Язва желудка покрытая фибрином

Язвенная болезнь желудка

Язвенная болезнь желудка – это хроническая полиэтиологическая патология, протекающая с формированием язвенных повреждений в желудке, склонностью к прогрессированию и формированию осложнений. К основным клиническим признакам язвенной болезни относят боль в области желудка и диспепсические явления. Стандартом диагностики является проведение эндоскопического исследования с биопсией патологических участков, рентгенографии желудка, выявление H. pylori. Лечение комплексное: дието- и физиотерапия, эрадикация хеликобактерной инфекции, оперативная коррекция осложнений заболевания.

Общие сведения

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – циклично рецидивирующая хроническая болезнь, характерным признаком которой служит изъязвление стенки желудка. ЯБЖ является наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта: по разным данным, в мире этим недугом страдают от 5 до 15% населения, причем среди жителей городов патология встречается в пять раз чаще. Многие специалисты в области гастроэнтерологии объединяют понятия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что является не совсем корректным – изъязвления в 12-перстной кишке диагностируют в 10-15 раз чаще, чем язвы в желудке. Тем не менее, ЯБЖ требует тщательного изучения и разработки современных методов диагностики и лечения, так как это заболевание может приводить к развитию летальных осложнений.

Около 80% случаев первичного выявления язвы желудка приходится на трудоспособный возраст (до 40 лет). У детей и подростков язвенную болезнь желудка диагностируют крайне редко. Среди взрослого населения отмечается преобладание мужчин (женщины болеют ЯБЖ в 3-10 раз реже); но в пожилом возрасте половые различия заболеваемости сглаживаются. У женщин заболевание протекает легче, в большинстве случаев бессимптомно, редко осложняется кровотечениями и прободением.

Язвенная болезнь желудка занимает второе место среди причин инвалидизации населения (после сердечно-сосудистой патологии). Несмотря на длительный период изучения данной нозологии (более столетия), до сих пор не найдены терапевтические методы воздействия, способные остановить прогрессирование болезни и полностью излечить пациента. Заболеваемость ЯБЖ во всем мире непрерывно растет, требуя внимания терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов.

Язвенная болезнь желудка

Причины

Заболевание является полиэтиологичным. По степени значимости выделяют несколько групп причин.

Основным этиологическим фактором формирования язвенной болезни желудка служит инфицирование H.pylori – более чем у 80% пациентов выявляются положительные тесты на хеликобактерную инфекцию. У 40% больных язвенной болезнью желудка, инфицированных бактерией хеликобактер, анамнестические данные указывают на семейную предрасположенность к этому заболеванию.
Второй по значимости причиной формирования язвенной болезни желудка считают прием нестероидных противовоспалительных медикаментов.
К более редким этиологическим факторам данной патологии причисляют синдром Золлингера-Эллисона, ВИЧ-инфицирование, заболевания соединительной ткани, цирроз печени, болезни сердца и легких, поражение почек, воздействие стрессорных факторов, которые приводят к формированию симптоматических язв.

Патогенез

Основное значение для формирования язвенной болезни желудка имеет нарушение баланса между защитными механизмами слизистой оболочки и воздействием агрессивных эндогенных факторов (концентрированная соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) на фоне расстройства эвакуаторной функции ЖКТ (гипокинезия желудка, дуодено-гастральный рефлюкс и т. д.). Угнетение защиты и замедление восстановления слизистой оболочки возможно на фоне атрофического гастрита, при хроническом течении хеликобактерной инфекции, ишемии тканей желудка на фоне коллагенозов, длительном приеме НПВС (происходит замедление синтеза простагландинов, что приводит к снижению продукции слизи).

Морфологическая картина при язвенной болезни желудка претерпевает ряд изменений. Первичным субстратом возникновения язвы является эрозия – поверхностное повреждение эпителия желудка, формирующееся на фоне некроза слизистой оболочки. Эрозии обычно выявляют на малой кривизне и в пилорическом отделе желудка, дефекты эти редко бывают единичными. Размеры эрозий могут колебаться от 2 миллиметров до нескольких сантиметров. Визуально эрозия представляет собой дефект слизистой, не отличающийся по виду от окружающих тканей, дно которого покрыто фибрином. Полная эпителизация эрозии при благоприятном течении эрозивного гастрита происходит в течение 3 суток без формирования рубцовой ткани. При неблагоприятном исходе эрозии трансформируются в острую язву желудка.

Острая язва образуется при распространении патологического процесса вглубь слизистой оболочки (дальше ее мышечной пластинки). Язвы обычно единичны, приобретают округлую форму, на срезе имеют вид пирамиды. По внешнему виду края язвы также не отличаются от окружающих тканей, дно покрыто фибриновыми наложениями. Черная окраска дна язвы возможна при повреждении сосуда и образовании гематина (химическое вещество, образующееся при окислении гемоглобина из разрушенных эритроцитов). Благоприятный исход острой язвы заключается в рубцевании в течение двух недель, неблагоприятный знаменуется переходом процесса в хроническую форму.

Прогрессирование и усиление воспалительных процессов в области язвенного дефекта приводит к повышенному образованию рубцовой ткани. Из-за этого дно и края хронической язвы становятся плотными, по цвету отличаются от окружающих здоровых тканей. Хроническая язва имеет склонность к увеличению и углублению в период обострения, во время ремиссии она уменьшается в размерах.

Классификация

До сегодняшнего дня ученые и клиницисты всего мира не смогли достигнуть согласия в классификации язвенных дефектов желудка. Отечественные специалисты систематизируют данную патологию по следующим признакам:

причинный фактор – ассоциированная или не связанная с H. pylori ЯБЖ, симптоматические язвы;
локализация – язва кардии, антрального отдела или тела желудка, пилоруса; большой либо малой кривизны, передней, задней стенки желудка;
количество дефектов – одиночная язва либо множественные изъязвления;
размеры дефекта – малая язва (до 5 мм), средняя (до 20 мм), большая (до 30 мм), гигантская (более 30 мм);
стадия заболевания – обострение, ремиссия, рубцевание (красный либо белый рубец), рубцовая деформация желудка;
течение заболевания – острое (диагноз язвенная болезнь желудка установлен впервые), хроническое (отмечаются периодические обострения и ремиссии);
осложнения – желудочное кровотечение, прободная язва желудка, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз желудка.

Симптомы язвенной болезни желудка

Клиническое течение язвенной болезни желудка характеризуется периодами ремиссии и обострения. Обострению ЯБЖ свойственно появление и нарастание боли в эпигастральной области и под мечевидным отростком грудины. При язве тела желудка боль локализуется слева от центральной линии тела; при наличии изъязвления пилорического отдела – справа. Возможна иррадиация боли в левую половину груди, лопатку, поясницу, позвоночник.

Для язвенной болезни желудка характерно возникновение болевого синдрома непосредственно после еды с нарастанием интенсивности в течение 30-60 минут после приема пищи; язва пилоруса может приводить к развитию ночных, голодных и поздних болей (через 3-4 часа после еды). Болевой синдром купируется прикладыванием грелки к области желудка, приемом антацидов, спазмолитиков, ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

Помимо болевого синдрома, ЯБЖ присущи обложенность языка, неприятный запах изо рта, диспепсические явления – тошнота, рвота, изжога, повышенный метеоризм, неустойчивость стула. Рвота преимущественно возникает на высоте боли в желудке, приносит облегчение. Некоторые пациенты склонны вызывать рвоту для улучшения своего состояния, что приводит к прогрессированию заболевания и появлению осложнений.

Атипичные формы язвенной болезни желудка могут проявляться болями в правой подвздошной области (по типу аппендикулярных), в области сердца (кардиальный тип), поясницы (радикулитная боль). В исключительных случаях болевой синдром при ЯБЖ может вообще отсутствовать, тогда первым признаком болезни становится кровотечение, перфорация либо рубцовый стеноз желудка, по причине которых пациент и обращается за медицинской помощью.

Диагностика

При подозрении на язву желудка проводится стандартный комплекс диагностических мероприятий (инструментальных, лабораторных). Он направлен на визуализацию язвенного дефекта, определение причины болезни и исключение осложнений.

Эзофагогастродуоденоскопия. Является золотым стандартом диагностики язвенной болезни желудка. ЭГДС позволяет визуализировать язвенный дефект у 95% пациентов, определить стадию заболевания (острая либо хроническая язва). Эндоскопическое исследование дает возможность своевременно выявить осложнения язвенной болезни желудка (кровотечение, рубцовый стеноз), провести эндоскопическую биопсию, хирургический гемостаз.
Гастрография. Рентгенография желудка первостепенное значение приобретает в диагностике рубцовых осложнений и пенетрации язвы в рядом расположенные органы и ткани. При невозможности проведения эндоскопической визуализации рентгенография позволяет верифицировать язву желудка в 70% случаев. Для более точного результата рекомендуется использование двойного контрастирования – при этом дефект виден в виде ниши либо стойкого контрастного пятна на стенке желудка, к которому сходятся складки слизистой оболочки.
Диагностика хеликобактерной инфекции. Учитывая огромную роль хеликобактерного инфицирования в развитии ЯБЖ, всем пациентам с данной патологией проводят обязательные тесты на выявление H. pylori (ИФА, ПЦР диагностика, дыхательный тест, исследование биоптатов и др.).

Вспомогательное значение при язвенной болезни желудка имеют:

УЗИ ОБП (выявляет сопутствующую патологию печени, панкреас),
электрогастрография и антродуоденальная манометрия (дает возможность оценки двигательной активности желудка и его эвакуаторной способности),
внутрижелудочная pH-метрия (обнаруживает агрессивные факторы повреждения),
анализ кала на скрытую кровь (проводится при подозрении на желудочное кровотечение).

Если пациент поступил в стационар с клинической картиной «острого живота», может потребоваться диагностическая лапароскопия для исключения перфорации желудка. Язвенную болезнь желудка надлежит дифференцировать с симптоматическими язвами (особенно лекарственными), синдромом Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозом, раком желудка.

Лечение язвенной болезни желудка

Консервативное лечение

К основным целям терапии при ЯБЖ относят репарацию язвенного дефекта, предупреждение осложнений заболевания, достижение длительной ремиссии. Лечение язвенной болезни желудка включает в себя немедикаментозные и медикаментозные воздействия, оперативные методы.

Немедикаментозное лечение ЯБЖ подразумевает под собой соблюдение диеты, назначение физиотерапевтических процедур (тепла, парафинотерапии, озокерита, электрофореза и микроволновых воздействий), также рекомендуется избегать стрессов, вести здоровый образ жизни.
Медикаментозное лечение должно быть комплексным, влиять на все звенья патогенеза ЯБЖ. Антихеликобактерная терапия требует назначения нескольких препаратов для эрадикации H. pylori, так как использование моносхем показало свою неэффективность. Лечащий врач в индивидуальном порядке подбирает комбинацию следующих препаратов: ингибиторы протонной помпы, антибиотики (кларитромицин, метронидазол, амоксициллин, фуразолидон, левофлоксацин и др.), препараты висмута.

Хирургическое лечение

При своевременном обращении за медицинской помощью и проведении полной схемы антихеликобактерного лечения риск осложнений язвенной болезни желудка сводится к минимуму. Экстренное хирургическое лечение ЯБЖ (гемостаз путем клипирования либо прошивания кровоточащего сосуда, ушивание язвы) обычно требуется только пациентам с осложненным течением патологии: перфорацией либо пенетрацией язвы, кровотечением из язвы, малигнизацией, формированием рубцовых изменений желудка. У пожилых пациентов, при наличии в анамнезе указаний на осложнения ЯБЖ в прошлом, специалисты рекомендуют сократить сроки консервативного лечения до одного-полутора месяцев.

Абсолютные показания к хирургическому вмешательству:

прободение и малигнизация язвы,
массивное кровотечение,
рубцовые изменения желудка с нарушением его функции,
язва гастроэнтероанастомоза.

К условно абсолютным показаниям причисляют:

пенетрацию язвы,
гигантские каллезные язвы,
рецидивирующие желудочные кровотечения на фоне осуществляемой консервативной терапии,
отсутствие репарации язвы после ее ушивания.

Относительное показание — это отсутствие явного эффекта от медикаментозной терапии на протяжении 2-3 лет. На протяжении десятилетий хирургами обсуждается эффективность и безопасность различных видов оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка. На сегодняшний день наиболее эффективными признаны резекция желудка, гастроэнтеростомия, различные виды ваготомий. Иссечение и ушивание язвы желудка применяется лишь в крайних случаях.

Прогноз и профилактика

Прогноз при язвенной болезни желудка во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью и эффективности антихеликобактерной терапии. ЯБЖ осложняется желудочным кровотечением у каждого пятого пациента, от 5 до 15% больных переносят перфорацию либо пенетрацию язвы, у 2% развивается рубцовый стеноз желудка. У детей частота осложнений язвенной болезни желудка ниже – не более 4%. Вероятность развития рака желудка у пациентов с ЯБЖ в 3-6 раза больше, чем среди людей, не страдающих этой патологией.

Первичная профилактика язвенной болезни желудка включает в себя предупреждение заражения хеликобактерной инфекцией, исключение факторов риска развития данной патологии (курение, стесненные условия проживания, низкий уровень жизни). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и включает в себя соблюдение диеты, исключение стрессов, назначение антихеликобактерной схемы препаратов при появлении первых симптомов ЯБЖ. Пациенты с язвенной болезнью желудка требуют пожизненного наблюдения, эндоскопического исследования с обязательным проведением тестов на H. pylori один раз в полугодие.

Источник

Оправданно мнение, что больной должен находиться на лечении до стадии «белого рубца» или до полной реституции (восстановления) структуры слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, когда обострение заболевания заканчивается не рубцеванием, а заживлением язвенного дефекта без рубца. При таком подходе к лечению частота рецидива наименьшая.

Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки чаще имеют неправильную форму (полигональную, щелевидную или линейную), неглубокое, покрытое желтым налетом дно, отечные края легко кровоточат при прикосновении, слизистая оболочка вокруг язвы резко гиперемирована. При гистологическом исследовании слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки обнаруживают признаки дуоденита (без атрофии или атрофического), а при гистохимическом исследовании — уменьшение содержания кислых гликозаминогликанов, сиаломуцинов и сульфомуцинов.

Стадии заживления язв двенадцатиперстной кишки и желудочных язв аналогичны.

Таким образом, можно выделить стадии эндоскопического обострения:

I стадия — язва контактно кровоточит;
II стадия — дно язвы покрыто фибрином, язва готовится к заживлению;
III стадия — наблюдается эпителизация язвы;
IV стадия — «розового рубца» с остаточными воспалительными изменениями слизистой оболочки вокруг язвы;
V стадия — «белого рубца», воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки, как правило, отсутствуют.

Помимо определения характера язвенного поражения, его локализации весьма важна для выработки последующей терапевтической тактики оценка активности воспалительного процесса по микроскопическим признакам. Это связано с тем, что клиническая картина заболевания не всегда соответствует выраженности микроскопических и морфологических изменений в слизистой оболочке луковицы и нижележащих отделов двенадцатиперстной кишки.

Эндоскопическим критерием активности язвенного процесса является выраженность воспалительных изменений вокруг язвы (отек, гиперемия, характер и степень эрозивного поражения луковицы, величина язвы). Размеры, форма, глубина язвы в определенной степени зависят от стадии развития язвенного процесса, который, согласно P.M. Филимонову (1987), условно можно разделить на следующие:

I стадия — острая (язва округлой или овальной формы с отечными приподнятыми краями, легкоранимыми, дно язвы покрыто белым или фибринозным налетом, при этом слизистая оболочка луковицы отечна, гиперемирована, складки ее утолщены и плохо расправляются воздухом, имеются мелкоточечные эрозии, покрытые белым налетом и часто сливающиеся в обширные поля);
II стадия — стадия стихания воспалительных явлений (язва постепенно становится плоской, может быть неправильной формы из-за конвергенции складок слизистой оболочки к краям язвы, ее отек и гиперемия заметно уменьшаются, однако эрозии все еще видны);
III стадия — стадия рубцевания (язва становится щелевидной формы с небольшой инфильтрацией и гиперемией вокруг нее, на слизистой оболочке в отдалении от язвы могут быть участки незначительной гиперемии, отека и единичных эрозий);
IV стадия — стадия рубца (этот участок на месте бывшей язвы обычно ярко-красного цвета, с конвергенцией складок слизистой оболочки к нему и зоной гиперемии вокруг; рубец линейной, реже — звездчатой формы).

При глубоких, неоднократно рецидивирующих язвах спустя 2-3 мес. с помощью эндоскопического исследования выявляют рубец белесоватого цвета, конвергенцию складок и деформацию луковицы, выражены они гораздо в меньшей степени, чем в стадии рубцевания. При поверхностных язвах в случае первичного появления язвенного дефекта часто невозможно определить место бывшего изъязвления, кроме того, отсутствует деформация луковицы.

При язвах субкардиального и кардиального отделов желудка эндоскопическая диагностика затруднена из-за ряда факторов. Возможны перегибы желудка (в виде песочных часов), утолщение складок слизистой оболочки, рубцово-язвенная деформация, препятствующая проведению аппаратов. Достаточно хорошему расправлению стенок желудка воздухом мешает зияние кардии и постоянное срыгивание больным воздуха во время эндоскопического исследования.

Выявление язв большой кривизны желудка, которые составляют 1,5-5% всех язв желудка, также затруднено, поскольку последние выявляются на протяжении всей большой кривизны — от дна желудка до его выходного отдела и при наличии большого количества жидкости и слизи в «озерке», она может закрывать язву.

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки может локализоваться на любой стенке, однако чаще всего она поражает переднюю, заднюю стенки и большую кривизну луковицы.

Чем ближе располагаются язвы желудка к выходному отделу, тем длительнее сроки их заживления. Так, язва антропилорического отдела заживает за 100, медиогастральные — в среднем за 75, а высокие язвы желудка — за 50 дней. Соответственно эндоскопическим признакам скорости заживления язвы двенадцатиперстной кишки можно считать, что самые короткие сроки рубцевания — до 3 нед. — наблюдаются при округлых язвах. Одиночные язвы заживают быстрее, чем множественные. Применение современных антисекреторных препаратов позволило значительно сократить сроки рубцевания язв.

Дуоденоскопия значительно улучшила диагностику и постбульбарных язв, которые составляют не менее 1% всех дуоденальных язв. В эндоскопическом изображении постбульбарные язвы ничем не отличаются от язв луковицы и также могут быть одиночными и множественными.

Эндоскопическое исследование имеет выраженное преимущество при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных язв желудка. Однако в этом случае решающее диагностическое значение имеет множественная прицельная биопсия из краеобразующей зоны язвы с последующим гистоморфологическим исследованием в световом или электронном микроскопе.

С помощью эндоскопического исследования выявляют хронические гаст-родуодениты-антропилородуодениты, дуодениты, бульбиты, в том числе эрозивные формы, которые на основании клинических, лабораторных и морфологических методов диагностики следует отличать от хронических первичных гастродуоденитов (предъязвенное состояние) и хронических вторичных гастродуоденитов, сопровождающихся заболеваниями панкреатобилиарной системы.

Нужно согласиться с мнением П.Я. Григорьева (1986), что эндоскопическое исследование больных язвенной болезнью не ограничивается выявлением эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Оно включает также оценку состояния всей слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, характера и выраженности моторно-эвакуаторных нарушений эзофагогастро-дуоденальной системы.

Поданным эндоскопического исследования, П.Я. Григорьев (1986) выделяет три степени активности воспаления гастродуоденальной слизистой оболочки.

Активность I степени (умеренно выраженное воспаление) характеризуется неравномерной отечностью слизистой оболочки с участками гиперемии в виде пятен («пятнистая гиперемия») и наличием слизи; при активности II степени (выраженное воспаление) слизистой оболочки значительно и диффузно отечна, резко гиперемирована, с участками подслизистых геморрагии, рыхлая, легко ранимая, кровоточащая, местами покрыта белой клейкой слизью; при активности III степени (резко выраженное воспаление) наряду со значительно выраженным диффузным отеком и гиперемией, подслизистыми геморрагиями на поверхности слизистой оболочки обнаруживают очаговые дефекты (эрозии, нередко множественные, слизистая оболочка также легко ранима и часто кровоточит). Кровоизлияния в слизистой оболочке по величине и форме могут быть от мелких пурпур до крупных полей.

Установлено, что рецидив язвенной болезни наступает раньше при наличии остаточных воспалительных изменений слизистой оболочки вокруг язвы после ее рубцевания. Необходимо длительное лечение больных язвенной болезнью до стадии зрелого рубца, если таковой имеется, без остаточных воспалительных изменений вокруг язвы.

При эндоскопических исследованиях не всегда можно с полной уверенностью отнести увиденные изменения слизистой оболочки к той или иной нозологической единице. С целью дифференциальной диагностики, постановки окончательного диагноза и решения вопросов лечебной тактики эндоскописту приходится производить прицельную биопсию из язвы или интактной слизистой оболочки соответствующего отдела желудка или двенадцатиперстной кишки для проведения морфологических исследований.

Морфологическая диагностика

При рецидиве язвенной болезни (язва в луковице, антральном отделе желудка или пилорическом канале) нередко развивается ограниченный гастродуоденит, при этом дуоденальный сосочек и постбульбарный отдел остаются невоспаленными, а при наличии залуковичной язвы наблюдаются явления папиллита и воспалительный процесс захватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. При наличии обострения язвенной болезни воспалительные изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке особенно ярко выражены в пилорическом отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки. Существуют убедительные данные, что ограниченный гастродуоденит наряду с язвой является морфологическим субстратом язвенной болезни.

В слизистой оболочке желудка, преимущественно в периульцерозной зоне, удается выявить очаги атрофии. Слизистая оболочка имеет пятнистый вид на розовом фоне четко видны серовато-белые участки округлой формы в виде углублений и втяжений с гладким дном и просвечивающимися сосудами. На фоне атрофии встречаются очаги гиперплазии.

Поверхностный гастрит диагностируется при выявлении дистрофических изменений эпителиоцитов. При хроническом гастрите без перестройки описаны изменения распространяются не только на клетки покровного эпителия, но и на железистый аппарат слизистой оболочки желудка. Имеет место мукоидизация париетальных и главных клеток. Полиморфноклеточная инфильтрация проникает между железами в глубокие слои слизистой оболочки. Хронический атрофический гастрит без перестройки характеризуется истончением слизистой оболочки, уменьшением числа желудочных желез и массы специализированных клеток. Дуоденит при язвенной болезни имеет различные формы от поверхностного до атрофического. При поверхностном дуодените воспалительно-дистрофический процесс не распространяется на всю слизистую оболочку, при интерстициальном — на всю глубину слизистой оболочки, при этом сопровождаясь отеком собственного слоя стромы, лимфо- и гемостазом, клеточной инфильтрацией, увеличением количества фолликул.

Источник