Язва желудка при спиде
За последние несколько лет благодаря применению комбинированной терапии мощными антиретровирусными средствами, в том числе ингибиторами протеазы ВИЧ, влечении ВИЧ-инфекции достигнуты значительные успехи.
С помощью высокоактивной антиретро-вирусной терапии (ВААРТ) репликацию ВИЧ в значительной степени удается подавить — настолько, что у некоторых больных вирусная РНК перестает определяться. Даже при СПИДе число лимфоцитов CD4 на фоне ВААРТ увеличивается. По мере восстановления иммунитета снижается риск оппортунистических инфекций и повышается общая выживаемость. Таким образом, в настоящее время долгосрочный прогноз при ВИЧ-инфекции определяется тяжестью иммунодефицита и концентрацией вирусной РНК в крови больного. С появлением ВААРТ во многом изменился подход к ведению оппортунистических инфекций при СПИДе. При выявлении оппортунистических инфекций их лечение проводят одновременно с лечением самой ВИЧ-инфекции. У некоторых больных ВААРТ сама по себе приводит к исчезновению оппортунистических инфекций и снижает риск их рецидивов. Быстрое восстановление иммунной системы при ВААРТ у таких больных привело к тому, что данные по этиологии, диагностике и лечению заболеваний ЖКТ на фоне ВИЧ-инфекции, накопленные до появления ВААРТ, сегодня могут уже не соответствовать действительности.
Заболевания ЖКТ по-прежнему распространены среди ВИЧ-инфицированных, но сегодня они в меньшей степени связаны с иммунодефицитом, вызванным ВИЧ-инфекцией. Кроме того, ряд препаратов, применяемых при ВААРТ, дает побочные эффекты со стороны ЖКТ и печени.
Заболевания пищевода при ВИЧ-инфекции и СПИДе
До появления ВААРТ поражения пищевода наблюдались примерно у трети ВИЧ-инфицированных. На фоне ВААРТ частота оппортунистических инфекций всех отделов ЖКТ, включая и пищевод, заметно снизилась. Но, как и в других случаях, частота оппортунистических инфекций пищевода растет по мере падения иммунитета. Пищевод часто становится местом первой из оппортунистических инфекций, служащих диагностическими критериями СПИДа. Именно оппортунистические инфекции чаще всего вызывают поражение пищевода. Однако цитомегаловирусная инфекция и идиопатический эзофагит редко развиваются при числе лимфоцитов CD4 выше 100 мкл-1. Почти все инфекции пищевода при СПИДе поддаются лечению. Постановка точного диагноза и лечение обычно способствуют полноценному питанию больного, вызывают прибавку в весе и улучшают качество жизни.
Причины заболеваний пищевода при ВИЧ-инфекциях и СПИДе
Грибковые инфекции. До появления ВААРТ кандидоз был самой частой причиной поражения пищевода у ВИЧ-инфицированных. Поражение, вызванное другими грибами, встречается очень редко.
Вирусные инфекции. Самая частая причина эзофагита при СПИДе — цитомегаловирусная инфекция. В проспективном исследовании с участием 100 ВИЧ-инфицированных герпетический эзофагит был найден лишь у 5%, тогда как цитомегаловирусный у 50%.
Идиопатический эзофагит (идиопатические язвы пищевода) — важная причина дисфагии и боли при глотании у больных СПИДом. Идиопатические язвы пищевода встречаются почти так же часто, как и цитомегаловирусный эзофагит, на их долю приходится около 40% изъязвлений слизистой пищевода. Этиология идиопатического эзофагита неизвестна, среди предполагаемых факторов — нарушение иммунитета, усиление апоптоза, местное проявление ВИЧ-инфекции и неизвестные вирусы.
Рефлюкс-эзофагит. В эру ВААРТ это, вероятно, одно из самых частых заболеваний пищевода.
Побочное действие препаратов, входящих в схемы ВААРТ, — достаточно частая причина эзофагита у ВИЧ-инфицированных. К таким препаратам относятся зидовудин и зальцитабин.
Симптомы и признаки заболеваний пищевода при ВИЧ-инфекциях и СПИДе
Сбор анамнеза помогает установить причину и определить тяжесть поражения пищевода. Чаще всего больные жалуются на затруднения (дисфагия) и боль при глотании, потерю аппетита и похудание. Если боль односторонняя и локализуется в шее или гортаноглотке, вероятнее поражение глотки, чем пищевода.
Физикальное исследование. Поражение полости рта и глотки может быть указанием и на причину поражения пищевода. Кандидозный эзофагит примерно в двух третях случаев сочетается с кандидозным стоматитом. Однако наличие кандидозного стоматита не обязательно означает, что и эзофагит вызван Candida spp. Кроме того, по крайней мере у четверти больных кандидозный эзофагит сочетается с другими поражениями пищевода. В редких случаях при язвах пищевода наблюдаются и язвы на слизистой рта. При саркоме Капоши с поражением ЖКТ образования могут появляться и в ротоглотке.
Лабораторные исследования. Дифференциальный диагноз при поражении пищевода зависит от степени иммунодефицита. Два важнейших показателя состояния иммунной системы — концентрация вирусной РНК и число лимфоцитов CD4.
Эмпирическое лечение. Поскольку самая частая причина поражения пищевода у ВИЧ-инфицированных — кандидозный эзофагит, лечение целесообразно начинать с противогрибковых средств. Дальнейший диагностический алгоритм зависит от результатов лечения. При кандидозном эзофагите результаты лечения видны уже в первые 3 суток. Если через 3—5 сут существенного улучшения нет, лучше провести эзофагоскопию. Если противогрибковые препараты неэффективны, у больных в большинстве случаев обнаруживается не кандидоз, а язвы пищевода. Дополнительная эмпирическая терапия, например противовирусными препаратами (ацикловир, ганцикловир) не рекомендуется. При числе лимфоцитов CD4 выше 200 мкл-1 и типичных симптомах рефлюкс-эзофагита рекомендуется пробное назначение антисекреторных средств — ингибиторов Н+,К+ -АТФазы в высокой дозе.
При наличии симптомов эзофагита рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью может выявить кандидозный эзофагит или язвы пищевода. Но поскольку причины язв пищевода при СПИДе могут быть самыми разными, необходимо эндоскопическое исследование с биопсией.
Эндоскопическое исследование позволяет напрямую осмотреть слизистую пищевода и взять образцы для гистологического исследования. Внешний вид поражения часто дает возможность поставить диагноз. При кандидозном эзофагите значительная часть слизистой покрыта творожистыми бляшками и налетом. Поскольку по крайней мере у четверти больных кандидозный эзофагит сочетается с другими поражениями пищевода, нужно взять биопсию из нескольких участков.
При герпетическом эзофагите слизистая выглядит воспаленной, на ней могут быть небольшие поверхностные язвочки; при цитомегаловирусном эзофагите обнаруживаются одна или несколько крупных четко очерченных язв. Для гистологического исследования берут образцы с краев и со дна язв. Иммуногистохимическое окрашивание препаратов дает возможность поставить диагноз более точно. Идиопатические язвы пищевода могут напоминать изъязвления при цитомегаловирусном эзофагите. Чтобы исключить наличие цитомегаловируса, необходимо взять несколько образцов со дна и с краев язвы. При саркоме Капоши обнаруживаются синевато-фиолетовые узлы на слизистой.
Лечение зависит от причины эзофагита. При кандидозном эзофагите эффективны флуконазол и итраконазол. Оба препарата выпускают и в жидкой лекарственной форме для тех, кто не в состоянии глотать таблетки и капсулы.
При герпетическом эзофагите назначают ацикловир или валацикловир. При цитомегаловирусном эзофагите применяют ганцикловир или более новый препарат, цидофовир, который вводится в/в раз в неделю. При идиопатическом эзофагите применяют преднизон или талидомид, которые эффективны более чем в 90% случаев. Необходимо также начать ВААРТ или продолжать ее — это ускорит заживление и предотвратит рецидивы.
Заболевания желудка при ВИЧ-инфекции и СПИДе
Поражения желудка. Самая распространенная оппортунистическая инфекция, поражающая желудок, — цитомегаловирусная; на слизистой, как правило, образуются язвы. Из новообразований характерны лимфомы и саркома Капоши. Желудок — наиболее часто поражаемая саркомой Капоши часть ЖКТ. Заболевание обычно протекает бессимптомно. Лимфома желудка может проявляться болью в эпигастрии, тошнотой, рвотой или желудочно-кишечными кровотечениями. Распространенность язвенной болезни желудка (на фоне инфекции Helicobacter pylori или без нее) и рака желудка у ВИЧ-инфицированных такая же, как и среди населения в целом.
При поражении желудка предпочтительным методом диагностики служит эндоскопия с биопсией. Показания к ней включают вероятность оппортунистической инфекции, тяжесть симптомов (тошнота, рвота, раннее насыщение) и вероятную необходимость лечебной эндоскопии.
Лечение зависит от причины поражения желудка.
Источник
Нет главной и единственной причины язывы желудка! Тем не менее, современной медицине понятно, что язва желудка является конечным результатом дисбаланса между пищеварительной жидкостью в желудке и двенадцатиперстной кишке. Большинство язв связаны с инфекцией, вызванной типом бактерий под названием Helicobacter Pylori (H.).
Факторы, которые могут увеличить риск язвы желудка
- Причиной язвы желудка может быть использование обезболивающих, которые называются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как Аспирин, Напроксен, Ибупрофен и многие другие, которые доступны как без рецепта, так и по рецепту; даже аспирин с «безопасной» оболочкой и растворимый аспирин, могут вызвать язвы.
- Производство избытка кислоты из гастриномы, опухоли клеток, продуцирующей кислоту в желудке, что увеличивает выход кислоты (очевидно при синдроме Золлингера-Эллисона)
- Чрезмерное употребление алкоголя
- Курение или жевание табака
- Серьезное заболевание
- Радиационное облучение в области желудка
Симптомы язвы желудка
Язва желудка может иметь или не иметь симптомов. При появлении симптомов, они могут включать в себя:
- Грызущие или жгучие боли в средней или верхней части живота между приемами пищи или ночью
- Вспучивание живота
- Изжога
- Тошнота или рвота
В тяжелых случаях симптомы язвы желудка могут включать в себя:
- Темный или черный стул (из-за кровотечения)
- Рвота кровью (что может выглядеть как «кофейная гуща»)
- Потеря веса
- Дискомфорт в животе
- Сильная боль в середине или верхней части живота
Последствия язвы желудка
Хотя язвы желудка порой заживают самостоятельно, вы не должны игнорировать свои предупреждающие знаки. Если их не правильно лечить, язвы могут привести к серьезным проблемам со здоровьем, в том числе к таким как:
- Кровотечение
- Прободение (отверстие в стенке желудка)
- Желудочная обструкция от отека или рубцевания
Постоянный или чрезмерный прием НПВП может стать причиной появления язвы желудка — причем без какого-либо «предупреждения». Риск развития язвы желудка особенно справедлив в отношении пожилых людей и тех, кто имеет историю язвенной болезни.
Ваш риск язвы желудка: у кого больше шансов?
Вы можете быть более склонны к развитию язвы, если:
- Инфицированы бактерией H. Pylori
- Принимаете НПВП, такие как Аспирин, Ибупрофен, Напроксен и др.
- Есть семейная история язвы
- Имеете заболевания печени, почек, легких
- Регулярно употребляете алкоголь
- Возраст 50 лет и старше
Подпишитесь на наш Ютуб-канал!
Диагностика язвы желудка
Ваш врач может предположить, что у вас язва уже просто после разговора о ваших симптомах. Тем не менее, для подтверждения диагноза язва желудка, необходимо один из нескольких тестов. Во-первых, ваш врач может попросить вас принимать в течение короткого времени лекарства, блокирующие кислоты, такие как те, которые используются для лечения изжоги, чтобы увидеть, есть улучшения симптомов.
При необходимости, врач может рекомендовать процедуру, называемую эндоскопии. Она включает в себя размещение небольшой, освещенной трубки (эндоскопа) через горло в желудок, что позволяет быстро оценить аномалии. Эндоскопия, как правило, назначается, если у вас возникли серьезные симптомы язвы желудка или возвращающиеся симптомы язвы.
Врачи может начать лечение язвы без подтверждения диагноза с помощью эндоскопии.
Лечение язвы желудка
Если не правильно лечить, язва желудка могут привести к серьезным проблемам со здоровьем. Есть несколько способов лечения язв, это может быть прием лекарств и / или хирургическая операция,но в любом случае они включают обязательное внесение изменений в образ жизни.
Изменения в образе жизни
Для лечения язвы желудка необходимо, устранить вещества, которые могут быть причиной язвы. Если вы курите или пьете алкоголь, прекратите. Если язва, как полагает врач, обусловлена использованием НПВС, эти ваши лекарства требуется отложить на дальнюю полочку.
Лекарства от язвы желудка
Лекарства для лечения язвы желудка могут включать в себя:
- Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Подобные препараты снижают уровень кислотности и позволяют язвам заживать. Названий и брендов множество — это и Дексилант, Превацид, Омепразол, Зегерид и др.
- Антибиотики. Если у вас есть инфекция H. Pylori, для ее устранения также применяются антибиотики. Есть несколько комбинаций антибиотиков, которые принимаются в течение одной-двух недель — Например Пилобакт ( комбинация Амоксициллина и Кларитромицина с Омепразолом). Висмут является также частью некоторых схем лечения язвы желудка.
Верхняя эндоскопия
Некоторые кровотечения язв можно лечить через эндоскоп.
Хирургия язвы желудка
Иногда для лечения язвы желудка необходима операция, если это прободная язва ( создавшая отверстие в стенке желудка, или, если есть сильное кровотечение, которым нельзя управлять с помощью эндоскопа.
Профилактика язвы желудка
Чтобы уменьшить риск развития язв:
- Не курите.
- Избегайте алкоголя.
- Не злоупотребляйте аспирином и / или НПВС.
Если у вас есть симптомы язвы желудка, обратитесь к терапевту или сразу к гастроэнтерологу.
Автор статьи: Ирина Суркова, Портал «Московская медицина»©
Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье о причинах язвы желудка, предназначена только для информирования читателей и не может быть заменой для консультации с профессиональным медицинским работником.
Source: moskovskaya-medicina.ru
Читайте также
Вид:
Источник
Спектр поражений ЖКТ при ВИЧ-инфекции.
Поражения ЖКТ при ВИЧ-инфекции включают инфекционные (сам ВИЧ, банальные инфекции, оппортунистические инфекции), опухолевые (висцеральная форма саркомы Капоши и метастазирующие лимфомы), токсические (АРВ-препараты и другие лекарства, алкоголь, примеси в наркотиках).
Инфекционные поражения включают:
поражение | возбудители |
| стоматит, фарингит, эзофагит |
|
| диарея (энтерит, колит) |
— криптоспоридиоз, изоспороз, циклоспороз, микроспоридиоз; — ЦМВ и ВПГ; — генерализованный сальмонеллез; — микобактериум-авиум комплекс;
|
Поражения, вызванные самим ВИЧ:
- конституциональная диарея (стойкая потеря массы >10%);
- wasting-синдром, или ВИЧ-кахексия: стойкая потеря массы >10% наблюдается вследствие хронической диареи (стул не менее 2раз в сутки длительностью не менее 1мес у детей старше 5лет) и документированной лихорадки более 1мес постоянной или интермиттирующей) при отсутствии заболеваний, сходных с ВИЧ-инфекцией и объясняющих перечисленные симптомы.
Поражения, вызванные оппортунистическими инфекциями, в клинических классификациях ВИЧ-инфекции соответствуют стадиям пре-СПИДа и СПИДа.
Клиническая категория B по CDC (пре-СПИД) включает:
- кандидоз орофарингеальный у ребенка старше 6 месяцев длительностью более 2 месяцев;
- герпетический (ВПГ 1 и 2) стоматит рецидивирующий (более 2 эпизодов в год), эзофагит (у детей старше 1 месяца);
- диарея рецидивирующая или хроническая;
Клиническая категория С по CDC (СПИД) включает:
- кандидоз глубокий (в том числе пищевода);
- криптоспоридиоз или изоспороз с диареей более 1 месяца;
- ЦМВ- и герпетические (ВПГ 1 и 2) персистирующие более 1 месяца эзофагиты (у детей старше 1 месяца);
- атипичный микобактериоз диссеминированный;
- рецидивирующая сальмонеллезная бактериемия (исключая S. typhimurium);
- wasting-синдром.
Поражения ротовой полости при ВИЧ/СПИДе.
Кандидоз полости рта является одним из первых признаков иммунодефицита, вызывается Candida albicans, реже другими кандидами. Клинические формы кандидоза полости рта:
- псевдомембранозный, «молочница»: легко снимающиеся белые бляшки либо налет, локализующиеся в любом месте слизистой оболочки;
- эритематозный (атрофический): гиперемированные участки слизистой оболочки без налета, с гладкой, лакированной поверхностью с локализацией чаще на твердом небе, спинке языка и слизистой оболочке щек; болезненность, жжение, сухость во рту; возможен срединный ромбовидный глоссит (хроническая атрофия сосочков спинки языка);
- гиперпластический (белые кератозные бляшки на слизистой щек, языке, налет плотно соединен с подлежащей тканью);
- эрозивно-язвенный (редкое поражение);
- ангулярный хейлит (кандидоз углов рта, кандидозная заеда) гиперемия или трещины с эрозированием в области углов рта, легко снимающийся белесовытый налет (слой мацерированного эпителия).
Диагностика кандидоза полости рта клиническая. При распространении кандидоза на глотку следует провести исключение кандидоза пищевода.
ВПГ и ЦМВ афтозно-язвенный гингивостоматит протекает в виде множества пузырьков, расположенных на эритематозной слизистой неба, щек и десен, а также на миндалинах и глотке, которые быстро сливаются, изъязвляются, некротизируются. Возможно поражение губ и периоральной области. Миграция и диссеминация простого герпеса – признак прогрессирующего иммунодефицита. ЦМВ гингивостоматит – обычно одно из проявлений диссеминированной ЦМВ-инфекции.
«Волосатая» лейкоплакия вызывается предположительно ЭБВ или папиломавирусом. Белые, слегка возвышающиеся образования на боковых поверхностях языка, слизистой оболочке щек. Размеры – от нескольких мм до 3,5х2 см. Четко отграничены от здоровой слизистой, имеют складчатую или «волосатую» поверхность, обычно не вызывают жалоб, выявляются при осмотре.
Поражение пищевода и желудка при ВИЧ/СПИДе.
Кандидозный эзофагит развивается при CD4 <100 клеток/мкл на фоне наличия распространенного орофарингеального кандидоза. Кандидозный эзофагит является клиническим критерием стадии СПИДа. Проявления: дисфагия, одинофагия, загрудинные боли, возможны симптомы гастрита. Эндоскопия пищевода: легко снимающиеся фибринозные рыхлые наложения белого или желтого цвета, под которыми обнаруживается легкоранимая и/или отечная слизистая. Реже наблюдается катаральный или эрозивно-язвенный эзофагит.
Впервые возникший эзофагит у ВИЧ-инфицированного пациента обычно является кандидозным. ВОЗ рекомендует ставить диагноз кандидоза пищевода клинически, без проведения эндоскопии верхних отделов ЖКТ, по наличию загрудинных болей у пациента с распространенным орофарингеальным кандидом, и начинать лечение флюконазолом.
Схемы лечения кандидозного эзофагита:
- флюконазол per os 200 мг в первый день, затем – 100 мг 1 р/сут в течение 7-14 дней (детям 5-8 мг/кг/сутки внутрь в один прием 7-14 дней);
- итраконазол (раствор) 200 мг per os ежедневно или 100 мг per os 2 р/сут х 14 дней;
- альтернативные (в случае малой эффективности флюконазола): флюконазол 400-800 мг per os 1 р/сут или 2 р/сут; или итраконазол (раствор) 100 мг per os 2 р/сут; или амфотерицин В 0,3-0,5 мг/кг в/венно 1 р/сут; или амфотерицин В (оральный раствор) 100 мг/мл per os 4 р/сут.
ЦМВ и ВПГ эзофагиты развиваются при более выраженном иммунодефиците (обычно при CD4 <50 клеток/мкл) и характеризуются теми же клиническими признаками, эндоскопически выявляются пузырьковые элементы и эрозии, часто глубокие.
Поражение тонкого и толстого кишечника при ВИЧ/СПИДе.
Банальные кишечные инфекции могут вызывать энтерит/ энтероколит. Сальмонеллез протекает тяжелее, чем у ВИЧ-негативных, часто с генерализацией. Типичны лихорадка, потеря массы, ознобы, обильная потливость, анорексия. Возможно образование абсцессов легких, толстой кишки, мозга и оболочек, мочевых путей. Инфекция имеет тенденцию к рецидивированию безотносительно к проводимой антибактериальной терапии.
Криптоспоридиоз – персистирующая диарея (энтерит), вызванная простейшим Cryptosporidia parvum. Криптоспоридийная персистирующая диарея является клиническим критерием стадии СПИДа. Возникает при CD4 <150 клеток/мкл. Клинически наблюдается водянистая диарея без крови и воспалительных клеток, нечастая (1-2 раза в сутки, реже более частая), но длящаяся на протяжении месяцев и поэтому вызывающая выраженную потерю жидкости и нутриентов, что приводит к выраженной мальабсорбции и потере массы тела. Течение – непрерывное или рецидивирующее. Описаны случаи внекишечной локализации возбудителя: у 10% больных отмечаются симптомы холецистита и холангита. Isospora belli вызывает сходное криптоспоридиозу поражение в виде персистирующей диари с диссеминацией возбудителя в лимфатические узлы.
Лабораторная диагностика криптоспоридиоза проста, проводится путем обнаружения возбудителя в мазках фекалий (3-х кратно, с применением метода обогащения), в дуоденальном содержимом, в отпечатках слизистой; мазки окрашиваются как на кислотоустойчивые микробы и просматриваются под микроскопом с иммерсией (мелкий патоген). В копрограмме признаки нарушения всасывания – непереваренные клетчатка и мышечные волокна, нейтральный жир в кале.
Эффективной специфической терапии криптоспоридиоза нет, клиника купируется при восстановлении иммунитета после назначении АРТ. Для ослабления клинической симптоматики важная роль отводится регидратации и нутритивной поддержке. Может применяться азитромицин 10 мг/кг внутрь в первые сутки, затем 5 мг/кг/сут (максимально 600 мг) внутрь.
ЦМВ энтерит и/или колит, а также ВПГ колит развиваются при выраженном иммунодефиците (CD4 <50 клеток/мкл). Для ЦМВ энтероколита характерна водянистая диарея, иногда с примесью крови, потеря массы тела, возможна перфорация. Для ВПГ колита типичны глубокие дефекты слизистой, язвы не заживают неделями и месяцами, несмотря на лечение, сочетается с характерными изменениями в перианальной области. Для диагностики проводится эндоскопия (сигмоскопия, колоноскопия) с биопсией и гистологическое исследование биоптата с обнаружением характерных изменений.
Mycobacterium avium complex (MAC)-инфекции также специфична для выраженного иммунодефицита и протекает в виде хронической диари, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, бактериемии, колита, поражения лимфоузлов (часто мезентериальных).
Дифференциальная диагностика диареи при ВИЧ-инфекции:
Дифференциальная диагностика диареи при ВИЧ-инфекции:
Источник
