3 часов. После успешного завершения Резекции пациенту на 7 день можно пробовать садиться, а на 11 день вставать на ноги. Полное восстановление после операции наступает на протяжении 8-10 месяцев.

Через 3 года после проведенного операционного вмешательства человек должен пройти плановое обследование на предмет оценивания эффективности выполненной процедуры.

Ушивание

Если диагностирована язва желудка с прободением показано хирургическое лечение методом Ушивания. Подобная процедура считается паллиативной и вызывает минимальное количество осложнений в отличие от других методик.

Техника выполнения предусматривает предварительную чистку путем отсасывания содержимого с помощью аспиратора. Затем, стенки полости обсушиваются марлевыми тампонами. После чего врач приступает к осмотру стенок органа для выявления места дислокации прободного язвенного дефекта.

После обнаружения очага, выполняется Ушивание серозно-мышечным швом. нанесение такого шва позволяет предупредить сужение пилорической зоны, а также помогает сохранить без изменений форму органа.

Устраняется язвенный дефект и участки, поражённые этой патологией за одну процедуру. При этом большую роль играет правильность выполнения этой манипуляции. Иначе вероятность развития опасных состояний возрастет в несколько раз.

Что касается случаев, когда прибегают к подобной технике, их несколько:

если диагностирован разлитый перитонит;
острое воспаление наблюдается в течение последних 6 часов;
имеются сопутствующие дефекты внутренних органов;
преклонный возраст пациента;
симптоматика носит острый характер.

Важно: Ушивание имеет наименьшее количество последствий и щадяще переносится людьми пенсионного возраста.

Как только операция будет завершена больному устанавливают временный дренаж для питания и выведения экструдата.

Лапороскопия

Подобная методика пользуется большой популярностью, поскольку отличается малой инвазивностью. Проводится такой вид, путем выполнения небольшого разреза, через который вводят эндоскопический инструмент. Контроль за ходом выполнение манипуляции проводится на экране монитора.

Лапороскопия может выполняться несколькими способами:

язва прижигается лазером;
выполнение прошивания двенадцатиперстной кишки или стенок желудка;
частичная Резекция.

Подобное вмешательств мало травматично, за счет чего его проводят при помощи местной анестезии.

Пилоропластика

Еще один эффективный метод устранения язвенной патологии Пилорипластика. Эта методика предусматривает восстановление просвета пилоруса. Благодаря чему улучшается отхождение употребленной еды из желудка.

Подобная манипуляция нередко комбинируется с Ваготомией для получения стойкого положительного результата.

Лазерное прижигание

Лазерное прижигание считается одним из наиболее распространённых методик в хирургии. Подобный способ малоинвазивен и отличается высокой эффективностью. Проводится подобное лечение путем введения тонкого резинового шланга в ротовую полость. Эта методика во многом похожа с ФГДС. Далее, когда трубка достигает зоны дислокации патологии, специалист проводит прижигание.

Недостаток Лазерного прижигания в том, что за одну процедуру полностью устранить язву не удастся. Как правило, требуется 8-10 процедур, после которых можно рассчитывать на полное выздоровление.

Кроме того, у Лазерного прижигания имеется ряд противопоказаний:

острые хирургические дефекты;
кровоточащие язвочки;
лихорадочное состояние.

Важно: Применение Лазеротерапии позволяет получить положительный результат, а также добиться стойкой и длительной ремиссии. Более того, правильно проведение вмешательство позволяет полностью избавиться от язвенной патологии.

Не рекомендуется выполнять подобную процедуру и при нарушениях свертываемости крови, злокачественных образованиях в отделе ЖКТ, а также при недостаточном кровообращении.

Эндоскопия

На сегодняшний день Эндоскопия считается самым безопасным и эффективным способом устранения язвенной патологии. Более того, подобная методика почти не имеет противопоказаний и отличается минимальной травматичностью.

Суть методики заключается в том, чтобы иссечь края язвенного образования и сшить раневое место кисетным швом. Убирают участки поврежденных тканей специальным инструментом, небольшого размера.

Реабилитация

Послеоперационный период важен для пациента. Строгое соблюдении всех рекомендаций помогает предупредить осложнения. Сразу после выполнения хирургической процедуры пациент находится под наблюдением врача. Кроме того, лечение медикаментами следует проводить не только до, но и после оперативного вмешательства. Это позволяет заметно снизить частоту рецидивов.

В первые 10 дней пациент находится в стенах стационара. За этот период снимаются швы. Затем при выписке пациент получает рекомендации врача, придерживаться которых нужно обязательно. В комплекс реабилитационных мероприятий включается следующее:

полноценный здоровый сон;
соблюдение диеты. При оперированной язве рекомендуется придерживаться диеты № 5;
исключение любых физических нагрузок. Допускается только гимнастические упражнения с третьей недели реабилитации;
запрещается посещать работу в течение первого месяца.

Если пациенту проводили Резекцию, в первый год после употребления пищи у него может возникать чувство переполненного желудка. Избавиться от подобной негативной симптоматики, можно уменьшив порции. Постепенно оставшаяся часть желудка адаптируется к новым условиям функционирования, а значит и неприятные ощущения исчезнут.

Питание

Большую роль в восстановительном периоде играет меню язвенника. Чтобы пациент быстрее пошел на поправку рекомендуется придерживаться некоторых правил:

с пятого дня после проведения операции пациенту начинают вводить в рацион по немного крупяных и овощных супов, обезжиренный творог, телятину и индейку в перетертом виде;
прием пищи должен быть дробным и небольшими порциями;
основу рациона должны составлять отварные и полужидкие блюда;
вся употребляемая пища не должна быть холодной или горячей;
в первые сутки больному категорически запрещается употреблять еду;
на вторые стуки разрешается овсяный отвар;
на третьи сутки вводят отвар шиповника, а также хорошо разваренную гречневую и рисовую кашу.

Важно: Абсолютно все язвенники должны придерживаться диетического питания до конца жизни. Только в этом случае удастся свести к минимуму появление рецидивов.

Что касается запрещенных продуктов, из рациона язвенника потребуется навсегда исключить жирные, жареные, копченные продукты и пищу с высоким содержанием клетчатки.

Возможные осложнения

Игнорируя строгую диету в после операционный период существует большой риск формирования следующих негативных явлений:

открытие кровотечения;
воспаление швов;
нагноение.

Также у больного могут образоваться осложнения спустя некоторое время. К таким относятся следующие:

несвоевременное попадание продуктов питания в кишечник именуемое, как Демпинг-синдром. О подобном состоянии сигнализирует появление чрезмерной потливости, тошнота и головокружение;
замедление прохождения продуктов пищеварения по кишечному тракту. Признаком станет тошнота и тяжесть в желудке;
рефлюксный гастрит. При таком состоянии пища будет забрасываться в желудок с последующим поражением слизистой оболочки.

Кроме того, после проведения операции иногда у больного может сформироваться синдром приводящей петли, при котором происходит сбой эвакуаторной функции желудка.

Как предупредить осложнения?

Предупредить вероятность появления осложнений можно, соблюдая несколько правил:

дробное питание;
профилактика присоединения инфекций;
соблюдение гигиены;
отказ от вредных продуктов;
прием только легкоусвояемой еды;
отказ от курения и употребления спиртосодержащих напитков;
частое питание для предупреждения чувства голода.

Большую роль играют и стрессовые ситуации. Как известно, стресс является одним из главных провокаторов развития патологий ЖКТ.

Прогноз

Своевременное и правильно подобранное лечение позволяет рассчитывать на благоприятный прогноз. Работоспособность восстанавливается и возвращается нормальное качество жизни.

И в завершении следует отметить, сегодня, благодаря стремительному развитию фармацевтической индустрии, язвенный дефект удается устранить медикаментозным путем, без хирургического вмешательства. Главная задача пациента своевременно обратиться к гастроэнтерологу для выявления и устранения причины, а также негативной симптоматики.

Источник