Язва желудка и двенадцатиперстной кишки и холецистита

Острый холецистит является
одним из самых распространенных
хи­рургических заболеваний, и по
частоте занимает второе место после
ап­пендицита. Женщины болеют острым
холециститом в 4-8 раз чаще, чем мужчины.
Этиология и патогенез.

Острый холецистит полиэтиологическое
заболевание, однако, веду­щая роль в
его развитии принадлежит инфекции. В
желчный пузырь инфекция попадает тремя
путями: гематогенным, лимфогенным и
энтерогенным.

При гематогенном
распространении инфекция проникает в
желчь по системе воротной вены из
кишечника или из общего круга
кровообраще­ния через общую печеночную
артерию. Далее микробы попадают в
желч­ные капилляры и в желчный пузырь.
Зачастую микробы гнездятся в ходах
Люшка, поэтому в пузырной желчи флору
можно и не обнаружить.

Лимфогенноераспространение инфекции
возможно вследствие об­ширных связей
лимфатической системы желчного пузыря
и печени с дру­гими органами брюшной
полости.

Энтерогенный(восходящий) путь
распространения инфекции в желчный
пузырь возможен при недостаточности
сфинктера Одди, дуоденостазе, при
заболеваниях терминального отдела
общего желчного протока, когда
инфицированное дуоденальное содержимое
может забра­сываться в желчный пузырь.

По своему характеру микрофлора при
остром холецистите ближе все­го к
кишечной. Поэтому надо полагать, что
чаще всего инфекция прони­кает в
желзный пузырь энтерогенным путем.

Обязательным условием воспаления в
желчном пузыре является за­стой желчи
в нем. Факторами, способствующие нарушению
оттока желчи из пузыря, являются камни,
перегибы удлиненного или извитого
пузырно­го протока, его сужение.

Острый холецистит, возникающий на почве
желчнокаменной болезни, составляет
85-90%. В возникновении воспаления имеет
значение измене­ния стенки желчного
пузыря в виде склероза и атрофии.

В патогенезе острого холецистита важное
значение имеют сосуди­стые изменения
в стенке желчного пузыря. От степени
расстройства кро­вообращения в стенке
желчного пузыря при тромбозе пузырной
артерии зависят темп развития
воспалительного процесса и тяжесть
заболевания.

Сосудистые нарушения ведут к появлению
очагов некроза и перфо­рации стенок
пузыря. У пожилых людей возрастные
сосудистые наруше­ния быстро ведут
к развитию деструктивных форм острого
холецистита.

Классификация острого холецистита

Осложненные формы встречаются в 15-20%
случаев.

Клиника и симптоматология острого холецистита

Острый холецистит встречается у людей
в любом возрасте, но чаще болеют люди
старше 50 лет.

Приступ острого холецистита характеризуется
острым началом. Воз­никают резкие
постоянные боли в правом подреберье,
интенсивность ко­торых по мере
прогрессирования заболевания нарастает.
Характерна ирра­диация болей в
поясницу, правую лопатку, плечо и шею
справа. Иногда боли иррадиируют в область
сердца (холецистокардиальный синдром
С.П.Боткина).

Боли сопровождаются многократной рвотой
пищей, желчью, не при­носящей больному
облегчения. Повышение температуры тела
до 38°.

При наличии воспалительных изменений
в желчном пузыре, в отличие от желчной
колики, больной ведет себя относительно
спокойно, лежит на спине или правом
боку.

При объективном исследовании кожный
покров обычной окраски. Появление
желтухи указывает на осложнения со
стороны холедоха меха­нического
характера (отек и набухание в области
периампулярной зоны, закупорка
конкрементами), а также наличие гепатита
или панкреатита.

Частота сердечных сокращений колеблется
от 80 до 120 ударов в 1 мин и выше. Тахикардия
свидетельствует о глубокой интоксикации
и раз­витии деструктивных форм
холецистита, осложнившихся перитонитом.

Язык сухой, обложен. При пальпации
определяется разлитая болез­ненность
и мышечная защита в правом подреберье.
При переходе воспали­тельного процесса
на париетальную брюшину появляется
симптом Щеткина-Блюмберга. Иногда
удается пропальпировать желчный пузырь.
Это бывает при эмпиеме желчного пузыря.

При остром холецистите наблюдаются
некоторые характерные сим­птомы.

Симптом Грекова-Ортнера заключается в
усилении болезненности при легком
поколачивании по правой реберной дуге.

Симптом Георгиевского-Мюсси
(френикус-симптом) – болезненность при
пальпации между ножками кивательной
мышцы справа.

Симптом Мерфи (симптом
прерванного вдоха) определяется
следую­щим образом. Больной в положении
лежа на спине. Кисть левой руки вра­ча
положить так, чтобы I
палец поместило* ниже реберной дуги в
пузыр­ной точке, а остальные пальцы
этой руки — по краю реберной дуги. Если
попросить больного сделать глубокий
вдох, то последний прерывается, не
достигнув вершины из-за острой боли в
животе под I
пальцем.

Симптом Кера – болезненность при вдохе
во время пальпации право­го подреберья.

Симптом Пекарского – болезненность
при надавливании на правый край
мечевидного отростка.

Симптом Боаса – болезненность
при надавливании пальцами справа от
VIII
— X
грудных позвонков на спине.

В анализах крови отмечается гиперлейкоцитоз,
лейкоцитарный сдвиг влево, ускоренная
СОЭ.

Дифференциальную диагностику острого
холецистита следует про­водить с
острым аппендицитом, язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки, острым
панкреатитом, почечной коликой,
правосторонней плевро­пневмонией,
паранефритом и рядом других заболеваний.

Дифференциальный диагноз с острым
аппендицитом при высоком расположении
червеобразного отростка бывает затруднен.
Острым холе­циститом чаще страдают
люди в пожилом возрасте, в анамнезе у
больных острым холециститом повторные
приступы болей в правом подреберье,
иногда сопровождающиеся желтухой. Боли
при остром аппендиците не столь
интенсивные и не иррадиируют в плечо,
шею. Рвота при аппендици­те однократная,
при холецистите – частая. При пальпации
живота выявля­ют симптомы, характерные
для каждого из заболеваний.

При язве двенадцатиперстной кишки
характерен язвенный анамнез, периодичность
болей. Прободная язва двенадцатиперстной
кишки и же­лудка имеет столь характерную
симптоматику, что её редко приходится
дифференцировать с острым холециститом.
Исключение составляет при­крытая
перфоративная язва. В подобных случаях
надо учитывать язвенный анамнез,
«кинжальные» боли в начале
заболевания. Большое диагностиче­ское
значение имеет обзорная рентгенография
брюшной полости и ФГДС.

Острый панкреатит характеризуется
более значительной ин­тенсивностью
болей в эпигастральной области, носящих
опоясывающий характер, беспокойным
поведением больного. Повышается уровень
актив­ности амилазы в крови и моче,
липазы и трипсина в крови.

Почечная колика, пиелонефрит, паранефрит
справа могут си­мулировать клинику
острого холецистита. При обследовании
больных на­до тщательно изучить
урологический анамнез, исследовать
область почек, в сомнительных случаях
проводят целенаправленное обследование.

Язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки— хроническое
рецидивирующее заболевание, при котором
в результате нарушений нервных
и гуморальных механизмов, регулирующих
секреторно-трофические процессы
в гастродуоденальной зоне, в желудке
или двенадцатиперстной кишке образуется
язва (реже две язвы и более).

Этиология,
патогенез. Язвенная
болезнь связана с нарушением нервных,
а затем и гуморальных механизмов,
регулирующих секреторную, моторную
функции желудка и двенадцатиперстной
кишки, кровообращение в них, трофику
слизистых оболочек. Образование язвы
в желудке или двенадцатиперстной
кишке является лишь следствием расстройств
указанных выше функций.

Отрицательные
эмоции, длительные психические
перенапряжения, патологические импульсы
из пораженных внутренних органов
при хроническом аппендиците, хроническом
холецистите, желчнокаменной болезни
и др. нередко являются причиной
развития язвенной болезни.

Среди
гормональных факторов имеют значение
расстройства деятельности
гипофизарно-надпочечниковой системы
и функции половых гормонов, а также
нарушение выработки пищеварительных
гормонов (гастрина, секретина,
энтерогастрона, холицистокинина —
панкреозимина и др. ), нарушение обмена
гистамина и серотонина, под влиянием
которых резко возрастает активность
кислотно-пептического фактора.
Определенную роль играют наследственные
конституциональные факторы (наследственное
предрасположение встречается среди
больных язвенной болезнью в 15–40% случаев).

Непосредственное
формирование язвы происходит в результате
нарушения физиологического равновесия
между «агрессивными» (протеолитически
активный желудочный сок, заброс желчи)
и «защитными» факторами (желудочная
и дуоденальная слизь, клеточная
регенерация, нормальное состояние
местного кровотока, защитное действие
некоторых интестинальных гормонов,
например секретина, энтерогастрона,
а также щелочная реакция слюны
и панкреатического сока). В формировании
язв в желудке наибольшее значение
имеет снижение резистентности слизистой
оболочки, ослабление ее сопротивляемости
повреждающему воздействию кислого
желудочного сока. В механизме же
развития язв в выходном отделе желудка
и особенно в двенадцатиперстной
кишке, напротив, решающим фактором
явяется усиление агрессивности
кислотно-пептического фактора. Образованию
язв предшествуют ультраструктурные
изменения и нарушения в тканевом
обмене слизистой желудка.

Раз
возникнув, язва становится патологическим
очагом, поддерживающим афферентным
путем развитие и углубление болезни
в целом и дистрофических изменений
в слизистой оболочке гастродуоденальной
зоны в частности, способствует
хроническому течению болезни, вовлечению
в патологической процесс других
органов и систем организма.
Предрасполагающими факторами являются
нарушения режима питания, злоупотребление
острой, грубой, раздражающей пищей,
постоянно быстрая, поспешная еда,
употребление крепких спиртных напитков
и их суррогатов, курение.

Роль
Helicobacter
pylori

Хеликобактер
поселяется только в эпителии желудка
— в нижних отделах слизи и на поверхности
эпителиальных клеток, а также на участках
желудочной метаплазии в двенадцатиперстной
кишке.

Важное
вирулентное свойство этого микроорганизма
— адгезия. Первичная адгезия осуществляется
путем взаимодействия со специфическими
гликопротеинами и гликолипидами,
фосфолипидами и высокомолекулярными
сульфатами на поверхности клеток,
продуцирующих слизь. После повреждения
эпителиальных клеток ионами алюминия
и токсинами хеликобактер может
пенетрироватъ внутриклеточно и
колонизировать экстрацеллюлярный
матрикс.

Этот
микроорганизм способен стимулировать
выработку различных воспалительных
цитокинов, инфильтрацию нейтрофилов,
активность Т- и В-лимфоцитов, приводящих
к образованию лимфоидных фолликулов в
слизистой желудка.

Инфильтрация
нейтрофилов, активируемая под действием
бактериального фактора, становится
главным медиатором повреждения слизистой.

Хеликобактер
вырабатывает уреазу, которая вызывает
гидролиз мочевины на ион аммония и
карбоновую кислоту.

Образование
гидроокиси аммония выполняет защитную
функцию — создание щелочного барьера
вокруг бактериальной клетки.

Кроме
того, ионы аммония оказывают повреждающее
действие на слизистую желудка вследствие
нарушения защитных свойств эпителия.

Хеликобактер
содержит целый комплекс энзимов, которые
обеспечивают основные функции этого
микроорганизма (клеточный метаболизм,
колонизацию, повреждение эпителия). Его
протеолитические ферменты приводят к
уменьшению толщины и гидрофобности
защитного слизистого геля, покрывающего
поверхность слизистой.

Хеликобактер
— не только причина ульцерогенеза, он
также способствует развитию хронического
атрофического гастрита и даже метаплазии. С
ним могут быть связаны многие заболевания
желудочно-кишечного тракта.

Хеликобактер
расселяется в актуальном отделе желудка,
вызывая хроническое воспаление. В
результате нарушается моторика
пилородуоденальной зоны, приводящая к
раннему сбросу кислого желудочного
содержимого в двенадцатиперстную кишку.
Гиперацидность в ней способствует
метаплазии слизистой в желудочный
эпителий: нестойкий к соляной кислоте
кишечный эпителий замещается желудочным,
более устойчивым. На этих островках и
поселяется хеликобактер, вызывая
воспаление двенадцатиперстной кишки
— рецидив язвенной болезни.

Микроорганизм
вырабатывает уреазу, протеазы, повреждающие
защитный слой, нарушает функции клеток,
продукцию слизи и обменные процессы,
потенцирует образование язвы под
действием НПВС.

Симптомы,
течение. Характерны
боль, изжога, нередко рвота кислым
желудочным содержимым вскоре после еды
на высоте боли. В период обострения
боль ежедневная, возникает натощак,
после приема пищи временно уменьшается
или исчезает и появляется вновь (при
язве желудка через 0,5–1 ч,
двенадцатиперстной кишки — 1,5–2,5
ч). Нередка ночная боль. Боль купируется
антацидами, холинолитиками, тепловыми
процедурами на эпигастральную
область. Часто язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки сопровождается
запорами. При пальпации определяется
болезненность в эпигастральной
области, иногда некоторая резистентность
мышц брюшного пресса. Копрологическое
исследование определяет скрытое
кровотечение. При локализации язвы
в желудке кислотность желудочного
сока нормальна или несколько снижена,
при язве двенадцатиперстной кишки —
повышена. Наличие стойкой гистаминорезистентной
ахлоргидрии исключает язвенную болезнь
(возможна раковая, трофическая,
туберкулезная и другая природа
изъязвления).

При
рентгенологическом исследовании
в большинстве случаев (60–80%) выявляется
ограниченное затекание бариевой взвеси
за контур слизистой оболочки — язвенная
ниша. В желудке язвы обычно локализуются
по малой кривизне, в двенадцатиперстной
кишке — в луковице. Редко встречаются
и трудно диагностируются язвы
привратника, внелуковичные язвы
двенадцатиперстной кишки.

Наиболее
достоверным методом диагностики является
гастродуоденоскопия, позволяющая
обнаружить язву, определить ее характер,
взять биопсию (при язвах желудка).

Дифференциальную
диагностикупроводят с симптоматическими
язвами желудка, изъязвленной опухолью
(в том числе первично-язвенным раком),
туберкулезной, сифилитической язвой;
изъязвлениями при коллагенозах,
амилоидозе. Особенностью язвенной
болезни является характер болей
(голодные, после еды через определенный
срок, ночные), длительный анамнез
заболевания с периодическими
обострениями в весенне-осенние
периоды, наличие хлористо-водородной
кислоты в желудочном соке при
исследовании.

Течениеобычно
длительное с обострениями
в весенне-осенний период и под
воздействием неблагоприятных факторов
(стрессовые ситуации, пищевые погрешности,
прием крепких алкогольных напитков
и пр. ).

Осложнения:кровотечение,
перфорация, пенетрация, деформации
и стенозы, перерождение язвы в рак,
вегетативно-сосудистая дистония,
спастическая дискинезия желчного
пузыря, хронический холецистит, жировой
гепатоз, реактивный панкреатит.

В
лечении больных язвенной болезнью
выделяют два основных периода (две
задачи):

• лечение
активной фазы заболевания (впервые
диагностированной язвенной болезни
или ее обострения);

• предупреждение
рецидива (профилактическое лечение).

Методы
лечения (в активную фазу)

Мероприятия,
направленные на изменение образа жизни

• Прекращение
  курения — снижает сроки рубцевания и
  частоту обострений.

• Прекращение
  или уменьшение употребления алкоголя.
  По рекомендации ВОЗ возможно употребление
  не более 14 алкогольных единиц в неделю
  для женщин и 20 для мужчин (1 порция или
  1 алкогольная единица равна: 330 мл пива,
  150 мл вина, 40 мл крепкого алкоголя).

• Прекращение
  приема нестероидных противовоспалительных
  препаратов и стероидов, если это
  возможно, либо уменьшить дозу.

Немедикаментозные
мероприятия

• Диетотерапия Диета
  существенно не влияет на течение
  язвенной болезни, однако больным должны
  быть даны советы по рациональному
  питанию с исключением из рациона пищи,
  которая усиливает симптомные проявления
  болезни. Регулярные приёмы пищи могут
  способствовать более быстрому
  исчезновению симптомов болезни.
  Применение механически и химически
  щадящих противоязвенных диет оправдано
  лишь при симптомных проявлениях
  обострения язвенной болезни.
  Предусматривается обязательное
  5-разовое питание в день, пищу готовят
  на пару.

• Физиотерапия При
  язвенной болезни нашли свое применение
  следующие виды физиотерапевтического
  лечения: УВЧ-терапия, грязелечение,
  парафиновые и озокеритовые аппликации.
   

Медикаментозное
лечение

• Антисекреторные
  противоязвенные средства

  • Блокаторы
    Н2-гистаминовых рецепторов

  • Ингибиторы
    протонной помпы

• Антациды

• Гастропротективные
  средства. К
  гастропротективным лекарственным
  средствам относят препараты, способные
  защитить слизистую оболочку верхних
  отделов пищеварительного тракта от
  агрессивного воздействия пищеварительных
  соков.

  • Обволакивающие
    и вяжущие препараты висмута

  • Сукральфат
    (вентер)

  • Простагландины 

• Антихеликобактерные
  препараты

• Прокинетики
  — средства регулирующие моторику ЖКТ

• Ферментные
  препараты

Хирургическое
лечение

Используются
лишь при осложненных формах заболевания.
При этом в основном применяются
малоинвазивные методики (эндоскопический
метод остановки кровотечений,
лапароскопические операции).

Показания
к хирургическому лечению:

• Продолжительные,
  рецидивирующие кровотечения (несмотря
  на адекватную терапию).

• Перфорация
  язвы.

• Декомпенсированный
  стеноз привратника.

• Обострение
  с рецидивом язвы после перенесенного
  осложнения, несмотря на непрерывный
  прием препаратов антисекреторного
  действия в поддерживающей дозе и курсов
  7 или 10 дневной антихеликобактерной
  терапии.

• Нерубцующаяся
  в течение 6 месяцев доброкачественная
  язва желудка или 12пк.

Стандартные
схемы для эрадикации хеликобактериоза
(используется одна из схем)

Семидневные
схемы (первая линия терапии)

 Все
перечисленные средства назначаются
одновременно, курсом на 7 дней, принимаются
2 раза в день. 
Ингибитор протонного
насоса ( Омепразол 20
мг ( Лосек
МАПС , Ультоп , Омез )
или Ланзопразол 30
мг ( Ланзоптол )
или Рабепразол 20
мг ( Париет )
или Эзомепразол 20
мг ( Нексиум ))
или ранитидин-висмут-цитрат в стандартной
дозе. 
Кларитромицин 500
мг ( Клацид , Фромилид ). 
Амоксициллин 1000
мг ( Флемоксин
солютаб , Амоксиклав ).

Десяти
-и четырнадцатидневные схемы (вторая
линия терапии)

 Длительность
курса 10-14 дней. 
Ингибитор протонного
насоса ( Омепразол 20
мг ( Лосек
МАПС , Ультоп , Омез )
или Ланзопразол 30
мг ( Ланзоптол )
или Рабепразол 20
мг ( Париет )
или Эзомепразол 20
мг ( Нексиум ))
— 2 раза в день; 
Висмута
субцитрат 120
мг ( Де-нол )
4 раза в день; 
Метронидазол 500
мг ( Трихопол )
3 раза в день; 
Тетрациклин 500
мг ( Тетрациклина
гидрохлорида )
4 раза в день.

Продолжение
лечения после завершения одной из схем

 После
окончания эрадикационной терапии
необходимо продолжить лечение еще в
течение 5 недель при дуоденальной и 7
недель при желудочной локализации
язвенного дефекта. Терапия проводится
с использованием одного из ингибиторов
протонного насоса ( Омепразол 20
мг ( Лосек
МАПС , Ультоп , Омез )
или Ланзопразол 30
мг ( Ланзоптол )
или Рабепразол 20
мг ( Париет )
или Эзомепразол 20
мг (Нексиум ))
— 1-2 раза в день или блокаторов Н2-рецепторов
гистамина ( Ранитидин 150
мг ( Ранитидин , Ранисан )
илиФамотидин 20
мг ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин ))
— 2 раза в день.

Желудочное
кровотечение,
неотложная
терапия

Среди
острых язв желудка имеются своеобразные,
редко встречающиеся изъязвления,
сопровождающиеся массивным кровотечением
из крупных аррозированных сосудов —
так называемые простые эрозии, или
простые изъязвления. Они располагаются
вне зоны преимущественной локализации
хронических язв желудка — в 3-4 см
параллельно малой и большой кривизне.
В этой зоне (шириной 1-2 см) нередко
первичные ветви желудочной артерии
проходят, не разделяясь, сквозь собственную
мышечную оболочку в подслизистый слой,
изгибаются в виде дуги и образуют
сосудистое сплетение, от которого
ретроградно отходят ветви, питающие
мышечный слой. При образовании в этой
зоне острой эрозии или язвы происходит
аррозия крупного артериального сосуда,
приводящая к массивному кровотечению,
что служит показанием к неотложному
хирургическому вмешательству.

Средства,
обладающие гемостатическим и
ангиопротективными свойствами: — Дицинон
вводят в/в 2-4 мл 12,5% р-ра, затем через
каждые 4-6 ч. по 2 мл. Можно вводить в/в
капельно, добавляя к обычным растворам
для инфузий. — 5% р-р эпсилон-аминокапроновой
кислоты по 100 мл через каждые 4 часа;
5-10% р-р аскорбиновой кислоты по 1-2 мл
в/в. — 10%раствор кальция хлорида до 50-60
мл/сутки в/в. — 1% или 0,3% р-ра викасола
соответственно 1-2 и 3-5 мл. — Внутривенное
введение Н2-блокаторов гистамина
(ранитидина) по 50 мг 3-4 раза в сутки,
фамотидин (квамател) по 20 мг 2 раза в
сутки, ингибиторы протоновой помпы
(омепрозол по 40 мг 1-2 раза в сутки).

Профилактика

Непрерывная
поддерживающая терапия. Проводится
в течение месяцев или лет.

Показания

• Неэффективность
  проведенной эрадикационной терапии.

• Осложненное
  течение язвенной болезни.

• Необходимость
  длительного или непрерывного приема
  НПВП.

• Сопутствующий
  эрозивно-язвенный эзофагит.

• Язвенная
  болезнь с часто рецидивирующим
  течением, не ассоциированная с
  хеликобактериозом.

• Возраст
  старше 60 лет, с ежегодными рецидивами
  язвенной болезни.

Назначения. Рекомендуется
прием следующих лекарственных
средств: 
Ингибитор протонного
насоса ( омепразол 20
мг или ланзопразол 30
мг или рабепразол 20
мг или эзомепразол 20
мг) — 1 раз в день 
или 
Ингибитор
блокаторов Н2-рецепторов гистамина
( фамотидин 20
мг или ранитидин 150
мг) 1 раз в день. 

Профилактическая
терапия, профилактика «по требованию»

• Показания Появление
  симптомов язвенной болезни после
  успешной эрадикационной терапии.  

• Назначения Рекомендуется: 
  Ингибиторы
  протонного насоса (омепразол 20 мг или
  ланзопразол 30 мгили рабепразол 20 мг
  или эзомепразол 20 мг) 2 раз в день
  или 
  Блокаторы Н2-рецепторов
  гистамина (фамотидин 20 мг или ранитидин
  150 мг)2 раз в день. 
  Указанные
  препарата назначаются в указанной
  дозе на 2-3-5 дней, а затем прием продолжается
  в половинной дозе 2 недели. 

Диспансеризация
больных язвенной болезнью