Язва желудка кровотечение классификация

Классификация и симптоматика кровотечений из язв желудка

Классификация кровотечений из язв желудка

Согласно классификации А.А. Шалимова, В.Ф. Саенко, кровотечения делят на 3 степени тяжести кровопотери при язве желудка:

I степень — легкая, наблюдается при потере до 20% ОЦК (до 1000 мл у больного с массой 70 кг).

II степень — средней тяжести, обусловленна потерей от 20 до 30% ОЦК
(До 1500 мл).

III степень — тяжелая, которая соответствует потере более 1500 мл крови.

По продолжительности кровотечения при язве желудка подразделяют на:

1. Острые.

2. Хронические.

По локализации — согласно локализации язв.

Клиническая симптоматика кровотечений из язв желудка

Клиническая картина кровотечения из язвы желудка определяется степенью тяжести кровопотери, продолжительностью кровотечения, характером основного заболевания, возрастом больного, наличием сопутствующей патологии.

На фоне обострения язвенной болезни (чаще всего) появляются прогрессирующая общая слабость, головокружение, иногда потеря сознания, «мушки» перед глазами, в дальнейшем — рвота кровью (haematemesis). В зависимости от объема и времени кровотечения, рвота может быть «кофейной гущей», что связано с образованием солянокислого гематина в желудке. «Кофейная гуща» является наиболее характерным симптомом кровотечения, может быть однократной и повторной, что указывает на продолжение кровотечения. При кровоточивой язве желудка рвота «кофейной гущей» чаще, чем при дуоденальной.

Кровотечения из язв желудка иногда предшествуют усилению боли и диспептических явлений, которые исчезают после начала кровотечения (симптом Бергмана). В случае острого профузного кровотечения из язв желудка с рвотными массами выделяется малоизмененная, часто со сгустками, кровь.

Вторым достоверным признаком кровотечения из язв желудка является дегтеобразный стул с неприятным запахом (молотый). Образование его связано с поступлением в просвет кишечника крови, которая постепенно разлагается, в результате чего образуется серное железо, которое выглядит как кал черного цвета. При профузних острых дуоденальных кровотечениях каловые массы могут быть темно-вишневого цвета, жидкой консистенции, что связано с быстрым продвижением крови по кишечнику. При умеренных кровотечениях каловые массы оформлены, обычной консистенции, черного цвета. При кровоточивой дуоденальной язве «молотый» встречается чаще, а наличие мелены как первого признака при желудочном кровотечении свидетельствует о умеренной интенсивности кровотечения.

При осмотре больной бледен, испуг на лице, лежит преимущественно на спине, боясь подвигаться, чтобы не спровоцировать кровотечение (рвота кровью), дыхание частое. Лицо покрыто холодным липким потом, часто свидетельствует о продолжении кровотечения. Бледность кожи лица и видимых слизистых оболочек, сухость во рту — постоянные признаки раннего постгеморрагического состояния. Пульс частый, мягкий, иногда нитевидный, в отдельных случаях — аритмия. AД снижено. Язык влажный, почти всегда обложен белым налетом, нередко на нем и деснах видны остатки рвотных масс. При осмотре живот запавший, часто заметна пульсация в эпигастральной области. Порой на передней стенке живота определяются пигментные пятна как результат длительного применения грелок. При тяжелых кровотечениях живот вздут вследствие распада крови в кишечнике и интоксикации. При аускультации живота у больных с кровотечением определяется усиление перистальтических шумов, что связано с раздражением кишечника кровью.

Пальпация при кровотечениях из язв желудка допустима только поверхностная, при ней определяется умеренная болезненность в проекции язвы. Глубокая пальпация брюшной стенки рискованная, так как она может спровоцировать отрыв тромба и кровотечение.

При перкуссии определяется болезненность в проекции язвы на переднюю брюшную стенку (симптом Менделя).

Обязательным методом обследования у больных с желудочно-кишечными кровотечениями является пальцевое ректальное исследование. При проведении его обнаруживаются редкие дегтеобразные каловые массы в прямой кишке, а также можно обнаружить другие источники кровотечения: опухоли прямой кишки, геморроидальные узлы, анальную трещину.

В случаях кровопотери легкой степени общее состояние больного удовлетворительное или средней тяжести, кожа бледная (сосудистый спазм), появляется потливость, пульс <90-100 уд. / Мин, AД — 100-90 и 60 мм рт. ст., беспокойство сменяется легкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание частое, рефлексы снижены, мышцы расслаблены. Выраженных расстройств кровообращения не наблюдают.

При кровопотере II степени общее состояние средней тяжести, больной заторможен, говорит тихим голосом, медленно, определяются выраженная бледность кожных покровов, липкий пот, пульс — 120-130 уд. / мин, слабого наполнения, AД — 90-80 и 50 мм рт. ст., частое поверхностное дыхание, олигурия. Имеют место значительные нарушения кровообращения, метаболизма, функции почек, печени, кишечника.

Тяжелая кровопотеря характеризуется тяжелым или крайне тяжелым общим состоянием, угнетением всех рефлексов, кожа и видимые слизистые бледно-цианотические или пятнистые (спазм сосудов сменяется дилатацией). Больной на вопросы отвечает медленно, тихим голосом, часто теряет сознание, пульс нитевидный, 130-140 уд. / мин, периодически на периферических артериях может не определяться, максимальное AД — 0-60 мм рт. ст., центральное венозное давление очень низкое, дыхание поверхностное, редкое, конечности и тело холодные на ощупь. Олигурия переходит в анурию. Без своевременной компенсации кровопотери больные умирают вследствие снижения сердечной деятельности, выраженны метаболические нарушения, гибель клеток печени, почек.
Особенно опасным осложнением язвенной болезни является сочетание кровотечения с перфорацией язвы, что случается в 3,2-8,4% больных с осложненной язвенной болезнью. В подавляющем большинстве острому желудочно-кишечному кровотечению при язвенной болезни предшествуют усиление болей в животе и другие диспептические явления, свидетельствующие об обострении заболевания. Но после возникновения кровотечения эти проявления, как правило, исчезают (симптом Бергмана) и появляются признаки острого желудочно-кишечного кровотечения. Если после начала кровотечения боль не исчезает, а усиливается, стремительно ухудшается общее состояние больного, то можно думать о сочетании ее с перфорацией язвы. У таких больных напряжение мышц передней брюшной стенки может быть не выражено. В.Д. Братусь считает, что это обусловлено попаданием в брюшную полость измененной крови, которая меньше раздражает брюшину, чем обычное желудочное содержимое.

Источник

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) — частое осложнение язвенной болезни желудка (К25.0) и/или двенадцатиперстной кишки (К26.0), хронического заболевания с циклическим рецидивирующим течением, склонного к прогрессированию, не имеющего чётко очерченной этиологии в отличие от симптоматических язв.

Эпидемиология

Наиболее частая причина острых кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, на её долю приходится около 45% кровотечений. За последнее десятилетие количество больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями возросло в 1,5 раза. В европейских странах число больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки составляет 115 на 1 000 000 взрослого населения в год, а из желудочной язвы — 87 на 1 000 000. Среди этих пациентов велика доля больных пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей и возрастной патологией (старше 60 лет более 1/3 больных). У мужчин язвенные гастродуоденальные кровотечения возникают в 2,5-3 раза чаще, чем у женщин.

Увеличение количества неотложных операций при кровоточащих язвах обусловлено резким снижением числа плановых операций по поводу язвенной болезни. Стабильным остаётся уровень общей летальности (около 10%), при возникновении рецидива кровотечения частота неблагоприятных исходов лечения резко возрастает, общая летальность достигает 15, а послеоперационная — 40%.

Профилактика

Предотвратить развитие язвенных гастродуоденальных кровотечений можно путём настойчивого противорецидивного лечения больных язвенной болезнью и обязательного использования медикаментозной профилактики (блокаторы Н2-рецепторов и ингибиторы Н+-, К+-АТФазы) у пациентов с высоким риском возникновения острых язв (обширные ожоги, сепсис, любые виды шока).

Классификация кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

Этиология

Язвенной природы:
— язвенная болезнь желудка;

— язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Неязвенной природы:

— синдром Маллори-Вейсса;

— варикозное расширение вен пищевода и желудка;

— острые эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (вторичные изъязвления лекарственного или стрессового происхождения).

Особенности источника язвенного кровотечения

Язва желудка {по Джонсону (Johnson)}:

— медиогастральная (тело желудка);

— сочетанная с дуоденальной язвой;

— препилорическая или пилорического канала.

Язва двенадцатиперстной кишки.
Сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (перфорация, стеноз, пенетрация).
Рецидивная язва после операций на желудке.

Степени тяжести кровопотери

Лёгкая.
Средняя.
Тяжёлая.

Характеристика источника кровотечения по данным эндоскопии и эхосонографии

Продолжающееся.
Остановившееся:

— высокая угроза рецидива;

— низкая угроза рецидива.

Этиология и патогенез

В последнее время были уточнены механизмы кислотной продукции. Однако классическая формула язвенной болезни «нет кислоты — нет язвы» не утратила своей актуальности. Расшифровка работы париетальной клетки, регуляция секреции кислоты позволили создать новые классы лекарственных препаратов, действующих на молекулярном уровне.

Клинические исследования показали прямую зависимость между заживлением язвы и способностью лекарственных препаратов подавлять кислотность. Язвенная болезнь — заболевание мультифакторного генеза, однако в настоящее время в патогенезе болезни, особенно при её дуоденальной форме, особое значение придают инфекционному агенту Helicobacter pylori. Эпидемиологические данные, полученные в разных странах, свидетельствуют о том, что практически 100% дуоденальных язв и 80% желудочных связаны с персистированием H. pylori.

В патогенезе кровоточащих «вторичных» (симптоматических) язв имеют значение стрессорные факторы. Вследствие стимуляции функции гипофиза и коры надпочечников в организме происходят гормональные сдвиги, приводящие к повышению желудочной секреции, изменениям микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки и к нарушениям её барьерной функции. Известны кровотечения из острых дуоденальных язв при обширных ожогах (язвы Курлинга) и кровотечения из желудочных и дуоденальных язв при поражениях мозга и после внутричерепных оперативных вмешательств (язвы Кушинга). Однако массивные гастродуоденальные кровотечения из симптоматических язв могут возникнуть и при других заболеваниях органов сердечнососудистой и дыхательной систем, печени, при тяжёлой интоксикации (например, при перитоните), травме, в связи с массивной кровопотерей и после травматичных оперативных вмешательств. Существенную роль в генезе кровотечения из симптоматических язв играет приём «ульцерогенных» лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные препараты и т.д.).

Клиническая патофизиология и патоморфология

Реакция больного на кровопотерю зависит, во-первых, от интенсивности самого кровотечения (объёма потерянной крови и времени, за которое это произошло). С другой стороны, имеют значение исходное состояние пациента и реакция на кровопотерю основных систем организма.

Существенным фактором для понимания патофизиологических основ этих процессов и планирования инфузионно-трансфузионного лечения послужило учение о диссеминированном внутрисосудистом свёртывании (ДВС) как универсальном механизме реализации синдрома массивной кровопотери и пусковом механизме синдрома полиорганной недостаточности. Следует подчеркнуть, что гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и микроциркуляторные нарушения, ведущие к ухудшению обеспеченности тканей кислородом и питательными веществами, возникают у каждого пациента с клинически значимым ЖКК. Существовавшие у пациента до ЖКК функциональные либо органические расстройства со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем (так называемые возрастные, сопутствующие заболевания) лишь усугубляют тяжесть состояния больного, требуют соответствующей коррекции, их необходимо учитывать при принятии решения об оперативном лечении либо при подготовке к нему.

Считают, что быстрая кровопотеря (около 500 мл) может привести к коллапсу, причём проявления гемодинамических нарушений будут более выраженными у пожилых больных с исходной сердечно-сосудистой недостаточностью. Приблизительно этот же объём излившейся в просвет пищеварительного тракта крови необходим для появления характерных признаков внутрипросветного кровотечения — рвоты кровью (hematemesis) и дёгтеобразного чёрного стула (melena).

Наиболее выраженные симптомы возникают при острых массивных кровотечениях, когда на протяжении короткого времени, измеряемого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови, или около 25% ОЦК. В таких случаях клиническая картина соответствует геморрагическому (гиповолемическому) шоку; из прямой кишки отмечают выделение малоизменённой красной крови (hematochezia).

Известно, что у больного, находящегося в положении лёжа (на каталке, в постели), вначале можно не выявить выраженных изменений артериального давления (это так называемая компенсированная гиповолемия), в то время как феномен ортостатической гипотензии более точно отражает объём кровопотери. Периферический спазм артерий, проявляющийся бледностью кожных покровов, а также венозный спазм поддерживают относительно более высокий уровень центрального кровообращения.

Продолжение кровотечения и неадекватное восполнение теряемой больным крови в итоге могут привести к развитию геморрагического шока. На этой стадии, даже если процесс удалось прервать до наступления необратимых изменений, у больного могут развиться синдром острой полиорганной недостаточности и гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома.

Наиболее часто массивные, угрожающие жизни кровотечения возникают из каллёзных язв малой кривизны желудка и заднемедиального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки, что связано с особенностями кровоснабжения этих областей. Источником кровотечения при язвенной болезни могут быть как аррозированные сосуды различного диаметра (от мелких сосудов до крупных ветвей левой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий), находящиеся в дне язвы, так и сами края язвенного кратера, диффузно кровоточащие вследствие воспалительных и деструктивных изменений в стенке органа. Это необходимо принимать во внимание при выборе лечебной тактики (при определении показаний к операции и прогнозировании риска рецидива остановившегося кровотечения).

Рецидивные пептические язвы после резекции желудка обычно расположены на тощей кишке в области гастроэнтеронастомоза, а после органосохраняющей операции — в двенадцатиперстной кишке, реже — в самом желудке. Особым упорством отличаются кровотечения при рецидивных язвах, в патогенезе которых имеет значение гипергастринемия (неоправданно экономное иссечение органа при резекции желудка, оставление участка антрального отдела желудка; до операции необходима диагностика синдрома Золлингера-Эллисона).

Ю.М. Панцырев, А.И. Михалёв

Источник

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки может осложняться желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) примерно у 20% больных. Это кровотечение представляет серьезную опасность для жизни и сопровождается 10%-ной летальностью.

Классификация. Различают скрытые и явные (умеренные и массивные)кровотечения.

По степени тяжести выделяют лёгкую, среднюю и тяжёлую степени кровотечения, учитывая при этом как объём перенесенной кровопотери, так и состояние самого больного.

Для характеристики источника кровотеченияпо результатам ФЭГДС общепринято использование классификации по Форресту:

F Iа – продолжающееся струйное кровотечение из язвы;

F IЬ – продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного просачивания крови из кратера язвы;

F IIа – видимый крупный тромбированный сосуд в кратере язвы;

F IIb – плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток;

F IIc – мелкие тромбированные сосуды в язве в виде окрашенных пятен;

F III –皥отсутствие признаков кровотечения в язвенном кратере.

Этиология и патогенез. Кровотечения язвенной этиологии возникают как из аррозированных сосудов различного диаметра, так и из самих краев язвенного кратера, диффузно кровоточащего вследствие воспалительных и деструктивных изменений в стенке органа. Наиболее часто массивные кровотечения встречаются из каллезных язв малой кривизны желудка и заднемедиального отдела луковицы 12-перстной кишки.

Реакция больного на кровопотерю определяется интенсивностью и массивностью самого кровотечения, то есть объёмом потерянной крови и временем, за которое это произошло. Большое значение имеет исходное состояние и реакция на кровопотерю основных систем организма самого больного. Быстрая и большая по объему кровопотеря сопровождается синдромом массивной кровопотери, проявляющимся диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС) крови. Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и микроциркуляторные нарушения, ведущие к ухудшению обеспеченности тканей кислородом и питательными веществами, развиваются у каждого пациента с клинически значимым ЖКК. Быстрая потеря уже 500 мл крови может привести к коллапсу (резкому падению артериального давления с потерей сознания). Более массивная кровопотеря – до 25% ОЦК – может привести к геморрагическому (гиповолемическому) шоку. Периферический спазм артерий, проявляющийся бледностью кожных покровов, а также венозный спазм поддерживают относительно более высокий уровень центрального кровообращения.

Продолжение кровотечения и неадекватное или неправильное восполнение теряемой больным крови в конечном итоге может привести к развитию декомпенсированного шока. На этой стадии, даже в том случае, если процесс удалось прервать до наступления необратимых изменений, жизни больного угрожает развивающийся синдром острой полиорганной недостаточности и гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома.

Жалобы. При острых, особенно массивных, язвенных кровотечениях больные предъявляют жалобы, характерные для острой кровопотери – на резкую общую слабость, головокружение, сердцебиение, потерю сознания, а такжена проявления, характерные для кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта – рвоту свежей либо изменённой кровью, мелену (дегтеобразный стул) или гематохезию (выделение крови из прямой кишки). Кровь, выделяемая с рвотой, часто приобретает вид «кофейной гущи» — коричневой крошковатой массы за счет превращения гемоглобина в солянокислый гематин под воздействием соляной кислоты желудочного сока. При массивном желудочном кровотечении наблюдается повторная рвота темной кровью. При кровотечениях из двенадцатиперстной кишки наблюдается дегтеобразный стул (мелена). Наличие кровавой рвоты и дегтеобразного стула может быть одновременным. Больные могут испытывать жажду вследствие снижения ОЦК. Незначительное гастродуоденальное кровотечение может носить скрытый характер, при котором признаки кровопотери отсутствуют, и только в каловых массах лабораторным методом определяется скрытая кровь. Боль в животе не характерна для язвенного кровотечения. Напротив, боль в эпигастрии, сопровождающая обострение язвенной болезни, при возникновении язвенного кровотечения может уменьшиться или исчезнуть из-за нейтрализации излившейся кровью соляной кислоты желудочного сока.

Анамнез. Часто путем расспроса больного можно выявить язвенный анамнез – ранее выявленную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, неоднократные обострения, принимавшиеся курсы противоязвенной терапии, болевой синдром, связанный с приемом пищи, усиление болей в эпигастрии или правом подреберье за несколько суток до кровотечения и исчезновение их в момент кровотечения. В более редких случаях гастродуоденальное кровотечение может оказаться первым симптомом язвенной болезни.

Обследование больного. В процессе обследования больного и лабораторно-инструментальной диагностики необходимо получить ответы на три основных вопроса: 1) где расположен источник кровотечения; 2) продолжается ли кровотечение и каковы его темпы; 3) каков объём перенесенной кровопотери и каковы её последствия для организма (то есть определить степень тяжести больного с кровотечением). Данные объективного обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения, его источнике, основном и сопутствующих заболеваниях. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов и конъюнктивы, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании — чёрного жидкого, либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения. Клиническими наблюдениями установлено, что АД ниже 100 мм рт.ст. и частота пульса более 100 ударов в минуту у больного с обычным нормаль꿌ым давлением соответствуют кровопотере около 20 % ОЦК, т.е. более 1 л крови.Осмотр больного необходимо закончить пальцевым исследованием прямой кишки, а затем зондированием желудка. Полученные при этом объективные данные, независимо от наличия или отсутствия анамнестических указаний на кровавую рвоту и дегтеобразный стул, являются важными признаками, обосновывающими клинический диагноз.

Диагностика.

1. Общий анализ крови выявляет уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина крови и уменьшение гематокрита (отношения объема форменных элементов крови к объему всей крови). Следует помнить, что для появления указанных изменений в крови должно пройти несколько часов после начала массивного кровотечения (6 — 12 часов), в течение которых вместо излившейся крови в сосудистое русло проникнет соответствующий объем тканевой жидкости, практически лишенный эритроцитов.

2. Определение дефицита объема циркулирующей крови, а также дефицита глобулярного (клеточного) объема крови.

3. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), выполняемая экстренно после промывания желудка ледяным физиологическим раствором или водой, позволяет осмотреть слизистую пищевода, желудка, проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки, выявить наличие язвы, уточнить ее расположение, оценить ее размеры, интенсивность кровотечения из язвенного кратера или убедиться в том, что кровотечение остановилось. В случае продолжающегося кровотечения диагностическая ФЭГДС может быть продолжена как лечебная, с остановкой кровотечения эндоскопическим путем.

Лечение. Основной задачей лечения язвенного кровотечения является спасение жизни больного путем остановки кровотечения и скорейшего восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК). Излечение больного от язвенной болезни стоит на втором месте. Лечебная тактика выбирается в зависимости от того, остановилось кровотечение самостоятельно на момент обследования или продолжается. Но в любом случае, если имеются признаки большой кровопотери, лечение следует начинать с немедленной массивной внутривенной инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов, кровезаменителей – до стабилизации гемодинамических показателей (систолическое АД – 100 мм рт.ст. и выше). Далее, в случае отсутствия признаков продолжающегося кровотечения, нужно проводить консервативную терапию, включающую препараты, снижающие кислотность желудочного сока (омепразол, квамател), гемостатические препараты (аминокапроновая кислота, дицинон, хлорид кальция, викасол), препараты крови (эритроцитарная масса, плазма крови). Больной должен соблюдать строгий постельный режим, на эпигастральную область ему следует положить пузырь со льдом. Если во время ФЭГДС выявлено, что кровотечение из язвы продолжается, проводится эндоскопическая остановка кровотечения через фиброгастродуоденоскоп – аргоноплазменная коагуляция кровоточащего сосуда или всего язвенного кратера. Существуют также эндоскопические методы наложения на кровоточащий сосуд гемостатических клипс, электрокоагуляции, лазерной коагуляции, введения под слизистую оболочку вокруг язвы 0,1% раствора адреналина или норадреналина. К хирургическому вмешательству прибегают в случае невозможности эндоскопической остановки кровотечения, или в случае возобновления кровотечения уже в больнице после его временной остановки. Целью операции является выполнение надежного гемостаза – или путем иссечения язвы вместе с частью органа, или путем прошивания кровоточащей язвы из просвета желудка или двенадцатиперстной кишки после их вскрытия. Если состояние больных позволяет, возможно выполнение операций и большего объема – резекции желудка, или стволовой ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой. После операции – продолжается консервативная противоязвенная терапия.

Дата добавления: 2015-04-01; просмотров: 2206; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9548 — | 7480 — или читать все…