Язва желудка и двенадцатиперстной кишки клинические рекомендации

Утратил силу — Архив

Республиканский центр развития здравоохранения

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Категории МКБ:
Язва желудка (K25)

Разделы медицины:
Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

№23 от 12.12.2013

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся чередованием периодов обострения и ремиссии, основное проявление которого – образование дефекта (язвы) в стенке желудка и ДПК, проникающего (в отличие от эрозий) в подслизистый слой.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Код протокола:

K 25 Язва желудка

К 26 Язва двенадцатиперстной кишки

Сокращения, используемые в протоколе:

ЯБ — Язвенная болезнь

ДПК – двенадцатиперстная кишка

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия,

Дата разработки протокола: 16.04.2013 г

Категория пациентов: амбулаторные больные, стационарные больные

Пользователи протокола: врачи-терапевты, врачи общей практики

Указание на отсутствие конфликта интересов: составитель протокола не имеет конфликта интересов с фармакологическими фирмами

Классификация

Клиническая классификация
Общепринятой классификации язвенной болезни не существует.
С точки зрения нозологической самостоятельности различают: язвенная болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы; язвенная болезнь, ассоциированная и не ассоциированная c H.pylori.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:

— общий анализ крови,

— группа крови,

— резус-фактор,

— ЭГДС (с биопсией слизистой оболочки желудка с быстрым уреазным тестом),

— рентгенологическое исследование пищевода и желудка по показаниям.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

— ЭКГ,

— рентгенография грудной клетки,

— УЗИ органов брюшной полости,

— 24-часовая рН-метрия пищевода и желудка,

— дыхательный тест для контроля эрадикации (неинвазивный).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

«Типичная» язвенная боль (в эпигастрии, связанная с приемом пищи или натощак и облегчаемая приемом антацидов) не является специфичной.

Анамнез, как правило, может нацелить на постановку дигноза ЯБ, оценить частоту рецидивов и развившиеся осложнения.

Физикальное обследование:

при обострении ЯБ — локальная болезненность в эпигастральной или пилоробульбарной области при пальпации с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки, иногда локальная перкуторная болезненность (симптом Менделя)

Лабораторные исследования:

— возможна анемия (при явных или скрытых язвенных кровотечениях),

— лейкоцитоз и увеличение СОЭ при осложненных формах ЯБ (при пенетрации язвы, выраженном перивисцерите).

Инструментальные исследования:

— Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, состояние дна и краев язвы (с обязательной биопсией и гистологическим исследованием для исключения злокачественного характера язвенного поражения при локализации язвы в желудке и выявления Н.pylori).

— Рентгенологическое исследование с барием проводится при затруднении к выполнению ЭГДС, а также дополнительно к ЭГДС при необходимости уточнения анатомических особенностей пищевода и желудка (деформации, анастомозы, стеноз, опухоль, инфильтрирующая стенку желудка). Интрагастральная рН-метрия (оценка кислотной продукции в зависимости от локализации язвы).

— Выявление Н.pylori можно проводить различными методами, отличающимися высокой чувствительностью и специфичностью. Если больному не проводят одновременно ЭГДС, для диагностики предпочтительнее применять дыхательный уреазный тест. Если проводят ЭГДС, применяют быстрый уреазный тест.*

Показания для консультации специалистов:

хирурга – подозрение на осложнение язвенной болезни (перфорация, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы).

Дифференциальный диагноз

Язвенную болезнь нужно дифференцировать от симптоматической язвы желудка и ДПК (которые развиваются часто остро, проявляясь внезапными желудочно-кишечными кровотечениями или прободением, могут протекать со стертой картиной обострения, и нетипичными клиническими проявлениями; от гастро-дуоденальных язв Зеллингера-Эллисона, отличающихся крайне тяжелым течением, множественной локализацией, упорной диареей. При обследовании таких больных – резко повышен уровень желудочного кислото выделения, содержание гастрина (в 3-4 раза).

Помогают диагностике провокационные тесты (с секретином, глюкагоном), УЗИ поджелудочной железы. При язве желудка необходимо дифференцировать с доброкачественной язвой, малигнизацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка. Рекомендуются эндоскопическое, рентгенологическое исследования, эндоскопическая ультросонография (оценка характера поражения стенки желудка в месте изъязвления и состояние регионарных лимфатических узлов). Гистологическое исследование биоптатов язвы (не менее 3-4 кусочков ткани).

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

— Быстрая ликвидация тягостных для больного симптомов заболевания

— Заживление язвы

— Ликвидация инфекционного агента Н.pylori для предотвращения рецидивов заболевания и профилактика его обострений.

— При осложненном течении заболевания – борьба с осложнениями и устранение опасности для жизни больного

Лечение язвенной болезни можно проводить амбулаторно.

Показание для срочной госпитализации:

1) осложненные формы заболевания;

2) тяжелый болевой синдром;

3) неэффективность амбулаторной медикаментозной терапии;

4) сопутствующие заболевания.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Лечение включает широкий круг мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и употребление алкоголя, отказ от ульцерогенных препаратов (прежде всего НПВП). Важно диетическое питание. Оно должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим. В большинстве случаев показана диета №1 по М.И.Певзнеру. Диеты №1а и 1б назначать при резко выраженных симптомах обострения на короткий срок.

Медикаментозное лечение

Отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и ДПК – важный момент в современной фармакотерапии язвенной болезни. Единственное различие заключается в продолжительности курса фармакотерапии.
Основным противорецидивным лечением язвенной болезни является эрадикационная антихеликобактерная терапия. Курс эрадикационной терапии следует проводить каждому больному с ЯБ, если у него обнаружен H. Pylori в СОЖ, как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии.

Показания к эрадикации H. pylori (Маастрихт-IV)

— Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии, а также после лечения осложнений — осложненные формы.

— Перед началом курса НПВС следует провести антихеликобактерную терапию для профилактики язвообразоваиия и кровотечения.

— При необходимости длительного приема аспирина и при наличии кровотечения в анамнезе следует проводить тест для определения инфекции H. pylori и при положительном результате назначать антигеликобактерное лечение.

— При необходимости длительного приема НПВС и наличии язвенной болезни и/или кровотечения поддерживающая терапия ингибиторами протонной помпы более эффективна, чем эрадикация инфекции H. pylori (для предотвращения язвообразования и кровотечения).

Контроль рубцевания язв желудка проводят через 4, 6, 8 нед после начала приема препаратов, а дуоденальных – через 2, 4, 6 нед. Контроль эрадикации при неосложненной язвенной болезни предпочтительно определять на основании результатов дыхательного уреазного теста. Успешность эрадикации H. Pylori, обуславливает безрецидивное течение заболевания, что является положительным прогностическим признаком в лечении язвенной болезни.

Рекомендуемые схемы эрадикации согласно Маастрихт 4:

Другие виды лечения

В дальнейшем может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение (не ранее чем через 2-3 мес после обострения). Оно включает хвойно-морские ванны, прием щелочных минеральных вод.

Хирургическое вмешательство

Показания в настоящее время – осложненные формы заболевания – перфорация и пенетрация язвы, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы. При выборе способа хирургического лечения предпочтение следует отдавать органосохраняющим операциям, дающим меньшую частоту постгастрорезекционных расстройств.

Профилактические мероприятия:

— организация правильного режима и характера питания,
— борьба с вредными привычками,
— отказ от приѐма лекарственных препаратов, оказывающих ульцерогенное действие.

Неинвазивный метод исследования на предраковое поражение желудка: исследование крови на гастрин-17, пепсиноген -1 и пепсиноген -2 (метод «Гастропанели»).

Тестирование на наличие Н.pylori и проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии в случае обнаружения Н.pylori.

Дальнейшее ведение: антихеликобактерная терапия, обязательная поддерживающая терапия, динамическое наблюдение за больным для мониторинга (дыхательный уреазный тест; эндоскопическое исследование с биопсией по показаниям и быстрым уреазным тестом) осложнений.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов:

— заживление язвы,
— ликвидация инфекционного агента Н.pylori,
— безрецидивное течение заболевания,
— отсутствие осложнений.

Госпитализация

Показания для госпитализации
Лечение язвенной болезни можно проводить амбулаторно.

Показания для срочной госпитализации:
— осложненные формы заболевания,
— тяжелый болевой синдром,
— неэффективность амбулаторной медикаментозной терапии,
— сопутствующие заболевания.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под редакцией В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной – М.ГЭОТАР-Медиа, 2012, — 480 с.
  2. Диагностика и лечение кислотозависимых и хеликобактер-ассоциированных заболеваний. По ред. Р.Р.Бектаевой, Р. Т. Агзамовой, Астана, 2005 – 80 с.
  3. П. Л. Трэвис. Гастроэнтерология: пер. с англ. / Под ред. С.П.Л.Трэвиса и др. – М.: Мед лит., 2002 – 640 с.
  4. Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практических врачей.2-у издание, ГЕОТАР, 2002.
  5. Manual of gastroenterology: diagnosis and therapy, Canan Avunduk. – 4th ed., 2008 — 515 p.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Бектаева Р.Р., д.м.н., профессор (Медицинский университет Астана)

Рецензенты:
Искаков Б.С., д.м.н., профессор (КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова)

Указание условий пересмотра протокола: данный протокол подлежит пересмотру через 4 года. В случае появления новых данных, основанных на доказательствах, протокол может быть пересмотрен ранее.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Язва желудка и 12-перстной кишки – одно из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ во всем мире. Рассмотрим клинические рекомендации – методы ее диагностики, лечения, профилактики, реабилитации.

Клинические рекомендации язвенная болезнь Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – хроническое заболевание, для которого характерно образование дефекта в стенке желудка и/или 12-перстной кишки.

Отличительной особенностью патологии является чередование периодов ремиссии и обострения.

Согласно статистике, около 10% женщин и 15% мужчин в течение своей жизни имеют риск получить язву желудка или 12-перстной кишки.

Несмотря на то, что к концу прошлого века заболеваемость ей несколько снизилась, она по-прежнему остается одним из самый распространенных заболеваний ЖКТ.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Из рекомендации вы узнаете

Рассмотрим клинические рекомендации по язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

По МКБ-10 данное заболевание имеет следующие коды:

K25 Язва желудка
K26 Язва двенадцатиперстной кишки

Клинические рекомендации: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Специалисты Российской гастроэнтерологической ассоциации обобщили весь предыдущий опыт по диагностике и лечению язвенной болезни и разработали клинические рекомендации по данному заболеванию.

Сегодня ведущая роль в развитии язвы желудка отводится не столько высокой кислотности этого органа как таковой (согласно тезису начала прошлого века «без кислоты нет язвы»), сколько наличию микроорганизма H.pylori.

Далее при неблагоприятном течении в участках слизистой, подвергшейся метаплазии, формируется дефект – язва.

✔ Типы язв и их характеристика, в Системе Консилиум

cag a vac Скачать документ

Дополнительными факторами риска выступают:

отягощенная наследственность;
злоупотребление спиртным;
0(I) группа крови;
табакокурение;
нервное напряжение, состояние хронического стресса.

80% всех язв желудка и 60% всех язв 12-перстной кишки ассоциированы с H.pylori. Язвы, не связанные с патогенным влиянием данного микроорганизма, чаще всего развиваются на фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных средств.

Формулировка диагноза требует следующих указаний на наличие:

осложнений (в т.ч. анамнестических);
кровотечений;
прободений;
пенетрации;
рубцово-язвенного стеноза привратника.

Кроме того, согласно клиническим рекомендациям по язвенной болезни, если пациент ранее подвергался оперативным вмешательствам, следует указать их объем и характер.

В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Диагностика

Основной признак обострения ЯБ – боль «под ложечкой», отдающая в левую лопатку или левую половину грудной клетки, а также в грудной или поясничный отдел позвоночника.

При язве кардиального и субкардиального отделов желудка боль начинается, как правило, после еды, при язвах тела желудка – через некоторое время после приема пищи (примерно 1-1,5 часа).

Язвы пилорического канала и луковицы 12-перстной кишки характеризуются поздним возникновением болевых ощущений – около 2-3 часов после еды.

Кроме того, признаками язвы являются:

болевые ощущения, возникающие на голодный желудок и проходящие после приема пищи;
ночные боли, купирующиеся приемом антацидных или антисекреторных препаратов.

Обострение язвы характеризуется наличием отрыжки, тошнотой, нарушениями опорожнения кишечника.

Специфическим признаком заболевания считается рвота кислым содержимым желудка, приносящая больному облегчение и потому вызываемая искусственно, однако сегодня она встречается нечасто.

Клиническое обследование

Типичная особенность язвенной болезни – сезонные (весной и осенью) периоды обострений. При этом отмечается похудение больного несмотря на сохранный или усиленный аппетит. Больные, опасаясь усиления болевых ощущений, ограничивают себя в приемах пищи.

Во время обострений отмечается болезненность в области эпигастрия при пальпации, сочетающаяся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки.

В этой же области может выявляться локальная перкуторная болезненность – так называемый синдром Менделя. Однако эти признаки не специфичны для обострений язвенной болезни.

Лабораторная диагностика

ОАК при язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Может выявиться умеренный эритроцитоз и повышение уровня гемоглобина, или же, наоборот, анемия, дающая основание заподозрить наличие внутреннего кровотечения.

При осложненных формах ЯБ наблюдается лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Особая роль в лабораторной диагностике язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки отводится исследованию кала на скрытую кровь.

Однако нужно помнить о том, что положительный результат этого анализа встречается и при ряде других серьезных заболеваний и требует дифференцирования.

Диагностически неясные случаи требуют проведения исследования кислотообразующей функции желудка. Это же необходимо при подозрении на злокачественный характер язвы и для исключения синдрома Золингера-Эллисона.

Сегодня оно проводится при помощи суточного мониторирования внутрижелудочного рН. При язвах 12-перстной кишки и пилорического канала секреция соляной кислоты обычно повышена, при язвах тела и субкардиального отдела желудка – снижена или находится в норме.

✔ Протокол ведения пациента с язвенной болезнью, откройте сервис в Системе Консилиум: выберите пункты и сроки лечения

Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз ЯБ 12-перстной кишки и позволяет усомниться в доброкачественности язвы желудка.

Эндоскопическое исследование необходимо для:

Подтверждения наличия язвенного дефекта на слизистой.
Уточнения его локализации, глубины, формы, размера.
Оценки состояния дна и краев дефекта.
Выявления сопутствующих изменений слизистой, нарушений моторики желудка.

Согласно клиническим рекомендациям по язвенной болезни желудка, если язва находится в теле этого органа, необходимо проведение биопсии с последующим гистологическим исследованием полученного материала для исключения онкологической природы патологического процесса.

Если проведение эндоскопического исследования невозможно, а также для дифференциальной диагностики язвы и рака желудка пациенту показано рентгенологическое исследование.

Характерный рентгенологический признак язвенной болезни — «ниша» на контуре или на рельефе слизистой. Косвенные рентгенологические признаки:

местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста»;
конвергенция складок слизистой оболочки к «нише»;
рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки;
гиперсекреция натощак;
нарушения гастродуоденальной моторики.

Тестирование на H.pilori

Для выявления инфекции H. pylori проводятся следующие исследования:

13С-дыхательный уреазный тест;
лабораторное определение антигена H. pylori в кале;
быстрый уреазный тест;
серологический метод;
микробиологический метод.

ЯБ желудка следует отличать от симптоматических поражений — стрессовых и лекарственных язв, язв при эндокринных патологиях и некоторых других заболеваний.

Дифференциальная диагностика

При выявлении язвенных дефектов на слизистой оболочке желудка проводится дифференциальная диагностика между доброкачественными язвами, перерождением язвы и инфильтративно-язвенной формой рака.

На злокачественность процесса указывают:

большой размер дефекта (особенно у молодых пациентов);
расположение дефекта на большой кривизне желудка;
повышение СОЭ;
гистаминустойчивая ахлоргидрия.

Эндоскопические и рентгенологические признаки, указывающие на злокачественную природу процесса:

Неправильная форма дефекта.
Неровные края.
Инфильтрация слизистой оболочки желудка вокруг язвы.
Ригидность желудочной стенки в месте поражения.

Эндоскопическая ультрасонография позволяет оценить характер поражения стенок желудка в месте изъязвления, состояние регионарных лимфоузлов.

Окончательное заключение о характере поражения может дать гистологическое исследование биоптата язвы.

Так как существует определенный риск ложноотрицательного результата, клинические рекомендации ЯБЖ советуют проводить биопсию повторно вплоть до полного рубцевания с взятием каждый раз 3-4 образцов ткани.

✔ Основные лекарства, используемые для лечения язвенной болезни, скачайте в Системе Консилиум

хроническая или неуточненная Скачать документ

Лечение

Основные принципы лечения ЯБЖ:

диета;
отказ от вредных привычек (табак, алкоголь);
разумный прием ульцерогенных препаратов (НВПС, в особенности аспирина);
нормализация режима труда и отдыха;
санаторно-курортное лечение.

Неосложненная язва желудка и 12-перстной кишки лечится консервативно в амбулаторных условиях. Госпитализация показана в следующих случаях:

сильные боли;
высокий риск развития осложнений;
необходимость дополнительного обследования для подтверждения диагноза;
тяжелые сопутствующие патологии.

Сегодня существует строгая схема базисной антисекреторной терапии ЯБ, предусматривающая назначение ингибиторов протонной помпы в строго определенных дозах:

омепразол, рабепразол, эзамепразол – 20 мг;
лансопразол – 30 мг;
пантопразол – 40 мг.

Длительность лечения зависит от результатов эндоскопического контроля, проводящегося каждые 2-4 недели.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки клинические рекомендации

Согласно клиническим рекомендациям по ЯБЖ, при положительном результате исследования на H.pylori пациенту показана эрадикационная терапия.

Схемой первой линии является стандартная тройная схема, включающая в себя ИПП, кларитромицин и амоксициллин.

Вариантомэрадикационной терапии первой линии может быть классическая 4-компонентная схема на основе препаратов висмута трикалиядицитрата в сочетании с ингибиторами протонной помпы, тетрациклином иметронидазолом на протяжении 10 дней.

Терапия препаратами на основе висмута трикалиядицитрата применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии.

Другая схема терапии второй линии – ИПП, левофлоксацин, амоксициллин. Схема с левофлоксацином назначается только специалистом по взвешенным показаниям.

В основе терапии третьей линии лежит определение индивидуальной чувствительности Н. pylori к антимикробным препаратам.

Хирургическим путем лечатся лишь осложненные формы язвенной болезни (перфорация, желудочно-кишечные кровотечения, рубцово-язвенный стеноз привратника и др.).

Как правило, четкое соблюдение протокола консервативного лечения сводит к минимуму необходимость проведения оперативного вмешательства.

К методам эндоскопической остановки желудочно-кишечного кровотечения относятся:

Лазеротерапия.
Термокоагуляция.
Мультиполярная электрокоагуляция.
Инъекционная склеротерапия.
Сочетание термокоагуляции и инъекционной терапии.

Внутривенное и пероральное введение ингибиторов протонной помпы способствует остановке язвенных кровотечений и снижению риска повторных эпизодов.

Согласно клиническим рекомендациям по язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, важная роль в реабилитации больных с язвенной болезнью отводится бальнеологическому лечению, проводимому через 2-3 месяца после устранения симптомов обострения.

Больным рекомендовано грязелечение, торфолечение, хвойные ванны, морские ванны, щелочные минеральные воды и др.

Осложнения

К осложнениям язвы желудка и 12-перстной кишки относятся:

желудочно-кишечное кровотечение;
перфорация (прободение);
пенетрация (прорастание в окружающие ткани);
формирование рубцово-язвенного стеноза привратника;
малигнизация (озлокачествление) язвы.

Профилактика

Профилактика ЯБ основана на устранении факторов, способных привести к развитию язвы желудка и 12-перстной кишки:

отказ от табакокурения и спиртного;
употребление в пищу здоровых натуральных продуктов;
соблюдение разумного режима труда и отдыха;
устранение инфекцииH.pilory;
если необходим прием НПВС в сочетании с антикоагулянтами (особенно касается лиц пожилого возраста и лиц с ЯБ в анамнезе) – одновременное назначение ИПП.

Смотреть список литературы

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник