Язва желудка статьи из журналов

Патогенез язвообразования рассматривается с позиций нарушенного равновесия между «агрессивными» факторами: повышением выработки соляной кислоты, пепсиногена и пепсина [2, 4, 7, 13], нарушением гастродуоденальной моторики, наличием дуоденально-гастрального рефлюкса [2, 15] и «защитными» факторами гастродуоденальной зоны [2, 3]: существованием бикарбонатного барьера, уменьшением упруго-вязких свойств желудочной слизи, появлением склеротических изменений в сосудах, приводящих к нарушению кровообращения и трофики [7, 14], ухудшением процессов регенерации в слизистой [8], негативным цитопротективным воздействием Helicobacter pylori (Н. pylori) на слизистую оболочку желудка (СОЖ) [2,11]. Персистирование Н. pylori на слизистой оболочке гастродуоденальной зоны можно рассматривать как один из факторов риска возникновения ближайших рецидивов [2, 3]. В связи с этим в комплекс противорецидивного лечения ЯБ с учетом антимикробной резистентности обоснованно включены антибактериальные препараты [3, 11, 16].
Суммируя значимость факторов язвообразования, можно заключить, что центральной задачей лечения обострений ЯБ представляется не только подавление факторов «агрессии», которое достаточно успешно выполняется с помощью медикаментов, но, прежде всего, усиление процесса репарации и стойкости сохранения структуры слизистых оболочек гастродуоденальной зоны при постоянно меняющихся условиях среды под воздействием этиологических факторов [8, 11, 13].
У пациентов молодого возраста заболевание отличается четким чередованием периодов обострения и ремиссии, ярко выраженным болевым синдромом, совпадением с периодом полового созревания, более благоприятным течением, чем в старшем возрасте. ЯБ, развившаяся до 60 лет, отличается снижением уровня болевого синдрома, нормальной, реже сниженной секреторной функцией желудка, развитием осложнений (перфорация и кровотечение). Наиболее типичными симптомами болезни являются снижение аппетита, похудение, запоры, анемия, удлинение сроков рубцевания язв. Глубина язв преобладает над площадью поражения. Эти язвы часто сочетаются с заболеваниями других органов. Рубцевание язв происходит длительное время [2, 9]. ЯБ у лиц старше 60 лет протекает на фоне предшествующего хронического гастрита или перенесенной ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК) [6, 9, 11], имеет неинтенсивный болевой синдром в сочетании с различными диспепсическими расстройствами, прогрессирующее течение; рецидивы, нередко непрерывные и длительные, сопровождаются стойким болевым синдромом; кислотообразующая и ферментативная функции желудка угнетены. Отмечаются достаточно быстрое заживление язв без заметной деформации стенки и видимых рубцовых изменений, отсутствие наклонности к малигнизации [6, 7, 9].
Эффективность лечения ЯБ во многом зависит от своевременности и точности выявления язвенного повреждения СОЖ и ДПК. В настоящее время постановка диагноза ЯБ не мыслится без рентгеноскопического, эндоскопического и морфологического методов исследования [2, 3]. Рентгенологический метод остается незаменимым в выявлении «ниши» на контуре или рельефе СОЖ и ДПК, нарушений гастродуоденальной моторики, диагностике характера осложнений при язвах различной этиологии, но при этом в 10–40% случаев возможны ошибки. Рентгенологически трудно выявить язву верхнего отдела желудка, пилорического канала и привратника. В связи с внедрением в практику эндоскопического метода диагностики появилась возможность не только почти в 100% случаев выявить язвенный дефект и его локализацию, размеры, но и обеспечить надежный контроль за его заживлением [2, 3, 7, 14]. Но при определенной локализации в 5–10% случаев возникают трудности как в диагностике, так и в лечении [6, 15]. Трудно диагностируются язвы, возникающие в верхнем отделе (кардиальный, субкардиальный) желудка, составляющие 6,1–18,4% от числа всех его язв, из-за чего они долго не распознаются [2].
У 75% больных ЯБ язвы определяются при эзофагогастродуод­еноскопии (ЭГДС). ЭГДС позволяет выявлять язвы размером от 5 до 30 мм в зависимости от их расположения [6, 9]. Для исключения опухолевого процесса необходимо проведение ЭГДС; для выявления злокачественных язв желудка – щеточной биопсии СОЖ. В связи с внедрением в практику эндоскопического метода язвы желудка выявляются от 2–3,8 до 15,5% случаев; язвы ДПК – от 0,33 до 10–15%; язвы желудка и ДПК – от 6,2 до 6,8%; постбульбарные язвы – в 1% случаев.
Использование высокоинформативных методов исследования: баллонной кимографии, гастродуодено­сцинтиграфии, электрогастрограммы, ультрасонографии, люминисцентно-эндоскопического наблюдения, УЗИ желудка с контрастированием, капсульной эндоскопии, конвексной эндосонографии позволяет оценить функциональное состояние гастродуоденальной зоны. В комплексной диагностике H. pylori применяются интрагастральная рН-метрия, метод флюоресцирующих антител при гистологическом изучении СОЖ, быстрый уреазный тест [2–4].
Важное диагностическое значение имеет изучение микрофлоры в желудке, поскольку различные его заболевания и иммунодефицит способствуют колонизации СОЖ бактериями. При ЯБ (острая и подострая фазы рецидива) из биоптатов слизистой оболочки периульцевой зоны выделено до 28 родов и видов микроорганизмов в сочетании, в среднем 5 культур, включая H. pylori. H. pylori рассматривается в качестве основного этиологического фактора ЯБ [4, 5, 10, 12]. Наиболее агрессивны штаммы стафилококков, кандид, энтерококков и псевдомонад, вырабатывающих по 4–7 ферментов Н. pylori, слабое свечение других микроорганизмов, что подтверждалось наличием антител к Н. pylori в крови.
Быстрый уреазный тест используется в комплексной диагностике Н. pylori в качестве неинвазивного скрининг-метода при массовых обследованиях. Выявление микроорганизма в полости рта с помощью экспресс-теста позволяет определить состояние обсемененности СОЖ. Хелпил-тест и гистологический метод обследования на одном и том же биоптате повышают информативность без необходимости проведения дополнительных биопсий. Хелпил-тест свидетельствует об уровне обсемененности. Н. pylori выявляется в смешанной слюне. Цитологическое исследование СОЖ позволяет регистрировать микроорганизмы, находящиеся не только на поверхности слизистой оболочки, но и в толще слизи [2–4].
На современном этапе созданы стандартные схемы комбинированного лечения ЯБ, позволяющие быстро купировать обострение [2, 12, 14]. Выбор противоязвенных препаратов у больных проводится с учетом выраженности клинических проявлений, локализации язвы, уровня желудочной секреции, сопутствующей патологии [7, 13, 16]. При ЯБ в любом, но особенно в молодом и среднем возрасте применяются лекарственные препараты, воздействующие на кислотно-пептический фактор, защищающие слизистый барьер; улучшающие репаративные процессы; антихеликобактерные и антисептические, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию гастродуоденальной зоны [10, 12, 16].
В последние годы в связи с расшифровкой патогенетических свойств Н. pylori особое значение приобрела антибиотикотерапия. Антихеликобактерная терапия считается стандартом лечения ЯБ, ассоциированной с Н. pylori. Принцип лечения ЯБ, ассоциированной с Н. pylori, состоит в ликвидации инфицированности слизистой оболочки, повышении ее цитопротективных свойств, подавлении активности воспаления с помощью адекватной комбинированной терапии [5, 12]. В основной перечень препаратов, активных против Н. pylori, включены метронидазол, тинидазол, коллоидный субцитрат висмута, кларитромицин, амоксициллин и тетрациклин [10, 12]. Рациональной антихеликобактерной терапией считается комбинация трикалий-дицитрат-висмута, ранитидина или омепразола и антибактериальных средств — метронидазола, тинидазола, фуразолидона, оксациллина, ципрофлоксацина, офлоксацина, кларитромицина и др. [4, 6, 10]. Используется, в частности, схема квадритерапии: трикалий-дицитрат-висмут в сочетании с метронидазолом, тетрациклином, омепразолом [3, 7]. Антибактериальную терапию применяют с учетом возраста и состояния обмена веществ. Эффективность современной эрадикационной терапии ЯБ зависит от очень многих факторов и, прежде всего, от чувствительности штаммов Н. pylori к ее компонентам [5, 12].
Для снижения интрагастральной кислотности используют ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол), которые способны поддерживать рН<4 в желудке более 12 ч у 40% больных. В качестве средств репарации назначают препараты висмута (трикалий-дицитрат-висмут, коллоидный субстрат висмута и т.д.). В России наиболее распространен трикалий-дицитрат-висмут, который часто применяется в комбинации с антибиотиками (амоксициллин, кларитромицин, тетрациклин, доксициклин, метронидазол, фуразолидон). При язвах кардиального отдела с сопутствующей патологией (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, ИБС) показал хороший эффект цитопротектор (сукралфат) — препарат, усиливающий регенерацию. Считают целесообразным сочетание препаратов с антибактериальным и антисекреторным эффектом, которые, снижая кислотность желудочного сока, потенцируют бактерицидные свойства антисептиков. Особое место в лечении пилорических и дуоденальных язв занимают антациды [4, 9, 10, 16]. Блокаторы Н2-гистамина действуют достаточно эффективно, но имеют ряд недостатков. Связываясь с рецептором обратимо, они требуют постоянного поддержания в крови значительной концентрации препарата. При этом блокируется только один из возможных путей активной секреции, и возможна «рикошетная вспышка» секреции.
Из препаратов, нормализующих моторику гастродуо­денальной зоны, в лечении ЯБ используют бенциклан, дротаверин, метоклопрамид, сульпирид [3, 5, 8]. Хорошие результаты отмечены при лечении язвенной болезни желудка (ЯБЖ) селективными блокаторами в сочетании с сукралфатом. Эффективно сочетание сукралфата и рабепразола при рефлюксной болезни; ранитидина, кларитромицина – при ЯБЖ с выраженным болевым синдромом; применение Н2-блокаторов гистамина – при дуоденальных язвах; омепразола внутривенно – при пептических язвах [12, 14].
Существенные особенности отмечены при лечении больных пожилого и старческого возраста. Важнейшими элементами противоязвенного лечения этой возрастной группы больных, помимо медикаментозного воздействия, являются рациональный режим, лечебное питание, психотерапевтическое воздействие, фито- и физиотерапия, ЛФК, лечение сопутствующих заболеваний [6, 7, 9].
Из медикаментов на первый план выступают невсасывающиеся антациды при любой локализации язв [6, 9]; цитопротективные средства; антиоксиданты (витамин Е, бутилгидрокситолуол, облепиховое масло). Следует иметь в виду, что антациды могут изменять биодоступность других лекарств, адсорбируя их (хлорпромазин, циметидин, антибиотики, антикоагулянты и др.), поэтому необходим интервал в 1,5–2 ч между их приемами. При повышенной и сохраненной секреции соляной кислоты применяются Н2-блокаторы гистамина (ранитидин, фамотидин, лансопразол и др.). У больных, резистентных к терапии Н2-блокаторами гистамина, хороший эффект наблюдается при назначении омепразола. Имеются сообщения о бактерицидном действии омепразола на Н. pylori. Используемые препараты этой группы (лансопрезол, пантопразол, омепразол, рабепразол) способствуют повышению уровня сывороточного гастрина, но после их длительного применения возникают побочные эффекты [4, 7, 9].
В лечении ЯБ пожилых пациентов особое значение приобретает усиление защитных факторов, поскольку наиболее важным механизмом рецидивирования язв, так же как и причиной их возникновения является недостаточная эффективность естественных факторов защиты слизистой оболочки. Гипоксия, нарушение микроциркуляции, преобладание катаболической направленности обменных процессов обусловливают снижение трофики и резистентности слизистой оболочки по отношению к агрессивным факторам [8, 9, 11]. При назначении препаратов, улучшающих микроциркуляцию (пирикарбат, ксантинола никотинат, дипиридамол, пентоксифиллин), необходима коррекция дозировок с учетом возраста больного [7, 9]. Медикаментозное лечение (желательно применение лингвальных препаратов) проводится с учетом сопутствующих заболеваний [7, 9]. Возникновение у пожилых больных ЯБ-состояния, которое обозначается как «уход в болезнь» (32,2%), требует оказания им деонтологической помощи. При невысоком уровне секреции у больных ЯБЖ предпочтение отдается цитопротективным препаратам, при повышенной моторной активности желудка и ДПК в сочетании с гипермоторной дискинезией желчевыводящих путей – спазмолитикам миотропного ряда. При ЯБ ДПК, в развитии которой преобладают агрессивные факторы, рекомендованы антисекреторные препараты.
Особую актуальность приобретает фармакологический контроль за эффективностью и безопасностью комбинированной антихеликобактерной терапии [12, 16].
Ведутся поиск новых альтернативных путей эрадикации, разработка методов вакцинации, повышения местного иммунитета; создание принципиально нового класса препаратов, препятствующих адгезии бактерии к эпителиальным клеткам СОЖ [1, 11].
Несмотря на успехи фармакотерапии ЯБ, у части больных язвы оказываются резистентными к проводимому лечению. При тяжелом, упорном, часто рецидивирующем течении ЯБ ставится вопрос об оперативном лечении [2, 3], которое, к сожалению, в деятельности хирургов занимает существенное место [7, 9].
Таким образом, рецидивирующий характер течения ЯБ, ее тяжелые осложнения, нередко угрожающие жизни больного, ослабление адаптации и факторов защиты организма, недостаточная эффективность медикаментозной терапии требуют совершенствования подходов к лечению ЯБ.

Литература
1. Барановский А.Ю. Применение бутылочных минеральных вод. В кн.: Реабилитация гастроэнтерологических больных в работе терапевта и семейного врача. СПб.: Фолиант, 2001. С. 58–106–109, 340–379.
2. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. М.: Медицина, 1995. С. 13–85.
3. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1990. С. 39–135.
4. Златкина А.Р. Язвенная болезнь. В кн.: Фармакотерапия хронических заболеваний органов пищеварения. М.: Медицина, 1998. С. 22–34.
5. Исаков В.А. Лечение язвенной болезни, ассоциированной Helicobacter pylori, достижения и нерешенные проблемы // Клин. фармакотерапия. 1997. № 1. С. 12–17.
6. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. М.: Анахарсис, 2003. С. 70–71, 87–88.
7. Лазебник Л.Б., Михеева О.М., Комисаренко И.А., Алдошина М.А. Особенности сочетанного течения артериальной гипертонии и язвенной болезни у пожилых // Гастроэнтерология. 2004. № 6. С. 11–15.
8. Малов Ю.С., Куликов А.Н. Состояние бикарбонатно-слизистого барьера у больных с гастродуоденальной патологией // Тер. арх. 1991. Т. 63. № 2. С. 34–37.
9. Мелентьев А.С., Мартынов И.В., Мартынов А.И., Рылова Л.К., Гусев Е.И., Гасилин В.С. Гериартрические аспекты внутренних болезней. М.: Медицина, 1995. С. 104–122, 214–215.
10. Рапопорт С.И. Антибиотико-ассоциированный энтероколит // Клиническая медицина. № 1. 2004. С. 57–59.
11. Трофимов А.В., Князькин И.В., Кветной И.М. Молекулярная биология нейроэндокринных клеток желудочно-кишечного тракта в моделях преждевременного старения. СПб.: «СП «Минимакс», 2004. С. 57–100.
12. Циммерман Я.С. Эволюция стратегии и тактики лечения НР-зависимых заболеваний (по материалам консенсусов «Маастрихт I–III»; 1996–2005) // Клиническая медицина. 2007. № 8.
13. John Dell Walle. Associate professer of medicine The University of Mechigan Medical Center. Язвенная болезнь. Этиология, патогенез. В кн. Патофизиология органов пищеварения. Невский диалект. СПб.: Бином. М., 1997. Хендерсон Д.М. С. 43–51, 49–59, 123–126.
14. Jones N.L. Increase in proliferation and apoptosis of gastric epithelial cells in the natural history of Helicobacter pylori infection // Amer. J. Pathol. 1997. Vol. 151. P. 1695–1703.
15. Remacha T.B., Lanas A.A., Sainz S.R. Ulcer peptic refraction: mecanismos pathogenetic // Rev. Esp. Enfirm. Dig. 1995. Vol. 87. № 6. P. 453–459.
16. Tenover F.C. Глобальная проблема антимикробной резистентности // Русский медицинский журнал. 1996. Т. 3. № 4. С. 217–219.