Язва желудка патогенез схема

Рис. 39

В зависимости от вида исходного предъязвенного статуса — хронического гастрита в дальнейшем формируется гиперацидная или гипоацидная язва.

Гиперацидная язва более характерна для луковицы 12-перстной кишки и менее – для антрального отдела желудка. Ее патогенетическими механизмами, снижающими резистентность слизистой к повреждению HCL, являются:

♦- блокада Helicobacter pylori (пока неизвестным механизмом) секреции защитных гидрокарбонатов слизистой желудка и 12-перстной кишки;

♦- дисстрессорная гиперсекреция наддпочечниками кортизола, тормозящего секрецию слизи и темпы регенерации клеток желудка и 12-перстной кишки;

♦- дисстрессорная, преимущественно ваготоническая (М – холинергическая) стимуляция внутриорганной системы кровообращения, вызывающая венозную гиперемию и внутриклеточный метаболическийо ацидоз. В результате снижаются синтез слизи, гидрокарбонатов и темпы регенерации клеток желудка и 12-перстной кишки. Этот механизм патогенеза свойственен конституциональным ваготоникам;

♦- дисстрессорная, преимущественно симпатоадреналовая стимуляция, ишемизирующая клетки желудка и 12-перстной кишки и тормозящая их регенерацию и продукцию слизи и гидрокарбонатов;

♦- воспалительная (смешанная) гиперемия слизистой, нарушающая локальный кровоток и, как следствие, продукцию слизи, гидрокарбонатов и темпы регенерации;

♦- ускоренное открытие пилорического сфинктера (открывается при рН 2 – 3) и повышенное поступление Н+ в 12-перстную кишку, где они не полностью нейтрализуются ее гидрокарбонатами;

♦- дуоденогастральный рефлюкс с регургитацией желчных кислот и изолецитина в антральный отдел желудка, разрушающих слизистый барьер и вызывающих ретродиффузию Н+;

♦- снижение синтеза и секреции 12-перстной кишкой гастроинтестинальных гормонов: энтерогастрона, ВИП, соматостатина и других, ингибирующих гастринзависимую секрецию HCL после пассажа пищи из желудка. Этот патогенетический механизм является ключевым в формировании порочного круга болезни.

Таким образом язвообразование в пилородуоденальной зоне связано с длительной гиперхлоргидрическим и и пептическим протеолизом, обусловленным гиперваготонией, гипергастринемией и гиперплазией главных желез желудка. Определяющую роль в ульцерогенезе играет неэффективная защита слизистой муцином и гидрокарбонатами, гастродуоденальная дисмоторика и снижение темпов регенерации поврежденных клеток.

Гипоацидная язва более характерна для желудка и чаще всего является результатом дальнейшего прогрессирования хронического гипоацидного гастрита. Ее этиологию составляяют те же факторы повреждения, что и при ХГ, с приоритетом стрессорных механизмов альтерации: катехоламинов симпатоадреналовой системы и кортикостероидов надпочечников. Катехоламины за счет «централизации кровообращения» ишемизируют клетки стенок желудка, усугубляя их гибель, а кортикостероиды подавляют темпы их регенерации. В результате на фоне атрофичекого гастрита, образуется язвенный дефект.

Принципы терапии язвенной болезни заключаются, прежде всего, в обеспечении больному психического и физического покоя, диетического питания и устранении общих факторов риска: курения, приёма спиртных напитков и лекарственных средств с «раздражающим типом действия» — ацетилсалициловой кислоты, резерпина, бутадиона, преднизолона и др.

Средства фармакотерапии имеют следующую направленность:

◊- стресспротекция, нормализующая кортиковисцеральные взаимоотношения (седатики, атарактики);

◊- уничтожение Helicobacter pylori (антибиотики, коллоидный висмут);

◊- нейтрализация гиперхлоргидрии антацидами (адсорбенты, обволакивающие и др.);

◊- подавление гиперхлогидрии блокадой Н2-гистаинорецепторов слизистой желудка (цимитидин, ранитидин и др.);

◊- подавление гиперхлоргидрии ингибиторами Н+, К+ — АТФазы (омепразол);

◊- подавление гиперхлоргидрии М-холиноблокаторами (атропин и др.);

◊- подавление гипермоторики и интестиногастрального рефлюкса (блокаторы М-холинорецепторов, миотропные спазмолитики, реглан);

◊- повышение регенерации слизистой (коммерческий аналог простагландина Е2 — мизопростол, витамины А, В2, В6, В12, препараты солодки и др);

◊- препараты пепсина хлороводородной кислоты (при гипоацидной язве желудка).

Дата добавления: 2015-06-05; просмотров: 978; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8769 — | 7497 — или читать все…

Роль h.Р.-инфекции в патогенезе язвенной болезни

Важнейшим достижением
в изучении патогенеза ЯБ следует признать
уточнение влияния Н.р. на агрессивные
и защитные факторы желудка.

Если в начале Н.р.
представлялась как фактор, в основном
снижающий защитные свойства СО, то
сейчас ясно, что бактерия является
ключевым элементом в сложном каскаде
нарушений секреторной функции желудка
(D.Gilnetal., 1998).

Влияние Н.р. на
кислую секрецию желудка может быть
объяснено следующим образом: Н.р. за
счет избыточного ощелачивания антрального
отдела вследствие гидролиза мочевины
уреазой приводит к стимуляции G-клеток,
конечным результатом которого является
почти постоянная гипергастринемия.
Кроме этого, гипергастринемия у больных
Н.р. – ассоциированной язвой объясняется
еще и стимуляциейG-клеток
цитокинами, которые выделяются клетками
воспалительных инфильтратов собственной
пластинки (интерлейкин-1, фактор некроза
опухоли). Кроме того, Н.р. влияет на
количество и функцию Д-клеток, являющихся
производителями самого мощного ингибитора
желудочного кислотообразования –
соматостатина. Так, у больных дуоденальной
Н.р. –ассоциированной язвой имеется
дефицит Д-клеток в антральном отделе
желудка. Кроме того, в последнее время
доказано, что Н.р. производит необычный
метаболит –N-альфаметилгистамин,
который по мощности равен гистаминуECL-клеток.

Таким образом,
сегодня уже нет сомнений в том, что Н.р.
и особенно ее цитотоксичные штаммы
играют важную роль в усилении факторов
агрессии у больных дуоденальной язвой.

Влияние Н.р. на
факторы защиты также многообразно.
Кроме описанного выше влияния на
микроциркуляцию, бактерия снижает
количество и качество желудочного
муцина, уменьшает на 20% толщину слизи,
а воспаление, вызванное Н.р., делает СОЖ
и ДПК более ранимыми, чувствительными
к действию соляной кислоты. Кроме того,
Н.р. отрицательно влияет и на процессы
рубцевания язвенного дефекта, тем самым
способствует формированию хронических
язв. Морфологическим субстратом ЯБ
является хроническая язва. Поэтому в
клиническом плане важнее не то, что язва
образовывается, а то, почему она не
заживает и становится тем самым
хронической.

Анализируя
литературные данные, касающиеся
этиопатогенеза ЯБ, можно выделить три
основные причины – это кислотно-пептический
и генетический фактор, а также наличие
инфекции Н.р. Каждая причина по отдельности
в большинстве случаев к развитию
заболевания не приводит. Так, хорошо
известно, что в настоящее время число
инфицированных Н.р. превышает 1 млрд
человек (более 80% населения развитых
стран инфицированы уже к 10-летнему
возрасту), бактерия колонизирует СОЖ
человека с глубокой древности, а число
больных ЯБ не превышает 1% от числа
инфицированных. Таким образом, у
большинства людей Н.р. – инфекция
протекает бессимптомно и не приводит
к развитиюЯБ. Другая основная причина
ЯБ – кислотно-пептический фактор, сама
по себе также не приводит к развитию
заболевания. Так, несмотря на наличие
у многих пациентов таких же, как при ЯБ
«агрессивных» факторов, «предъязвенное»
состояние так и не переходит в ЯБ. Более
того, в последнее десятилетие в большинстве
развитых стран отмечен постоянный рост
кислой секреции желудка, а частота
язвенной болезни неуклонно снижается.

Таким образом,
в настоящее время вместо категорической
формулы D.Y.
Graham: «Нет Н.р. –
нет язвы» наиболее точно отражает
проблему этиологии и патогенеза ЯБ
формула G.N.Y.
Tytgat (1995) «Нет Н.р.
– нет Н.р.-ассоциированной ЯБ».

Подводя итог
анализа литературных данных, следует
признать, что современные знания
этиологии и патогенеза ЯБ все еще
фрагментарны. Ни одна из существующих
концепций этиологии и патогенеза
заболевания не в состоянии объяснить
многие вопросы. По мнению Л.И. Аруина
(1998), ЯБ вообще заболевание настолько
сложное, что попытка отыскать какой-либо
один этиологический и патогенетический
фактор («решающее звено») – безнадежна.

Классификация
язвенной болезни

I.
Общая характеристика болезни (номенклатура
МКБ-10):

Язвенная
болезнь желудка ( К 25).
Язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки (К
26).
Гастроеюнальная
язва, включая пептическую язву анастамоза
желудка (К 28).

II.
Клиническая
форма:

Острая,
или впервые выявленная.
Хроническая.

III.
Течение:

Латентное.
Рецидивирующее.

IV.
Фаза:

Обострение
(рецидив).
Затухающее
обострение (неполная ремиссия).
Ремиссия.

V.
Характеристика морфологического
субстрата болезни:

Виды
язвы: а) острая язва; б) хроническая
язва.
Размеры
язвы: а) небольшая (менее 0,5 см); б) средняя
(0,5-1,0 см); в) крупная (1-3 см); г) гигантская
(более 3 см).
Стадии
развития язвы: а) активная; б) рубцующаяся;
в) стадия «красного» рубца; г) стадия
«белого» рубца; д) длительно нерубцующаяся.
Локализация
язвы:

а)
желудок
–

А: 1) кардия;

2) субкардиальный
отдел;

3) тело желудка;

4) антральный
отдел;

5) пилорический
канал;

Б: 1) передняя
стенка;

2) задняя стенка;

3) малая кривизна;

4) большая кривизна;

б)
двенадцатиперстная
кишка–

А: 1) луковица;

2) постбульбарная
часть;

Б: 1) передняя
стенка;

2) задняя стенка;

3) малая кривизна;

4) большая кривизна.

VI.
Осложнения:

Кровотечение:
а) легкое, б) средней степени, в) тяжелое,
г) крайне тяжелое (профузное).
Перфорация.
Пенетрация.
Стеноз:
а) компенсированный, б) субкомпенсированный,
в) декомпенсированый.
Малигнизация.

Соседние файлы в папке Гастроэнтерология

Источник

Часть III. Язвенная болезнь (продолжение)

В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова

Этиология

Язвенная болезнь издавна считается мультифакториальным заболеванием с полигенным типом наследования. Этой фразой обычно прикрывают недостаток знаний по той или иной проблеме. К язвенная болезнь это, пожалуй, относится в меньшей степени, поскольку за многолетнюю историю изучения этого заболевания было создано немало гипотез возникновения язвенного дефекта, подтвержденных серьезными исследованиями (кортико-висцеральная, воспалительная, нейроэндокринная, инфекционная и т. д.). Вместе с тем, ни одна из них не стала доминирующей.

В настоящее время принято считать, что этиологическая структура язвенной болезни базируется на трех «китах»:

1) наследственно-конституциональный фактор;
2) экзогенные факторы;
3) эндогенные факторы.

Рассмотрим эти группы причин по отдельности.

1. Наследственная предрасположенность является одной из важнейших причин развития язвенной болезни. По разным данным, от 20% до 70% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеют родителей или ближайших родственников, страдающих этим же заболеванием. К сожалению, ведущий механизм реализации язвенного диатеза удается выявить далеко не всегда.

Современная наука располагает данными о многочисленных генетических маркерах язвенной болезни, важнейшими из которых являются:

1) принадлежность к 0 (I) группе крови и сопутствующая ей гиперплазия обкладочных клеток;

2) так называемый несекреторный статус (неспособность выделять со слюной и желудочным соком антигены системы АВН, которые отвечают за выработку гликопротеинов слизистой оболочки желудка);

3) недостаток фукогликопротеинов в желудочной слизи;

4) высокое содержание пепсиногена 1 в крови;

5) высокие показатели содержания ацетилхолина и холинэстеразы в сыворотке крови;

6) гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка с гиперпродукцией гастрина;

7) выявление антигенов системы НLА — В5, В15, В35 и др.

Наследственная предрасположенность реализуется чаще по отцовской линии (Волков А.И., 1999), однако имеются данные о том, что некоторые формы язвенной болезни, в частности, вариант, протекающий с высоким содержанием пепсиногена 1 в сыворотке крови, сцеплен с Х-хромосомой и передается по материнской линии (Новик А.В., 1992).

2. Экзогенные факторы. К ним принято относить «фоновые» ситуации, нередко сопровождающие жизнь ребенка: нервно-эмоциональное напряжение, нарушение режима дня и питания, грубые алиментарные погрешности, употребление рафинированных продуктов, не обладающих достаточной буферной способностью, еда всухомятку, быстрая еда и т.д.

Немаловажную роль играет недостаток в пище микроэлементов, витаминов, белка. Негативную роль в развитии язвенного дефекта играет длительный и беспорядочный прием медикаментов (нестероидных противовоспалительных препаратов, салицилатов, некоторых антибиотиюв, сульфаниламидов). Не следует сбрасывать со счетов и такие этиологические факторы, как снижение сопротивляемости организма ребенка после перенесенных заболеваний, наличие очагов хронической инфекции, глистно-паразитарная инвазия.

3. Эндогенные факторы. Наибольшее значение имеет нервно-рефлекторное воздействие на желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны других пораженных органов ЖКТ (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника), а также сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем. Формирующиеся при этом патологические висцеро-висцеральные рефлексы нарушают регуляцию гастродуоденальной зоны, вызывают дискоординацию секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.

Одним из важнейших эндогенных (инфекционных) факторов в настоящее время считается НР. По данным С.В. Бельмера(1999), он обнаруживается у 87%, а по данным Е.А. Корниенко (1999)- у 99,8% детей, страдающих язвенной болезнью. Вместе с темрезультаты мультицентровых исследований, проведенных в последние годы в разных странах мира, показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с НР, у взрослых пациенте приходится 56% дуоденальных язв и 38% язв желудка (Cloud К. et al., 1999). Исследования, выполненные в нашей стране, также указывают на рост, НР-негативных вариантов язвенной болезни у взрослых — до 30% по данным Ю.П. Успенского (2000).

В целом концепция о доминирующей роли НР в генезе язвенной болезни не выглядит столь однозначно с позиций педиатра. Прямая экстраполяция наработок «взрослой» гастроэнтерологии на «детскую» на фоне некоторой схематизации подходов к вопросам диагностики и особенно лечения вряд ли должна приветствоваться. Тем более что в работах последних лет появляется все больше противоречий относительно роли НР в язвообразовании, влияния достигнутой эрадикации на частоту рецидивов язвенной болезни, тактики лечения и т.д.

Необходимо отметить, что существует точка зрения о сапрофитной роли НР, блокирующая саму идею необходимости проведения антихеликобактерной терапии.

Известно, что геном НР содержит около 1600 генов. Существует ряд генов, продукты которых — белки CagA, VacA, IceA, BabA — рассматривают как патогенности. Наличие их играет определенную роль в характеристике вирулентности штамма. Поэтому существующие в настоящее время более 40 штаммов НР имеют различную степень вирулентности, и чаще всего неизвестно, какой именно штамм определяется у ребенка.

На характер и выраженность воспалительных изменений в гастродуоденальной зоне влияет не столько сам факт инфицирования НР, сколько следующие составляющие:

1) характер штамма;
2) характер иммунного ответа макроорганизма;
3) степень обсемененности слизистой оболочки бактериями;
4) длительность инфицирования;
5) генетическая предрасположенность (Корниенко Е.А. и др., 2003).

И все же следует признать, что большинство авторов, проводящих исследования в этой области, придерживаются мнения об НР как важном компоненте этиологии и патогенеза язвенной болезни и на данный момент постулируют необходимость лечения, направленного на его уничтожение (эрадикацию).

Патогенез

По современным представлениям, патогенез язвенной болезни многообразен, а потому сложен. Чаще всего его представляют в виде своеобразных «весов», на одной чаше которых находятся факторы агрессии, а на других — факторы защиты слизистой оболочки гастродуоденальной язвы (весы Shey) (рис. 3).

Факторы агрессии
1. Кислотно-пептический фактор.
2. Травматизация.
3. Гастродуоденальная дисмоторика.
4. Литическое действие желчных кислот.
5. НР-инфекция.
6. Лекарственные препараты.

Факторы защиты
1. Слизистый гель.
2. Активная регенерация.
3. Достаточное кровоснабжение.
4. Антродуоденальный кислотный тормоз.
5. Выработка бикарбонатных ионов.

Рис. 3. Весы Shey.

Преобладание факторов агрессии над факторами защиты приводит чаще к образованию язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке, первичное снижение факторов защиты (даже без гиперактивации факторов агрессии) способствует формированию дефекта слизистой оболочки желудка. Наиболее неблагоприятным в плане ульцерогенеза является сочетание резкой активации факторов агрессии при угнетении факторов защиты.

В общем виде последовательность событий при дуоденальном ульцерогенезе (наиболее частом у детей) можно представить следующим образом:

Нарушение нейрогуморальной регуляции в гипоталамо-гипофизарно-гастродуоденальной системе —> Нарушение выработки нейропептидов и регуляторных пептидов желудка и двенадцатиперстной кишки -> Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты —> Приобретение желудочным соком агрессивных свойств —> Метаплазия слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстной кишке —> Колонизация НР в двенадцатиперстную кишку —> Нарушение микроциркуляции в двенадцатиперстной кишке —> Воздействие пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки —> Образование язвенного дефекта.

В случае формирования НР-негативного варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки из патогенетической цепочки выпадает соответствующее «слабое звено».

При всей схематичности такого подхода следует признать, что он, в известной мере, отражает суть происходящих изменений и помогает наметить адекватную лечебную тактику.

В конце этого раздела приводим оригинальную схему возможных патогенетических механизмов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, разработанную академиком В.А. Таболиным, Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмером и др. (1999).

1. Резидуально-органический фон и (или) психотравмирующая ситуация и (или) депрессия —> повышенный тонус парасимпатической нервной системы —> желудочная гиперсекреция —> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке. Длительное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки <—>депрессия.

2. G-клеточная гиперплазия как врожденная особенность пациента —> желудочная гиперсекреция —> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

3. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента —> развитие G-клеточной гиперплазии —> желудочная гиперсекреция —> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке —> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке —> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

4. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента —> желудочная гиперсекреция без G-клеточной гиперплазии —> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке —> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке —> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

Источник