Язва желудка после химиотерапии

Классификация лечебных мероприятий, используемых в онкологии

Основное лечение:

• Оперативное
• Лучевая терапия
• Химиотерапия
• Гормонотерапия
• Специфическая иммунотерапия

Каждый этап имеет определенные побочные эффекты со стороны пищеварения. Пищеварительная система – наиболее уязвимая система, которая поражается во время лучевой и химиотерапии.

Влияние оперативного лечения на онкологических пациентов

Пациент получает стресс и перед операцией, и после операции. Перед операцией — потому что первая информация, которую получает человек, имеет негативную сторону и воспринимается в зависимости от индивидуальной психофизиологии, подготовки, адаптационных функций пациента. Гормоны стресса очень сильно влияют практически на все системы организма, включая иммунную, нервную и пищеварительную. На практике, нарушения работы пищеварительной системы часто встречаются еще до операции.

Стрессовый эффект операции (боль, повреждение, эмоции) ведет к повышению уровня катехоламинов, кортизола, глюкагона, что приводит к гиперметаболизму, снижению массы тела, отрицательному азотному балансу, водно-электролитным нарушениям.

Нутриционные последствия радикальных оперативных вмешательств

Очень важные процессы нарушаются в кишечнике. Там всасывается большое количество витаминов и микроэлементов, которые пациент после операции недополучает, что вызывает многие нарушения, с которыми поможет справиться врач-диетолог.

Основные побочные эффекты химиотерапии

Основные поражения, которые делает химиотерапия, делятся на прямые (действия на клетку) и непрямые (заметные человеку побочные эффекты).

На этом этапе происходит множество изменений, потому что пищеварительная система очень «обменная»: эпителий многих органов очень быстро обновляется и первичное поражение от лучевой или химиотерапии очень быстро изменяет структуру этих клеток. На этом этапе происходит поражение слизистой и из-за этого человек начинает плохо питаться. Пропадает аппетит и вкус. На фоне стресса и повреждения органов, у человека возникает «пищевая депрессия». Это усугубляет и без того нагрузочный процесс восстановления.

Все эти эффекты способствуют как снижению потребления нутриентов, так и нарушению их поступления через кишечный барьер, что приводит к белково-энергетической недостаточности

О правильном питании на фоне химиотерапии читайте здесь: https://nii-onco.ru/lechenie/pitanie-pri-himioterapii/.

О смесях для энтерального питания онкологических больных: https://nii-onco.ru/lechenie/enteralnoe-pitanie/.

Влияние на организм лучевой терапии

Самые частые проявления те же, что и при химиотерапии – тошнота и рвота. Очень часто у пациентов наблюдается т.н. «лучевой колит».

Микробиота кишечника (а ведь кишечник содержит около 3кг бактерий) очень чувствительна к лучевой терапии. Нарушение нормальной микрофлоры в кишечнике оказывает влияние на весь организм от иммунной системы до эмоционального состояние человека.

Классификация побочных эффектов по времени и тяжести

Все проявления побочных эффектов имеют большое значение для определения тактики дальнейшего лечения, и врач должен быть о них незамедлительно оповещен.

Многие противоопухолевые препараты оказывают токсическое действие на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), обусловливая развитие тошноты, рвоты, мукозитов (стоматиты, эзофагиты, энтериты), диареи, запора, гепатотоксичности.

Лечение тошноты и рвоты

Тошнота и рвота являются если не самыми опасными для жизни, то часто встречающимися и субъективно наиболее тягостными проявлениями токсического действия цитостатиков. При применении производных платины эти реакции наиболее выражены и нередко служат причиной отказа от лечения.

Противоопухолевые агенты условно разделены на несколько групп в зависимости от интенсивности их эметогенного эффекта; для некоторых из них установленны суммарные дозы, характеризующиеся выраженным проявлением этого вида токсичности. Эметогенный потенциал основных цитостатиков представлен в табл. 13.1.

Таблица 13.1. Потенциальная эметогенность противоопухолевых препаратов

По времени возникновения тошноты и рвоты выделяют острые тошноту и рвоту, возникающие в течение первых 24 ч после начала химиотерапии (XT), отсроченные — через 24 ч и далее после проведения XT и условно-рефлекторную, возникающую хотя бы после одного курса химиотерапии и развивающуюся по принципам формирования условного рефлекса.

Сложный механизм возникновения тошноты и рвоты, в котором участвует рвотный центр ретикулярной формации мозжечка, координирующий сигналы с периферии и структур высшей нервной деятельности и хеморецепторной триггерной зоны, определяет возможность использования антиэметиков различного механизма действия, таких как антигистамины, антагонисты дофамина, антихолинергические средства, производные фенотиазина, бутирофеноны, бензодиазепины, кортикостероиды, холинолитики, антагонисты серотонина.

Наибольшую популярность среди препаратов перечисленных групп приобрел метоклопрамид (Церукал, Реглан), который целесообразно применять в сочетании с кортикостероидами (метилпреднизолоном или дексаметазоном). Препаратами, обладающими специфическим противорвотным свойством при использовании цитостатиков, являются антагонисты рецепторов 5-НТ3 — сетроны.

Эффект препаратов этой группы связан с блокадой рецепторов 5-НТ3 на уровне нейронов как периферической, так и центральной нервной системы. Применение этих препаратов позволяет значительно уменьшить тошноту и рвоту у 70-90% больных, получающих высокоэметогенную XT (цисплатин в дозе 100 мг/м2 и более), и практически у всех больных, получающих менее эметогенные препараты.

В настоящее время в клинике используются препараты из группы 5-НТ3: трописетрон, ондансетрон, гранисетрон. Для усиления эффективности 5-НТ3-блокаторов при высокоэметогенной терапии и контроля отсроченной тошноты и рвоты используются блокаторы NK-1-рецепторов — апрепитант (Эменд).

Для лечения условно-рефлекторной рвоты рекомендуются препараты из группы бензодиазепинов (лоразепам).

Стандартным считается использование комбинированных режимов противорвот-ных препаратов. В табл. 13.2-13.4 приводится схема приема препаратов в зависимости от степени эметогенности противоопухолевой терапии.

Таблица 13.2. Рекомендации ESMO (2008) по профилактике тошноты и рвоты, обусловленных проведением химиотерапии

Таблица 13.3. Высокоэметогенная химиотерапия

Таблица 13.4. Умеренная эметогенная химиотерапия

Лечение мукозитов

В лечении стоматита используют:

• мягкую зубную щетку;
• диету — мягкая, теплая, нераздражающая пища;

• полоскание этакридина лактатом (Риванол) 0,1 % раствором, фурацилином (1:5000). Смазывание слизистой оболочки полости рта метиленовым синим, полоскание белком куриного яйца (белок яйца на 200 мл воды), отварами ромашки, коры дуба, смазывание маслом шиповника или облепиховым маслом, витамином В12, раствором прополиса. Может использоваться маалокс, метациловая эмульсия (суспензия метилурацила), ротокан (полоскание);

• для обезболивания — полоскание 0,25-1,0% раствором новокаина, 1-2% раствором лидокаина, анестезина. Хорошим обезболивающим эффектом обладает также Тантум-верде (полоскание или аэрозоль);

• при доказанных кандидозных поражениях слизистых оболочек — низорал (по 1 таблетке 2 раза в сутки), нистатин (не менее 8 млн ЕД/сут за 4-5 приемов) + амфотерицин в виде ингаляций или амфоглюкамин от 2 до 10 таблеток в сутки (1 таблетка = 100 000 ЕД); 1% водный раствор генцианового фиолетового, или метиленового синего, или бриллиантового зеленого; полоскание растворами перманганата калия (1:5000) и гидрокарбоната натрия (2-3%).

Для профилактики мукозитов рекомендуется полноценная санация полости рта перед началом химиотерапии; рассасывание кусочков льда за 10-15 мин до и во время XT; обязателен систематический осмотр слизистой оболочки ротовой полости для решения вопроса об интенсивности лечения и своевременности выявления присоединения инфекции (бактериальной или грибковой). Низкодозная лазерная терапия эффективно снижает проявления стоматита и обладает выраженным обезболивающим свойством.

Показана эффективность фактора роста кератиноцитов (Палифермин) в дозе 40 мкг/кг/сут в течение 3 дней, применяемого при высокодозной терапии гемобластозов. В табл. 13.5 приводится лечебная тактика при стоматите/мукозите.

Таблица 13.5. Лечебная тактика при стоматите/мукозите

Лечение токсических энтероколитов

Диарея может наблюдаться при лечении фторурацилом ± фолинат кальция (Лейковорин), капецитабином, иринотеканом и др.

Лечение токсических энтероколитов не отличается по принципам диеты и фармакотерапии от обыкновенных форм подострого и хронического воспаления оболочки ЖКТ.

При появлении признаков некротической энтеропатии во время лечения острых лейкозов необходимо перевести больного на парентеральное питание, исключить прием препаратов внутрь.

Эффективным лечебным препаратом является октреотид (Сандостатин) в дозе 0,1 мг п/к 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. При доказанном или предполагаемом дисбактериозе применяется сухой колибактерин (8-12 таблеток, содержащих по 1 дозе), лактобактерин (4-8 раз в сутки), бификол (5-10 раз в сутки), бифидум-бактерин (5 доз в день).

Диарея является лимитирующей токсичностью при лечении иринотеканом (Кампто): она может наблюдаться во время или сразу после инфузии (ранняя диарея), что связано с развитием холинергического синдрома, который хорошо купируется и в последующем предупреждается введением атропина в дозе 0,25-1,0 мг п/к.

Поздняя диарея, связанная с метаболизмом препарата в кишечнике, обычно возникает на 2-7-е сутки после введения и хорошо контролируется приемом лоперамида (Имодиум) по схеме: 4 мг (2 капсулы) сразу после начала диареи, далее по 2 мг (1 капсула) каждые 2 ч; лечение необходимо продолжать до прекращения диареи и еще в течение 12 ч после последнего эпизода жидкого стула, но не более 48 ч. Если диарея не купируется, могут использоваться октреотид, хилак форте, линекс, энтерол. Правильная тактика позволяет не только облегчить больному переносимость иринотекана, но и без осложнений соблюдать режим химиотерапии.

Продолжающаяся более 48 ч диарея (особенно на фоне быстрой потери массы тела) требует инфузионной терапии для компенсации электролитных нарушений, предотвращения гиповолемии и шока. Для нормализации водно-электролитного баланса можно рекомендовать прием внутрь раствора регидрона до 1,5 л в сутки или обильное питье смеси: 1 чайная ложка поваренной соли, 1 чайная ложка питьевой соды, 4 столовых ложки сахарного песка, 1 стакан фруктового сока на 1 л воды.

При наличии болевого синдрома назначают анальгетики, спазмолитики. Дополнительными средствами лечения могут быть калоформирующие сложные порошки на основе кальция карбоната, настои, отвары вяжущих средств растительного происхождения.

При возникновении жидкого стула во время лечения капецитабином прием препарата прекращается до нормализации стула. Нельзя забывать, что на фоне антидиарейных препаратов капецитабин не используется.

При запоре, вызванном нейротоксическим действием цитостатиков (винкаалкалоиды, этопозид, цисплатин), назначают прозерин по 0,015 г внутрь 2 раза в сутки или 1 мл 0,05% раствора п/к в комбинации с глутаминовой кислотой по 0,5 г 4-6 раз в сутки. Необходимо соблюдение диеты, содержащей достаточное количество клетчатки, кисломолочных продуктов, растительное масло, а также очистительные клизмы. Ранити-дин и омепразол рекомендуются для предотвращения боли в эпигастрии, возникающей при применении циклофосфамида, метотрексата, 5-ФУ ± лейковорин.

Лечение гепатотоксических реакций

Гепатотоксические реакции могут развиваться при использовании различных групп противоопухолевых препаратов.

При проведении комбинированной XT гепатотоксичность отмечается в 15% случаев и может быть обусловлена повреждением паренхиматозных клеток с жировой дистрофией, развитием гепатоцеллюлярного некроза или фиброза, протоковыми нарушениями с холестазом. Более часто они проявляются у пациентов с синдромом Жильбера, перенесших гепатит, имеющих незначительное повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), уровня билирубина. При лечении таких пациентов требуется коррекция дозы химиопрепаратов.

Выделяют три основных группы гепатотоксических осложнений: гепатопатии, токсические гепатиты, циррозы печени. Значительная роль в развитии патологических изменений в печени отводится вирусной инфекции, что может затруднять проведение химиотерапии и способствовать развитию тяжелых осложнений.

Программа лечения больного с печеночной недостаточностью должна быть комплексной. Большинству больных назначается патогенетическое и симптоматическое лечение. Препараты, используемые при поражении печени: S-адеметионин (Гептрал), урсодеоксихолевая кислота (Урсофальк, Урсосан), L-орнитин-L-аспартат или ОФ (Гепа-Мерц), флумецинол (Зиксорин), метадоксин (Метадоксил).

У больных с проявлениями желтухи и гиперферментемией при токсическом или вирусном гепатите, при планировании высокодозных курсов XT, у перенесших ранее токсический гепатит назначается адеметионин (Гептрал) первоначально парентерально (в/в или в/м) 400-800 мг в течение 10-14 дней, затем по 400-800 мг внутрь 2 раза в сутки. Продолжительность курса 30 дней. При необходимости возможно продление или повторение курса.

Прием урсодезоксихолевой кислоты (Урсосана или Урсофалька) оказывает хороший терапевтический эффект при гипербилирубинемии: 10-15 мг/кг в сутки до разрешения холестаза.

Больным, исходно инфицированным вирусом гепатитов В и С, больным, у которых в анамнезе имеются сведения о значительных реакциях на предшествующее лечение, назначают Зиксорин в дозе 10 мг/кг (не более 800 мг) 1 раз в неделю; 1-2 приема Зиксорина в дозе 10 мг/кг для уменьшения уже развившихся проявлений гепатопатии и постоянный прием во время химиотерапии для профилактики усиления гепатотоксичности.

Больным, у которых в анамнезе есть алкогольное поражение печени, гепатотоксичностьуже развивалась ранее на фоне XT, при планировании высокодозной химиотерапии назначают метадоксин первоначально парентерально 300-600 мг в/в или в/м 10-14 дней, затем по 500-1000 мг внутрь 2 раза в сутки, курс лечения 30 дней.

Гепа-Мерц используется при лечении печеночной энцефалопатии (табл. 13.6).

Таблица 13.6. Схема применения L-орнитина-L-аспартата (Гепа-Мерц)

Примечание: Гранулят растворяют в 200 мл жидкости и принимают после еды. Концентрат для инфузионного введения растворяют в 500 мл инфузионного раствора.

И. В. Поддубная, Н. Ф. Орел