Язва желудка и двенадцатиперстной кишки лекция
Язвенная болезнь — хроническое заболевание с полициклическим течением, характеризующееся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки в результате преобладания факторов агрессии над защитными факторами слизистой оболочки.
В связи с распространенностью заболевания, трудностями диагностики, тяжестью возможных осложнений, сложностями профилактики и лечения язвенную болезнь следует рассматривать как одну из наиболее актуальных проблем современной гастроэнтерологии.
Язвенная болезнь — самое распространенное (после хронического гастрита и дуоденита) заболевание органов брюшной полости.
В России язвенная болезнь регистрируется у 5—6 % взрослого населения.
Причины язвенной болезни.
| Причины | Пептическая язва двенадцатиперстной кишки | Пептическая язва желудка |
| Основные (97-98%) | Инфицирование Helicobacter pylori. | Инфицирование Helicobacter pylori; Прием НПВП (аспирин), кортикостероидов (преднизолон). |
| Редкие (2-3%) | Прием НПВП (аспирин), кортикостероидов, цитостатиков; Болезнь Крона; Гиперпаратиреоз; Гастринома (синдром Золингера-Эллисона); Заболевание ЦНС; Цирроз печени; ВИЧ – инфекция. | Злокачественные новообразования желудка (аденокарцинома, саркома, и др.) и соседних органов; Инородные тела; Болезнь Крона; Сахарный диабет; ВИЧ – инфекция. |
Бактерии Helicobacter pylori и длительный прием (в стандартной дозировке, в течении месяца) неспецифических противовоспалительных препаратов (НПВП), кортикостероидов (преднизолон), цитостатиков играют главную роль в развитии язвенной болезни. Они повреждают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, ослабляют факторы защиты слизистой оболочки и усиливают факторы агрессии (повышение уровня соляной кислоты, нарушение моторики желудка).
Факторы риска являются только фоном, подготавливающим соответствующую почву для возникновения различных заболеваний.
Модифицирующие факторы (на которые можно повлиять):
-
Нарушение питания. -
Курение, алкоголь (оказывают отрицательное влияние на течение заболевания) -
Нервно – психические факторы
Желудочная секреция и моторика желудка зависят от состояния нервной системы. Депрессии, неврозы встречаются у 50-60% пациентов.
Не модифицирующие факторы (на которые нельзя повлиять):
1.Генетическая предрасположенность
2.Возраст и пол
Соотношение мужчин и женщин, страдающих пептическими язвами 4:1. Считают, что организм женщины предохраняет от язвообразования половые гормоны. После наступления менопаузы это соотношение выравнивается. В молодом возрасте чаще встречается пептические язвы двенадцатиперстной кишки, а в старших возрастных группах — язвы желудка.
Симптомы пептической язвы.
Ведущими признаками заболевания являются боль и диспептический (изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота) синдром.
Боль возникает в верхней половине живота, околопупочной области. Характер болей: приступообразный, распирающий, пекущий, они возникают натощак (голодные боли), через 2-3 часа после приема пищи (у больных с пептической язвой двенадцатиперстной кишки), уменьшаются после еды. У больных с язвой желудка боль возникает спустя полчаса — час после еды. Часто боли беспокоят ночью.
Изжога – возникает вследствие заброса содержимого желудка в пищевод. Для нее характерно чувство жжение за грудиной. Может возникать после приема пищи.
Тошнота и рвота связаны с повышением тонуса блуждающего нерва, усилением моторики желудка и гиперсекреции соляной кислоты. Рвота возникает на высоте боли, когда она максимально выражена. После рвоты наступает облегчение, боли исчезают или заметно ослабевают.
У многих пациентов наблюдаются запоры.
При длительном течении заболевания развиваются астения (слабость недомогание, бессонница), эмоциональная лабильность. Снижение массы тела связано с ограничением в приеме пищи, из-за страха возникновения болей.
Однако в последнее десятилетие изменились симптомы язвенной болезни. Появилось множество малосимптомных и атипичных вариантов пептической язвы. Боли нередко локализуются в правом подреберье, в проекции желчного пузыря, возможно появление болей в поясничной области, похожие на патологию почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь), в области сердца, за грудиной, как при заболевании сердца (стенокардия, инфаркт миокарда). Иногда заболевание проявляется только изжогой, без болевого синдрома. У 10% пациентов заболевание протекает без клинических симптомов, только когда наступают осложнения – появляются признаки заболевания.
При возникновении частой рвоты, диареи, примеси крови в кале, резкой слабости необходимо немедленно обратиться к врачу — терапевту, гастроэнтерологу и пройти обследования, чтобы исключить осложнения или сопутствующие заболевания.
Диагностика язвенной болезни.
1. ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) с прицельной биопсией – проводится во всех случаях для установки диагноза. Она определяет форму, размеры, глубину язвенного дефекта, выявляет нарушение моторики. При дуоденальных язвах – однократно для диагностики, при язвах желудка – проводится повторно для контроля заживления язвы.
2. Исследование биоптата:
— быстрыйс уреазный тест – экспресс диагностика Helicobacter pylori;
— морфологическое исследование – для диагностики Helicobacter pylor, состояние слизистой оболочки, злокачественные изменения, исключения редких причин пептических язв,
— бактериологический метод. Позволяет определить чувствительность к антибиотикам Helicobacter pylori.
3. Тест на наличие Helicobacter pylori – строго обязателен у каждого больного с пептической язвой. Достаточно одного из метода исследования: дыхательный «С» — уреазный тест, stool – test (апределение антигена Helicobacter pylori в кале).
Результаты могут быть ложноотрицательными под влиянием приема лекарственных препаратов (антибиотиков, препаратов висмута, ингибиторов протоновой помпы). Проведение тестов возможно только через 4 недели после прекращения приема этих препаратов.
4. Общий анализ крови (выявление анемии, воспалительных процессов).
5. Анализ кала на скрытую кровь – диагностика острой и хронической кровопотери.
6. Рентгенологическое исследование желудка – при подозрении на наличие осложнений, прежде всего – при стенозе выходного отдела желудка.
7. УЗИ органов брюшной полости – для выявления сопутствующей патологии, осложнений.
8. Исследование секреторной функции желудка (интрагастральная рН метрия) – имеет значение для выбора оптимальной схемы лечения.
9. Коагулограмма — снижение факторов свертывающей системы крови.
Консультация специалистов.
Обязательная:
— терапевта;
— гастроэнтеролога.
По показаниям:
— хирурга – при осложненных пептических язвах (перфорация, кровотечение, стеноз);
— онколога – при подозрении на малигнизацию (злокачественное перерождение) желудка.
Лечение язвенной болезни.
При пептических язвах, связанных с Helicobacter pylori, основной стратегией лечения является эрадикационная терапия (полная ликвидация бактерий). Это приводит к быстрому и качественному рубцеванию язвенных дефектов, а также снижает риск рецидивов заболевания. Эрадикационная терапия способна уничтожать бактерии в 80% случаев и практически не вызывает побочных действий (не более 5% случаев). Лечение проводят по стандартным схемам, в которых включены антибиотики, ингибиторы протоновой помпы (омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол), препараты висмута. Необходимую схему лечения, дозу препаратов, длительность лечения назначит только врач – терапевт, гастроэнтеролог.
Через 4-6недель после окончания лечения необходимо провести контроль за эрадикацией Helicobacter pylori с помощью дыхательного «С» — уреазного теста или stool – test (определения антигена Нр в кале). А при пептической язве желудка еще и контрольную ЭГДС.
При Helicobacter pylori негативных пептических язвах (когда бактерию не обнаруживают) основой лечения является назначение антисекреторных препаратов: ИПП (ингибиторы протоновой помпы) или Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин).
Локально действующие препараты применяются только для купирования болевого или диспептического синдромов и не составляют основу лечения. К ним относят антациды, препараты, висмута, спазмолитики, прокинетики. Антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель, тальцид, рутацид) применяются как обволакивающие средства, устраняют изжогу, боль. Принимают препараты 3 раза в день через 1 ч после еды и 1 раз на ночь.
При нарушении моторики желудка назначают прокинетики (домперидон). Препараты висмута (де-нол) повышают факторы защиты слизистой оболочки.
При болях назначают спазмолитики (дротаверин). При астеноневротических состояниях определяют психоэмоциональный статус, с последующим назначением соответствующих препаратов. Рекомендована консультация психотерапевта.
Выбор препарата определяется конкретной клинической ситуацией и осуществляет специалист – врач терапевт или гастроэнтеролог.
Питание при язве желудка
На сегодняшний день не доказано, что жидкая, щадящая пища уменьшает проявления и способствует заживлению пептических язв. Пациенты должны избегать тех продуктов, которые вызывают у них боль, изжогу, тошноту, запоры. Противопоказан поздний ужин, поскольку он стимулирует продукцию соляной кислоты в ночное время, когда больной спит и не может принять антацид. Рекомендовано прекращение курения и злоупотребления алкоголем, поскольку они способствуют рецидиву заболевания.
Реабилитация после лечения.
Санаторно-курортное лечение является важным реабилитационным мероприятием. Ее назначают в неактивный период заболевания. Противопоказанием являются осложнения пептической язвы (злокачественное перерождение, стеноз привратника, кровотечение – в течение последних 6 месяцев), первые 2 месяца после оперативного лечения, тяжелая сопутствующая патология. Санаторно-курортное лечение включает широкий комплекс физиотерапевтических мероприятий, применение минеральных вод, направленных на нормализацию функций не только гастродуоденальной области, но и организма в целом. Показаны курорты: Железноводск, Ессентуки, Трускавец.
Осложнения язвенной болезни.
— кровотечения,
— перфорация,
-пенетрация,
-стеноз привратника,
-малигнизация.
Стеноз привратника проявляется ощущением полноты и болей в эпигастрии (область под мечевидным отростком), многократной рвотой съеденной накануне пищей, похуданием.
При кровотечении из пептической язвы появляется резкая слабость, бледность кожных покровов, рвота в начале цвета кофейной гущи, затем неизмененной кровью со сгустками, черный, дегтеобразный стул (мелена), головокружение, падение артериального давления, потеря сознания.
Перфорация, прободение язвы (прорыв язвы за пределы желудка или двенадцатиперстной кишки с выходом их содержимого в брюшную полость): внезапно возникающая острая кинжальная боль, локализующая вначале в месте прободения, затем распространяющаяся по всему животу, доскообразное напряженение мышц живота, падение артериального давления.
Пенетрация (распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в рядом лежащие органы – чаще поджелудочная железа, реже в печень, толстый кишечник, большой сальник): постоянные боли в верхней части живота с отдачей в спину, ключицу, плечо, не связанные с приемом пищи. Прием антацидов боль не купирует.
Малигнизация язвы (злокачественное перерождение): общая слабость, снижение аппетита, отвращение к мясной пищи, резкая потеря массы тела, постоянные ноющие боли в животе, без четкой локализации.
Во всех случаях появления осложнений необходима срочная консультация терапевта и хирурга.
Профилактика язвенной болезни.
Профилактические мероприятия заключаются в организации рационального режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек, приема ульцерогенных лекарственных препаратов (НПВП, кортикостероиды, цитостатики). Пациенты, которые вынуждены принимать длительное время эти препараты, должны находятся под наблюдением терапевта. Профилактика проводится приемом ингибиторов протоновой помпы в необходимой дозировке. Диспансерному наблюдению подлежат пациенты с язвой желудка и атрофическим гастритом. При наличии атрофии слизистой оболочки желудка – повторные ЭГДС с биопсией для мониторирования возможности появления предраковых состояний 1 раз в 2 года.
Поделитесь с Вашими друзьями:
Источник
1. Определение Язвенная болезнь (пептическая язва) — хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся клинически функциональной патологией гастродуоденальной зоны, а морфологически — нарушением целостности ее слизистого и подслизистого слоев с последующим образованием рубца. В старшем возрасте чаще встречается язва желудка, а в молодом — язва двенадцатиперстной кишки; соотношение у мужчин и женщин составляет 4:1.
2. Этиология и патогенез К основным этиологическим факторам развития пептической язвы относятся Helicobacter pylori (НР), острые и хронические нервно-психические воздействия, алиментарные погрешности и прием некоторых лекарственных препаратов, способных вызвать развитие острой язвы, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем). Особую роль играют генетическая предрасположенность и ряд заболеваний и синдромов, приводящих к гипоксии и ишемии слизистой оболочки желудка с нарушением ее резистентности. Патогенез язвенной болезни до сих пор до конца не изучен.
Под влиянием вышеизложенных причин и вследствие нарушения равновесия между агрессивным действием желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются процессы ульцерогенеза. В норме равновесие между факторами агрессии и защиты поддерживается согласованным взаимодействием нервной и эндокринной систем.
К усилению агрессивных факторов приводят хеликобактерная инфекция, гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (дуоденогастральный рефлюкс), аутоиммунная агрессия и прием проульцерогенных пищевых продуктов. Снижению факторов защиты слизистого барьера желудка способствуют уменьшение общей продукции слизи с изменением ее качественного состава, падение секреции бикарбонатов и активной регенерации поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка. К факторам защиты относятся оптимальное кровоснабжение слизистой оболочки и синтез ряда медиаторов (простогландинов, энкефалинов).
В патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки немалую роль играют дисфункции парасимпатической и симпатико-адреналовой систем, нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе, а также расстройства деятельности периферических эндокринных желез и гастроинтестинальной эндокринной системы.
3. Классификация I. Локализация язвенного дефекта.
1. Язва желудка.
1.1. Кардиального и субкардиального отделов желудка.
1.2. Медиогастральная.
1.3. Антрального отдела.
1.4. Пилорического канала и препилорического отдела, или малой и большой кривизны желудка (передней и задней стенкой).
2. Язва двенадцатиперстной кишки.
2.1. Бульбарная локализация (передняя и задняя стенка).
2.2. Постбульбарная локализация.
2.2.1. Проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки.
2.2.2. Дистальный отдел двенадцатиперстной кишки.
II. Фаза течения заболевания.
1. Обострение.
2. Рецидив.
3. Затухающее обострение.
4. Депрессия.
III. Характер течения.
1. Впервые выявленная язва.
2. Латентное течение.
3. Легкое течение.
4. Средней степени тяжести течение.
5. Тяжелое или непрерывно рецидивирующее течение.
IV. Размеры язвы.
1. Малая язва (до 0,5 см в диаметре).
2. Большая язва (свыше 1 см в желудке и 0,7 см — в луковице двенадцатиперстной кишки).
3. Гигантская язва (более 3 см в желудке и 1,5-2 см — в двенадцатиперстной кишке).
4. Поверхностная язва (до 0,5 см в глубину от уровня слизистой оболочки желудка).
V. Стадия развития язвы (по данным эндоскопического исследования).
1. Стадия увеличения язвы и нарастания воспалительных явлений.
2. Стадия наибольшей величины и наиболее выраженных признаков воспаления.
3. Стадия стихания эндоскопических признаков воспаления.
4. Стадия уменьшения язвы.
5. Стадия закрытия язвы и формирования рубца.
6. Стадия рубца.
6.1. Фаза «красного» рубца.
6.2. Фаза «белого» рубца.
VI. Состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с указанием локализации и степени активности.
1. Поверхностный гастрит I, II, III степени активности.
1.1. Диффузный гастрит.
1.2. Ограниченный гастрит.
2. Гипертрофический гастрит.
3. Атрофический гастрит.
3.1. Очаговый.
3.2. Диффузный.
4. Бульбодуоденит катаральный (I, II, III степени активности).
5. Атрофический бульбит и дуоденит.
VII. Нарушения секреторной функции желудка.
VIII. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.
1. Гипертоническая и гиперкинетическая дисфункция.
2. Гипотоническая и гипокинетическая дисфункция.
3. Дуоденогастральный рефлюкс.
IX. Осложнения язвенной болезни.
1. Кровотечение.
2. Перфорация.
3. Пенетрация с указанием органа.
4. Перивисцерит.
5. Стеноз привратника.
6. Реактивные панкреатит, гепатит, холецистит.
7. Малигнизация.
Х. Сроки рубцевания язвы.
1. Обычные сроки рубцевания (язва желудка — 6-8 недель, язва 12-перстной кишки — 3-4 недели).
2. Длительно нерубцующиеся язвы (язва желудка — более 8 недель, язва двенадцатиперстной кишки — более 4 недель).
4. Клиническая картина Клинические проявления язвенной болезни многообразны, их вариабельность зависит от пола, возраста, сезонности, локализации и величины язвенного дефекта, личностных особенностей пациента и его профессиональных склонностей.
Язвенная болезнь (пептическая язва) представлена 2 клинико-морфологическими вариантами: язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки. Разграничение обеих форм заболевания возможно с помощью клинических, рентгенологических и эндоскопических методов исследования.
Ведущим симптомом традиционно является болевой. По характеру боли клинически можно предположить локализацию язвы в желудке при наличии ранних болей. Наоборот, ночные и голодные боли характерны для язв, расположенных около привратника и в двенадцатиперстной кишке. Как правило, боль локализуется в эпигастральной области, причем при язве желудка — преимущественно в центре эпигастрия или слева от срединной линии, а при язве двенадцатиперстной кишки — в эпигастрии справа от срединной линии. Боли могут быть небольшой интенсивности, тупые, ноющие или носить сверлящий, режущий, схваткообразный характер. При наличии последних требуется дифференциация с синдромом «острого живота». Периодичность болей связана с обострениями язвенной болезни (часто весной или осенью). Характерно уменьшение болевого синдрома после приема антацидов, молока и после еды, часто оно наступает после рвоты.
Диспептический синдром представлен типичными симптомами: изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой, нарушением аппетита и стула. Изжога встречается у 60-80 % больных, страдающих язвенной болезнью. Она наблюдается не только в период обострения, но может продолжаться в течение ряда лет и носить периодический (сезонный) характер. Изжога может возникать в те же сроки после приема пищи, что и боли, но не у всех больных эта связь носит выраженный характер. Иногда изжога может быть единственным субъективным проявлением язвенной болезни. Отрыжка при язвенной болезни чаще возникает при язве желудка, чем при язве двенадцатиперстной кишки, а ее появление обусловлено недостаточностью кардии и антиперистальтическими движениями желудка.
Рвота при язвенной болезни бывает относительно редко. Она может возникать на высоте болей, принося облегчение больному, поэтому пациенты часто сами вызывают ее для облегчения состояния. Неоднократно повторяющаяся рвота характерна для стеноза привратника или встречается у неуравновешенных больных с выраженной вегетативной лабильностью. Тошнота значительно чаще наблюдается при хроническом гастрите и язве желудка и совершенно не характерна для язвы двенадцатиперстной кишки.
Аппетит при язвенной болезни обычно хороший и может быть даже повышенным. Запоры, особенно у лиц молодого возраста, нередко сопутствуют хронической язве двенадцатиперстной кишки. Имеется ряд клинических особенностей, зависящий от локализации язв и их количества.
Характерными симптомами кардиальных и субкардиальных язв являются:
слабая выраженность болевого синдрома, боли иррадиируют в область сердца, четко связаны с приемом пищи и легко снимаются после приема антацидов;
боли довольно часто сопровождаются изжогой, отрыжкой и рвотой в связи с недостаточностью кардиального сфинктера и развитием эзофагогастрального рефлюкса;
боли часто сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом.
Наиболее характерным осложнением являются кровотечения, а не перфорация. Самая частая локализация желудочных язв — малая кривизна желудка. При такой локализации в клинической картине отмечают следующее:
боли возникают через 1-1,5 ч после еды, прекращаются после эвакуации пищи из желудка, иногда бывают поздние голодные боли, которые имеют ноющий характер, локализуются в подложечной области (несколько левее срединной линии) и возникают у лиц старше 40 лет;
желудочная секреция чаще нормальная;
изжога, тошнота, реже рвота;
возможна малигнизация язвы.
Язвы большой кривизны желудка встречается редко и в 50 % случаев являются предвестниками рака желудка.
Препилорические язвы встречаются в основном у лиц молодого возраста и клинически сходны с язвой двенадцатиперстной кишки.
Особенности язв пилорического канала состоят в том, что они отличаются упорным течением, протекают с характерным болевым синдромом (боли носят приступообразный характер) и редко связаны с приемом пищи. Характерны упорная изжога, чрезмерное отделение слюны, чувство распирания и полноты в эпигастрии после еды. При многолетнем рецидивировании язвы пилорического отдела желудка могут осложняться стенозом привратника; другими частыми осложнениями являются кровотечение, перфорация, пенетрация и малигнизация.
Для сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки характерны постоянное рецидивирование заболевания, медленное рубцевание язвы и частые осложнения.
Наиболее частым осложнением язвенной болезни является кровотечение (у 20 % больных). Кровотечение обычно возникает в период обострения и часто угрожает жизни больного.
Клиническая картина язвенного кровотечения состоит из кровавой рвоты, дегтеобразного стула и сосудистого коллапса. Скрытые кровотечения можно обнаружить лишь при исследовании кала с помощью реакции Вебера.
При перфорации язвы выявляются признаки острого живота: положительный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезновение печеночной тупости при перкуссии, мышечный дефанс.
5. Лечение и профилактика Лечение язвенной болезни у больных с впервые выявленными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, гигантскими язвами и осложненным течением заболевания необходимо проводить в условиях стационара.
Рациональная терапия пептической язвы должна включать в себя следующие обязательные элементы: режим, лечебное питание, медикаментозное лечение, психотерапию, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.
Современные подходы к диетотерапии при язвенной болезни характеризуются отказом от строгих рационов, назначение диеты имеет смысл только при наличии осложнений. Более рациональная диета при язвенной болезни соответствует столу № 5.
В период обострения необходимо строго соблюдать дробность в питании и придерживаться правильного режима приема пищи; пищевые продукты должны обладать хорошими буферными свойствами и содержать должное количество белка (120-140 г).
Медикаменты, применяемые при лечении пептических язв, можно разделить на 5 групп:
препараты, воздействующие на кислотно-пептический фактор (антациды и Н2-блокаторы гистамина, антисекреторные средства). К ним относятся двууглекислая сода, карбонат кальция, окись магния, трисиликат магния, гидроокись алюминия (альмагель, фосфалюгель, гелюкс-лак, маалокс); циметидин, ранитидин, гастроцепин;
препараты, улучшающие слизистый барьер желудка (де-нол, трибимол);
препараты, увеличивающие синтез эндогенных простогландинов (эндопростил);
антибактериальные и антисептические средства (тетрациклин, амоксициллин, ампициллин, трихопол, фуразолидон и др.);
препараты, нормализующие моторно-эвакуаторные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки (церукал, реглан, мотилиум).
В лечении язвенной болезни часто используются различные схемы комбинированной терапии (двух-, трех- и четырехкомпонентная), включающие в себя антибактериальные препараты в сочетании с противоязвенными.
Психотерапия предполагает лечение психоневротических реакций функционального происхождения и с успехом может применяться при болевом синдроме или его ожидании. Физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение чаще применяется в период ремиссии и для профилактики обострений.
Профилактика язвенной болезни в целом включает в себя профилактику любых заболеваний пищеварительной системы. Профилактика рецидивов язвенной болезни заключается в динамическом (диспансерном) наблюдении за больными с обязательным осмотром и клинико-эндоскопическим обследованием 2 раза в год.
В качестве профилактики обострений рекомендуются чередование режима труда и отдыха, нормализация сна, отказ от вредных привычек, рациональное пятиразовое питание и использование двух- или трехкомпонентной терапии в течение недели каждые 3 месяца.
Источник
