Язва желудка у детей операция

Язва желудка – хроническая болезнь, при которой образуется дефект слизистой стенки желудка. У детей развивается нечасто, может сочетаться с язвой слизистой 12-перстной кишки. Язвенной болезни (ЯБ) больше подвержены школьники в подростковом возрасте, страдающие хроническим гастритом или гастродуоденитом. Обострения чаще возникают в осенне-весенний период.

Причины язвенной болезни у детей

ЯБ у детей является полиэтиологичным заболеванием, на развитие которого оказывает влияние множество экзогенных (внешних) и эндогенных (внутренних) факторов.

Экзогенными факторами являются:

нерегулярное питание с большими промежутками между приемами пищи;
еда наспех с плохим пережевыванием пищи (грубые кусочки ее раздражают слизистую желудка);
употребление солений, копчений, экстрактивных веществ, злоупотребление острыми, жареными блюдами, приправами;
еда всухомятку, частое употребление фастфуда;
наличие в продуктах питания красителей, консервантов и других вредных веществ;
переедание, вызывающее растяжение желудка, что стимулирует гиперсекрецию;
курение у подростков;
лечение некоторыми медикаментозными препаратами (цитостатиками, нестероидными противовоспалительными средствами, кортикостероидами).

К эндогенным факторам относятся:

наследственная предрасположенность (наличие ЯБ у близких родственников);
бактериальное поражение Helicobacter pylori приводит к развитию общих и местных иммунных реакций, провоцирующих повреждение слизистой в зоне инфицирования;
наличие гастрита или гастродуоденита;
повышенная кислотность выделяемого желудочного сока;
нарушение моторики ЖКТ: снижение эвакуаторной способности желудка приводит к застою пищи и развитию гнилостных бактерий, а при ускоренной эвакуации нарушается ощелачивание кислоты;
психотравмы и частые стрессовые ситуации вызывают нарушение защитных механизмов.

Вторичные симптоматические язвы у детей могут возникать на фоне хронической патологии сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем, при нарушении кровоснабжения стенки 12-перстной кишки или желудка. Язва может представлять собой и проявление аллергической болезни.

Механизм образования язвы заключается в нарушенном балансе между факторами агрессивными и защитными.

К факторам агрессии относятся:

хеликобактериоз;
кислотно-ферментативное воздействие на слизистую.

Факторами защиты являются:

секреция бикарбонатов для ощелачивания кислотного содержимого;
адекватное выделение желудочной слизи;
достаточно активная микроциркуляция крови в сосудах стенки желудка;
регенерация эпителиальных клеток.

Способствуют развитию ЯБ перенесенное накануне заболевание (дизентерия, сальмонеллез, гепатит и др.), врожденные аномалии ЖКТ.

Симптомы

Язва желудка у детей операция

Одним из факторов, повышающих риск развития язвенной болезни у ребенка, является неправильное питание, в частности, частое употребление фастфуда.

Основным проявлением ЯБ является периодически возникающая боль в животе (обычно в верхних его отделах, в подложечной области). Характерный признак для ЯБ – «голодные» боли (то есть натощак, до употребления пищи). Могут беспокоить ребенка даже ночные приступы. Интенсивность болевых ощущений может уменьшаться после приема пищи и антацидов (препаратов, нейтрализующих соляную кислоту). Боль может иррадиировать в область поясницы, в спину.

Многие симптомы напоминают проявления хронического гастрита:

отрыжка воздухом или кислым;
изжога;
снижение аппетита;
часто возникающая тошнота;
возможна рвота;
вздутие живота;
склонность к запорам (может быть «овечий кал» – в виде плотных отдельных круглых порций);
эмоциональная лабильность;
плохой сон.

При длительном обострении может отмечаться снижение веса тела, кожа становится бледной и сухой, волосы и ногти – ломкими. Язык у ребенка густо обложен, в углах рта появляются заеды. Не исключены частые депрессивные состояния, развитие фобий (различных страхов), невротических приступов.

Боли в животе могут быть спровоцированы физической нагрузкой (занятиями на уроках физкультуры и др.). В период обострений могут возникать осложнения ЯБ, одним из них является желудочное кровотечение.

Диагностика

Вначале проводится анализ клинических проявлений на основании опроса ребенка и родителей с детализацией жалоб. Затем врач осматривает пациента. С целью подтверждения диагноза назначаются дополнительные исследования.

Одним из наиболее достоверных диагностических методов является широко применяемое эндоскопическое исследование. Оно проводится при помощи специального аппарата – фиброгастроскопа с волоконной оптикой и миниатюрной видеокамерой. При проведении ФГДС врач имеет возможность осмотреть визуально желудок и 12-перстную кишку изнутри. Метод может использоваться независимо от периода обострения или ремиссии.

Выделяют 4 клинико-эндоскопические стадии язвенной болезни:

При первой стадии обнаруживаются покраснение и отек слизистой, язва в виде дефекта овальной или круглой формы с четкими краями, воспалительным валом вокруг и фибринозным налетом на дне зеленого или серо-желтого цвета.
Вторая стадия отражает начало эпителизации (заживления) язвы: покраснение и отек слизистой уменьшаются, фибрин на дне дефекта исчезает.
При третьей стадии формируется розовый рубец, но отмечаются еще явления гастродуоденита.
Четвертая стадия характеризуется как стадия ремиссии: выявляется рубец уже без воспалительных изменений слизистой.

При проведении ФГДС имеется возможность провести тест на наличие бактерий хеликобактер. При необходимости проводится прицельная биопсия (забор частички слизистой для гистологического исследования) с помощью специального инструментария.

Хеликобактериоз можно также диагностировать при помощи серологического исследования крови методом ИФА – выявления специфических антител к Helicobacter pylori.

Рентгенологическое исследование у детей для диагностики ЯБ применяется редко из-за лучевой нагрузки на организм. При проведении этого исследования обнаруживают нишу в стенке 12-перстной кишки или желудка, заполненную рентгенконтрастным веществом (барием), и изменение рельефа слизистой.

В качестве дополнительных методов исследования могут назначаться:

суточная рН-метрия желудочной секреции, необходимая для подбора антисекреторных препаратов;
УЗИ;
общий и биохимический анализы крови;
кал на копрограмму;
кал на скрытую кровь.

В некоторых случаях назначается аллергологическое обследование.

Классификация ЯБ

Язва желудка у детей операция На начальном этапе диагностики язвенной болезни врач выслушивает жалобы ребенка, узнает, как развивалось заболевание, затем проводит объективное обследование и лишь потом рекомендует дополнительные методы исследования.

Язва может локализоваться в желудке, в 12-перстной кишке или одновременно в обоих органах.

Различают такие фазы ЯБ:

обострение;
неполная ремиссия;
клиническая ремиссия.

Секреторная и моторная функция могут быть нормальными, пониженными или повышенными.

Язвенная болезнь может протекать в неосложненной форме или с осложнениями.

Осложнения ЯБ и их проявления

К осложнениям ЯБ относятся:

Кровотечение, спровоцированное физической нагрузкой.
Пенетрация – проникновение язвы в органы, расположенные рядом.
Перфорация – прободение острой или хронической язвы.
Стеноз (сужение просвета) привратника (выходного отдела желудка).
Перивисцерит – спаечный процесс между желудком и органами.

Кровотечение

Признаками кровотечения являются:

резкая слабость;
выраженная бледность слизистых и кожных покровов;
учащенный пульс;
сниженное артериальное давление;
примесь крови в рвотных массах;
черная окраска кала в последующие дни.

Диагностируется при эндоскопическом исследовании.

Пенетрация

Пенетрация – проникновение язвы в расположенные рядом органы. Язва желудочной стенки чаще пенетрирует в малый сальник и поджелудочную железу, а язва 12-перстной кишки – в головку поджелудочной железы, печень, в толстый кишечник или брыжейку его.

Симптомами пенетрации являются:

выраженные постоянные боли без связи с приемом пищи;
иррадиация боли, зависящая от первичной локализации язвы и от того органа, в который произошла пенетрация (в спину, в область сердца, к пупку), боль может носить опоясывающий характер;
локальная боль при ощупывании живота в проекции этого органа;
повышение температуры;
симптомы поражения органа, куда пенетрировала язва.

Диагностируется осложнение рентгенологически.

Перфорация

Перфорация – прободение язвы, вследствие чего развивается перитонит (воспаление брюшины), требующий неотложной оперативной помощи. Спровоцировать перфорацию могут различные факторы – нарушение диеты, употребление большого объема пищи, высокий уровень кислотности в желудочном соке, резкая физическая нагрузка.

Проявлениями прободения язвы являются:

внезапная нестерпимая «кинжальная» боль в животе;
постоянная тошнота;
многократные позывы на рвоту;
холодный пот;
выраженная бледность кожи;
частый пульс;
повышенная температура;
распространение болезненности по всему животу;
напряженные мышцы брюшной стенки и нестерпимая боль при малейшем прикосновении к ней.

Боль несколько уменьшается в положении на правом боку с подтянутыми к животу ногами. При отсутствии помощи состояние в динамике резко ухудшается. Диагностируется рентгенологически: при обзорной рентгеноскопии обнаруживается свободный воздух в брюшной полости.

Стеноз

Развитие осложнения наступает в результате рубцевания язвенного дефекта при его локализации в этом отделе желудка. В результате нарушается прохождение пищи из желудка в кишечник, что приводит к ее застою, развитию бродильно-гнилостных процессов. Проявляется:

тошнотой;
чувством тяжести в животе;
отрыжкой с неприятным запахом;
рвотой.

Диагноз подтверждается при ФГДС или рентгенобследовании.

Перивисцерит

Перивисцерит – спаечный процесс между желудком и поджелудочной железой, желчным пузырем, печенью.

Симптомами осложнения являются:

выраженные боли после обильного количества пищи;
боли при сотрясении тела и физических нагрузках;
периодическое повышение температуры.

Диагностируется при эндоскопии или рентгенологически на основании изменения формы желудка.

Лечение

Язва желудка у детей операция Поскольку практически всегда при язвенной болезни в желудке ребенка обнаруживается бактерия Хеликобактер пилори, одна из важнейших составляющих лечения — антибактериальная терапия.

В лечении ЯБ могут использоваться консервативный и оперативный методы. Консервативная комплексная терапия применяется в неосложненных случаях.

При развитии осложнений может быть необходимым единственно возможный хирургический метод лечения. При операциях применяются максимально щадящие (органосохраняющие) методы.

При обострении ЯБ чаще всего лечение проводится в стационаре. Назначается ребенку постельный режим на 1-2 недели в зависимости от тяжести обострения.

В обязательном порядке должна соблюдаться строгая диета, соответствующая столу №1а (по Певзнеру) сроком на 1 неделю (на время постельного режима), столу №1б – на 1-2 недели, столу №1 – до 1-1,5 месяцев. Затем переводят ребенка на стол №5 на 1-2 года.

Правила диетпитания:

прием пищи на время постельного режима рекомендуется дробными порциями каждые 2-3 ч., а потом 5-6 р. в день (последний прием за 3 ч. до сна);
пища в остром периоде должна быть в жидком или полужидком виде, при стихании воспаления – пюреобразная;
употребление горячих и холодных блюд запрещено, они должны быть теплыми;
исключение питания всухомятку;
блюда готовятся путем варки или на пару;
приправы, жирная пища, соленья, концентрированный мясной бульон, сдоба исключаются;
употребление соли уменьшается до 8 г в сутки;
пища должна хорошо пережевываться.

Медикаментозная терапия подбирается ребенку в зависимости от возраста, степени тяжести обострения, локализации язвы, особенностей секреции, обнаружения бактерии хеликобактер, наличия сопутствующей патологии.

Компоненты медикаментозной терапии:

В первую очередь назначаются 3 препарата для уничтожения хеликобактерии: антибиотик (Амоксиклав, Флемоксин, Азитромицин, Рокситромицин, Кларитромицин), препарат нитрофуранового ряда (Фуразолидон или Нифурател) и ингибитор протонного насоса, то есть препарат, подавляющий выработку соляной кислоты (Омепразол, Лансопразол, Нексиум).
Гастропротекторы – препараты, снижающие активность кислотно-ферментативного фактора: антациды, нейтрализующие соляную кислоту в составе желудочного сока (Альмагель, Викалин).
Лекарственные средства, улучшающие регенеративные способности слизистой (Метилурацил, Рибоксин, Пентоксил).
Успокаивающие средства (валериана, пустырник).
Антиспастические препараты, снижающие мышечный тонус желудка и сократительную способность мышц (Но-шпа, Дротаверин, Папаверин).
При выраженной тошноте (рвоте) назначают Церукал, Мотилиум.

В стадии заживления язвы может использоваться фитотерапия. При отсутствии аллергии у ребенка и по согласованию с врачом можно в период реабилитации и для сезонной профилактики весной и осенью принимать фитосборы на протяжении 2 месяцев. Однако каждые 2 недели рекомендуется менять их состав для повышения эффективности. После 2-недельного перерыва курс можно повторять.

Могут назначаться аптечные препараты, имеющие растительное происхождение:

масло шиповника и облепихи (улучшают заживление язв);
Биогастрон (Германия), Ликвиритон (Россия) – препараты из корня солодки, обладающие местным противовоспалительным действием, снижают выработку кислоты, улучшают регенерацию;
Алантон (Россия) из корня девясила обладает противовоспалительным действием, снижает выработку кислоты;
Плантаглюцид (Россия, Украина) из листьев подорожника, оказывает противовоспалительное, антиспастическое действие.

При отсутствии аллергии у ребенка на мед его можно использовать в лечебных целях. Он способствует нормализации кислотности в желудке, снимает изжогу и боли, стимулирует заживление язвы. 1 ст. л. меда нужно растворить в кипяченой теплой воде (1/3 стакана) и принять за 2 ч. до еды.

Заживляющим действием обладает прополис. 20 г его следует измельчить до крошек и залить 200 мл облепихового масла (или шиповника), поставить на водяную баню на полчаса (постоянно помешивая), процедить через марлю в 2 слоя и принимать по 1 ч. л. 4 р. в день на протяжении 1-2 месяцев.

Назначается с лечебной целью и минеральная вода (Славянская, Ессентуки №4). Пить ее нужно в подогретом до 45 0С виде за час до приема пищи трижды в день на протяжении 1-1,5 месяцев. Но применяется она вне периода обострения. Доза в мл на 1 прием рассчитывается индивидуально: возраст ребенка умножается на 10. Начинать прием следует с половинной дозы в первые 2-3 дня.

В комплексное лечение может входить физиотерапия:

электрофорез,
диатермия,
магнитотерапия,
ультразвук,
парафиновые аппликации,
иглорефлексотерапия.

Для реабилитации (вне обострения) используется санаторно-курортное лечение. Противопоказанием для него являются стеноз привратника, недавно перенесенное кровотечение, подозрение на злокачественный процесс.

После лечения дети с язвенной болезнью находятся на диспансерном учете у педиатра или гастроэнтеролога. Им проводится обследование и осмотр врача не менее 2 р. в год для контроля динамики процесса.

Профилактика язвы у детей

Язвенную болезнь, как и многие другие, легче предупредить, чем заниматься длительным лечением ребенка. Особенно важно уделить серьезное внимание профилактике при наличии наследственной предрасположенности к этому заболеванию.

Профилактические меры достаточно просты:

организация правильного сбалансированного питания ребенку в соответствии с возрастными потребностями организма;
продукты питания для детей должны быть качественными, а вредные вещества и ингредиенты исключены (газированные напитки, острые приправы и др.);
количество пищи должно соответствовать возрастным нормам;
соблюдение режима питания необходимо в любом возрасте ребенка;
разъяснение подросткам вреда курения;
нормальный психологический климат в семье, исключение стрессовых ситуаций;
своевременное лечение заболеваний пищеварительной и других систем.

Резюме для родителей

Язвенная болезнь может развиться в любом возрасте ребенка, но чаще возникает у подростков. Это достаточно серьезная патология, которая может вызвать тяжелые осложнения, требующие оперативного лечения. Правильное питание детей с раннего возраста является немаловажной, одной из основных профилактических мер для предупреждения язвы желудка.

При обнаружении у ребенка жалоб со стороны пищеварительных органов не следует затягивать с обращением к педиатру или детскому гастроэнтерологу и назначенным обследованием. Правильно проведенная терапия и четкое выполнение всех врачебных рекомендаций приведет к излечению язвенной болезни.

Школа доктора Комаровского, в рубрике «Аптека» Евгений Олегович рассказывает о лекарствах от гастрита и язвы желудка (с 12:00 мин.):

Источник

Ведущие специалисты в области хирургии:

Профессор Круглов Сергей Владимирович, Доктор Медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории, заслуженный врач РФ. Прочитать о докторе подробнее…

Касаткин Вадим Федорович Член-корреспондент Российской Академии Медицинских наук (РАМН), Профессор, Доктор медицинских наук, хирург, онколог Прочитать о докторе подробнее…

Профессор Черкасов Михаил Федорович Доктор Медицинских наук,хирург высшей квалификационной категории,Заведующий кафедрой хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ,Главный хирург Южного федерального округа. Прочитать о докторе подробнее…

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна.

Клиника, течение и лечение язвенной болезни в детском и юношеском возрасте в литературе освещены недостаточно, хотя изучением этих вопросов занимались многие авторы. Это объясняется сравнительной редкостью заболевания и трудностью диагностики его в детском возрасте, вследствие чего большинство авторов имеют небольшое количество наблюдений.

Так, в 1935 г. А. Я- Духанов смог собрать в отечественной литературе сведения всего о 28 язвенных больных в детском возрасте. Schmieden (1934) наблюдал 51 больного, С. В. Богораз (1940) — 12 больных, Н. И. Вольфсон (1941) —33, Ф. М. Гулянидкий (1941) —27, С. А. Подольская (1945) —15, Р. И. Годес (1945) —49, М. Г. Зайцев (1946) —45, М. М. Левин (1949) —50, В. Н. Радионенко (1961) — 35, М. А. Азина (1961) —63 больных. Olovson (1949), основываясь на данных американской статистики, насчитывающей к 1941 г. 245 наблюдений над детьми в возрасте до 15 лет, страдающими язвенной болезнью, приходит к выводу, что если у детей заболевание встречается сравнительно редко, то в юношеском возрасте (от 15 до 20 лет) оно отмечается относительно часто.

Все же следует признать, что в детском и юношеском возрасте язвенная болезнь возникает значительно чаще, чем диагностируется. И. М. Стельмашонок (1940) установил, что из 2777 больных язвенной болезнью лишь 2% имели возраст до 20 лет и 10,2% —от 21 года до 25 лет. Если же исчислять возраст больных не к моменту наблюдения, а ко времени возникновения заболевания по анамнезу, то число заболевших до 20-летнего возраста увеличивается до 9,3%, а в возрасте до 25 лет — до 25,9%.

Эти наблюдения подтверждаются и нашими данными (А. А. Чернявский, 1957). Из 425 больных, подвергшихся резекции желудка при язвенной болезни за период с 1950 по 1955 г., лишь 5 человек (1,1%) были в юношеском возрасте (от 15 до 19 лет). Если же учитывать возраст не на момент операции, а к началу заболевания, то из 425 больных детские и юношеские язвы оказались У 67 (15,6%).

Возраст больных с детскими и юношескими язвами к началу заболевания, к моменту выявления ниши рентгенологически и к моменту операции отражен в табл. 4.

У отдельных больных в детском и менее чем у половины в юношеском возрасте язвы диагностированы

Показания к резекции желудка при детских и юношеских язвах

Таблица 4

рентгенологически, и то преимущественно при возникших осложнениях (стенозы, кровотечения). Это объясняется поздним направлением больных для рентгенологического обследования в связи с несвоевременной клинической диагностикой. Можно полностью согласиться с Р. А. Лурия (1934), Н. А. Рейдерманом (1937), М. А. Азиной (1961), отмечающими, что правильная диагностика язвенной болезни в юношеском и особенно в детском возрасте осуществляется чаще уже при наличии осложнений язвенной болезни.

Ознакомление с развитием заболевания у наших больных с детскими и юношескими язвами и изучение литературы по этому вопросу указывают на стертость клинической картины заболевания у большинства больных в этом возрасте, протекающего с неполной и недостаточно характерной симптоматикой. В юношеском возрасте значительно чаще, чем у взрослых, наблюдается скрытое течение язвенной болезни при наличии «немых» язв, проявляющихся лишь тяжелыми осложнениями: кровотечением, прободением, стенозом. Если «немые» язвы у взрослых, по нашим данным, наблюдаются у 10% больных, то у юношей и больных до 25-летнего возраста они выявлены в 22% случаев.

В клинической симптоматике язвенной болезни у детей и юношей преобладают тошнота, слабость, неустойчивый стул, беспокойство, отставание в весе и физическом развитии, рвота, видимая на глаз перистальтика желудка, изжога; боли же, как правило, выражены слабо, непостоянны и приобретают типичный для язвенной болезни характер значительно позднее, чаще при возникновении осложнений.

В связи со стертым течением и относительной редкостью правильный диагноз неосложненных форм язвенной болезни в детском и юношеском возрасте устанавливается редко (И. Е. Майзель, 1951; С. Д. Терновский, 1953).

Некоторые авторы (И. Е. Майзель, С. Д. Терновский и др.) считают течение язвенной болезни в детском и юношеском возрасте благоприятным, основываясь на том, что болезни свойственно длительное, хроническое течение, частое рубцевание язвы с исходом в стеноз и сравнительно редкий смертельный исход.

Однако изучение литературы и личные наблюдения не подтверждают оптимистический взгляд этих авторов и, наоборот, указывают на нарушение и отставание физического развития ребенка в связи с расстройством процессов пищеварения и эндокринной системы, на часто возникающие тяжелые осложнения язвенного процесса (стенозы, кровотечения, прободение) с нередким смертельным исходом, особенно в раннем возрасте.

«Благоприятность» течения выражается лишь в отношении ведущего симптома—болей, которые выражены в меньшей степени и наблюдаются реже, чем у взрослых. Наши наблюдения позволяют согласиться с характеристикой этих больных, данной Ф. М. Еуляницким (1941): «…все они долго болели, мало лечились». Действительно, у большинства оперированных нами больных, заболевших в детском и юношеском возрасте, несмотря на длительный анамнез, язвенная болезнь не была своевременно диагностирована, и они или не лечились, или и лечились по поводу других заболеваний: глистной инвазии, малокровия, гастрита и др. Правильный диагноз был поставлен уже после сформировавшихся осложнений язвы, с которыми больные и поступили в клинику, причем у 36 из 67 больных имелись стеноз и деформация желудка, у 5—пенетрация, у 1—профузное язвенное кровотечение, у 4—дивертикулы двенадцатиперстной кишки; у 13 больных наблюдалось сочетание нескольких осложнений (у 13 — стеноз, у 10 — пенетрация, у 2 — кровотечение). Лишь у 5 больных не было осложнения язвенной болезни. а имелись каллезные язвы, причем у 3 из них язвы были больших размеров с желудочной локализацией. Длительность заболевания у оперированных больных, заболевших в детском и юношеском возрасте, была следующей: от 1 года до 2 лет — у 2 больных, от 3 до 4 лет —у 13, от 5 до 9 лег — у 19, от 10 до 14 лет — у 21, от 15 до 19 лет—у 7, от 20 до 24 лет-—у 4, от 30 до 35 лет—у 1 больного.

Все авторы отмечают, что детским и юношеским язвам свойственна локализация язвы в двенадцатиперстной кишке. Отдельно стоят данные И. А. Райдермана (1937), утверждающего, что язвенному процессу в молодом возрасте свойственна желудочная локализация.

У 13 из 67. оперированных нами больных с детскими и юношескими язвами имелись язвы желудка. У остальных, больных, включая и оперированных в юношеском возрасте, наблюдались язвы двенадцатиперстной кишки.

Повышенная кислотность желудочного содержимого оказалась у 43 больных, нормальная — у 20, пониженная— у 3, ахилия—у 1 больного.

Значительное количество больных с нормальной и пониженной кислотностью следует объяснить тем, что у большинства оперированных больных (у 49 из 67) имелись рубцово-язвенный стеноз и деформация желудка, которые следует считать наиболее характерным осложнением язвенной болезни и наиболее частой причиной операции в этом возрасте.

Вопрос о показаниях к хирургическому лечению и тактике хирурга при язвенной болезни в детском и юношеском возрасте необходимо выделить в связи с серьезностью операции в этом возрасте и рядом особенностей его, отсутствием единого взгляда на этиологию и патогенез заболевания в этом возрасте, недостаточностью освещения в литературе отдаленных результатов хирургического лечения.

Большинство авторов указывает на вегетативную лабильность и неустойчивость функций эндокринной системы, свойственных детскому и подростковому возрасту, легко поддающихся сдвигу под действием многообразных влияний внешней среды. Ряд авторов считают основным этиологическим моментом в развитии язвенного симптомокомплекса у детей туберкулезный процесс.

М. А. Азина (1941) у 7 из 16 оперированных, М. Г. Зайцев (1946) у 13 из 45 оперированных по поводу язвенной болезни детей и юношей гистологически подтвердили туберкулезный характер язвы. Я. И. Вольфсон (1941), базируясь на материале патологоанато-

мических вскрытий, считает, что детские язвы встречаются в 5 раз реже, чем у взрослых, и при этом в большинстве случаев причиной смерти является туберкулез или заболевания головного мозга.

Вполне обоснованно ожидать, что резекция желудка, произведенная в детском и юношеском возрасте, в большей степени, чем у взрослых, окажет отрицательное влияние на формирование растущего организма.

Изучение отдаленных результатов после резекции желудка при язвенной болезни у взрослых убеждает, что последствия резекции желудка ухудшаются обратно пропорционально увеличению возраста больных (С. А. Зарубин, 1956).

Объясняя эту закономерность, С. А. Зарубин (1956) пишет: «Более худшие отдаленные последствия в возрасте 16—30 лет мы считаем до некоторой степени закономерными. Это надо поставить в связь с тем, что у язвенных больных в более молодом возрасте более повышенная реактивность и, следовательно, больше выражены нейрогенные наслоения. Последние остаются, как видно, и после резекции желудка. При воздействии на организм вредных факторов внешней среды у больных легче возникают нервно-вегетативные нарушения. А отсюда — более частые жалобы и патологические проявления после операции».

Поэтому все авторы единодушны во мнении, что необходимо очень осторожно и строго индивидуально относиться к показаниям для хирургического лечения язвенной болезни и не только в детском и юношеском, но и вообще в молодом возрасте.

Оперативное лечение при язвенной болезни в детском и юношеском возрасте мы считаем необходимым лишь по абсолютным и как исключение по условно абсолютным показаниям.

Показания же к хирургическому лечению при детских и юношеских язвах у взрослых, т. е. при язвах, возникших в детском и юношеском возрасте, но наблюдаемых у взрослых больных, не должны отличаться от таковых при язвенной болезни вообще, но чем моложе больной, тем строже следует подходить к относительным показаниям.

Вопрос о выборе метода оперативного вмешательства при хирургическом лечении язвенной болезни в детском и юношеском возрасте окончательно не решен. Применяют гастроэнтеростомию, экономную резекцию желудка (менее 2/3) и пилороантральную резекцию желудка (не менее 2/з). Авторы, применяющие гастроэнтеростомию, обосновывают свою тактику тем, что, по их мнению, резекция желудка резко нарушает процессы пищеварения и отрицательно отражается в детском и раннем юношеском возрасте на общем развитии. Однако даже сторонники гастроэнтеростомии указывают на недостаточное количество наблюдений, чтобы практически обосновать теоретические предпосылки, указывающие на отрицательное влияние резекции желудка в детском и юношеском возрасте. Так, С. Д. Терновский (1953), считавший гастроэнтеростомию операцией выбора при язвенной болезни в детском возрасте, собрал в литературе данные о 17 наблюдениях над оперированными в этом возрасте больными, причем 12 из них произведена гастроэнтеростомия, 4 — ушивание перфоративного отверстия при прободении и одному—резекция желудка. Нельзя не согласиться с автором, указывающим, что этих данных недостаточно для суждения о преимуществе того или иного метода оперативного лечения язвенной болезни в детском возрасте.

С. В. Богораз (1940) не без основания сомневается в правильности мнения, что именно резекция желудка ведет к грубым нарушениям развития, роста и питания у детей, ибо «эти теоретические положения до сих пор не подтверждены конкретными клиническими наблюдениями». К нарушению указанных процессов, по его мнению, ведут наличие самой язвенной болезни или удаление части желудка при необоснованных показаниях. Подобное высказывание подтверждается наблюдениями ряда авторов. Так, Schmiden с 1923 по 1933 г. произвел резекцию желудка 51 больному с язвенной болезнью в возрасте от 10 до 20 лет—у всех с хорошими отделенными результатами.

На основании данных, приведенных в литературе, и собственных наблюдений Kirschner высказывается против гастроэнтеростомии в юношеском возрасте, так как она ведет к большому количеству рецидивов.

М. А. Азина в 1941 г. сообщила, что из 16 больных язвенной болезнью в детском возрасте у 12 произведена резекция желудка и 4 больным выполнена гастроэтеростомия. У 6 больных после резекции желудка и у 2 после гастроэнтеростомии проверены отдаленные результаты, оказавшиеся отличными после резекции и менее успешными после гастроэнтеростомии. Дети после резекции желудка учатся, нормально развиваются и не предъявляют жалоб. Касаясь непосредственных результатов, автор пишет: «Без преувеличения можно сказать, что никогда не приходится видеть у взрослых такого благоприятного течения послеоперационного периода после резекции, как у детей».

При строгой индивидуализации в клинике А. Т. Лидского пилороантральная резекция желудка производится в детском и юношеском возрасте даже по относительным показаниям.

В 1946 г. М. Г. Зайцев сообщил результаты обследования 45 больных язвенной болезнью в детском и юношеском возрасте, оперированных 3—7 лет назад. Резекция желудка ранее была выполнена 40 из них, гастроэнтеростомия-—4 больным. В послеоперационном периоде умерло 3 больных; у всех остальных после резекции желудка отмечены хорошие отдаленные результаты.

В 1961 г. М. А. Азина на основании тщательно проведенных клинико-лабораторно-рентгенологических исследований приводит отдаленные результаты резекции 2/3 желудка по способу Бильрот II в модификации Гофмейстера—Финстерера, изученные у 28 больных язвенной болезнью, оперированных в детском и юношеском возрасте. Всего же в этом возрасте за 19 лет резекции желудка подверглись 63 больных (44 мальчика и 19 девочек), причем у 56 язвы локализовались в двенадцатиперстной кишке, у 3—в желудке, у 4 — в пилородуоденальном отделе. Всех больных оперировали в возрасте от 6 до 20 лет, но заболели они раньше—в 3—10-летнем возрасте. Наиболее частым осложнением являлись стеноз у 30 больных и пенетрация у 8 больных. У 27 из 28 обследованных в сроки от 3 до 20 лет после резекции желудка (20 больных в сроки от 5 до 12 лет) оказались хорошие результаты операции. Больные имели хорошее состояние и внешний вид, не наблюдалось отставания в физическом развитии. «Даже у тех больных, —пишет автор, —у которых до операции такие явления были резко выражены, при обследовании в отдаленные сроки физическое развитие вполне соответствовало возрасту». Лишь у 4 больных наблюдался гипогликемический синдром, причем у 3 умеренно выраженный.

М. М. Левин (1949), базируясь на отдаленных результатах после пилороантральных резекци