Язва желудка история открытия
Сведения о язвенной болезни имелись у врачей глубокой древности, О возможности развития язвы желудка знали Цельзий (Celsius) и Гален (Galenus), установившие правила ее лечения специальной нераздражающей диетой. Еще, тогда было обращено внимание на связь между психическими нарушениями и возникновением или усилением симптомов язвы. Описание этого заболевания имеется в труде Абу Али Ибн-сины (Авиценны) «Канон врачебной науки», который указывал, что при язве желудка бывают поздние боли, прекращающиеся после еды, так как «вредные вещества, вызывающие боли, смешиваются с пищей и теряют способность раздражать желудок»; известны были ему и осложнения при этой болезни. В XVI — XVII веках появились отдельные описания язвы желудка, а также перфорации язвы и кровотечений. [Марцелус, Донатус (Marcellus, Donatus), Литтре (Littre), Роулинсон (Rawlinson) и др.], а в XVIII веке Морганьи (Morgagni) описал язву двенадцатиперстной кишки. В XIX столетии было опубликовано значительное число работ, посвященных этому заболеванию. В, 1846 г.. Ф. К. Уден в труде «Академические чтения о хронических болезнях» приводит описание клинической симптоматологии язвы желудка (боли, рвота после еды, мышечное напряжение), ее осложнений (кровотечение, прободение) и методов лечения (диета, припарки, применение висмута, щелочей). Крювелье (Cruveilhier, 1829—1835) впервые дал подробное, ставшее классическим описание патологоанатомической картины язвы желудка, ее семиотики и клиники, а также выделил ее в самостоятельную нозологическую форму. С тех пор «простая хроническая язва желудка», которую Рокитанский несколько позже определил как «круглую», стала предметом самого внимательного изучения. В 1834 г. П. Чаруковский подробно описал анатомию язвы желудка, клиническую картину и лечение этого заболевания, а в 1836 г. С. Хотовицкий опубликовал специальную работу о прободной язве желудка. В 1864 г. А. М. Неворотин пишет труд о язве желудка, в 80-х годах А. А. Нечаев (из клиники С. П. Боткина) сообщает о действии атропина при этом заболевании, а А. И. Щербаков высказывает предположение о соучастии в происхождении язвенного заболевания двух факторов — тканевого и пептического. В XIX веке полагали, что язва является сравнительно редким заболеванием.
Лишь с конца XIX и особенно с начала XX века, в результате улучшения методов диагностики и прежде всего применения рентгенологического исследования, а также в связи с успехами желудочной хирургии стало очевидным, какое большое место занимает это заболевание в патологии органов пищеварения. В дальнейшем Мойнигэн (Moynihan) и братья Мейо (Мауо) подвергли язву двенадцатиперстной кишки детальному изучению. При этом в противоположность ранее существовавшим представлениям оказалось, что язва двенадцатиперстной кишки встречается значительно чаще язвы желудка.
В первой половине XX столетия язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки начали рассматривать не как местное страдание, а как заболевание, развивающееся в результате сложных общих изменений в организме, в значительной степени связанное с нарушением центральной нервной регуляции деятельности желудка. В связи с этим возник термин «язвенная болезнь» как наиболее адекватно определяющий сущность заболевания.
Источник
Âûÿâëåíèå ðîëè ïñèõîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà â ðàçâèòèè ÿçâåííîé áîëåçíè. Àíàëèç íåäîñòàòêîâ õèðóðãè÷åñêîé âàãîòîìèè êàê ìåòîäà ëå÷åíèÿ ïåïòè÷åñêîé ÿçâåííîé áîëåçíè. Èçó÷åíèå ñîâðåìåííûõ ïîäõîäîâ ê ëå÷åíèþ ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ßçâåííàÿ áîëåçíü — èñòîðèÿ ìåäèöèíû
Âíå âñÿêîãî ñîìíåíèÿ, èñòîðèÿ èçó÷åíèÿ òàêîãî çàáîëåâàíèÿ, êàê ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, çàñëóæèâàåò îñîáåííîãî âíèìàíèÿ. Ëó÷øèå óìû ÷åëîâå÷åñòâà ðàáîòàëè íàä ïðîáëåìîé äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Î òîì, êàê ðàçâèâàëèñü ïðåäñòàâëåíèÿ î ÿçâåííîé áîëåçíèè, è î òîì, êàêèì ìåòîäàì ëå÷åíèÿ ñëåäóåò îòäàâàòü ïðåäïî÷òåíèå â íàñòîÿùåå âðåìÿ, ìû áåñåäîâàëè ñ àêàäåìèêîì ÐÀÌÍ, ïðîôåññîðîì Âëàäèìèðîì Òðîôèìîâè÷åì Èâàøêèíûì.
ßçâåííàÿ áîëåçíü, èëè ïåïòè÷åñêàÿ ÿçâà æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, — ýòî ïàòîëîãèÿ, êîòîðàÿ, áåç ñîìíåíèÿ, èçâåñòíà êàæäîìó âðà÷ó.  íàøåé ñòðàíå ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ òåðìèíó «ÿçâåííàÿ áîëåçíü». Íà Çàïàäå ãîâîðÿò î ïåïòè÷åñêîé ÿçâå. Ýòî ìåæäèñöèïëèíàðíàÿ ïðîáëåìà — è òåðàïåâòè÷åñêàÿ, è õèðóðãè÷åñêàÿ. È çäåñü ìîæíî ïðîâåñòè äîñòàòî÷íî ñåðüåçíóþ ãðàíü ìåæäó âîççðåíèÿìè õèðóðãîâ è èíòåðíèñòîâ íà ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ ÿçâåííîé áîëåçíè. Òåðàïåâòû èçíà÷àëüíî ñ÷èòàëè, ÷òî ÿçâåííàÿ áîëåçíü, íåîñëîæíåííàÿ ðåöèäèâèðóþøèì êðîâîòå÷åíèåì, ïåðôîðàöèåé èëè ñóæåíèåì âûõîäíîãî îòäåëà æåëóäêà, äîëæíà ëå÷èòüñÿ êîíñåðâàòèâíî. Ó õèðóðãîâ íà ýòîò ñ÷åò áûëî äðóãîå ìíåíèå.
Îáå ëèíèè ëå÷åíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè è òåðàïåâòè÷åñêàÿ, è õèðóðãè÷åñêàÿ — áàçèðîâàëèñü íà ïðàâèëå, êîòîðîå ãëàñèëî: «áåç êèñëîòû íåò ÿçâû». Êàê èíòåðíèñòû, ïðèìåíÿþùèå àíòàöèäû, èíãèáèòîðû æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè àòðîïèíîïîäîáíîãî ðÿäà è ãàíãëèîáëîêàòîðû, òàê è õèðóðãè, îñóùåñòâëÿþùèå âàãîòîìèþ, ñòðåìèëèñü óãíåòàòü æåëóäî÷íóþ ñåêðåöèþ. Íî ýòè ïîäõîäû èìåëè ñâîè èçäåðæêè. Êðîìå òîãî, êàêîå-òî âðåìÿ îáñóæäàëàñü äàæå ðîëü ïñèõîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà â ðàçâèòèè ÿçâåííîé áîëåçíè.
Ïñèõîãåííûé ôàêòîð
ß çàñòàë òîò ïåðèîä, êîãäà áûëà ñîçäàíà êîðòèêîâèñöåðàëüíàÿ òåîðèÿ è ðîëü ÖÍÑ áûëà ïðîâîçãëàøåíà äîìèíèðóþùåé. Êîãäà ìû áûëè ñòóäåíòàìè, íàì íåëüçÿ áûëî è øàãó ñòóïèòü áåç îáúÿñíåíèÿ ëþáîãî çàáîëåâàíèÿ ñ òî÷êè çðåíèÿ ýòîé òåîðèè. Òîãäà êðàéíîñòè äîõîäèëè äî òîãî, ÷òî ÿçâåííóþ áîëåçíü ëå÷èëè ñíîòâîðíûìè è äëèòåëüíûì ñíîì.
Êàê âîåííûé âðà÷ ÿ ìîãó ïðèâåñòè ïðèìåð ãàñòðîñêîïè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ñðåäè ñîëäàò, ïðîâåäåííîãî àìåðèêàíñêèìè èññëåäîâàòåëÿìè. Ó 50% íåðàíåíûõ ñîëäàò ïîñëå áîÿ íàøëè ýðîçèè â æåëóäêå, à ó âñåõ ðàíåíûõ ñîëäàò îáíàðóæèëè ýðîçèâíî-ÿçâåííûå èçìåíåíèÿ. Íî ýòî íå ÿçâåííàÿ áîëåçíü. Ýòî ñòðåññ, êîòîðûé íàèáîëåå ðåëüåôíî ïðîÿâëÿåòñÿ â æåëóäêå. Íî â áîëüøåé ñòåïåíè îí ïðîÿâëÿåòñÿ â äðóãîì. Çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü ñîëäàò ñòðàäàåò ïîñòòðàâìàòè÷åñêèì äèñòðåññîì. È â ýòîé ñèòóàöèè âåäóùóþ ðîëü ÷àùå èãðàþò âîâñå íå ýðîçèâíûå èçìåíåíèÿ â æåëóäêå, à òÿæåëåéøèå äåïðåññèè, íàðêîìàíèÿ, àëêîãîëèçì.
Êîíå÷íî, ïñèõîëîãè÷åñêèé ôàêòîð ïðèñóòñòâóåò ïðè ëþáîì çàáîëåâàíèè, íî âîïðîñàìè âíóòðåííåãî ìèðà ÷åëîâåêà äîëæåí çàíèìàòüñÿ ïñèõîëîã. Åñëè âðà÷-èíòåðíèñò îáëàäàåò çàäàòêàìè ïñèõîëîãà, òî îí ëó÷øå ïîìîãàåò ñâîåìó ïàöèåíòó. Íî íà íàñòîÿùåì ýòàïå íåò íèêàêîãî îñíîâàíèÿ ãèïåðòðîôèðîâàòü ïñèõîëîãè÷åñêèé ôàêòîð â ðàçâèòèè ÿçâåííîé áîëåçíè.
Õèðóðãè÷åñêèé ïîäõîä è âàãîòîìèÿ
Õèðóðãè÷åñêîìó âîççðåíèþ íà àêòèâíîå ëå÷åíèå ÿçâåííîé áîëåçíè ñïîñîáñòâîâàëè ðàáîòû È.Ï. Ïàâëîâà è åãî øêîëû. Ýòè ðàáîòû ïîêàçàëè âàæíóþ ðîëü âàãóñà (áëóæäàþùåãî íåðâà) â ñòèìóëÿöèè æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè. Îãðîìíûé âêëàä È.Ï. Ïàâëîâà â ôèçèîëîãèþ ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû áûë óäîñòîåí âûñîêîé íàãðàäû — Íîáåëåâñêîé ïðåìèè.  ÿíâàðå 1943 ã. âûäàþùèéñÿ àìåðèêàíñêèé âðà÷ Lester Dragstedt èç ×èêàãñêîãî óíèâåðñèòåòà, íà÷àâøèé èçó÷àòü õèðóðãèþ ïîñëå òîãî, êàê ñîñòîÿëñÿ â êà÷åñòâå ôèçèîëîãà, âïåðâûå ïðîèçâåë ïîääèàôðàãìàëüíóþ ïåðåðåçêó âàãóñà ó ïàöèåíòà ñ àêòèâíîé äóîäåíàëüíîé ÿçâîé.
Ýòèì ïàöèåíòîì áûë 35-ëåòíèé ìóæ÷èíà, ó êîòîðîãî, íåñìîòðÿ íà ïðîäîëæàâøååñÿ êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, ïîâòîðÿëèñü ýïèçîäû êðîâîòå÷åíèé èç äóîäåíàëüíîé ÿçâû, òðåáîâàâøèå ìíîæåñòâåííûõ èíôóçèé êðîâè. Ìîëîäîìó ÷åëîâåêó áûëà ïðîèçâåäåíà äâóõñòîðîííÿÿ âàãîòîìèÿ. Ñðàçó ïîñëå îïåðàöèè àáäîìèíàëüíàÿ áîëü ñòèõëà.
Ñ 1946 ã. ýòà îïåðàöèÿ ñòàëà ïðèìåíÿòüñÿ âåñüìà øèðîêî. Õèðóðãè ïîñòîÿííî ñîâåðøåíñòâîâàëè ìåòîä âàãîòîìèè, ïðåäëàãàÿ âñå íîâûå è íîâûå òåõíè÷åñêèå ïîäõîäû. È â 1967 ã. Holle è Hart ïðîâåëè ïåðâóþ âûñîêîñåëåêòèâíóþ âàãîòîìèþ, ðàññ÷èòûâàÿ íà òî, ÷òî òàêîé ïîäõîä äàñò âîçìîæíîñòü äåíåðâèðîâàòü îñíîâíóþ ìàññó ïàðèåòàëüíûõ êëåòîê áåç óùåðáà äëÿ èííåðâàöèè àíòðóìà, ïèëîðóñà è äðóãèõ îðãàíîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ïîäîáíàÿ îïåðàöèÿ ïîçâîëèëà îòêàçàòüñÿ îò äðåíèðóþùèõ ïðîöåäóð. Êàçàëîñü, ÷òî íàéäåí «çîëîòîé ñòàíäàðò» õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïåïòè÷åñêîé ÿçâû. Ïåðâîíà÷àëüíî áûëî çàÿâëåíî î ðåöèäèâàõ ÿçâû òîëüêî ó 5% áîëüíûõ. Îäíàêî â äàëüíåéøåì âûÿñíèëîñü, ÷òî ñî âðåìåíåì ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ñóùåñòâåííî âîçðàñòàëà è äîñòèãàëà 50%.
Âàãîòîìèÿ ïðèâîäèëà è ê äðóãèì, áîëåå íåïðèÿòíûì ïîñëåäñòâèÿì. Ó ìíîãèõ ïàöèåíòîâ ðàçâèâàëñÿ òàê íàçûâàåìûé ïîñòâàãîòîìè÷åñêèé ñèíäðîì, îñíîâíîå ïðîÿâëåíèå êîòîðîãî ñîñòîÿëî â ðàçâèâàþùåìñÿ íàðóøåíèè ýâàêóàöèè ñîäåðæèìîãî æåëóäêà, ÷òî ïðèâîäèëî ê òÿæåëûì, äðàìàòè÷åñêèì ïîñëåäñòâèÿì.
 ñåðåäèíå 70-õ ãîäîâ ïðåäñòàâëåíèÿì î öåëåñîîáðàçíîñòè âàãîòîìèè êàê ìåòîäà ëå÷åíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè áûë íàíåñåí ñèëüíåéøèé óäàð ââåäåíèåì â êëèíèêó âûñîêîýôôåêòèâíûõ èíãèáèòîðîâ æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè. Ñ ýòîãî ìîìåíòà õèðóðãàì Çàïàäà è Àìåðèêè ñòàëî ÿñíî, ÷òî îò õèðóðãè÷åñêîé âàãîòîìèè ïîðà îòêàçûâàòüñÿ. Ê 1985 ã. ïðèìåíåíèå ïðîöåäóðû âàãîòîìèè â ýêîíîìè÷åñêè ðàçâèòûõ ñòðàíàõ ñóùåñòâåííî óìåíüøèëîñü.  1993 ã. íà êîíôåðåíöèè â øêîëå ìåäèöèíû Éåëüñêîãî óíèâåðñèòåòà, ïîñâÿùåííîé ïàìÿòè Äðàãñòåäòà, áûëî ïðèíÿòî ñîãëàøåíèå î òîì, ÷òî âàãîòîìèÿ íå ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ìåòîä âûáîðà â ëå÷åíèè ïåïòè÷åñêîé ÿçâåííîé áîëåçíè.
Ýòî ñîãëàøåíèå áûëî ïðèíÿòî ÷åðåç 56 ëåò ïîñëå âñòðå÷è Äðàãñòåäòà ñ È.Ï. Ïàâëîâûì â 1935 ã. â Ëåíèíãðàäå è Ìîñêâå íà Âñåìèðíîì êîíãðåññå ôèçèîëîãîâ. È ñ ýòîãî ìîìåíòà â ÑØÀ è â Åâðîïå õèðóðãè ïðåêðàòèëè ïðîèçâîäèòü âàãîòîìèþ. Ê ñîæàëåíèþ, â Ðîññèè äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè â íåêîòîðûõ ðåãèîíàõ õèðóðãè ïðîäîëæàþò îñóùåñòâëÿòü âàãîòîìèþ, îïåðèðóÿ ïàöèåíòîâ ñ íåîñëîæíåííîé ÿçâîé. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ýòî îãðîìíàÿ ãðóáàÿ îøèáêà.
Òåðàïåâòè÷åñêèå ïîäõîäû è ïðîòîííàÿ ïîìïà
ÿçâåííàÿ áîëåçíü èñòîðèÿ ìåäèöèíà
Èíòåðíèñòû â òå÷åíèå âñåãî ïðîøëîãî âåêà íåóêëîííî ñîâåðøåíñòâîâàëè òåðàïåâòè÷åñêèå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Èçó÷àëîñü äåéñòâèå ðàçëè÷íûõ àíòàöèäíûõ ïðåïàðàòîâ, ñîçäàâàëèñü íîâûå ëåêàðñòâà (âñàñûâàþùèåñÿ è íåâñàñûâàþùèåñÿ), êîòîðûå äîëæíû áûëè îùåëà÷èâàòü æåëóäî÷íóþ ñðåäó. Ïðèìåíÿëèñü ðàçëè÷íûå èíãèáèòîðû æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè (àòðîïèí, ãàíãëèîáëîêàòîðû) è èõ êîìáèíàöèè ñ àíòàöèäàìè.
Ïèê òåðàïåâòè÷åñêîé àêòèâíîñòè â ñòðåìëåíèè ïîëíîñòüþ íåéòðàëèçîâàòü êèñëîå æåëóäî÷íîå ñîäåðæèìîå, ïîæàëóé, íàèáîëåå ÿðêî áûë âûðàæåí â òàê íàçûâàåìîé äèåòå Ñèïïè. Ýòîò ìåòîä ëå÷åíèÿ ïîäðàçóìåâàë, ÷òî ïàöèåíòû êàæäûé ÷àñ äîëæíû áûëè ïðèíèìàòü àíòàöèäû â ñî÷åòàíèè ñî ñëèâêàìè. Ïîäîáíîé äèåòîé îñîáåííî óâëåêàëèñü àìåðèêàíñêèå ãàñòðîýíòåðîëîãè. Íî åå îñëîæíåíèåì áûëî ðàçâèòèå ó 10-15% ïàöèåíòîâ òàê íàçûâàåìîãî ìîëî÷íî-ùåëî÷íîãî ñèíäðîìà. Óïîòðåáëåíèå áîëüøîãî êîëè÷åñòâà àíòàöèäîâ âìåñòå ñ ìîëî÷íûìè ïðîäóêòàìè ïðèâîäèëî ê íàðóøåíèÿì ìî÷åîòäåëåíèÿ è ê îòëîæåíèþ êàìíåé â ïî÷êàõ.
«Áåç êèñëîòû íåò ÿçâû». Ïîäîáíûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ áûë îñíîâíûì äî ïîñëåäíèõ äåñÿòèëåòèé ïðîøëîãî ñòîëåòèÿ, êîãäà Áëýê îáíàðóæèë ãèñòàìèíîâûå ðåöåïòîðû è, äàâ èì êëàññèôèêàöèþ, ðàçäåëèë íà Í1 è Í2-ãèñòàìèíîâûå ðåöåïòîðû. Âûÿñíèâ, ÷òî Í2-ãèñòàìèíîâûå ðåöåïòîðû îòâåòñòâåííû çà ñåêðåöèþ ñîëÿíîé êèñëîòû, îí ñîçäàë ñåëåêòèâíûé êîíêóðåíò-èíãèáèòîð Í2-ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ. Ñ ýòîãî ìîìåíòà íà÷àëàñü èñòîðèÿ ïðèìåíåíèÿ â ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå ñåëåêòèâíûõ èíãèáèòîðîâ Í2-ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ. È èìåííî ñ ýòîãî ìîìåíòà êîíòðîëü çà óðîâíåì æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè ñòàë î÷åíü òî÷íûì, à âðåìÿ çàæèâëåíèÿ ÿçâû íàìíîãî ñîêðàòèëîñü. Óæå â òî âðåìÿ ìíîãèå õèðóðãè ïîñòàâèëè âîïðîñ î òîì, ÷òî ïðèìåíåíèå áëîêàòîðîâ Í2-ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ åñòü íå ÷òî èíîå, êàê õèìè÷åñêàÿ âàãîòîìèÿ. Èìåííî ýòî îòêðûòèå ïîçâîëèëî îòêàçàòüñÿ îò õèðóðãè÷åñêîé âàãîòîìèè.
 1973 ã. àìåðèêàíñêèå èññëåäîâàòåëè Ôîðòå è Ñàêñ â ýêñïåðèìåíòàõ íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå æåëóäêà îáíàðóæèëè â ïàðèåòàëüíûõ êëåòêàõ óíèêàëüíûé ýíçèì — Ê+-ñòèìóëèðóåìóþ ÀÒÔàçó. Ïîñëåäóþùèå ðàáîòû Ôîðòå è Ñàêñà ïîçâîëèëè îïðåäåëèòü ëîêàëèçàöèþ è õàðàêòåðèñòèêè ýòîãî ýíçèìà, ïðèçíàííîãî êîíå÷íûì çâåíîì ñåêðåöèè ñîëÿíîé êèñëîòû — êèñëîòíîé ïîìïîé.
 1979 ã áûë ñèíòåçèðîâàí îìåïðàçîë. Ýòî ñîåäèíåíèå îáëàäàëî âûñîêîé ñòàáèëüíîñòüþ è âûñîêîé ñåëåêòèâíîñòüþ â êèñëîé ñðåäå ñåêðåòîðíûõ êàíàëüöåâ ïàðèåòàëüíûõ êëåòîê. Ïðåïàðàò áûë ïðåäñòàâëåí â 1988 ã. â Ðèìå íà Âñåìèðíîì êîíãðåññå ãàñòðîýíòåðîëîãîâ. Âñå ïðåïàðàòû, óãíåòàþùèå æåëóäî÷íóþ Í+/K+-ÀÒÔàçó, áûëè îòíåñåíû ê êëàññó èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû.
Èäåíòèôèêàöèÿ æåëóäî÷íîé Í+/K+-ÀÒÔàçû è ñîçäàíèå åå èíãèáèòîðîâ ïðåäñòàâëÿþò â íàñòîÿùåå âðåìÿ âûñøåå äîñòèæåíèå áèîõèìèè, ôèçèîëîãèè è êëèíèêè â òàêîì âàæíîì ðàçäåëå ïðàêòè÷åñêîé ãàñòðîýíòåðîëîãèè, êàê êèñëîòîçàâèñèìûå çàáîëåâàíèÿ âåðõíèõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà.
Helicobacter pylori — ðåâîëþöèÿ â ãàñòðîýíòåðîëîãèè
Íà cìåíó êîíöåïöèè «áåç êèñëîòû íåò ÿçâû» ïîñòåïåííî íà÷àëà ïðèõîäèòü èíàÿ, íîâàÿ êîíöåïöèÿ. Åå íà÷àëîì ïîñëóæèëè ðàáîòû àâñòðàëèéñêèõ èññëåäîâàòåëåé Óîððåíà è Ìàðøàëëà.
Ñâÿçü ìåæäó ðàçâèòèåì ïåïòè÷åñêîé ÿçâû è îäíîâðåìåííûì íàëè÷èåì â æåëóäêå áàêòåðèé Helicobacter pylori ïðèâëåêëà âíèìàíèå àâñòðàëèéñêîãî ïàòîëîãà Óîððåíà â 1979 ã., à êóëüòóðà ìèêðîîðãàíèçìà áûëà ïîëó÷åíà åãî ìîëîäûì êîëëåãîé Ìàðøàëëîì â 1982 ã. Ìàðøàëë îñóùåñòâèë ñàìîçàðàæåíèå è ïîêàçàë áåçóñëîâíóþ ñâÿçü Helicobacter pylori ñ ðàçâèòèåì êàê ÿçâû àñòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà, òàê è ÿçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Íóæíî ñêàçàòü, ÷òî â ïåðâûå ãîäû ýòà êîíöåïöèÿ, ïîëíîñòüþ ìåíÿþùàÿ ïðåäñòàâëåíèÿ î ðàçâèòèè ÿçâåííîé áîëåçíè êàê êèñëîòîçàâèñèìîé áîëåçíè íà êîíöåïöèþ ÿçâåííîé áîëåçíè êàê èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ, áûëà ñêåïòè÷åñêè âñòðå÷åíà ñïåöèàëèñòàìè. Íî ýòî áûë î÷åíü êîðîòêèé ïåðèîä âðåìåíè.
Âñëåä çà ýòèì íà÷àëîñü âçðûâîïîäîáíîå è âñåîáùåå ïðèçíàíèå âàæíîé ðîëè êîíöåïöèè Helicobacter pylori ñðåäè ó÷åíûõ è ãàñòðîýíòåðîëîãîâ. Øèðîêîìàñøòàáíûå èññëåäîâàíèÿ, ðàçâåðíóâøèåñÿ âî ìíîãèõ ëàáîðàòîðèÿõ ìèðà, è åæåãîäíûå êîíãðåññû, ïîñâÿùåííûå ïðîáëåìå Helicobacter pylori, ïðèâåëè ê áîëåå ÿñíîìó ïîíèìàíèþ ïàòîãåííîé ðîëè ýòîãî ìèêðîîðãàíèçìà. Áûë âûäåëåí Helicobacter pylori-àññîöèèðîâàííûé õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, îáîñíîâàííî ðàññìàòðèâàåìûé êàê ïðåäðàêîâîå çàáîëåâàíèå. Áûëî ïîñòóëèðîâàíî íîâîå ïîëîæåíèå «áåç êèñëîòû è Helicobacter pylori íåò ÿçâû», ïîñêîëüêó äàííûé ìèêðîîðãàíèçì îáíàðóæèâàëñÿ ïðàêòè÷åñêè ó 100% áîëüíûõ ñ äóîäåíàëüíîé ÿçâîé è ó 70% — ñ ÿçâîé æåëóäêà.
Íàèáîëåå äåòàëüíî áèîëîãèÿ Helicobacter pylori áûëà èçó÷åíà íà ðóáåæå XX è XXI ââ. Ñàêñîì è åãî ñîòðóäíèêàìè. Ñàêñ, íåîäíîêðàòíî áûâàâøèé â Ðîññèè, îõàðàêòåðèçîâàë òðàíñïîðòíûå ãåíû è îáùóþ ñòðóêòóðó ìèêðîîðãàíèçìà, âêëþ÷àÿ âíåøíþþ ìåìáðàíó, êëåòî÷íóþ ñòåíêó è ïåðèïëàçìàòè÷åñêîå ïðîñòðàíñòâî, âíåøíåå ïî îòíîøåíèþ ê ýíåðãèçîâàííîé âíóòðåííåé ìåìáðàíå. Îêîí÷àòåëüíûì ïðèçíàíèåì è òðèóìôîì íîâîé òåîðèè ñòàëî ïðèñóæäåíèå Óîððåíó è Ìàðøàëëó â 2005 ã. Íîáåëåâñêîé ïðåìèè çà îòêðûòèå íîâîãî àãåíòà è çà ðàçðàáîòêó îñíîâíûõ íîâûõ ëå÷åáíûõ ïîäõîäîâ äëÿ òàêîãî ðàñïðîñòðàíåííîãî çàáîëåâàíèÿ, êàê ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Ñîâðåìåííûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ ÿçâåííîé áîëåçíè
Äî âñåõ ýòèõ îòêðûòèé ÿçâåííóþ áîëåçíü íàçûâàëè áîëåçíüþ óñëîâíî. Áîëåçíüþ ìîæíî íàçâàòü ñèíäðîì òîëüêî â òîì ñëó÷àå, åñëè èçâåñòåí ýòèîëîãè÷åñêèé ôàêòîð. Äî îòêðûòèÿ Helicobacter pylori áûë èçâåñòåí òîëüêî ïàòîãåíåòè÷åñêèé ôàêòîð — âûñîêàÿ êèñëîòíîñòü. Ïîñëå òîãî êàê îòêðûëè ýòèîëîãè÷åñêèé ôàêòîð — Helicobacter pylori, ÿçâåííàÿ áîëåçíü èç ñèíäðîìà ïðåâðàòèëàñü â áîëåçíü. Óñòàíîâëåíèå Helicobacter pylori â êà÷åñòâå ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà ïðèâåëî ê òîìó, ÷òî íàèáîëåå îïûòíûå ó÷åíûå ìèðà âî âðåìÿ âñòðå÷ â Ìààñòðèõòå ïðèíÿëè òðè ñîãëàñîâàííûõ ðåøåíèÿ, â êîòîðûõ îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì ëå÷åíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ ïðîâåäåíèå ýðàäèêàöèîííîé òåðàïèè, òî åñòü óñòðàíåíèå Helicobacter pylori.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàçðàáîòàíû âûñîêîýôôåêòèâíûå ñõåìû ýðàäèêàöèè Helicobacter pylori. Ñòàâøàÿ óæå êëàññè÷åñêîé êîìáèíàöèÿ äâóõ àíòèáèîòèêîâ — àìîêñèöèëëèíà è êëàðèòðîìèöèíà — ñ èíãèáèòîðîì ïðîòîííîé ïîìïû — ýòî çîëîòàÿ òðèàäà äëÿ ëå÷åíèÿ äóîäåíàëüíîé è àíòðàëüíîé ÿçâû.
Ýðàäèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ ðåçêî óìåíüøèëà ðèñê ðàçâèòèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé. È ýòî èçáàâëÿåò ïàöèåíòîâ îò âîçìîæíîé õèðóðãè÷åñêîé àãðåññèè â âèäå âàãîòîìèè èëè ðåçåêöèè æåëóäêà.
Óñïåøíàÿ ýðàäèêàöèÿ â öåëîì ñîêðàùàåò ñðîêè ëå÷åíèÿ. Ðàíåå ñõåìà ëå÷åíèÿ áûëà ìíîãîýòàïíîé è âêëþ÷àëà ïåðèîä ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ (21-24 äíÿ), ëå÷åíèå â ïîëèêëèíèêå ïîñëå ñòàöèîíàðà è ïîñëåäóþùåå íàïðàâëåíèå íà ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå. Ñåé÷àñ áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ëå÷àòñÿ àìáóëàòîðíî, ïðèìåðíî â òå÷åíèå 10 äíåé. Ýêîíîìè÷åñêàÿ âûãîäà îò íîâîãî ïîäõîäà, áàçèðóþùåãîñÿ íà íîâîì ïðèíöèïå, íåñîìíåííà. È ëå÷åáíûé, è ýêîíîìè÷åñêèé ýôôåêòû çäåñü èäóò ðóêà îá ðóêó, è ýòî èìååò îãðîìíîå çíà÷åíèå äëÿ ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ è ãîñóäàðñòâà â öåëîì. Ñ ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ ýòî ñíèìàåò áðåìÿ îãðîìíûõ ðàñõîäîâ.
Äèàãíîñòèêà ÿçâåííîé áîëåçíè
Äî ñåðåäèíû ÕÕ â. äèàãíîñòèêà ÿçâåííîé áîëåçíè âûçûâàëà áîëüøèå äèàãíîñòè÷åñêèå è ëå÷åáíûå ñëîæíîñòè. È òîëüêî âíåäðåíèå ýíäîñêîïè÷åñêîé òåõíèêè, â ÷àñòíîñòè ãèáêèõ ýíäîñêîïîâ, çíà÷èòåëüíî ðàñøèðèëî è óñèëèëî äèàãíîñòèêó ÿçâåííîé áîëåçíè. Ýíäîñêîïèÿ ïîçâîëèëà ïîëó÷èòü ìíîãî ïîëåçíîé äèàãíîñòè÷åñêîé èíôîðìàöèè â äîïîëíåíèå ê òðàäèöèîííûì ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì ìåòîäàì îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ÿçâåííîé áîëåçíüþ. Íî äî ñèõ ïîð îöåíêà ÿçâåííîé áîëåçíè íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, áåçóñëîâíî, çàíèìàåò ãëàâåíñòâóþùåå ìåñòî, è èìè íå ñëåäóåò ïðåíåáðåãàòü.
Ñîâðåìåííûé àëãîðèòì ëå÷åíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè îñíîâûâàåòñÿ íà îáñëåäîâàíèè, âêëþ÷àþùåì â ñåáÿ, âî-ïåðâûõ, êëèíè÷åñêóþ îöåíêó, âî-âòîðûõ, ìîðôîëîãè÷åñêóþ è ýíäîñêîïè÷åñêóþ îöåíêó è, â-òðåòüèõ, îáÿçàòåëüíîå îïðåäåëåíèå íàëè÷èÿ Helicobacter pylori. Äëÿ ýòîãî ðàçðàáîòàíû ðàçëè÷íûå ìåòîäû, îò ñàìûõ ïðîñòûõ äî î÷åíü ñëîæíûõ, íî â òî æå âðåìÿ î÷åíü òî÷íûõ. Ýòî è ìîðôîëîãè÷åñêèé ìåòîä, è äûõàòåëüíûé òåñò (ïî âûäåëÿþùåìóñÿ ìå÷åíîìó óãëåðîäó), è îïðåäåëåíèå àíòèãåíà Helicobacter pylori â êðîâè.  Ðîññèè ãðóïïà ôèçèêîâ âî ãëàâå ñ Åâãåíèåì Ñòåïàíîâûì â Èíñòèòóòå îáùåé ôèçèêè ÐÀÍ ðàçðàáîòàëà îðèãèíàëüíûé ëàçåðíûé ìåòîä äèàãíîñòèêè íàëè÷èÿ Helicobacter pylori. Íî, ê ñîæàëåíèþ, ïðèáîð ïîêà íå âîøåë â ñåðèéíîå ïðîèçâîäñòâî.
Íàäî ñêàçàòü, ÷òî â Ðîññèè ñîâðåìåííûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ïðèìåíÿþòñÿ íå òàê øèðîêî, êàê ýòî ñëåäîâàëî áû. Ðåäêî èñïîëüçóþòñÿ äûõàòåëüíûé òåñò è èììóíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû, à èõ íóæíî ïðèìåíÿòü øèðå. Êàæäûé ãîðîä-ìèëëèîííèê äîëæåí èìåòü êàê ìèíèìóì äâà-òðè ïðèáîðà äëÿ äèàãíîñòèêè Helicobacter pylori ïðè ïîìîùè äûõàòåëüíîãî òåñòà. Êàæäûé ãîðîä íà 500 000 íàñåëåíèÿ äîëæåí èìåòü äâà òàêèõ ïðèáîðà. Ïîêà, ê ñîæàëåíèþ, íàøè ãîðîäà ýòèìè ïðèáîðàìè íå ðàñïîëàãàþò. È äåëî íå òîëüêî â äîðîãîâèçíå. Âî ìíîãîì ýòî îïðåäåëÿåòñÿ íåäîîöåíêîé ðóêîâîäèòåëÿìè çäðàâîîõðàíåíèÿ âàæíîñòè îñíàùåíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîé ñëóæáû òàêîé ïðèáîðíîé áàçîé. Ìíîãî çàêóïàåòñÿ îáîðóäîâàíèÿ äëÿ êàðäèîëîãè÷åñêèõ è ïóëüìîíîëîãè÷åñêèõ îòäåëåíèé, íî äëÿ ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêèõ îòäåëåíèé ïîìèìî ýíäîñêîïîâ îáîðóäîâàíèÿ çàêóïàåòñÿ íåäîñòàòî÷íî.
Íåðåøåííûå ïðîáëåìû
Íàäî ñêàçàòü, ÷òî ñòàíäàðòû ëå÷åíèÿ äëÿ ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè äàâíî ðàçðàáîòàíû.  ýòèõ ñòàíäàðòàõ ïðîïèñàíû âñå íåîáõîäèìûå ïðåïàðàòû; äàíû ðåêîìåíäàöèè, îñíîâàííûå íà îïûòå ðàáîòû ÷ëåíîâ Ðîññèéñêîé ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêîé àññîöèàöèè. Ïðè ïðàâèëüíîì ïðèìåíåíèè ïîäîáíûõ ïðîòîêîëîâ ðåöèäèâ ÿçâû íàáëþäàåòñÿ íå áîëåå ÷åì â 5% ñëó÷àåâ.
Ìíå ïðåäñòàâëÿåòñÿ, ÷òî â ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ, åñëè ïàöèåíò ïîïàäåò â ðóêè îïûòíîãî è ãðàìîòíîãî òåðàïåâòà, òî îí ïîëó÷èò âîçìîæíîñòü ïîëíîñòüþ èçáàâèòüñÿ îò ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè â 95% ñëó÷àåâ. ß ìîãó ñêàçàòü, ÷òî â 50-60-õ ãã. îïåðèðîâàëîñü äî 40% îò îáùåãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ ñ ïåïòè÷åñêîé ÿçâåííîé áîëåçíüþ. Íî ê êîíöó ÕÕ è ê íà÷àëó XXI ââ. ýòî ÷èñëî â ýêîíîìè÷åñêè ðàçâèòûõ ñòðàíàõ ñîêðàòèëîñü äî 0,02%!
 Ðîññèè, ê ñîæàëåíèíý, ýòîò ïðîöåíò ñóùåñòâåííî âûøå, ïîñêîëüêó ðåêîìåíäàöèè ïî ñîâðåìåííîìó ëå÷åíèþ ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, êîòîðûå äàíû â Ìààñòðèõòå, íå âñåãäà âûïîëíÿþòñÿ íàøèìè âðà÷àìè. Íåêîòîðûå èç íèõ áåç äîëæíîãî îáîñíîâàíèÿ íà÷èíàþò ñ÷èòàòü äåíüãè â êàðìàíàõ ïàöèåíòîâ. Îíè ãîâîðÿò: «Ýòî äîðîãî. Ó ïàöèåíòîâ íåò äåíåã. Äàâàéòå çàìåíèì ýòîò àíòèáèîòèê íà äðóãîé. Äàâàéòå ýòîò èíãèáèòîð ïðîòîííîé ïîìïû çàìåíèì íà áîëåå äåøåâûé. Äàâàéòå íå áóäåì ïðèìåíÿòü èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû, à íàçíà÷èì áëîêàòîðû Í2 -ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ». Ýòî íåðàçóìíîå è íåäàëüíîâèäíîå ïîâåäåíèå. Âðà÷ íå äîëæåí ñíèæàòü ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ â óãîäó ñèþìèíóòíîé âûãîäå. À åñëè òåðàïåâòè÷åñêèå ïîäõîäû, ïî åãî ìíåíèþ, íåäîñòóïíû äëÿ ïàöèåíòà, òî íóæíî äîáèâàòüñÿ îáåñïå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ òåìè ëåêàðñòâàìè, êîòîðûå èì íóæíû. Ýòè ôîðìû ëå÷åíèÿ äîëæíû îïëà÷èâàòü ñòðàõîâûå êîìïàíèè.
Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè èäóò äèñêóññèè è â îòíîøåíèè ïðîäîëæèòåëüíîñòè òåðàïèè. Íåêîòîðûå âðà÷è ñêëîííû ñîêðàùàòü ýòè ñðîêè. ß ïðèäåðæèâàþñü ìíåíèÿ, ÷òî ýðàäèêàöèþ íóæíî ïðîâîäèòü íå ìåíåå 10 äíåé. Èìåííî òàê ïðîèñõîäèò ëå÷åíèå â íàøåé êëèíèêå.
Êðîìå òîãî, çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü õèðóðãîâ, íåñìîòðÿ íè íà ÷òî, ïðîäîëæàåò ïðèäåðæèâàòüñÿ ïðèíöèïà, ÷òî Helicobacter pylori — ýòî îò ëóêàâîãî, à âàãîòîìèÿ — ýòî õîðîøî. È òîëüêî áëàãîäàðÿ ýôôåêòèâíîé è ðåãóëÿðíîé ðàáîòå Ðîññèéñêîé ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêîé àññîöèàöèè óäàëîñü óáåäèòü è õèðóðãîâ, è ýíäîñêîïèñòîâ â òîì, ÷òî ëå÷åíèå íåîñëîæíåííîé ÿçâåííîé áîëåçíè äîëæíî áûòü êîíñåðâàòèâíûì. Áëàãîäàðÿ íàøåé äåÿòåëüíîñòè âî ìíîãèõ ðåãèîíàõ àêòèâíîñòü õèðóðãîâ â ïîñëåäíåå âðåìÿ çíà÷èòåëüíî ñíèçèëàñü.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ åæåãîäíî èçäàþòñÿ ðåêîìåíäàöèè Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè. Íè÷åãî íå íóæíî âûäóìûâàòü, íå íóæíî ïðèãëàøàòü ïñåâäîó÷åíûõ, êîòîðûå ïûòàþòñÿ âñå ïîñòàâèòü ñ íîã íà ãîëîâó. Íóæíî áðàòü ðàçðàáîòàííûå íàìè ðåêîìåíäàöèè è èñïîëüçîâàòü èõ.  íèõ âñå ó÷òåíî — è îòå÷åñòâåííûé îïûò, è çàðóáåæíûå ðåêîìåíäàöèè.
Äëèííàÿ öåïü èññëåäîâàíèé, îñóùåñòâëåííûõ íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäíåãî ñòîëåòèÿ ôèçèîëîãàìè, ãàñòðîýíòåðîëîãàìè, õèðóðãàìè, áèîõèìèêàìè è ôàðìàêîëîãàìè, ïîçâîëèëà ñäåëàòü îòêðûòèÿ, êîòîðûå ðåâîëþöèîíèçèðîâàëè êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó.
Ïåïòè÷åñêàÿ ÿçâà æåëóäêà íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ïðåäñòàâëÿåò çàáîëåâàíèå, ïîëíîñòüþ èçëå÷èìîå êîíñåðâàòèâíûìè ìåòîäàìè. Âðà÷è èìåþò â ñâîåì àðñåíàëå è ýôôåêòèâíûå ïðåïàðàòû, è òî÷íûå ñõåìû ëå÷åíèÿ. Îñòàåòñÿ òîëüêî äîíåñòè èõ äî ïàöèåíòîâ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
