Язва желудка симптомы пальпация
Язвенная болезнь как общее заболевание проявляется не только местными изменениями в гастро-дуоденальной системе, но и вовлечением в патологический процесс и других органов и систем.
Осмотр. Общее питание больных язвенной болезнью не нарушено. Похудание может наблюдаться в период обострения болезни (ограниченная диета, потеря сна при ночных болях, ситофобия, развитие осложнений). Язык у больного язвенной болезнью чист. Живот обычной конфигурации. При наличии стеноза привратника можно обнаружить в подложечной области перистальтические и антиперистальтические движения желудка. При длительном применении грелок — коричневую пигментацию кожи.
При поверхностной пальпации в периоде обострения язвенной болезни можно обнаружить болезненность в подложечной области различной локализации, а при вовлечении в патологический процесс брюшинного покрова — мышечное напряжение и положительный симптом Менделя. Обнаружение «шума плеска», особенно в правой
половине подложечной области (симптом Василенко), свидетельствует либо о нарушении эвакуаторной функции желудка, либо о значительной межпищеварительной желудочной секреции. При поверхностной пальпации следует исключить пупочную грыжу и грыжи белой линии живота, при которых могут возникать боли в животе. Однако наличие грыжи не исключает язвенную болезнь.
Глубокая методическая пальпация существенной помощи в диагностике язвенной болезни не оказывает. Описанные при язвенной болезни болезненные точки и зоны гиперестезии Захарьина — Геда имеют относительное диагностическое значение.
Секреторная функция желудка. Показатели функционального состояния главных желез, секреторной функции желудка и содержания мукопротеина и белковых фракций в желудочном соке различны при локализации язвы в желудке (тело и малая кривизна) и двенадцатиперстной кишке. При локализации язвы в желудке содержание соляной кислоты, пепсина, мукопротеинов и белковых фракций в желудочном соке у подавляющего числа больных в норме.
При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке все показатели намного превышают норму, за исключением количества мукопротеоз. Гиперсекреция желудочного сока у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обусловлена повышенной возбудимостью блуждающего нерва, повышенной функциональной деятельностью коры надпочечников, увеличением количества и повышенной чувствительностью обкладочных клеток.
Нормальные или сниженные показатели секреторной функции при язве желудка обусловлены снижением тонуса блуждающего нерва, нормальным функциональным состоянием коры надпочечников, нормальным или уменьшенным количеством обкладочных клеток, структурными нарушениями слизистой оболочки желудка (С. М. Рысс).
Следует подчеркнуть ценность исследования базальной (натощаковой) секреции в диагностике язвы двенадцатиперстной кишки. При наличии активной базальной секреции, характерных жалоб больного и негативных рентгенологических данных следует проводить противоязвенное лечение.
Методом распределительной хроматографии установлено, что аминокислотный состав желудочного содержимого при язвенной болезни почти не изменяется (у здоровых людей и у больных язвенной болезнью на хроматограмме обнаруживают в среднем 11 пятен).
Двигательная функция желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни нарушается в сторону повышения, что является ведущим фактором в механизме основных симптомов заболевания (боли, тошнота, рвота, изжога). Повышается тонус желудка и двенадцатиперстной кишки, усиливается их перистальтика, появляются волны III типа, извращается периодическая деятельность. Однако изменения моторики не специфичны для язвенной болезни и поэтому не могут служить диагностическим признаком заболевания, хотя известная закономерность изменений говорит о стадийности заболевания, а также является хорошим тестом для объективного суждения об эффективности проводимой терапии.
Нередко нарушение двигательной функции желудка при язвенной болезни проявляется усиленным замыканием привратника вплоть до пилороспазма, обусловливающего затруднение эвакуации. Последнее определяется рентгенологически и при исследовании желудочного содержимого.
Скрытые кровотечения (обнаруживаемые при исследовании кала) определяются свыше чем у половины больных в периоде обострения язвенной болезни. Выявление скрытых кровотечений имеет клиническое значение при динамическом наблюдении за течением язвенной болезни, а также при подозрении на рак (см. Кал).
Рентгенологические признаки язвенной болезни — см. ниже Рентгенодиагностика.
Гастроскопия при язвенной болезни — см. Гастроскопия.
Изменения крови при неосложненной язвенной болезни не встречаются. При локализации язвы в пилорическом отделе желудка или в двенадцатиперстной кишке нередко обнаруживают увеличение гемоглобина и количества эритроцитов. Повышенный эритропоэз, по-видимому, связан с усиленным образованием внутреннего антианемического фактора, так как повторные откачивания желудочного сока уменьшают эритропоэз. Кровотечение, пенетрация, обострение перивисцерита, злокачественные перерождения язвы сопровождаются ускорением РОЭ. Белая кровь, как правило, не изменяется, за исключением осложненных случаев язвенной болезни (воспаление, кровотечение).
Данные о состоянии обмена веществ при язвенной болезни противоречивы. Некоторые нарушения обмена веществ (белкового, витаминного), встречающиеся у больных язвенной болезнью, могут быть связаны с длительным применением щадящей диеты.
Печень и желчные пути. В большей части случаев при обострении язвенной болезни обнаруживают мелкие, обратимые изменения функции печени. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке бывают дискинезии желчных путей, в дальнейшем способствующие развитию холецистита (см.). Присоединение холецистита изменяет клиническую картину язвенной болезни: извращается характер болей, появляется субфебрильная температура, ускоряется РОЭ.
Расстройства функции поджелудочной железы могут сопутствовать язвенной болезни, особенно при пенетрации в нее язвы.
Сердечно-сосудистая система при язвенной болезни обнаруживает тенденцию к гипотонии и брадикардии.
Нервная система. Общие невротические жалобы нередко занимают первое место у больных язвенной болезнью. К ним относятся: повышенная раздражительность, расстройство сна, неустойчивое настроение.
Источник
1. Объективное исследование больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта
Общее состояние больных при неосложненных
заболеваниях удовлетворительное.
Развитие кровотечения, прободение язвы
вызывают болевые ощущения значительной
интенсивности, заставляют больных
лежать в постели. Осмотр больных с
заболеваниями желудка позволяет выявить
снижение массы тела, связанное с
сознательным ограничением себя в
питании, если прием пищи провоцирует
возникновение болей (например, при
язвенной болезни, стенозе привратника
желудка или снижении аппетита), что
очень характерно для больных раком
желудка. Больные язвенной болезнью, как
правило, имеют астенический тип
телосложения, чаще болеют мужчины.
Осмотр позволяет определить бледность
кожных покровов при хронической
постгеморрагической анемии, связанной
с кровоточащей язвой, причем кровотечение
может быть как скрытым, так и явным.
Осмотр больных с кровотечением позволяет
выявить бледность, холодный липкий пот.
Больные раком желудка могут иметь,
помимо бледности, серый, землистый
оттенок кожи. Осмотр живота позволяет
выявить рубцы от предыдущих оперативных
вмешательств на органах желудочно-кишечного
тракта. Значительное вытирание
определенного участка живота в сочетании
со значительным похуданием является
признаком злокачественной опухоли.
Перкуссия желудка.Осуществляется
с помощью тихой перкуссии. Возможно
определение нижней границы желудка,
газового пузыря желудка (пространства
Траубе). Пространство Траубе хорошо
определяется натощак, уменьшается после
приема пищи. Если натощак оно определяется
незначительным, то возможно наличие
опухоли желудка или стеноза привратника.
При перкуссии желудка определяется
тимпанический звук, более низкий, чем
при перкуссии кишечника.
Пальпация желудка. Проводится как
поверхностная ориентировочная, так и
глубокая методическая пальпация по
Образцову-Стражеско.
Поверхностная пальпация помогает
выявить напряжение мышц передней брюшной
стенки, симптом Щеткина-Блюмберга,
расхождение «слабых зон» передней
брюшной стенки, позволяет определить
большую кривизну желудка, которая
находится в эпигастральной области на
2 см выше уровня пупка. Болезненность
при пальпации в эпигастральной области
– признак язвенной болезни желудка.
Привратник желудка пальпируется в
эпигастральной области справа, на 3 см
выше пупка, как эластический цилиндр,
урчащий. При пальпации привратника
иногда определяется его стеноз в
результате рубцового изменения этой
зоны. В этом случае консистенция
привратника становится плотной, а объем
желудка увеличивается, что определяется
смещением его нижней границы. Опухоли
стенки желудка с экзофитным ростом
определяются как плотные бугристые
образования, возможно, спаянные с
подлежащими тканями.
Аускультация.Метод аускультафрикции
позволяет определить нижнюю границу
желудка. Для этого фонендоскоп приставляют
к предполагаемому центру органа, под
левой реберной дугой, а затем корябающими
движениями ногтя приближаются по
направлению к органу. Момент появления
звуков соответствует границе органа,
определяемой по уровню нахождения
пальца.
2. Методы исследования желудка
Рентгенологическое
исследование. Позволяет
оценить моторную и эвакуаторную функцию
желудка. Исследование проводится с
использованием контрастного вещества
– сульфата бария, которым заполняется
желудок, а затем производят серию
снимков. Оценивают размеры, форму желудка
(увеличение желудка иногда может быть
связано с наличием стеноза привратника),
перистальтические волны. Слизистая
оболочка в норме складчатая, сглаживание
кладок встречается при атрофических
процессах (гастритах). Симптом
ниши (углубление
слизистой, заполненной контрастом) –
признак язвы желудка. Напротив нее
обычно располагаются конвергирующие
складки – симптом
указующего перста.
Дефект наполнения возникает при
разрастании полипов на стенке желудка.
Злокачественные опухоли проявляются
возникновением обрыва складок. Эти
участки ригидны, не перистальтируют.
Иногда возможно определение
гастроэзофагеального рефлюкса –
ведущего симптома гастроэзофагиальной
рефлюксной болезни.
Эндоскопическое исследование.Проводится при помощи специального
гастроскопа. Эндоскопическое исследование
позволяет оценить состояние слизистой:
эрозии, язвы, их размер, количество,
глубину. При исследовании возможно
взятии биоптата для исследования и
установления морфологического диагноза.
Поскольку в этиологии хронического
гастрита и язвы желудка большое значение
придается НР-инфекции, производят посев
для получения культуры и исследования
ее чувствительности к антибиотикам. В
настоящее время широко используются
морфологический метод определения
НР-инфекции и быстрый уреазный тест.
Исследование секреторной функции
желудка.Это исследование проводится
с помощью зондового исследования
желудочного сока. После предварительной
анестезии глотки в желудок заводят
тонкий зонд.
С его помощью получают порцию желудочного
сока, имеющего в желудке натощак. Потом
через равные промежутки времени извлекают
желудочный сок (это базальная секреция).
Через 1 ч вводят пробный завтрак –
мясной бульон, отвар капусты, гистамин,
пентагастрин (обладает преимуществами
гистамина и лишен его недостатков).
Полученная порция желудочного сока
представляет стимулированную секрецию.
Исследуют порцию, полученную натощак
базальную, стимулированную секрецию.
Химическое исследование желудочного
сока позволяет определить величину
общей и связанной кислотности.
Источник
Различить заболевания желудка только на основании анамнеза бывает практически невозможно, так как клиническая симптоматика очень часто неспецифична.
Однако тщательный опрос с выяснением всех жалоб и сведений об этапах развития заболевания, а также установление факторов, способствовавших его прогрессированию, помогает врачу оптимизировать алгоритм дальнейшего диагностического поиска.
Боли
Одной из наиболее часто встречающихся жалоб при заболеваниях желудка является боль. Боль — неприятное, порой нестерпимое ощущение, возникающее при раздражении чувствительных нервных окончаний, заложенных в органах и тканях.
При анализе жалоб на боли в области желудка (или в подложечной области) необходимо систематизировать описание болевого синдрома:
начало и время возникновения боли (внезапные, постепенные, дневные или ночные);
продолжительность и характер боли (постоянные, режущие, тупые, дергающие, периодические, схваткообразные);
сезонность болей (осенью, весной);
локализация и иррадиация (в спину, под лопатку, за грудину и т. д.);
связь болей с приемом пищи;
эффективность снятия болевого синдрома при приеме антацидов, в том числе молока, натрия гидрокарбоната и спазмолитиков;
уменьшение боли после рвоты, применения тепловых процедур;
связь между болью и физическими нагрузками и психоэмоциональным стрессом.
Анализ болевого синдрома по этим параметрам позволяет ориентировочно предположить то или иное патологическое состояние.
Так при язве желудка и двенадцатиперстной кишки отмечаются «поздние» боли, часто ночные и голодные, то есть возникающие через 2 ч и более после еды и купирующиеся повторным приемом пищи. При язвенной болезни локализация боли носит точечный характер; как правило, она определяется в эпигастральной области, вблизи от средней линии живота. Сезонность болей (появление их весной и осенью) также типична для язвенного процесса.
При осложненных формах язвенной болезни, например, в случае перфорации язвы, боль становится интенсивной, «кинжальной», вначале на ограниченном участке, а затем разлитой (по всему животу), с характерными клиническими признаками перитонита. Приступообразные периодические боли в подложечной области являются следствием спазма мускулатуры привратника, а появление их после приема пищи сокогонного характера указывает на гиперацидное состояние функции желудка.
При хроническом гастрите боли носят ноющий характер, возникают сразу же после еды, особенно после жирной и жареной, успокаиваются после отрыжки воздухом и не имеют точной локализации.
При явлениях перигастрита (хроническом воспалении брюшины, покрывающей желудок и соседние органы брюшной полости) боли возникают постоянно, утрачивая связь со временем принятия пищи и ее характером. Болевой синдром при раке желудка не является ранним симптомом. При этом заболевании характерны короткий анамнез, отсутствие сезонности обострений и утрата связи болевого синдрома со временем приема и характером пищи. Отсутствует эффективность от лечения Н2-гистаминоблокаторами.
Синдром желудочной диспепсии
Частым спутником заболеваний желудка является комплекс нарушений пищеварения, именуемый синдромом желудочной диспепсии. В структуре этого синдрома имеются следующие жалобы: отрыжка, изжога, тошнота, рвота, нарушение аппетита, извращение вкуса, метеоризм, изменение характера стула.
Отрыжка возникает при поступлении в ротовую полость кислого содержимого или воздуха. Отрыжка обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии. Отрыжка воздухом часто бывает не столько проявлением заболевания желудка, сколько следствием торопливой еды и заглатывания атмосферного воздуха (аэрофагии), либо симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, либо связана с особенностями анатомического строения желудка (каскадной формой).
Отрыжка пищей возникает при нарушении двигательной функции желудка. Отрыжка кислым сочетается с гиперсекрецией желудочного сока и чаще возникает во время приступа болей при язвенной болезни. Горькая отрыжка появляется при забрасывании желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки. Отрыжка с запахом тухлых яиц (сероводорода) характерна для стеноза привратника с большим расширением желудка и выраженным застоем в нем пищи, что вызывает процессы брожения и гниения с повышенным газообразованием.
Изжога (pyrosis) возникает при воздействии на слизистую оболочку пищевода желудочного сока с высокой пептической активностью либо в результате воздействия желчи. Она возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Тошнота (nausea) при воспалительных заболеваниях желудка встречается редко. В основном она характерна для хронического гастрита. Отличительной ее особенностью является появление сразу после еды (особенно после еды с острыми приправами). Нередко тошнота возникает при секреторной недостаточности желудка. Упорная и мучительная тошнота чаще возникает при раке желудка.
Рвота (vomitus) является одним из важнейших симптомов многих заболеваний желудка, но ее следует рассматривать как проявление желудочного заболевания лишь в сочетании с другими симптомами.
При наличии рвоты необходимо осведомиться о времени ее наступления, связи с приемом пищи, болевым синдромом, количестве и характере рвотных масс и наличии в них примесей. Рвота, возникающая утром натощак с выделением большого количества слизи, наблюдается при хроническом гастрите, особенно у алкоголиков: утренняя кислая рвота свидетельствует о ночной гиперсекреции. Рвота через 10-15 мин после еды наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка и при остром гастрите. Рвота через 2-3 ч, в разгар пищеварения, характерна для язвы и рака тела желудка. При язве привратника или двенадцатиперстной кишки рвота наблюдается через 4-6 ч после еды. Рвота пищей, съеденной накануне и даже 1-2 дня назад, характерна для стеноза привратника и становится иногда ведущим симптомом. При неосложненной пептической язве рвота приносит облегчение, уменьшая боль. Рвотные массы могут носить кислый, гнилостный и даже каловый характер (при каловом свище между желудком и поперечной ободочной кишкой).
Из примесей, встречающихся в рвотных массах, диагностическое значение имеют кровь, слизь, желчь, фекальные массы.
Нарушение аппетита (повышение и понижение) встречается не только при заболеваниях желудка, но и при инфекционных болезнях, расстройствах обмена веществ и др. При заболеваниях желудка снижение аппетита характерно для хронического фунционального гастрита (типа А) и рака желудка вплоть до полной его потери (анорексия). Повышение аппетита присуще язвенной болезни, особенно с локализацией пептического дефекта в двенадцатиперстной кишке. Извращение вкуса сводится к неприятному вкусу (горький или металлический привкус во рту) и притуплению вкусовых ощущений. Кишечная диспепсия в виде запора и поноса более характерна для поражений кишечника и поджелудочной железы, чем для патологии желудка.
Однако при язвенной болезни существуют рефлекторные запоры, связанные с гипертонической дискинезией толстой кишки. При гастритах типа А и при болезнях оперированного желудка могут возникать «гастрогенные» поносы, которые также нередко бывают связаны с другой патологией пищеварительного тракта (холециститом, панкреатитом, колитом).
Желудочное кровотечение
Еще один важный симптом, на который может указать больной, — это желудочное кровотечение.
Желудочное кровотечение может проявиться в виде:
кровавой рвоты;
дегтеобразного стула;
симптомов острой кровопотери.
Кровавая рвота (haematemesis) наиболее характерна для кровотечения из язвы желудка и реже встречается при язве двенадцатиперстной кишки. В последнем случае кровавая рвота наблюдается потому, что происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.
Содержимое из желудка при кровавой рвоте обычно имеет вид кофейной гущи (темно-коричневого цвета), что обусловлено превращением гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин, имеющий темный цвет.
Кровавая рвота возникает вскоре после кровотечения, а иногда спустя некоторое время после него. Если кровотечение развивается очень быстро, а количество изливающейся крови велико, возможна рвота алой кровью. Кровавая рвота наблюдается также при раке и полипах желудка, эрозивном гастрите, при варикозно расширенных венах пищевода.
Дегтеобразный стул (melena) чаще возникает при кровотечении из дуоденальной язвы и наблюдается при потере 80-200 мл крови. Мелена характеризуется жидкой или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом. Типичный стул при мелене черный, как деготь: неоформленный, блестящий и липкий кал. При интенсивном кровотечении стул также может приобретать алую окраску.
Характерным признаком язвенного желудочного кровотечения является внезапное исчезновение болевого синдрома (симптом Бергмана) и появление симптомов острой кровопотери.
Осмотр, или объективное обследование, больного с гастродуоденальной патологией имеет важное значение для установления диагноза.
При внешнем осмотре больного важно обратить внимание на его внешний вид, положение в постели, состояние кожи и подкожной клетчатки, слизистую оболочку ротовой полости и языка, на лимфатические железы и всю желудочно-кишечную область.
Внешний вид больных при гастритах и неосложненных формах язвенной болезни не отличается от вида их здоровых сверстников. При осложненных формах язвенной болезни, опухолях желудка, а также при длительном соблюдении строгой и однообразной диеты отмечаются похудание, бледность и сухость кожных покровов. При опухолях желудка возможно увеличение лимфоузлов в подключичной области слева (вирховской железы). Традиционным при обследовании больного с желудочной патологией является осмотр полости рта: отсутствие зубов и кариес служат причиной плохого пережевывания пищи и очагом микробной флоры. В настоящее время классическая аксиома «язык — зеркало желудка» утратила свое диагностическое значение, хотя при ряде заболеваний пищеварительной системы он имеет свои особенности. Обложенный налетом язык чаще встречается при функциональных заболеваниях кишечника, гастрите, раке желудка и реже — при язвенной болезни.
При осмотре живота контуры и перистальтика желудка могут быть видны лишь у истощенных людей. Иногда в далеко зашедших случаях при осмотре можно обнаружить выбухание брюшной стенки, обусловленное опухолью.
Пальпация желудка проводится как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. Начинают с поверхностной ориентировочной пальпации, при помощи которой определяют болезненность в подложечной области, симптомы раздражения брюшины и напряжения брюшной стенки в области желудка, наличие мышечной защиты, расхождение мышц живота, наличие грыжи белой линии. Глубокую пальпацию производят по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско.
Исследующий четырьмя сложенными вместе и слегка согнутыми пальцами оттягивает кожу живота вверх на выдохе больного, осторожно, оказывая давление на кожу передней стенки живота, проникает рукой все глубже, пока не доходит до задней его стенки. Этот метод позволяет составить представление о форме и величине прощупываемой части желудка, особенно большой кривизне и привратнике.
При пальпации локальная болезненность определяется в эпигастрии, на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, либо справа от этой области при язвенной болезни. В случае пенетрации язвы болезненность при пальпации возникает в проекции того очага, куда язва пенетрировала.
Пальпация желудка позволяет также обнаружить опухоли привратника, большой кривизны и передней стенки желудка. Опухоли малой кривизны желудка могут быть определены при вертикальном положении больного.
Перкуссия желудка
Метод перкуссии применяется для определения нижней границы желудка. При этом основываются на различном характере желудочного и кишечного тимпанита, что вполне возможно при определенном навыке.
Перкуссией можно определить полулунное пространство Траубе, которое может быть резко уменьшенным, что происходит при постепенно развивающемся уменьшении вместимости желудка (атрофии).
Положительный симптом Менделя (отрывистые удары молоточком или согнутыми пальцами по подложечной области) указывает на болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, связанные с глубоким язвенным процессом.
«Шум плеска» — результат применения своеобразного способа перкуссии. У здоровых людей «шум плеска» вызывается только после еды. Если он определяется через 5-6 ч после последнего приема пищи, можно предположить у больного стеноз привратника или значительную желудочную гиперсекрецию. Шум плеска справа от срединной линии живота обнаруживается при расширении препилорического отдела желудка (симптом Василенко).
Аускультация желудка практического значения не имеет. Ее применяют вместе с перкуссией для определения нижней границы желудка. При опросе по поводу анамнеза болезни и жизни у больных с заболеваниями желудка важно выяснить все возможные этиологические факторы (эндо- и экзогенные), влияющие на данное заболевание.
Источник
